Patientsäkerhet att förstå och utnyttja variabilitet variabilitet safety I safety II Två fall 1. Patient med ruptur i aortaaneurysm, kräver akut kirurgi. Allt går bra, skrivs ut efter 12 dagar. Efter 6 månader cykelsemester på Bornholm 1
Två fall 2. Patient med ruptur i aortaaneurysm, kräver akut kirurgi. Aspiration vid sövning Ischemi i ena benet dagen efter operation Djup sårinfektion i graft pneumoni reoperation sepsis Fyra veckor IVA-vård, 12 veckor på sjukhus. Efter 6 månader patient, såromläggning, går med kryckor Två fall Samma patient Samma vårdare Samma teknik Samma processer Samma system 2
Två fall Samma patient Samma vårdare Samma teknik Samma processer Samma system Hur ska man förstå säkerhet om man ska kunna förstå att Säker, högkvalitativ vård kommer ur samma system som dödar och skadar patienter. Två synsätt på säkerhet (Vincent) Individer i ett system Sociotekniskt system mycket teknik mycket interaktioner mellan individer mycket interaktioner mellan individer och teknik 3
Två synsätt på säkerhet (Vincent) Individer i ett system Sociotekniskt system mycket teknik mycket interaktioner mellan individer mycket interaktioner mellan individer och teknik 1. Betonar att individer kan göra fel och vara irrationella 2. Betonar individernas kunskap och kompetens Två synsätt på säkerhet (Vincent) Individer i ett system Sociotekniskt system mycket teknik mycket interaktioner mellan individer mycket interaktioner mellan individer och teknik 1. Betonar att individer kan göra fel och vara irrationella Ersätt / begränsa / stöd individerna 2. Betonar individernas kunskap och kompetens Individerna skapar säkerhet 4
1. Safety I / Säkerhet I Utgår från tro om orsakssamband att en effekt alltid kan tillskrivas orsaker Att en dålig effekt beror på en sorts orsaker Att en bra effekt beror på andra orsaker Säkerhet = frånvaro av skada, frånvaro av risk 1. Safety I / Säkerhet I Jfr Patientsäkerhetslagen 6 Med patientsäkerhet avses i denna lag skydd mot vårdskada. 5 Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. 5
1. Safety I / Säkerhet I Metoder och verktyg Risk och händelseanalyser Vanliga åtgärder: Ny rutin Utbildning Information Checklistor PM/ riktlinjer Mått Följsamhetsmätningar Felhändelser - Synergi, GTT 2. Safety II / Säkerhet II Utgår från att vi verkar i socio-tekniska system att de är komplexa att de därför inte kan beskrivas i detalj att variabilitet då är naturlig att anpassningar är nödvändiga att en effekt inte alltid kan tillskrivas orsaker, de är emergenta 6
https://www.youtube.com/watch?v=lay8azlsbb0 2. Safety II / Säkerhet II Anpassningar Nödvändiga för att hantera variabilitet Leder till handlingar som oftast leder till en bra effekt Men ibland (mycket mer sällan) till en dålig effekt Säkerhet måste utgå från en förståelse för variabilitet och anpassningar i det vardagliga arbetet 7
2. Safety II / Säkerhet II Säkerhet Att göra mera rätt, inte att göra mindre fel Att åstadkomma rätt resultat under både väntade och oväntade förhållanden = resiliens 2. Safety II / Säkerhet II Säkerhet Att göra mera rätt, inte att göra mindre fel Att åstadkomma rätt resultat under både väntade och oväntade förhållanden = resiliens 8
Resiliens Resiliens handlar om ett systems förmåga att hantera påverkan utan att övergå i ett mindre önskvärt tillstånd men också dess förmåga till självorganisation och kompetenser vad gäller att lära och anpassa sig. 2. Safety II / Säkerhet II Metoder och verktyg för att utveckla säkerhet Måste utgå från förståelse av det vanliga arbetet, det som vi utför dagligen, och analyser av vad som påverkar arbetet, och hur påverkan påverkar arbetet work as done work as planned 9
Metoder i Safety II Functional Resonance Analysis Method (FRAM) Erik Hollnagel Komplexa verksamheter Analys av funktioner/aktiviteter och hur variabla dessa är Hitta risker Upptäcka resiliens dämpningar/ anpassningar TIME CONTROL INPUT Tillaga Funktion/ en hamburgare aktivitet OUTPUT PRECONDITION RESOURCES 10
Tillvägagångssätt Intervjuer Observationer Ett antal möten Mallar Variabilitet Tid Precision 11
Hur ska man förstå säkerhet om man ska kunna förstå att Säker, högkvalitativ vård kommer ur samma system som dödar och skadar patienter. Safety I + Safety II = SANT 12