TENTAMEN I UROLOGI, RADIOLOGI OCH HAND- OCH PLASTIKKIRURGI VT-00 DEN 25 MAJ 2000 Skrivningen består av: 3 urologifall 2 radiologifall 1 hand- och plastikkirurgiskt fall Skrivtid: 08.30 10.15 - till vänster om dig ligger frågorna. När skrivningen börjar tar du det första bladet och vänder det rätt. - fyll först i ditt namn högst upp! - besvara frågan och lägg bladet upp och ner på golvet till höger om dig - vänd upp nästa blad. Frågorna ser ut så här: Den gamla informationen står med: Svaret på föregående fråga med: Den nya informationen med: Den nya frågan med: liten stil. kursiv stil vanlig stil fet stil Tänk på att: - skriva ditt namn - ta inte tillbaka ett besvarat papper till höger om dig - inte ha flera frågeformulär framme samtidigt
Urologifall 1. Sidan 1(6) Du tjänstgör som underläkare på en urologklinik. På din mottagning träffar du en pratglad 65- årig, man som varit på urografi p.g.a. ett misstänkt uretärkonkrement. Urografin var nu helt normal, och han hade också märkt att han kvitterat ut ett litet konkrement för en vecka sen. Just som patienten ska gå undrar han om han kan ta ett PSA prov, han har hört talas om ett cancerprov, och han vill försäkra sig om att han inte har cancer. Patienten undrar: Vad står förkortningen PSA för och vad är det för något ämne som kan visa om man har cancer? Vad har PSA för funktion i kroppen? Vid vilka tillstånd kan PSA vara förhöjt? (2p)
Urologifall 1. Sidan 2(6) Du tjänstgör som underläkare på en urologklinik. På din mottagning träffar du en frisk 65-årig, man som vill försäkra sig om att han inte har cancer. PSA står för Prostata Specifikt Antigen. PSA är ett proteas som underlättar spermiernas befruktning av ägget vid coitus. PSA kan vara förhöjt pga av benign prostatahyperplasi, bakteriell prostatit eller prostatacancer.. Patienten är i övrigt frisk och har inga vattenkastningsbesvär. En provtagning av detta slag när man tar ett prov på en helt symptomfri patient kallas för opportunistisk screening. En sådan provtagning kräver särskilda krav och eftertankar på möjlig konsekvens av provtagningen som patienten ska informeras om innan provtagningen. Vilka krav på information till patienten om förväntat utfall och konsekvenser därav anser man ska vara uppfyllda för att en sån provtagning ska anses vara indicerad. Vilka krav ställer man på patientens hälsotillstånd vid opportunistisk screening för prostatacancer? (2p)
Urologifall 1. Sidan 3(6) En frisk 65-årig patient vill försäkra sig om att han inte har prostatacancer. PSA står för Prostata Specifikt Antigen, kan vara förhöjt pga benign prostatahyperplasi, bakteriell prostatit och prostatacancer. PSA provtagning på en patient utan symptom kallas för opportunistisk prostatacancer screening. Patienten bör innan provtagningen informeras om att prostatacancer är den vanligaste tumörformen bland svenska män. PSA blodprovet kommer att vara förhöjt över 4 ng/ml i cirka 10% av alla män, av män med lätt till måttligt förhöjt PSA, 4-10 ng/ml, kommer cirka 20-30% vid en efterföljande provtagning från prostata ha tumör i biopsin. Prostatacancer i lokaliserat skede kan botas, 10-års överlevnaden efter radikal terapi rapporteras till > 90%, men inga kontrollerade randomiserade studier har ännu visat överlevnadsvinst efter radikal terapi vid PSA detekterad cancer. Patienten ska ha en förväntad överlevnad på minst 10 år för att vara aktuell för radikal terapi i och med att prostatacancer är en så långsamt progredierande tumör och behandlingsvinst först visas efter 10 år. Eftersom patienten har två bröder som har prostatacancer önskar han undersöka PSA nivå i blod, han lämnar ett blodprov. Provet visar att PSA är 6 ng/ml. Du kallar patienten för mellannålsbiopsier, PAD svar visar att i 2 av 6 biopsier finns tumör, Gleason score 7. Patienten är helt på det klara över att han vill genomgå kurativ terapi. Vilka är de vanligaste kurativa behandlingsmetoderna vid prostatacancer i Sverige idag? (1p)
Urologifall 1. Sidan 4(6) En frisk 65-årig, man vill försäkra sig om att han inte har prostatacancer. Detta kallas för opportunistisk prostatacancer screening. PSA blodprovet kommer att vara förhöjt över 4 ng/ml i cirka 10% av alla män, av män med lätt till måttligt förhöjt PSA, 4-10 ng/ml, kommer cirka 20-30% vid en efterföljande provtagning från prostata ha tumör i biopsin. Prostatacancer i lokaliserat skede kan botas, men inga kontrollerade randomiserade studier har ännu visat överlevnadsvinst efter radikal terapi vid PSA-detekterad cancer. Patienten ska ha en förväntad överlevnad på minst 10 år. Provet visar att PSA är 6 ng/ml. PAD svar visar tumör i 2 av 6 biopsier, Gleason score 7. Patienten vill genomgå kurativ terapi. De vanligaste terapiformerna för kurativ behandling är operation och strålterapi Patienten har funderat färdigt och väljer att genomgå operation. Redogör i princip hur en operation går till (3p)
Urologifall 1. Sidan 5(6) En frisk 65-årig, man vill försäkra sig om att han inte har prostatacancer. PSA är 6 ng/ml., PAD på mellannålsbiopsi visar tumör i 2 av 6 biopsier, Gleason score 7. Patienten väljer operation. Extirpation av prostata och vesikler sk radikal prostatectomi kan ske retropubiskt, perinealt eller laparoskopiskt. En retropubisk prostatectomi går till så här: lågt medellinjesnitt, preperitonell approach till fossa obturatorius där en begränsad lymfkörtelutrymning sker, det prevesikala rummet frias, dorsala venkomplexet ligeras, uretra delas, prostatas kärlförsörjning ligeras och prostata frias och extirperas, anastomos mellan blåshals och uretra sys över KAD. Buken slutes.. Patienten opereras en månad senare. Det perioperativa förloppet är u a, och det postoperativa förloppet är glatt, patienten går hem den femte dagen efter operation. Vilka biverkningar är vanligast på kort och lång sikt efter radikal prostatectomi? (2p)
Urologifall 1. Sidan 6(6) En frisk 65-årig, man vill försäkra sig om att han inte har prostatacancer. PSA är 6 ng/ml. PAD på mellannålsbiopsi: 2 av 6 biopsier tumör, Gleason score 7. Patienten opereras med en retropubisk radikal prostatectomi, det postoperativa förloppet är glatt. Omedelbara, större postoperativa komplikationer sker i 1-5% av patienter som opereras med radikal prostatectomi. Vanligast är postoperativ blödning, infektion, hjärtinfarkt, emboli och trombos. De vanligaste biverkningarna på lång sikt är urininkontinens (0-25%), erektil dysfunktion (30-85%), och uretrastriktur (0-32%).
Urologifall 2. Sidan 1(7) En 54-årig man söker dig som urologspecialist efter att ha noterat blod i urinen vid ett antal tillfällen de sista 3 veckorna. Han har aldrig varit sjukhusvårdad, säger sig vara frisk. Vilka frågor ställer du till patienten? Vilken(a) undersökning(ar) planerar du initialt? (2p)
Urologifall 2. Sidan 2(7) En 54-årig man söker dig som urologspecialist efter att ha noterat blod i urinen vid ett antal tillfällen de sista 3 veckorna. Han har aldrig varit sjukhusvårdad, säger sig vara frisk. Han berättar att han jobbar som mekaniker och är rökare. Han har ej observerat några besvär från urinvägarna blåstömningen fungerar fint. Någon gång de sista 3 veckorna har han känt smärtor till vänster i buken men detta är något som han tror bero på att han sträckt sig. Du undersöker patienten och finner i status ett kärlnystan i vänster scrotum, normalt bukstatus, ingen dunkömhet över njurloger. Cystoskopi visar inget patologiskt. Du har beställt urincytologier samt en snar urografi. Hur undersöker du patientens kärlnystan i scrotum och vad ger denna undersökning dig för omedelbar information om detta? ( 2p)
Urologifall 2. Sidan 3(7) Han berättar att han jobbar som mekaniker och är rökare. Han har ej observerat några besvär från urinvägarna blåstömningen fungerar fint. Någon gång de sista 3 veckorna har han känt smärtor till vänster i buken men detta är något som han tror bero på att han sträckt sig. Cystoskopi visar inget patologiskt. Du har beställt urincytologier samt en snar urografi. Du undersöker patienten och finner i status ett kärlnystan i vänster scrotum som fyller på sig när patienten ställer sig upp och tömmer sig i liggande. Denna kliniska undersökning talar för ett benignt varicocele. Hur förklarar du patofysiologin bakom ett benignt varicocele? Och vilken behandling föreslår du patienten? (2p)
Urologifall 2. Sidan 4(7) Patienten har ej observerat några besvär från urinvägarna blåstömningen fungerar fint. Någon gång de sista 3 veckorna har han känt smärtor till vänster i buken men detta är något som han tror bero på att han sträckt sig. Cystoskopi visar inget patologiskt. Du har beställt urincytologier samt en snar urografi. Du undersöker patienten och finner i status ett kärlnystan i vänster scrotum som fyller på sig när patienten ställer sig upp och tömmer sig i liggande. Denna kliniska undersökning talar för ett benignt varicocele som i första hand beror på att blod pressas hydrostatiskt via ett öppenstående vena testiculares och trycket är högre i stående och sjunker i liggande. Du föreslår ingen behandling av varicocelet eftersom patienten inte har några besvär. Svar från urografi visar defekter i kontrasten i vänster njurbäcken, men för övrigt finns normal morfologi. Urincytologier x2 visar oklara urotelatypier men inga maligna celler. Vilka kompletterande undersökningar vill du nu föreslå? (1p)
Urologifall 2. Sidan 5(7) Patienten har ej observerat några besvär från urinvägarna blåstömningen fungerar fint. Någon gång de sista 3 veckorna har han känt smärtor till vänster i buken men detta är något som han tror bero på att han sträckt sig. Cystoskopi visar inget patologiskt. Du har beställt urincytologier samt en snar urografi. Du undersöker patienten och finner i status ett kärlnystan i vänster scrotum som fyller på sig när patienten ställer sig upp och tömmer sig i liggande. Denna kliniska undersökning talar för ett benignt varicocele som i första hand beror på att blod pressas hydrostatiskt via ett öppenstående vena testiculares och trycket är högre i stående och sjunker i liggande. Du föreslår ingen behandling av varicocelet eftersom patienten inte har några besvär. Urografin visar att ursparningar i vänster njurbäcken, men för övrigt normal morfologi. Urincytologier x2 visar oklara urotelatypier men inga maligna celler. Du planerar och utför en retrograd pyelureterografi och har också beställt ett ultraljud. (Ev CT-njurar) Hur utförs en retrograd pyeloureterografi, beskriv kortfattat hur denna undersökning genomförs? (1p)
Urologifall 2. Sidan 6(7) Urografin visar inga röntgentäta konkrement, dock ursparningar i vänster njurbäcken, men för övrigt normal morfologi. Urincytologier x2 visar oklara urotelatypier men inga maligna celler. Du planerar och utför en retrograd pyelureterografi genom att föra upp en ureterkateter till vänster njurbäcken, injicerar därefter kontrast genom katetern. Undersökningen visar misstanke på konkrement i njurbäckenet, dessutom ger ultraljud information om ekoskugga efter 2 expansiviteter i njurbäckenet. Det finns inga parenkymförändringar. Retrograd pyelouretografi genomförs så att en ureterkateter förs upp i ureteren till njurbäckenet med hjälp av ett cystoskop. Därefter injiceras kontrast till njurbäcken, ureter via ureterkatetern, röntgenbilder tas. Undersökningen visar 2 st. rundade ursparningar i njurbäckenet som omflys av kontrast. Den större ursparningen är 17 mm i diameter. Ursparningarna bedöms av din radiolog vara konkrement. Vilken diagnos ställer du nu och vilken typ av konkrement är i första hand trolig. (1p) Ge förslag på behandlingsalternativ (minst 3 alternativ bör nämnas, 2p)
Urologifall 2. Sidan 7 (7) Konkrement i njurbäckenet som ej är röntgentäta innehåller ej kalk och är sannolikt urateller cystin-konkrement. Att patienten tidigare ej har anamnes på tidigare njurstensbesvär talar dock i 1: a hand för urinsyra sten. Behandlingen: 1) ESWL, 2) Percutan stenextraktion, 3) Stenextraktion med ureteropyeloscopisk teknik, 4) Öppen op, 5) Upplösning av konkrementen med ex. THAM.
Urologifall 3. Sidan 1(5) Du är underläkare på en rehabiliteringsklinik. En av patienterna som kommer på sin ordinarie uppföljning är en 37 årig man som för 12 år sedan i en snöskoterolycka ådrog sig en komplett nedre halsryggskada i C7 nivå. Patienten arbetar i ett datorföretag i staden, han har tillgång till en personlig assistent. Patienten är inkontinent för urin, utlöser blåstömning genom manuellt trycka på nedre buken (bankning). Han använder urindroppsamlare. Han har hittills varit nöjd med detta sätt att hantera urinvägarna. Det framkommer dock att han senaste året all oftare får episoder av illaluktande urin och feber. I samband med dessa episoder som nu kommer vara annan månad blir han ofta kallsvettig och får en dunkande huvudvärk. Ange två enkla undersökningar som kan ge vägledning i bedömningen (1p) Ange en tänkbar genes till patientens symptom (2p)
Urologifall 3. Sidan 2(5) Du är underläkare på en rehabiliteringsklinik. En av patienterna som kommer på sin ordinarie uppföljning är en 37 årig man som för 12 år sedan i en snöskoterolycka ådrog sig en komplett nedre halsryggskada i C7 nivå. Patienten arbetar i ett datorföretag i staden, han har tillgång till en personlig assistent. Patienten är inkontinent för urin, utlöser blåstömning genom manuellt trycka på nedre buken (bankning). Han bär uridom. Han har hittills varit nöjd med detta sätt att hantera urinvägarna. Det framkommer dock att han senaste året all oftare får episoder av illaluktande urin och feber. I samband med dessa episoder som nu kommer vara annan månad blir han ofta kallsvettig och får en dunkande huvudvärk. Du låter patienten föranstaltar om upprepade kontroller av residualurin efter blåstömning och odlar från urinen. Genesen till patientens symtom torde vare återkommande urinvägsinfektioner som ger symptom hos denne patient i form av vegetativ (autonom) dysreflexi med kallsvettning och huvudvärk samt blodtrycksstegring. Med viss rätt börjar Du nu att vilja utreda patientens övre urinvägar. Nämn 2 olika undersökningar som kan vara av värde för att kartlägga de övre urinvägarnas funktion (2p)
Urologifall 3. Sidan 3(5) Du är underläkare på en rehabiliteringsklinik. En av patienterna som kommer på sin ordinarie uppföljning är en 37 årig man som för 12 år sedan i en snöskoterolycka ådrog sig en komplett nedre halsryggskada i C7 nivå. Patienten arbetar i ett datorföretag i staden, han har tillgång till en personlig assistent. Patienten är inkontinent för urin, utlöser blåstömning genom manuellt trycka på nedre buken (bankning). Han bär uridom. Han har hittills varit nöjd med detta sätt att hantera urinvägarna. Det framkommer dock att han senaste året all oftare får episoder av illaluktande urin och feber. I samband med dessa episoder som nu kommer vara annan månad blir han ofta kallsvettig och får en dunkande huvudvärk. Du låter patienten genomgå upprepade kontroller av residualurin efter blåstömning och odlar från urinen. Genesen till patientens symtom torde vare återkommande urinvägsinfektioner som ger symptom hos denne patient i form av vegetativ (autonom) dysreflexi med kallsvettning och huvudvärk samt blodtrycksstegring. För att kartlägga de övre urinvägarnas funktion kan man göra en renal scintigrafi som ger ett bra mått på både total clearence men även ger information om hur njurfunktionen fördelar sig på vardera njuren. En urografi ger en överlägsen morfologisk diagnostik av de övre urinvägana men en mera grov funktions bestämning Det enklaste men också minst säkra sättet att skaffa sig en bild av de övre urinvägarnas funktion är att analysera S-kreatinin. Den känsligaste laboratorieundersökningen för njurfunktionen är att mäta urinosmolalitet efter att man givit DDAVP =Minirin R (syntetisk ADH analog). Undersökningen ger ett mått på njurarnas koncentrationsförmåga. Hos den aktuelle patienten visar utredningen att det föreligger klara tecken på en långsamt sjunkande njurfunktion. Du bestämmer dig därför att närmare kartlägga de nedre urinvägarnas funktion. Vilken undersökning vill du använda för denna kartläggning och beskriv kort hur undersökningen går till och vad man mäter. (2p) Vilket patologiskt reaktionsmönster förväntar Du dig finna vid undersökningen? (1p)
Urologifall 3. Sidan 4(5) Du är underläkare på en rehabiliteringsklinik. En av patienterna som kommer på sin ordinarie uppföljning är en 37 årig man som för 12 år sedan i en snöskoterolycka ådrog sig en komplett nedre halsryggskada i C7 nivå. Patienten arbetar i ett datorföretag i staden, han har tillgång till en personlig assistent. Patienten är inkontinent för urin, utlöser blåstömning genom manuellt trycka på nedre buken (bankning). Han bär uridom. Han har hittills varit nöjd med detta sätt att hantera urinvägarna. Det framkommer dock att han senaste året all oftare får episoder av illaluktande urin och feber. I samband med dessa episoder som nu kommer vara annan månad blir han ofta kallsvettig och får en dunkande huvudvärk. Du låter patienten föranstaltar om upprepade kontroller av residualurin efter blåstömning och odlar från urinen. Genesen till patientens symtom torde vare återkommande urinvägsinfektioner som ger symptom hos denne patient i form av vegetativ (autonom) dysreflexi med kallsvettning och huvudvärk samt blodtrycksstegring. För att kartlägga de övre urinvägarnas funktion kan man välja att göra en renal scintigrafi som ger ett bra mått på både total clearence men även ger information om hur njurfunktionen fördelar sig på vardera njuren. En urografi ger en överlägsen morfologisk diagnostik av de övre urinvägarna men en mera grov funktionsbestämning. Det enklaste sättet att skaffa sig en grov bild av de övre urinvägarnas funktion är att analysera S-kreatinin. Den känsligaste laboratorieundersökningen för njurfunktionen är att mäta urinosmolalitet efter att man givit DDAVP =Minirin R (syntetisk ADH analog). En urodynamisk underökning är lämplig för att kartlägga de nedre urinvägarnas funktion. Vid denna undersökning mäter man trycket i urinblåsa och bukhåla under både påfyllnad av blåsan och under miktion. Patienten har en neurologisk skadenivå C7. Detta innebär att man oftast ser en detrusor hyperreflexi, d.v.s. förekomst av detrusorkontraktioner under pågående fyllnadsfas. Dessutom bör man förvänta tecken på detrusor sfinkter dyssynerg under miktionsfasen. Detta innebär att koordinationen mellan detrusorkontraktion och avslappning av urethrasfinktern under miktionen är störd vilket innebär tömning mot en helt eller delvis stängd sfinkter. Denne patient uppvisade en klar detrusorhyperreflexi. När han inducerade tömning genom bankning så sågs ett långsamt, avbrutet urinflöde samt residualvolymer om 150-250 ml. Hur vill du råda vår patient att han sköter sin blåstömning? Nämn någon faktor som Du i denna bedömning tar hänsyn till (2p)
Urologifall 3. Sidan 5(5) Denne patient skulle sannolikt vinna på att ändra sin hantering av urinvägarna och i stället för att banka tömma genom ren intermittent självkateterisering (RIK) 4-6 gånger dagligen. Detta resulterar oftast i att frekvensen av symtomgivande urinvägsinfektioner minskar, dels att han eventuellt skulle kunna bli kontinent. Man måste dock i denna bedömning ta hänsyn till andra faktorer, tex. patientens vilja till RIK och om patienten har förutsättningar att klara av det speciellt med avseende på handfunktion.