Försäkringsmedicinskt beslutsstöd

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Vägledning för sjukskrivning Specifika er

2 Utbildningsmaterial, hösten 2007

Förord De specifika erna Det här dokumentet är en del av ett utbildningsmaterial för försäkringsmedicinska beslutsstödet och ska användas av personer som ska göra bedömningar av arbetsförmåga och rekommendera sjukskrivningstider. Dokumentet ska inte användas i ordinarie verksamhet. De er som finns i materialet kan skilja sig från de gällande er som Socialstyrelsen har tagit fram. Gällande er finns på webbsidan www.socialstyrelsen.se/sjukskrivning. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet utgörs dels av de övergripande principerna och dels av de härpå följande specifika erna. De specifika erna ska vara vägledande för bedömningarna som ska vara individuella och utgå ifrån enskilda individers unika tillstånd. Behandlande läkare ska finna vägledning i uppgifter om i normalfallet rimliga sjukskrivningstider för olika situationer samt ha möjlighet att använda erna som ett stöd i dialogen med patienten. Försäkringskassans tjänstemän ska finna stöd i erna när det gäller att förstå den bedömning läkaren angivit i det medicinska underlaget (läkarintyget). Rekommendationerna får inte uppfattas som nya styrande regler för hur sjukskrivningar ska bedömas. Varje enskilt fall ska fortfarande bedömas individuellt. Detta betyder att avsteg alltid kan göras. 3

4 Utbildningsmaterial, hösten 2007

Innehåll Förord...3 De specifika erna...3 1. Infektioner...7 ICD kap I...7 2. Tumörer...13 ICD kap II...13 3. Endokrina sjukdomar...20 ICD kap IV...20 5. Sjukdomar i nervsystem och sinnesorgan...25 ICD kap VI, VII, VIII...25 6. Hjärt- och kärlsjukdomar...36 ICD kap IX...36 7. Andningsorganens sjukdomar...46 ICD kap X...46 8. Gastrointestinala och urologiska sjukdomar...55 ICD kap XI, XIV...55 9. Hudsjukdomar...64 ICD kap XII...64 10. Röreleseapparatens sjukdomar...69 ICD kap XIII...69 11. Graviditet och graviditets-komplikationer...90 ICD kap XVI...90 13. Skador och olycksfall...94 ICD kap XIX...94 5

6 Utbildningsmaterial, hösten 2007

1. Infektioner ICD kap I Infektiösa enteriter ICD 10: Samonellainfektion A02-, Champylobactenterit, A04.5, Yersiniaenterit A04.6 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid infektiösa enteriter insjuknar patienten oftast akut med allmän sjukdomskänsla och magsmärtor, diarré eller kräkningar, feber och frossa. I enstaka fall utvecklas ledinflammationer (artriter) som kan vara mycket besvärliga och göra patienten rullstolsbunden under kortare perioder. Som regel läker de infektiösa enteriterna ut spontant. Ibland behövs mot diarréer och feber. Det akuta tillståndet med diarréer, buksmärtor och ibland feber kan påverka allmäntillståndet och därmed funktionen. I svårare fall med artrit är rörelseförmågan påverkad och kan medföra att patienten inte kan förflytta sig under en kortare period (7 10 dagar). Infektiösa enteriter läker som regel ut inom en vecka. Vid artriter blir läkningstiden betydligt längre och kan uppgå till en månad och i enstaka fall ännu längre. Den normala utläkningstiden uppgår sällan till mer än någon vecka vilket är inom perioden för egen sjukanmälan. Undantag är de som drabbas av komplikationer där heltidssjukskrivning kan behövas i upp till 3 veckor till en början samt därefter i en del fall ytterligare upp till 2 veckor med partiell sjukskrivning. Då artriter bör avlastas är detta speciellt viktigt i arbeten med tyngre fysisk belastning. I de fall patienten arbetar med livsmedel, sjukvård med patientkontakt och barnomsorg kvarstår arbetsoförmågan så länge patienten är smittbärare. Detta gäller även om symtomen har upphört. Infektiösa enteriter är ofta anmälningspliktiga sjukdomar. Det finns därför speciella restriktioner för patienter som arbetar med livsmedel eller inom sjukvården. Patienter som är bärare av smittfarlig sjukdom, utan att ha några egentliga symtom, ska sjukskrivas enligt gällande föreskrifter. Det ska markeras överst på blanketten för medicinskt underlag (avstängning enligt smittskyddslagen). Bedöm om patienten drabbats av komplikationer som ledsymtom. Ompröva diagnosen om patienten har fortsatta diarréer och buksmärtor efter 7 10 dagar. Kan någon annan tarmsjukdom vara orsaken? Vid fortsatta symtom som påverkar allmäntillståndet kan det vara motiverat att patienten är sjukskriven under tiden som en fortsatt utredning pågår. 7

Borreliainfektion ICD 10: A69.2 Förväntad konsekvens för funktion funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Borreliainfektion kan förekomma som en hudreaktion (erytema chronicum migrans), ett ledpåverkande tillstånd (Lymes sjukdom eller borreliaartrit) eller ett neurologiskt tillstånd. Hudreaktionen, i form av en långsamt växande ringformad rodnad, kommer som regel en dryg vecka efter fästingbett. Ibland får patienten lättare allmänsymtom som huvudvärk, feber och muskelvärk. Obehandlad primär borrelios kan efter veckor eller månader utvecklas till andra sjukdomar beroende på vilka organ som drabbas. Ett exempel är Lymes sjukdom (M13.-P) som innebär att lederna (främst knälederna) drabbas med svullnad och smärta som kan vara svår. En annan borreliaform är neuroborrelios (A69.-P) som förekommer som meningit (hjärnhinneinflammation) eller radikulit (nervrotsinflammation). Meningit ger oftast huvudvärk, trötthet och lätt feber, men kan även påverka kognitiva funktioner och ge depressivitet. Radikulit medför olika smärttillstånd och ibland även känselbortfall. Facialispares (förlamning i en ansiktsnerv) är ett vanligt exempel. Behandlingen är antibiotika under ett par veckor. En borreliainfektion med enbart hudreaktion påverkar knappast funktionen. Vid neuroborrelios, ledpåverkan eller smärttillstånd kan rörelseförmågan påverkas. Dessutom kan det medföra nedsatt koncentrationsförmåga om patientens sömn rubbas. Antibiotika av hudreaktioner läker ut inom 7 10 dagar. Vid led- eller muskelpåverkan samt vid neuroborrelios kan utläkningen vara mycket långdragen, oftast på grund av långvarig trötthet. Vid enbart hudborrelios kan allmäntillståndet vara påverkat några enstaka dagar på grund av feber, muskel- och huvudvärk. Utläkningen påverkas inte av arbete eller belastning. Vid neuroborrelios samt vid ledpåverkan eller vid fall med svårare muskelsmärtor kan arbetsförmågan vara nedsatt i alla former av arbeten upp till 3 veckor (i enstaka fall upp till några månader). Det är i första hand allmäntillståndet (trötthet, nedsatt fysisk prestationsförmåga) som är vägledande vid bedömningen av sjukskrivning. Partiell sjukskrivning under en kortare period kan vara ett lämpligt alternativ. Inga speciella tidiga insatser behövs. Neuroborrelios och ledpåverkan kan ibland ge diffusa symtom till en början. Risken för underdiagnostik är sannolikt högre än risken för felaktigt satt diagnos. Vid fall som inte följer det förväntade mönstret bör diagnosen omprövas. 8

Herpesinfektioner ICD 10: B00.9P, B02- Förväntad konsekvens för funktion funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Herpesinfektioner är mycket vanliga. Smittan överförs oftast redan i barnaåldern och senare yttringar är en aktivering av befintligt virus. De flesta herpesinfektioner ger inga eller obetydliga kliniska symtom. Herpes simplex (munherpes och herpes i underlivet) (B00-) och herpes zoster (bältros) (B02) kan ge omfattande symtom i form av smärtsamma blåsor och hudrodnader, feber, lymfkörtelsvullnader och allmänpåverkan. Det finns ingen som botar, men läkemedel kan hindra fortsatt utveckling av symtomen. Oftast har herpesinfektioner ingen eller liten påverkan på funktionsförmågan. Herpesinfektioner är latenta infektioner vilket innebär att efter smitta är patienten bärare och kan få uppblossande symtom. En symtomgivande herpesinfektion brukar gå tillbaka inom 1 vecka. Smärta kan uppträda några dagar efter en symtomgivande herpesinfektion och pågå under flera veckor till månader. Vid påverkat allmäntillstånd på grund av herpesinfektion med feber, smärta och smärtsamma hudreaktioner kan arbetsförmågan vara nedsatt i alla former av arbeten upp till 1 vecka vilket är inom perioden för egen sjukanmälan. Vid svårare postherpetiska smärtor kan arbetsförmågan vara nedsatt under flera veckor men det är sällsynt att patienter i arbetsför ålder drabbas. En specialvariant av herpes zosterinfektioner är de fall som drabbar ögonen. Detta kräver som regel kontakt med ögonläkare och speciell. Synen kan påverkas under 1 2 veckor, vilket kan försämra arbetsförmågan om arbetet kräver fullgod syn. Inga speciella tidiga insatser behövs. Herpesinfektioner är mycket vanliga och det är knappast realistiskt att undvika arbete på grund av smittorisken utom i extrema fall. I enstaka fall kan herpes zosterinfektioner vara så smärtsamma att patienten behöver hjälp från till exempel smärtklinik för att lindra smärtorna. Herpesinfektioner uppträder ofta som sekundära tillstånd till andra sjukdomar vilka kan vara de som huvudsakligen påverkar funktionsförmågan. Detta bör i så fall tydligt framgå vid en sjukskrivning. 9

Virushepatiter ICD 10: B19.-P Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Hepatiter (leverinflammationer) kan orsakas av olika typer av virus. Hepatit A-virus smittar främst till följd av dåliga hygienska förhållanden. Efter 3 6 veckors inkubation insjuknar patienten med hög feber, muskelsmärtor, huvudvärk och illamående. Efter någon vecka får patienten även ikterus (gulsot) tillsammans med trötthet och aptitlöshet. Genomgången sjukdom ger livslång immunitet och leder inte till att patienten kroniskt bär smittan. Hepatit A förebyggs med vaccin eller gammaglobulin. Hepatit B-virus sprids genom sexuella kontakter, saliv eller blodsmitta (till exempel via sprutor). Symtomen är lätt feber, trötthet, ledsmärta och ikterus. Sjukdomen är mer långdragen och stillsam än vid hepatit A. De smittade blir kroniska bärare av viruset. Hepatit C-virus sprids huvudsakligen via blod. Symtomen är ofta subkliniska (inte fullt utvecklade) med lätt feber, leverförstoring samt lätt ikterus. Omkring hälften av de smittade blir kroniska bärare av viruset. Det finns inga speciella förebyggande eller behandlande åtgärder för någon av dessa hepatitformer. Akut hepatit A och B ger oftast en kraftig påverkan på allmäntillståndet och nedsätter därmed funktionsförmågan helt under en kortare period. Kronisk hepatit B och C är mer långdragna tillstånd som i enstaka fall kan påverka funktionsförmågan genom trötthet och ledsmärtor. Hepatit A läker ut helt inom 3 månader men symtomen har som regel klingat av långt innan. Hepatit B läker för merparten av patienterna ut inom 6 månader. Även bland hepatit C-fallen läker närmare hälften ut inom 6 månader. Vid akut hepatit A och B är arbetsförmågan som regel helt nedsatt upp till 2 veckor på grund av feber, trötthet och ledsmärtor. Vid kroniska hepatitformer påverkas arbetsförmågan sällan. I samband med förekommer ibland biverkningar som leder till nedsatt prestationsförmåga. Detta kan vara skäl till sjukskrivning under längre tid (upp till 2 månader) men då företrädesvis som partiell sjukskrivning. Samtliga beskrivna hepatiter är klassade som allmänfarliga sjukdomar och ska anmälas och smittspåras enligt smittskyddslagen. Det innebär även att patienter med konstaterade akuta hepatiter kan avstängas från arbete med exempelvis livsmedel och inom sjukvården. I dessa fall gäller speciella sjukskrivningsregler. Patienter med smittsam hepatit utan direkta kliniska symtom kan behöva en kortare tids omplacering på arbetsplatsen om patienten arbetar med livsmedel eller i vårdarbete med direkt patientkontakt. 10

Då de flesta symtom på virushepatiter är vanliga (som feber, trötthet och lättare muskel- och ledvärk) kan de förväxlas med andra tillstånd. Alkoholmissbruk ger ofta både akut och mer kronisk leverpåverkan och är viktigt att uppmärksamma. Även intravenöst missbruk bör uppmärksammas, speciellt vid hepatit B och C. Hiv/aids ICD 10: B24.-P Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Humant immunbristvirus, hiv, medför en kronisk infektionssjukdom. Med aids (acquired immunodeficiency syndrome) menas ett tillstånd med karaktäriska sjukdomar som drabbar hivpositiva patienter (exempelvis Kaposis sarkom, B-cellslymfom och atypiska pneumonier). En liten del av alla hivsmittade får symtom inom några veckor i form av halsont, feber och hudrodnader. Allt eftersom immunbristen tilltar kan patienten bl.a. utveckla svårartade svampinfektioner i mun och luftvägar. Infektionerna förvärras i takt med att immunbristen tilltar och det är oftast infektionerna som till slut leder till döden. Det finns ingen specifik bot för hiv men förloppet kan bromsas. En stor andel av patienterna kan idag uppnå en i det närmaste normal livslängd. Enbart hivsmitta ger ibland lättare och kortvarig påverkan på funktionen några veckor efter smittotillfället. Därefter har infektionen egentligen ingen inverkan på funktionen förrän patienten insjuknar i aids. Om patienten får aids är han eller hon oftast så påverkad av olika infektioner eller andra organsymtom att funktionsförmågan är helt utslagen i alla former av arbeten. Hiv kan inte botas men utvecklingen till aids kan bromsas. Utvecklade aidssymtom som svåra infektioner kan ta flera månader att läka ut. När patienten utvecklar en kraftig immundefekt blir infektionerna alltmer svårläkta och patienten återställer aldrig funktionsförmågan helt. Enbart hivsmitta är inget som påverkar arbetsförmågan. Eventuell smittrisk (via blod) finns men utgör knappast någon begränsning utom i speciella fall. Vid avancerad hiv-infektion är arbetsförmågan oftast helt nedsatt i alla former av arbeten under flera månader och ger efterhand oftast en bestående nedsättning av arbetsförmågan. Bromsmediciner kan i vissa fall påverka allmäntillståndet genom att orsaka bland annat illamående och huvudvärk. Detta kan sätta ned arbetsförmågan i upp till 2 veckor när en precis har påbörjats. 11

Hiv är en allmänfarlig sjukdom och ska anmälas och smittspåras enligt smittskyddslagen. 12

2. Tumörer ICD kap II Coloncancer, icke-spridd ICD 10: C18.0 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Behandlingen av icke-spridd coloncancer (tumör i tjocktarmen) är nästan alltid kirurgisk. Patienter som bedöms ha en stor återfallsrisk får tilläggs med cellgift var 14:e dag i 6 månader. En mindre del patienter har redan spridd sjukdom vid diagnosen, vilket leder till en individualiserad. Operationen är ett större bukingrepp. Diarré av varierande svårighetsgrad och trötthet kan förekomma efter ingreppet och en mindre del av patienterna får sårinfektion med försämrad läkning. Patienten bör undvika tung fysisk aktivitet tills såret är fullständigt läkt. Cellgiften gör ofta patienten trött. Psykiska reaktioner kan också påverka funktionen. Efter operation med okomplicerat förlopp (utan tilläggs): 4 6 veckor. Efter operation med komplikationer: 2 3 månader. Efter operation och tilläggs med cellgift: 8 9 månader. Sjukskrivning är alltid motiverad efter en operation. Bedöm arbetsanpassning och deltidssjukskrivning individuellt efter arbetssituationen. Cellgiften kan ge specifika terapirelaterade symtom, som i sig kan motivera en längre tids sjukskrivning. Kontinuerlig kontakt med patienten under sjukskrivningen rekommenderas så att rehabiliteringen kan påbörjas så tidigt som möjligt. Motiv för fortsatt sjukskrivning saknas om patienten är färdigbehandlad, läkt och inget återfall har konstaterats, vilket bör meddelas patienten. Efter operation och annan följs patienterna upp under en längre tid av sjukvården. 13

Coloncancer, spridd ICD 10: C18.8 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Spridd coloncancer är ett tillstånd där spridningen finns från början eller patienten återfaller i tidigare känd coloncancer. Tillståndet är i flertalet fall kroniskt med en på sikt dålig prognos. Behandling krävs alltid. Enstaka patienter kan erbjudas kirurgi som syftar till läkning (kurativ kirurgi) men annars är lindrande med cellgift ofta aktuell, liksom annan lindrande och stödjande. Tillståndet ger ofta funktionsnedsättning på grund av symtom som smärtor och trötthet samt biverkningar av en. Psykiska reaktioner kan också påverka funktionen. Sjukdomsförloppet varierar från patient till patient. Patienten kan ha perioder med normal funktion, men förloppet är alltid progredierande (tilltagande). Har kurativt syftande kirurgi utförts och all känd tumörsjukdom kunnat avlägsnas, får patenten ofta långa remissioner (förbättring) eller botas. Sjukskrivning är ofta motiverad. I perioder med remission (förbättring) finns ofta arbetsförmåga. En tidig dialog med patienten om sjukskrivningen rekommenderas. Kontakt med arbetsplats och arbetsgivare angående situationen underlättar patientens återgång i arbete. Anpassning av arbetsuppgifterna är ofta aktuell. Patienten har alltid fortsatt kontakt med sjukvården för kontinuerlig uppföljning. Diskutera sjukskrivningen vid dessa tillfällen. Rektalcancer, icke-spridd ICD 10: C20.0 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Blödning är det vanligaste symtomet på rektalcancer (tumör i ändtarmen). Behandlingen är kirurgisk och innebär att man tar bort en del av eller hela ändtarmen. Ofta strålbehandlas patienten före operationen och efter operationen ges ofta tilläggs med cellgifter var 14:e dag i 6 månader. Operationen är ett stort ingrepp och patienten får ofta efterföljande trötthet. Störningar i tarmfunktionen är vanliga i flera veckor efter ingreppet. Om hela ändtarmen är borttagen måste patienten vänja sig vid att hantera påsen på magen. Patienten bör även undvika tung fysisk aktivitet tills såret har läkt fullständigt. Även cellgiften gör vanligen patienten trött. Psykiska reaktioner kan också påverka funktionen. 14

Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Efter operation med okomplicerat förlopp och utan tilläggs: 6 8 veckor. Efter operation med tilläggs med cellgift: 8 9 månader. Sjukskrivning är alltid motiverad efter operation. Under tilläggs med cellgift är sjukskrivning ofta motiverad, men beroende på patientens arbetssituation kan även arbetsanpassning och deltidssjukskrivning vara aktuellt. Symtom till följd av cellgiften kan motivera en längre tids sjukskrivning. Kontinuerlig kontakt med patienten under sjukskrivningen rekommenderas så att rehabiliteringen kan påbörjas så tidigt som möjligt. Arbetsanpassning kan vara aktuellt hos patienter som stomiopererats och som har tungt fysiskt arbete. Motiv för fortsatt sjukskrivning saknas om patienten är färdigbehandlad, operationssåret har läkt utan komplikationer och inget återfall har konstaterats, vilket bör meddelas patienten. Efter operation och annan har patienten kontinuerlig kontakt med sjukvården. Rektalcancer, spridd ICD 10: C20.8 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Rektalcancer är ett tillstånd där spridningen finns från början eller patienten återfaller i tidigare känd rektalcancer. Tillståndet är i flertalet fall kroniskt med en på sikt dålig prognos. Behandling krävs alltid. Enstaka patienter kan erbjudas kirurgi som syftar till läkning (kurativ kirurgi) men annars är lindrande med cellgift ofta aktuell, liksom annan lindrande och stödjande. Tillståndet ger ofta funktionsnedsättning på grund av symtom som smärtor och trötthet samt på grund av biverkningar av en. Psykiska reaktioner kan också påverka funktionen. Sjukdomsförloppet varierar från patient till patient. Patienten kan ha perioder med normal funktion, men förloppet är alltid progredierande (tilltagande). Har kurativt syftande kirurgi utförts och all känd tumörsjukdom kunnat avlägsnas, får patenten ofta långa remissioner eller botas. Sjukskrivning är ofta motiverad. I perioder med remission (förbättring) finns ofta arbetsförmåga. 15

En tidig dialog med patienten om sjukskrivningen rekommenderas. Kontakt med arbetsplats och arbetsgivare angående situationen underlättar patientens återgång i arbete. Anpassning av arbetsuppgifterna är ofta aktuell. Patienten har alltid fortsatt kontakt med sjukvården för kontinuerlig uppföljning. Diskutera sjukskrivningen vid dessa tillfällen. Bröstcancer, icke-spridd ICD 10: C50.0 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid icke-spridd bröstcancer är en nästan alltid kirurgisk. En del av, eller hela, bröstet tas bort, och i vissa fall även lymfkörtlarna i armhålan. Tilläggs med cellgift (var tredje vecka i 21 veckor), strål (5 veckor) och hormonell (5 år) ges i regel. En operation påverkar i stort inte funktionstillståndet (ger endast lättare smärtor, stramning och ömhet i operationsområdet). Om lymfkörtlarna i armhålan tas bort kan det påverka rörligheten i axelleden negativt. Cytostatika gör patienten trött och ger en allmän sjukdomskänsla i upp till 1 vecka, därefter klingar det av. Strål påverkar i regel inte funktionen, men kan ge viss sveda och lättare smärta i huden i 1 2 veckor mot sslutet. Hormonell kan ge övergångsbesvär (som blodvallningar och svettningar) utan att påverka aktivitetsförmågan. I enstaka fall kan nattsömnen påverkas negativt och patienten få lättare ledbesvär. Psykiska reaktioner kan påverka funktionen. Efter operation: 2 3 veckor. Efter cytostatika och strål: 1 2 månader. Sjukskrivning upp till 3 veckor efter normal operation är vägledande. Vid arbete där axelleden belastas och lymfkörtlarna tagits bort kan sjukskrivning i upp till 6 veckor under aktiv rehabilitering (sjukgymnastik) vara motiverad. Överväg arbetsanpassning och deltidsarbete. Under cytostatika är sjukskrivning under själva en motiverad. Ofta finns arbetsförmåga (under 1 2 veckor) mellan arna. Arbetsanpassning och deltidsarbete kan vara aktuellt. Under strål är arbetsförmågan ofta god, men praktiska problem med resor kan förekomma. Hormonell eller antikropps bör inte motivera sjukskrivning. 16

och åtgärder Risken för att patienten behöver en längre tids sjukskrivning är relativt stor. Det är viktigt att tidigt bejaka det friska, att informera om att sjukdomen redan genom operationen är behandlad och att övrig är ett tillägg för säkerhets skull (och inte för någon känd sjukdomsmanifestation). Analysera snarast orsaken till fortsatt nedsatt arbetsförmåga. Avstämningsmöte mellan vårdgivare, patient, arbetsgivare och Försäkringskassan är starkt att rekommendera, så att rehabiliteringen kan påbörjas tidigt. Informera patienten om att förlängd sjukskrivning inte är motiverad vid bröstcancer. Etablera kontakt med en kurator eftersom patienter med bröstcancer behöver ofta hjälp och stöd. Bröstcancer, spridd ICD 10: C50.8 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Spridd bröstcancer är ett tillstånd där spridningen finns från början eller patienten återfaller i tidigare känd bröstcancer. Tillståndet är kroniskt med en på sikt dålig prognos, men långa remissioner (förbättringar i patientens tillstånd) förekommer. Behandling krävs alltid och sker med, cytostatika, strålning eller hormoner. Kompletterande medicinsk som smärt är ofta aktuell. Tillståndet sätter ofta ned funktionen på grund av symtom som smärtor och trötthet samt biverkningar av en. Psykiska reaktioner kan också påverka funktionen. Sjukdomsförloppet varierar från patient till patient. Patienten kan ha perioder med normal funktion, men förloppet är alltid progredierande (tilltagande). Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt Sjukskrivning är ofta motiverad men i perioder med remission (förbättring) finns ofta arbetsförmåga. En tidig dialog med patienten angående sjukskrivningsfrågor rekommenderas. Kontakt med arbetsplats och arbetsgivare angående situationen underlättar patientens återgång i arbete. Anpassning av arbetsuppgifterna är ofta aktuell. Patienten har alltid fortsatt kontakt med sjukvården för kontinuerlig uppföljning. Diskutera sjukskrivningen vid dessa tillfällen. 17

Prostatacancer, icke-spridd ICD 10: C61.0 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt Behandlingen vid prostatacancer (tumör i prostatakörteln) är antingen medicinsk (antihormonell), kirurgisk eller strål. I enstaka fall förekommer kombinations. Medicinsk (antihormonell) ger begränsade biverkningar och har sällan konsekvenser för funktionen. Kirurgisk är antingen öppen kirurgi eller laparoskopisk kirurgi (titthålskururgi). Den absolut vanligaste komplikationen till operationen är urinläckage. Vid strål (oavsett teknik) är stiden är oftast 7 8 veckor. Under den senare delen av en och efter en är täta trängningar och frekvent vattenkastning inte ovanligt, även nattetid. Tarmbesvär med smärtor och trängningar från ändtarmen är relativt vanliga och kan hos enstaka patienter vara handikappande. Uttalad trötthet är ofta förekommande. Psykiska reaktioner kan också påverka funktionen. Efter operation: varierande, men i normalfallet 30 60 dagar. Efter strål: varierande men i normalfallet 40 60 dagar. Sjukskrivning i upp till 6 veckor efter operation är vägledande. Under strålen kan arbetsförmågan till en början vara god, men biverkningar under senare delen kan ofta motivera sjukskrivning i upp till 8 veckor. Praktiska problem med resor kan även förekomma. Kontinuerlig kontakt med patienten under sjukskrivningen rekommenderas så att rehabiliteringen kan påbörjas så tidigt som möjligt. Motiv saknas för fortsatt sjukskrivning om patienten är färdigbehandlad, läkt och ssymtomen klingat av. En del patienter som strålbehandlas har relativt långdragna besvär som kan leda till förlängd sjukskrivning. Diskutera alltid arbetsanpassning med patienten. Patienten har alltid fortsatt kontakt med sjukvården för kontinuerlig uppföljning. Diskutera sjukskrivningen vid dessa tillfällen. 18

Prostatacancer, spridd ICD 10: C61.8 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Spridd prostatacancer är ett tillstånd där spridningen finns från början eller patienten återfaller i tidigare känd prostatacancer. Sjukdomstillståndet är kroniskt med en på sikt dålig prognos. Lindrande med antihormonell kan ge långa symtomfria perioder. Annan symtomlindrande som cellgift- och strål är ofta aktuell. Tillståndet ger ofta funktionsnedsättning på grund av symtom som smärtor. Sömnstörningar till följd av smärtor och lågt blodvärde medför trötthet. Psykiska reaktioner kan också påverka funktionen. Sjukdomsförloppet är mycket individuellt. Lindrande kan ge långa symtomfria perioder, men sjukdomstillståndet är kroniskt och kan inte botas. Sjukskrivning är ofta motiverad. Arbetsförmågan varierar under de symtomfria perioderna. En tidig dialog med patienten om sjukskrivningen rekommenderas. Kontakt med arbetsplats och arbetsgivare angående situationen kan ofta underlätta patientens återgång i arbete. Anpassning av arbetsuppgifterna är ofta aktuell. Patienten har alltid kontakt med sjukvården för kontinuerlig uppföljning. Diskutera sjukskrivningen vid dessa tillfällen. 19

3. Endokrina sjukdomar Utbildningsmaterial, hösten 2007 ICD kap IV Tyreotoxikos (giftstruma) ICD 10: E05.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Tyreotoxikos karaktäriseras av hög ämnesomsättning på grund av ökad produktion av sköldkörtelhormon i blodet. Graves sjukdom vanligaste formen eller toxiska adenom (godartade tumörer) i sköldkörteln är de vanligaste orsakerna. Alla organ i kroppen påverkas och symtomen är såväl kroppsliga som psykiska. Värmeintolerans, viktnedgång trots god aptit, muskelsvaghet och hjärtklappning är vanliga symtom. I svåra fall kan patienten utveckla förmaksflimmer, hjärtsvikt och svår muskelpåverkan. Psykiskt dominerar trötthet, sömnsvårigheter, oro, stressintolerans och humörsvängningar. Upp till hälften av dem som har Graves sjukdom får ögonbesvär med svullnad kring och bakom ögonen, Inledningsvis ges oftast läkemedel för att dämpa sköldkörtelns funktion. Som definitiv används långtids med läkemedel, med radioaktivt jod eller kirurgi. Ögonsymtomen kräver sällan särskild men svåra fall behandlas med höga doser kortison, lokal strål och/eller med operation. Sjukdomen kan ge bestående handikapp som kosmetiskt störande exoftalmus (utstående ögon), dubbelseende och försämrad synskärpa. Patienterna har ofta svårt att klara fysiskt tunga aktiviteter och aktiviteter som innebär stor psykisk belastning eller kräver stor koncentration. Om diagnosen ställs sent har patienten ofta förlorat såväl kondition som muskelstyrka och kan behöva lång tid för att återfå hälsan. Långvariga psykiska besvär förekommer. Ögonsymtomen kan ge betydande besvär och bland annat leda till att patienterna lätt tröttas ut. Laboratoriemässigt sker oftast en normalisering eller kraftig förbättring på 1 2 månader. En del patienter återhämtar sig efter några veckor medan andra behöver upp till år, främst för de psykiska symtomen. Förekomsten av ögonsymtom har ofta en avgörande betydelse för tillfriskningstiden och de kan även ge bestående handikapp och innebära arbetsbyte. För nydiagnostiserad patient är det vanligt med upp till 4 veckors hel nedsättning av arbetsförmågan. Eventuellt tillkommer en period med delvis nedsatt arbetsförmåga. Fysiskt eller psykiskt tungt arbete eller skiftarbete motiverar ibland långa sjukskrivningstider (flera månader), på heltid till en början och sedan deltid. Uttalade ögonsymtom kan medföra långa perioder med nedsatt arbetsförmåga och ibland behov av arbetsbyte. 20

Uppmärksamma patienter med ögonsymtom och patienter med sedan tidigare kända psykiska problem samt patienter med arbete som innebär stor fysisk och psykisk belastning. Hypotyreos (låg ämnesomsättning) ICD 10: E05.9 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Hypotyreos innebär låg ämnesomsättning på grund av en minskad bildning av sköldkörtelhormon. Vanligaste orsakerna är minskad produktion av hormonet till följd av en så kallad autoimmun inflammation i sköldkörteln eller en följd av (i första hand radiojod av exempelvis giftstruma). Alla organ i kroppen påverkas. Symtomen är ofta diffusa och varierande. Frusenhet, torr hud, håravfall, svullnadstendens, förstoppning, muskelvärk och ledvärk är vanliga. Psykiska symtom är ofta trötthet och tanketröghet. Behandlingen (oftast livslång) består i att patienten får sköldkörtelhormon i tablettform. Det kan ta upp till 6 månader (i enstaka fall ännu längre) innan dosen trappats upp så att patienten fått normala halter av sköldkörtelhormon i blodet. Symtomen går ofta helt tillbaka först efter flera månader (i enstaka fall sex månader eller längre) efter att nivåerna normaliserats. Sjukdomen behöver inte påverka funktionen om diagnosen ställts tidigt. Vid svår hypotyreos kan funktionen vara nedsatt i form av svårigheter att klara fysiskt tunga aktiviteter och aktiviteter som innebär stor psykisk belastning eller kräver stor koncentration - under flera månader, ibland längre. Även patienter med svår hypotyreos borde återfå hel eller partiell funktion efter 3 6 månader men om diagnosen ställts sent kan det ta upp till ett år. Vid lindrig hypotyreos har patienten oftast ingen nedsatt arbetsförmåga. Vid grav hypotyreos kommer ofta en lång period med nedsatt arbetsförmåga (månader till år), till en början på heltid och sedan ofta deltid. Detta gäller framför allt patienter med arbeten som kräver stor tankeskärpa och hög stresströskel, men även vid fysiskt tunga arbeten. Oftast uppnår patienten full arbetsförmåga men inkomplett återhämtning förekommer vilket kan kräva fortsatt deltidssjukskrivning alternativt anpassade arbetsuppgifter. Hypotyreos efter en förlossning kan vara så kraftig att den under någon till några månader kan göra det omöjligt för patienten att sköta sitt barn. 21

Diabetes mellitus typ 1 ICD 10: E10.8P, E10.9, E14.-P Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Diabetes mellitus typ 1 är en kronisk sjukdom som kännetecknas av högt blodsocker eftersom patienten bildar otillräckligt med insulin. Symtomen består av viktnedgång, törst, trötthet och stora urinmängder. När diagnosen ställts krävs oftast slutenvård eller dagvård för att ställa in insulinet. En stabil och nära normal blodsockernivå är avgörande för att minska utvecklingen av följdsjukdomar som främst är njurskador, nervskador, ögonskador och hjärt-/kärlsjukdomar. Insulinen i sig innebär risk för insulinkänning (hypoglykemi). Väl skött och komplikationsfri diabetes medför i sig normalt ingen funktionsnedsättning. En nydiagnostiserad patient behöver ofta ställa in insulinet inneliggande på sjukhus och sedan justera dosen i hemmiljö med hjälp av diabetesvården. Ögonskada med synpåverkan kan innebära aktivitetsbegränsningar. Rörelsebesvär i framför allt händer och axlar med stelhet och smärtor kan påverka funktionen. Följdsjukdomar i större kärl (kranskärlssjukdom, stroke och perifer kärlsjukdom) kan ge funktionsnedsättning. Vid tilltagande njurskada med uremi får patienten ofta ett ändrat insulinbehov och ett labilt blodsocker förutom symtom av njurskadan i sig. Det är individuellt hur funktionen påverkas efter transplantation eller påbörjad aktiv uremivård (dialys). Lindrig påverkan på känselnerver (neuropati) innebär oftast ingen funktionsnedsättning. Vid tilltagande skada, och framför allt vid smärtsam neuropati, kan nattsömnen störas och smärtan eller en kan påverka koncentrationen och orken. Störningar i autonoma nervsystemet kan medföra svårbehandlade diarréer, kräkningar, yrselbesvär och svängande blodsockernivåer. Fotsår kan vara svårläkta och begränsa rörelseförmågan. Efter diagnosen varierar tiden (veckor till månader) för återvunnen funktion beroende på samsjuklighet och patientens förmåga att behärska egenvården. Sjukdomen läker inte ut. 22

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Sjukskrivning för nydiagnostiserad med lätt arbete upp till 2 veckor, eventuellt återgång på deltid. Vid tungt arbete eller skiftarbete upp till 3 veckor. Anpassa eventuellt arbetstiderna. Till en början återgång på deltid. Sjukskrivning vid följdsjukdomar är helt beroende av symtomens grad och patientens arbetsuppgifter. Vid kraftigt störd blodsockerkontroll kan perioder av sjukskrivning på upp till 2 veckor behövas för att optimera tillsammans med diabetesteamet. Efter många års diabetes kan patienter drabbas av ökad uttröttbarhet. Detta kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga. Sjukskrivning på deltid kan medföra att patienten kan stanna i arbetslivet. Vid graviditet medför diabetes en ökad belastning för patienten. Kravet på ett mycket välreglerat sockerläge innebär tät provtagning och även ökad risk för insulinkänningar. Detta innebär för många att arbetsförmågan är delvis eller helt nedsatt under delar av eller hela graviditeten. Patienterna kan få labil glukosnivå i samband med annan sjukdom, framför allt vid infektioner. Detta kan innebära längre funktionsnedsättning och korttidsfrånvaro än vad infektionen annars skulle medföra. Depressioner är vanligare vid diabetes och kan försämra såväl arbetsförmågan som förmågan att sköta egenvården. Diabetes mellitus typ 2 ICD 10: E11.8, E11.9, E14.-P Diabetes mellitus typ 2 är en kronisk sjukdom som kännetecknas av högt blodsocker eftersom patienten bildar otillräckligt med insulin och är inslulinresistent (insulinet har inte tillräcklig effekt). Sjukdomen förekommer ofta tillsammans med andra metabola rubbningar (särskilt övervikt, blodfettstörningar eller högt blodtryck). Patientens symtom varierar beroende på blodsockerhalten från i stort sett symtomfrihet till symtom som viktnedgång, törst, polyuri (onormalt stora urinmängder) och trötthet. Inte sällan ses mikrovaskulära (som hör till de små kärlen) följdsjukdomar, främst ögonskador, redan vid diagnosen. Öppenvården inleder en som inriktar sig på förändrade livsvanor med tillägg av läkemedel. Efter 1 10 år behöver patienten oftast insulin för att uppnå en god glukoskontroll. 23

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Väl skött och komplikationsfri diabetes medför i sig normalt ingen funktionsnedsättning. När diagnosen precis är ställd kan patient med uttalad blodsockerstegring och samtidig annan sjukdom inledningsvis behöva sjukhusvård eller dagvård. Efter utskrivningen behövs tät återkoppling till diabetesvården för att ställa in insulinet. Ögonskada med synpåverkan kan innebära aktivitetsbegränsningar. Rörelsebesvär i framförallt händer och axlar med stelhet och smärta kan påverka funktionen. Följdsjukdomar i större kärl (kranskärlssjukdom, stroke och perifer kärlsjukdom) kan ge funktionsnedsättning. Vid tilltagande njurskada med uremi får patienten ofta ett ändrat insulinbehov och ett labilt blodsocker förutom symtom av njurskadan i sig. Det är individuellt hur funktionen påverkas efter transplantation eller påbörjad aktiv uremivård (dialys). Lindrig påverkan på känselnerver (neuropati) innebär oftast ingen funktionsnedsättning. Vid tilltagande skada, och framför allt vid smärtsam neuropati, kan nattsömnen störas och smärtan eller en kan påverka koncentrationen och orken. Störningar i autonoma nervsystemet kan medföra svårbehandlade diarréer, kräkningar, yrselbesvär och svängande blodsockernivåer. Fotsår kan vara svårläkta och begränsa rörelseförmågan. Patienten har behov av livslång där basen är egenvård och förändrade livsvanor. Sjukskrivning för nydiagnostiserad utan komplikationer med lätt arbete upp till 2 veckor, eventuellt återgång på deltid. Vid tungt arbete eller skiftarbete upp till 3 veckor. Anpassa eventuellt arbetstiderna. Till en början återgång på deltid. Sjukskrivning vid följdsjukdomar är helt beroende av symtomens grad och patientens arbetsuppgifter. Vid kraftigt störd blodsockerkontroll kan perioder av sjukskrivning på upp till 2 veckor behövas för att optimera tillsammans med diabetesteamet. Vid graviditet medför diabetes en ökad belastning för patienten. Kravet på en mycket välreglerad glukosnivå innebär tät provtagning och övergång från peroral till insulin samt en ökad risk för insulinkänningar. Detta betyder för många att arbetsförmågan är delvis eller helt nedsatt under delar av eller hela graviditeten. Efter många års diabetes kan patienter drabbas av ökad uttröttbarhet. Detta kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga. Sjukskrivning på deltid kan medföra att patienten kan stanna i arbetslivet. Patienterna kan genom livet få labil glukosnivå i samband med andra sjukdomar, främst vid infektioner. Detta kan innebära längre funktionsnedsättning och korttidsfrånvaro än vanligt. Depressioner är vanligare vid diabetes och kan försämra såväl arbetsförmågan som förmågan att sköta egenvården. 24

5. Sjukdomar i nervsystem och sinnesorgan ICD kap VI, VII, VIII Parkinsons sjukdom ICD 10: G20.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Parkinsons sjukdom beror på ett gradvis bortfall av nervceller i hjärnan och medför långsamt tilltagande problem med försämrad rörlighet och kognitiv svikt. Sjukdomsförloppet består av tre faser: 1. Tidig fas, där läkemedels ofta har god effekt. 2. Fluktuationsfas, där symtomen återkommer periodvis under dagen trots noggrann 3. Komplikationsfasen (ofta efter cirka 10 år) där patienten upplever normal rörlighet endast under begränsade delar av dagen. Behandlingen består av läkemedel, under de två första sjukdomsfaserna senare ofta med tillägg av kontinuerlig läkemedelsinfusion (läkemedelspump) eller elektrostimulering av hjärnan. Symtomen växer fram under ett antal år och varierar med inslag av darrning (tremor) och nedsatt finmotorik (exempelvis skrivsvårigheter och gångsvårigheter). Även kognitiva problem (som hjärntrötthet och försämringar i uthållighet, arbetsminne och planeringsförmåga.) och depression är vanligt. Följden blir ofta en ökad uttröttbarhet under dagen. De kognitiva problemen upptäcks inte alltid i den tidiga sjukdomsfasen. Efter 5 10 år med sjukdomen kommer de flesta patienter in i sjukdomens fluktuationsfas där rörligheten och den intellektuella förmågan varierar oförutsebart under dagen. Aktivitetsförmågan är då vanligen kraftigt eller fullständigt nedsatt. Vid Parkinsons sjukdom tilltar symtomen långsamt och varierar. Sjukdomen kan ännu inte botas eller förmås läka ut. Livslängden är dock idag endast obetydligt förkortad. 25

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga inom ramen för Vid förnyad/fortsatt kontakt I den tidiga fasen har patienten ofta behov av återkommande korttidssjukskrivning för att återhämta sig. Arbeten som kräver hög koncentration, snabb uppfattningsförmåga och god finmotorik (exempelvis skrivförmåga) kan vara olämpliga och nedsatt arbetstid, förändrade arbetsuppgifter och arbetsprövning kan bli aktuellt. Rehabiliteringsinsatser är värdefulla. I fluktuationsfasen kan patienter med arbeten som inte kräver fysisk ansträngning och kontinuitet över dagen hålla kvar viss arbetskapacitet. Kunskaper och erfarenhet kan finnas i gott behåll. I komplikationsfasen är det ovanligt med arbetsförmåga. Behandla övergående funktionsnedsättningar som är betingade av olämplig medicinering, ssvikt, depression, ångesttillstånd, sömnbrist eller psykiska reaktioner till följd av en. Patienten bör snarast möjligt återgå i arbete, till en början ofta på deltid för att därefter stegivs öka arbetsgraden. Värdera kroniska funktionsnedsättningar och handikapp i relation till patientens arbete. Överväg rehabilitering med utformning av hjälpmedel, andra arbetsuppgifter eller omskolning till annat arbete i tid. En neuropsykolog bör utvärdera kognitiv svikt och ibland även trötthet. Uppmärksamma sjukskrivning som blir mer omfattande och varaktig i tid. Orsaken kan vara felaktig diagnos eller mer omfattande funktionsnedsättningar, psykiska reaktioner, associerade psykiatriska sjukdomar, kognitiv svikt eller trötthetstillstånd av olika ursprung. Överväg arbetsfrämjande åtgärder som rehabilitering, ändrad arbetsbelastning och behovet av hjälpmedel. Överväg omplacering eller omskolning till annat arbete i tid. Sjukskrivande läkare bör försäkra sig om att patienten har kontakt med Försäkringskassan och arbetsgivaren. Multipel skleros ICD 10: G35 Multipel skleros (MS) är en kronisk sjukdom där immunförsvaret angriper det centrala nervsystem. 90 procent av patienterna insjuknar med skov och 10 procent med gradvis ökande symtom, så kallad primär progressiv MS. De flesta som får skov kommer senare, ofta efter flera års sjukdom, att övergå i en sekundär progressiv MS. Patienter med skov kan erbjudas sjukdomsmodifierande bromsande. Svåra skov behandlas med höga doser av kortison. De flesta skoven (cirka 85 procent) varar i mindre än 2 månader. 26

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga inom ramen för Hur MS påverkar funktionen varierar stort. Flertalet patienter har så kallad MS-trötthet och omkring hälften har kognitiva nedsättningar (som minnes- och koncentrationssvårigheter). Vid sjukdomsdebuten får patienten vanligen syn-, känsel- och kraftnedsättning i armarna eller benen, balans- och gångsvårigheter och koordinationsrubbningar. Vid skov påverkas funktionen under olika lång tid och kan ge allt från känselstörningar till omfattande förlamningar. Vid primär och sekundär progressiv MS utvecklar ofta patienten omfattande handikapp och kan till exempel behöva gånghjälpmedel. MS är en kronisk sjukdom som inte kan botas. Nuvarande kan bromsa sjukdomsaktiviteten. Utan tar det i genomsnitt ca 15 år att utveckla en funktionsnedsättning som innebär att gånghjälpmedel behövs. Livslängden är något nedsatt. Vid sjukdomsdebut med skov behövs ofta kortare sjukskrivningsperiod, framför allt vid arbeten som kräver koncentration, uthållighet och simultankapacitet. Vid lätta skov behövs sjukskrivning i upp till 2 veckor. Vid medelsvåra skov kan sjukskrivning behövas i upp till 8 veckor och vid svåra skov i upp till 12 veckor. Stora individuella skillnader förekommer vilket skall beaktas. Associerade symtom som psykiska krisreaktioner, MS-trötthet och tidig kognitiv svikt måste vägas in. Partiell sjukskrivning för att gradvis öka belastningen vid återgång i arbetet är ofta att föredra, inte sällan via arbetsträning. Behandling med betainterferon (bromsmedicin) är i början ofta förenad med influensaliknande biverkningar som kan vara sjukskrivningsgrundande. Vid primär och sekundär progressiv MS krävs en längre tids sjukskrivning. Sjukskrivningen eller sjukersättningen är ofta partiell i början och ökar gradvis i takt med att funktionsnedsättningen tilltar. Arbetet i sig påverkar dock inte sjukdomsaktiviteten. Behandla övergående funktionsnedsättning betingade av skov, psykiska reaktioner eller biverkningar av en tidigt. Patienten bör snarast möjligt återgå i arbete. Värdera kroniska funktionsnedsättningar och handikapp i relation till patientens arbete. Överväg rehabilitering med utformning av hjälpmedel, andra arbetsuppgifter eller omskolning till annat arbete i tid. En neuropsykolog bör utvärdera kognitiv svikt och ibland även MS-trötthet. Uppmärksamma och behandla psykiska reaktioner. Uppmärksamma sjukskrivning som blir omfattande och varaktig i tid. Orsaken kan vara mer omfattande funktionsnedsättningar, psykiska reaktioner, associerade psykiatriska sjukdomar, kognitiv svikt eller MS-trötthet. Överväg rehabilitering, neuropsykologisk värdering, psykologisk eller psykiatrisk. 27

Vid förnyad/fortsatt kontakt Vid nya skov gäller ovanstående er. Överväg arbetsfrämjande åtgärder som rehabilitering, ändrad arbetsbelastning och behovet av hjälpmedel vid progressiv funktionsnedsättning. Överväg även omplacering eller omskolning till annat arbete i tid. Sjukskrivande läkare bör försäkra sig om att patienten har kontakt med Försäkringskassan och arbetsgivaren. Epilepsi ICD 10: G40.-P Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Epilepsi präglas av upprepade, plötsligt påkommande anfall med mycket varierande symtom och orsaker. Anfallen kan vara en följd av andra skador som påverkar hjärnans funktion eller ha ärftliga faktorer. Sjukdomen kan läka ut efter några år eller vara kronisk. Läkemedel mot epilepsi medför anfallsfrihet hos de flesta patienterna. För patienter med svårbehandlad epilepsi kompletteras läkemedel med bl.a. kirurgi. Funktionspåverkan beror på orsaken till sjukdomen och på hur patienten svarar på en. Om patienten inte har någon allvarlig bakomliggande sjukdom kan han eller hon ofta återgå till tidigare funktionsnivå efter att lämplig medicinering har provats ut. Vid kronisk svårbehandlad epilepsi beror funktionen på hur vanliga och svåra anfallen är. Anfallen gör även ofta patienten trött och påverkar tankeförmågan (kognitiv påverkan) under återhämtningsfasen. Om patienten får många anfall under en lång tid kan de bestående påverka tankefunktioner och minne. Epilepsimediciner i hög dos, eller kombinationsar, kan ge kroniska biverkningar med trötthet, koncentrationssvårigheter och påverka tankeförmågan. För flertalet patienter med nydiagnostiserad epilepsi, utan allvarlig bakomliggande grundsjukdom, blir funktionen normal efter läkemedelinsättningen. Chansen för varaktig anfallsfrihet ökar ju längre tid som förflutit. För att få köra bil igen krävs 2 års anfallsfrihet. Efter 5 års anfallsfrihet försöker man ofta avsluta med antiepileptiska läkemedlen. Vid vissa typer av epilepsi är det aldrig aktuellt att avsluta en. 28

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga inom ramen för Vid förnyad/fortsatt kontakt Vid förstagångsanfall och basal epilepsiutredning har flertalet patienter behov av en kort sjukskrivning i upp till 2 veckor efter förstagångsanfallet. Ibland behöver sjukskrivningen förlängas fram till dess att orsaken till anfallet har utretts. Vid upprepade anfall, eller risk för nya anfall, trappas läkemedelsen upp. Flertalet epilepsiläkemedel kräver 1 till 2 månaders inställningsperiod. Dålig anfallskontroll medför ett arbetshinder för de flesta och ger behov av långtidssjukskrivning. Överväg långtidssjuksskrivning på del- eller heltid om patienten får kognitiva funktionsnedsättningar eller biverkningar av medicinering. För yrkeschaufförer gäller 5 års anfallsfrihet innan återupptagande av yrkestrafik. För piloter gäller livslångt flygförbud. Det är arbetsgivarens uppgift att omplacera patienten. I små företag kan detta vara svårt och behov av tidigt avstämningsmöte kan ej nog betonas. Detta är aktuellt även inom andra yrkesgrupper där nya anfall medför risker. Patienter med nydiagnostiserad epilepsi får inte köra bil till dess att de har varit fria från anfall i 2 år. Det kan vara befogat med arbetsresor som Försäkringskassan bekostar till och från arbetet om patienten inte kan utnyttja allmänna kommunikationsmedel. I samband med graviditet kan anfallskontrollen försämras. Hormonella förändringar kan förändra epilepsiläkemedlets omsättning och anfallsförhindrande effekt, alternativt vara anfallsutlösande i sig. Under graviditet kan sjukskrivning vara motiverad. Hos patienter med epilepsi utan allvarlig bakomliggande orsak bör sjukskrivning efter sjukdomsdebut som blir mer omfattande och varaktig uppmärksammas i tid. Sjukskrivningen kan bero på mer omfattande funktionsnedsättningar, psykiska reaktioner, associerade psykiatriska sjukdomar, kognitiv svikt eller trötthet. Överväg rehabilitering, neuropsykologisk värdering, psykologisk eller psykiatrisk. Vid tillfällig ssvikt gäller ovanstående er. Överväg arbetsfrämjande åtgärder som rehabilitering eller ändrad arbetsbelastning vid tilltagande funktionsnedsättningar. Överväg omplacering eller omskolning till annat arbete i tid. Sjukskrivande läkare bör försäkra sig om att patienten har kontakt med Försäkringskassan och arbetsgivaren. 29

Migrän ICD 10: G43.- Förväntad konsekvens för funktion funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vanliga symtom är överkänslighet för ljus och ljud och illamående. Migrän betraktas som en kronisk åkomma, till stor del på genetisk bas. De första anfallen kommer vanligen under tidig pubertet och brukar därefter komma och gå. I de flesta fall är patienten anfallsfri under längre perioder. Basen i en är att undvika anfallsutlösande faktorer som stress, sömnbrist och hormonsvängningar. Det finns ett stort antal väl dokumenterade anfallsavbrytande läkemedel som oftast ger resultat. Daglig, förebyggande medicinering (så kallad läkemedelsprofylax) är aktuell om situationen är otillfredsställande trots åtgärderna. Anfallet inleds ofta med mental påverkan såsom trötthet och koncentrationssvårigheter. Under huvudvärksfasen är det typiskt att patienten måste ligga stilla i ett mörkt och tyst rum. Efter huvudvärken känner patienten sig ofta urlakad och trött. Migrän förekommer ofta samtidigt som andra sjukdomar som ångest, depression, stroke och allergier. Anfallet pågår i genomsnitt i 19 timmar hos vuxna, men för ett fåtal kan det pågå längre än i 5 dygn. Vissa återhämtar sig inte helt innan nästa anfall. Vissa patienter har daglig migrän trots daglig medicinering, så kallad kronisk migrän. Symtomens svårighetsgrad och varaktighet är vägledande vid bedömning av sjukskrivning. I normalfallet och vid i huvudsak stillasittande arbete är en ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Primärvården eller företagshälsovården utgör basen för vården. Förutom läkare kan en sjukgymnast ofta bidra med till exempel avslappningsträning och råd om stresshantering. Synstörningar och andra neurologiska symtom kan leda till att en myndighet utfärdar förbud för vissa, till exempel piloter, att utöva sitt yrke. Ungefär 60 procent av alla gravida kvinnor med migrän får anfall mindre ofta under de två sista tredjedelarna av graviditeten. Var öppen för en diskussion om sjukskrivning eftersom antalet läkemedel som kan användas under graviditet är mycket begränsat. Uppmärksamma och behandla sömnstörningar, psykiska reaktioner eller associerade psykiatriska sjukdomar tidigt. Rekommendera patienten att ansöka om särskilt högriskskydd för att befrias från karensdag vid upprepad korttidsfrånvaro. Detta är lämpligare än en längre tids deltidssjukskrivning, eftersom anfallen vanligen uppträder oförutsägbart. Ett läkarintyg på patientens migrän kan med fördel bifogas ansökan. Rekommendera patienten att ansöka om särskilt högriskskydd för att befrias från karensdag vid upprepad korttidsfrånvaro. Patienten bör snarast möjligt återgå i arbete, i enstaka fall på deltid till en början. Kontrollera att patienten har kontakt med Försäkringskassan och arbetsgivare. Överväg rehabilitering med byte av arbetsuppgifter eller omskolning till annat arbete. 30

Vid förnyad/fortsatt kontakt Överväg rehabilitering och kontakt med kurator, beteendevetare, psykolog eller psykiatriker. Det finns ett fåtal neurologmottagningar som bedriver vård av patienter med migrän och som kan konsulteras i komplicerade fall. Huvudvärk av spänningstyp ICD 10: G44.2 Förväntad konsekvens för funktion funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt Huvudvärk av spänningstyp (HST) kännetecknas av episoder av lätt eller måttligt intensiv (undantagsvis svår) huvudvärk som pågår mellan 30 minuter och 7 dygn. I de flesta fall ökar inte huvudvärken vid fysisk ansträngning. Basen i en är att patienten, gärna i samråd med en sjukgymnast eller beteendevetare, ska lära sig att undvika utlösande faktorer oftast stress, emotionell spänning eller sömnbrist. Det finns dokumenterade anfallsavbrytande läkemedel. Daglig, förebyggande medicinering (läkemedelsprofylax) är aktuell om situationen är otillfredsställande trots dessa åtgärder. Under pågående HST är man i regel inte fysiskt funktionshindrad. Däremot kan patientens humör och välbefinnande påverkas negativt. Vissa blir överkänsliga för ljus eller ljud. Personer med kronisk HST kan utveckla sänkta smärttrösklar för beröring och tryck, och dessutom ofta en stramhet i musklerna i huvud, hals och skuldror. Patienter med kronisk HST har oftare ångest och depression, i likhet med vid andra kroniska smärtsyndrom. I de flesta fall klingar besvären av inom timmar till dagar. Många patienter har dock kronisk HST som oftast besvärar den drabbade 23 30 dagar per månad. I normalfallet är en ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan i upp till 1 vecka). En eventuell sjukskrivnings omfattning och varaktighet är kopplad till arbetets art. Patienten bör snarast möjligt återgå i arbete, i enstaka fall till en början på deltid för att därefter stegvis öka arbetsgraden. Uppmärksamma och behandla sömnstörningar, psykiska reaktioner eller associerade psykiatriska sjukdomar tidigt. Överväg förebyggande medicinering med amitriptylin till natten i syfte att höja smärttoleransen och för att ge tyngre sömn. Överväg kontakt med kurator, beteendevetare eller psykolog. Överväg även rehabilitering med utformning av andra arbetsuppgifter eller omskolning till annat arbete i tid. Ovanstående er gäller. Överväg rehabilitering, kontakt med psykiatriker och bettfysiolog. 31

Näthinneavlossning (amotio retinae) ICD 10: H33.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga och Åtgärder Näthinneavlossning på grund av hål eller dragning i näthinnan medför synnedsättningar eller synfältsinskränkningar och behandlas kirurgiskt. Prognosen varierar beroende på om näthinnas centrala delar är påverkade, samt på om en sätts in tidigt. Obehandlad näthinneavlossning medför oftast blindhet. Vid operation med plomb eller cerclage (silikonband som spänns runt ögat), och om endast den perifera näthinnan är påverkad, är synen i stort normal och påverkar inte funktionen. Vid cerclage blir patienten närsynt vilket kan korrigeras till god synfunktion med glasögon. Om makula (gula fläcken) är avlossad kan synnedsättningen bli bestående. Mycket svåra näthinneavlossningar kan leda till blindhet vilket starkt begränsar aktiviteter som kräver fullgod syn på båda ögonen. Efter komplikationsfri operation är patienten relativt besvärsfri efter 1 2 veckor. Dock kan patienten bli ljuskänslig, få skav, ökat tårflöde, samt nedsatt syn och nedsatt avståndsbedömning. I okomplicerade fall, och i de flesta arbeten, kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 2 veckor. Glasögonkorrektion sker tidigast efter 1 månad och patienten får köra bil först efter detta. I komplicerade fall av näthinneavlossning med yttre operation (makulapåverkan eller re-amotio) kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 4 veckor. I komplicerade fall med glaskroppskirurgi eller olja samt vid operationer för ytterligare näthinneavlossning med gas eller olja kan en och läkningen ta betydligt längre tid ( flera månader). Eventuellt kan hjälp med transport till och från arbetsplatsen underlätta rehabiliteringen. Tillfällig omplacering kan bli aktuell. En förlängning av sjukskrivningen med 1 2 veckor kan bli aktuell om patienten får komplikationer, men inte bestående synnedsättning, efter operationen. Vid synförlust eller blindhet kan omskolning eller omplacering bli aktuellt. I vissa fall behöver arbetsplasten anpassas. Kontakt med syncentra, kurator och psykolog kan bli aktuell. 32

Ménières sjukdom ICD 10: H81.0 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Ménières sjukdom är kronisk. Symtomen varierar i början. Fullt utvecklad får patienten anfallsvis akut svår yrsel, hörselnedsättning, tinnitus samt ljudkänslighet på ett öra. Yrseln försvinner ofta på ett par timmar men tinnitus och hörselnedsättning kan fortsätta några dygn. Med anfallen uppstår gradvis kroniska förändringar i innerörat. Slutstadiet är ofta ett i praktiken dövt eller icke användbart öra. Behandlingen går ut på att lindra besvären.10 år efter debuten drabbas 30 50 procent av sjukdomen även på andra örat. 1. Vid lätta till medelsvåra tillstånd är det oftast yrselsymtomen som begränsar aktivitetsförmågan under pågående anfall. 2. Som vid punkt 1 men dessutom med störningar från tinnitus mellan anfallen. Tinnitus medför ofta sömnrubbningar och koncentrationsstörningar. 3. Vid svåra tillstånd, med täta anfall, kan det finnas betydande funktionsinskränkningar och patienten kan vara invalidiserad i olika grader. Sjukdomen är oberäknelig och till och med fastställandet av diagnosen kan vara svårt. Vissa patienter påverkas enbart enstaka dagar och andra kan vara totalt invalidiserade. Vid 1 är i normalfallet en ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Det är dock viktigt med information till arbetsgivare och arbetskamrater. Vid arbete som kräver god balansförmåga rekommenderas arbetsbyte. Vid 2 är en inledningsvis hel sjukskrivning i upp till 2 månader medan en påbörjas, därefter partiell sjukskrivning i avtagande grad. Vid 3 behövs ofta sjukskrivning under lång tid, i upp till 12 månader. Sjukskrivningstiden beror på hur ofta patienten får anfall och hur svåra dessa är. Det är mycket viktigt att skilja Ménières sjukdom från andra former av yrsel, tinnitus och hörselnedsättning eftersom såväl som konsekvenser skiljer sig betydligt åt. Diagnosen bör säkerställas så gott det går av en specialist inom audiologi eller öron-näsa-hals. Kontrollera så att patienten har behandlats i överensstämmelse med kända sstrategier. 33

Hörselnedsättning ICD 10: H90.0 H91.9 Förväntad konsekvens för funktion funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt Nedsatt hörsel uppträder ofta i kombination med andra skador, som tinnitus, ljudöverkänslighet och Ménières sjukdom. De flesta blir hörselskadade i vuxen ålder framförallt till förljd av genetiska anlag, ålder eller exponering för buller. Om hörselnedsättningen beror på fel i hörselbenskedjan i mellanörat eller en skada av trumhinnan (ledningshinder) kan detta oftast opereras framgångsrikt. En vanlig diagnos är otoskleros (nybildning av ben i innerörat). Den vanligaste åtgärden är att patienten får en hörapparat som förstärker ljudet. Trots lämplig hörapparat får patienten inte alltid fullgod hörsel utan kommunikationsförmågan försämras ofta, i synnerhet med samtidigt störande buller. Vanliga symtom vid hörselnedsättning är nedsatt stresstolerans, försämrad koncentrationsförmåga, minskad simultankapacitet och sömnstörningar. Hörselnedsättning är en kronisk åkomma. Trots lämpliga åtgärder finns risk för permanent begränsad aktivitetsförmåga. Ofta har patienten arbetsförmåga om arbetet är lämpligt. Patientens arbetsförmåga påverkas framför allt av den trötthet som kommer av att under längre perioder anstränga sig för att uppfatta information och delta i social interaktion. Detta är framför allt ansträngande i en bullrig arbetsmiljö. Hörselnedsättning medför sällan helt nedsatt arbetsförmåga om patienten fått lämplig hörselrehabilitering och arbetsmiljön har anpassats. Vid arbete i arbetsmiljöer med begränsade krav på kommunikation är i normalfallet en vägledande ingen sjukskrivning. Diskutera byte av arbetsuppgifter eller arbete om arbetsmiljön är bullrig. Vid arbete i arbetsmiljöer med betydande krav på kommunikation är partiell sjukskrivning i upp till 1 månad vägledande. Utred om arbetsuppgifterna eller arbetsmiljön kan anpassas. Överväg annars arbetsbyte. Den vanligaste orsaken till att patienten inte kan arbeta är sensorineural hörselnedsättning (skada på hörselnerven). Utöver hörapparat bör patienten erbjudas fördjupad hörselrehabilitering. Hörapparatanpassning, övrig hörselrehabilitering och arbetslivsinriktade åtgärder ska i första hand minska risken för ytterligare arbetsoförmåga. Hörselskada som kräver hörapparat innebär en livslång kontakt med hörselvården. 34

Tinnitus, hyperakusi ICD 10: H93.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Tinnitus och ökad ljudkänslighet (hyperakusi) är vanliga och ofta samtidiga symtom som ofta kommer tillsammans med hörselnedsättning och som följd av en bullerskada. Ångest, nedstämdhet och sömnproblem förstärker ofta besvären. Grunden är att använda ljud som distraherar eller maskerar och avslappningshjälp. Ytterligare kan vara hjälp (till exempel kognitiv terapi) av psykolog eller kurator samt ibland antidepressiv medicin och sömnmedicin vid behov. Ingen innebär att tinnitus försvinner fullständigt. 1. Tinnitus av låg intensitet och begränsad ljudkänslighet innebär liten funktionspåverkan. Symtomen är avledningsoch maskeringsbara. 2. Tinnitus av medelstark intensitet och påtaglig ljudkänslighet innebär funktionspåverkan av måttlig eller medelstark grad och ständiga symtom. Ofta är nattsömnen påverkad med dagtrötthet som följd. Hjälpmedel såsom ljudstimulerare, hörapparater och hörselskydd dämpar symtomen och därmed även funktionspåverkan. 3. Tinnitus av högsta intensitet och uttalad eller höggradig ljudkänslighet innebär ständig och uttalad funktionspåverkan. Sömnen är ofta allvarligt drabbad med intensiv trötthet som följd. Sänkt stämningsläge och ångest kan bli en följd. Tinnitus läker aldrig ut helt, men genom information och erfarenhet blir tåligheten större. Funktionsbegränsningar kan kvarstå i avtagande grad under lång tid (månader till år). Vid tinnitus och hyperacusis av högsta besvärsgrad uppnås, trots flerårig en, inte alltid tillfredställande funktion. Vid tinnitus grad 1 är en ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Patienten kan bedriva normala dagliga aktiviteter men bör undvika ljudliga miljöer och ha hörselskydd till hands. Bedöm ljudmiljön på arbetsplatsen och förbättra akustiken. Vid grad 2 kan sjukskrivning behövas inledningsvis på heltid i upp till 2 månader medan en påbörjas, därefter partiell sjukskrivning i avtagande grad i ett halvår. Vid grad 3 behöver patienten ofta sjukskrivning under en längre tid, i upp till 12 månader. Det är viktigt att snabbt ta hand om patienter med svår tinnitus och uttalad ljudkänslighet. Detta är särskilt viktigt vid akut bullerskada. De sjukfall som inte har avlutats är ofta specialistärende som kräver teamhandläggning inom hörselvården. 35

6. Hjärt- och kärlsjukdomar Utbildningsmaterial, hösten 2007 ICD kap IX Hypertoni ICD 10: I10.-, I13.-P, I15.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt Majoriteten av patienter med hypertoni (förhöjt blodtryck) har inga symtom som kan tillskrivas det förhöjda blodtrycket. Hypertoni medför ökad risk för utveckling av hjärt-kärlsjukdomar varav stroke, hjärtsvikt och hjärtinfarkt är de viktigaste. Behandlingen utgörs i huvudsak av läkemedel, men den innefattar också viktnedgång vid övervikt och fysisk aktivitet. Övriga riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom såsom rökning och förhöjt kolesterol bör behandlas. Mild till måttlig hypertoni påverkar i sig inte funktionstillståndet. Hypertoni är ett kroniskt tillstånd som i regel kräver livslång. Behandlingen påverkar, utom i undantagsfall, inte funktionstillståndet. I de flesta fall utgör hypertoni ingen orsak till sjukskrivning. Generella er om att patienten bör "ta det lugnt" eller söka sig till mindre stressande arbetsuppgifter är inte medicinskt motiverade. Kontakta arbetsgivaren eller företagshälsovården vid misstanke om att skadlig stress i patientens arbete har betydelse för hypertonin. Sjunker inte blodtrycket vid en bör medicineringen kompletteras och alternativa orsaker till det höga blodtrycket utredas. Detta utgör i sig inget skäl till sjukskrivning. Hypertoni är ett kroniskt tillstånd som i regel kräver livslång och uppföljning. 36

Ischemisk kranskärlssjukdom ICD 10: I20.0, I20.9P, I21.-P, I25.-P Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Kranskärlssjukdom orsakas av åderförfettning och åderförkalkning av hjärtats kranskärl. Förträngningar i kärlen kan leda till kärlkramp (angina pectoris) på grund av syrebrist i hjärtmuskeln vid belastning. Bristningar i kärlens insida kan leda till att blodproppar (tromboser) plötsligt bildas inne i kärlen vilket kan orsaka akut kranskärlssjukdom (akut koronart syndrom) i form av instabil kärlkramp eller hjärtinfarkt. Sjukdomen behandlas med läkemedel både i akutskedet och långsiktigt samt med både akut och planerad så kallad kirurgisk revaskularisering i form av ballongvidgning (PCI) eller öppen kranskärlsoperation (CABG). Fysisk träning, rökstopp, kostförändring och stresshantering är också mycket viktiga delar i en. För personer under 60 år är risken för att dö inom ett år efter en hjärtinfarkt cirka 5 procent och den årliga risken för att insjukna i ny hjärtinfarkt är även den cirka 5 procent. Patienten vårdas till en början på sjukhus vid akut hjärtinfarkt och instabil kärlkramp, vanligen med en vårdtid på upp till en vecka. Under denna tid samt de följande 2 4 veckorna är funktionstillståndet i regel helt nedsatt. Efter denna tid avgörs funktionen av om patienten får komplikationer såsom hjärtsvikt, kvarvarande kärlkramp, rytmrubbningar samt oro och nedstämdhet. Komplikationerna kan sätta ned funktionen helt under en betydligt längre tid. Vid stabil kärlkramp beror funktionstillståndet på hur lättutlösta besvär patienten har i förhållande till belastningen (som fysiskt krävande arbetsuppgifter och stress) i arbetet. Vid tidig och framgångsrik revaskularisering med PCI kan den fysiska prestationsförmågan vara återställd redan efter 1 2 veckor. I regel är dock patientens arbetsförmåga nedsatt i ytterligare 1 2 veckor på grund av den psykiska reaktionen som det akuta insjuknandet utlöser samt de förändringar i levnadsvanor som behöver göras. 70 80 procent av de arbetsföra personer som drabbas av akut hjärtinfarkt i Sverige är vid uppföljning efter 6 10 veckor helt fria från bröstsmärtor och onormal andfåddhet. Vid komplikationer samt vid de idag mindre vanliga stora hjärtinfarkterna kan såväl en begränsad fysisk förmåga som åtföljande oro och nedstämdhet ge en längre tids nedsättning av funktionstillståndet, 2 3 månader eller mer är inte ovanligt. Ange komplikationen som sjukskrivningsorsak om den orsakat en förlängd nedsättning av funktionsförmågan och inte bara den akuta hjärtinfarkten. Efter planerad PCI är återhämtningstiden i regel 1 2 veckor, efter CABG betydligt längre, normalt 2 3 månader. 37

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga och åtgärder inom ramen för Vid förnyad/fortsatt kontakt Vid akut hjärtinfarkt utan komplikationer är arbetsförmågan som regel helt nedsatt i alla former av arbeten i upp till 4 veckor. Vissa patienter kan därefter återgå till heltidsarbete, men för de flesta är deltidssjukskrivning i upp till ytterligare 4 veckor lämpligt. Vid komplikationer kan längre tids sjukskrivning behövas och i vissa fall, till exempel vid omfattande hjärtmuskelskada hos patient med fysiskt eller psykiskt krävande arbete, kan arbetsförmågan vara permanent nedsatt, helt eller delvis. För vissa yrken (som pilot eller brandman) kan legala eller trafikmedicinska skäl finnas för längre tids sjukskrivning även vid relativt lindriga tillstånd. Vid stabil kranskärlssjukdom är arbetsförhållandena avgörande för bedömningen av arbetsförmåga. Fysiskt krävande arbeten liksom hög stressnivå kan leda till kärlkramp och det är ofta aktuellt att anpassa arbetet. En tidigt insatt och väl fungerande hjärtrehabilitering med rökstopp, dietrådgivning och fysisk träning är mycket viktig. Psykologkontakt kan behövas liksom tidig kontakt med arbetsgivare och företagshälsovård för att anpassa arbetssituationen. Tidigt insatta åtgärder mot oro och nedstämdhet är viktiga. Lång heltidssjukskrivning förbättrar inte prognosen och det finns inget hinder för att patienterna återgår i åtminstone deltidsarbete tidigt. Sök efter orsaken (till exempel komplikation i form av hjärtsvikt, rytmrubbning, depression). Vissa patienter kan ha, helt eller delvis, permanent nedsatt arbetsförmåga. Kranskärlssjukdom är en kronisk åkomma för att minska risken för akut återinsjuknande måste vidtas livet ut. En fast läkarkontakt med regelbundna kontroller är därför av stort värde. Vid återinsjuknande i hjärtinfarkt gäller samma riktlinjer för sjukskrivning som vid förstagångsinsjuknandet. Hjärtrytmrubbningar/förmaksflimmer ICD 10: I48.-, I49.- Förmaksflimmer kan återkomma paroxysmalt (plötslig attack av sjukdom) med spontan normalisering av hjärtrytmen inom några minuter till några dygn. Vanliga symtom är hjärtklappning, andfåddhet, trötthet, bröstsmärta eller yrsel. En del patienter upplever också en stark ångest. Flimret kan också komma utan symtom. Vid paroxysmalt flimmer är patienten som regel symtomfri mellan flimmerepisoderna.. Behandlingen kan syfta till att helt normalisera hjärtrytmen, vanligen med läkemedel och ibland med elkonvertering, eller att enbart normalisera kammarfrekvensen med läkemedel. Ibland kan även pacemaker bli aktuell. Ett fåtal får kateter eller hjärtkirurgi. 38

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt Patienten kan förlora förmakskontraktionerna, få oregelbunden kammarverksamhet och snabb hjärtrytm vilket kan ge klart minskad hjärtminutvolym och därmed minskad förmåga till ansträngande fysisk aktivitet. Hjärtklappningsbesvär kan klinga av med tiden, framför allt när flimret blir permanent. Funktionstillståndet påverkas därför olika mycket mellan olika patienter och kan även variera över tid hos samma patient. Viss som läkemedelsinställning och el-konvertering kräver att patienten ligger inne för sjukhusvård men då sällan längre än några dagar. Benägenheten att få återkommande förmaksflimmer kan kvarstå under flera år. Med stigande ålder är det vanligare att flimret permanentas. Hos 30 60 procent av patienterna kan medicinsk minska eller helt ta bort flimmeråterfallen. Effekten ses vanligen inom en månad. Med kateter eller öppen hjärtkirurgi botas flimret i vissa fall helt. Behandlingseffekten kan dröja ett par månader. Symtomen varierar stort mellan patienter och över tid hos en och samma patient vilket gör att arbetsförmågan måste bedömas individuellt och kontinuerligt under sjukdomsförloppet. Flimmer utan symtom eller lindriga symtom hindrar inte heltidarbete. Flimmer med svåra symtom kan göra patienten helt arbetsoförmögen. Vid paroxysmala flimmer med svåra symtom kan arbetsförmågan under episoderna vara helt nedsatt i upp till 1 vecka men under perioder med normal hjärtrytm kan arbetsförmågan vara normal eller endast lätt nedsatt på grund av trötthet. Sjukskrivning i korta och i vissa fall ofta återkommande perioder är i dessa fall bättre än långvarig heltidssjukskrivning. Hjärtultraljud, arbetsprov och EKG-registrering under lång tid kan hjälpa vid värdering av flimmerbördan och dess inverkan på arbetsförmågan. Med stigande ålder kan flimret permanentas och symtomen minska även om en viss nedsättning av den fysiska arbetsförmågan kan kvarstå. Klargör detta redan från början för patienten så att arbetsförmågan regelbundet kan utvärderas vid en fast läkarkontakt. 39

Hjärtsvikt ICD 10: I50.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Hjärtsvikt är ett syndrom med nedsatt hjärtmuskelfunktion oftast orsakad av kranskärlssjukdom. Det vanliga symtomet är andfåddhet och trötthet, men även perifera ödem (svullna fötter), hosta och hjärtklappning förekommer. Hjärtsvikt delas in i fyra svårighetsgrader enligt NYHA (New York Heart Association): NYHA 1 hjärtsjukdom utan symtom. NYHA 2 lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast vid fysisk aktivitet av mer än måttlig grad. NYHA 3 medelsvår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet. NYHA 4 svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila eller minimal ansträngning. Patienten är ofta bunden till säng eller stol. Cirka 50 procent av dem som får hjärtsvikt uppskattas överleva 6 år efter diagnosen med läkemedels. Vid svår hjärtsvikt, NYHA 4, uppskattas 50 procent av patienterna dö inom 1 år och cirka 5 procent vid hjärtsjukdom utan symtom, NYHA 1. Prognosen är inte bara relaterad till symtomen utan också bland annat till hjärtats pumpfunktion och hjärtrytmstörningar. Fysisk träning kan förbättra funktionen vid NYHA 2 och 3. Hjärtsvikt i NYHA 2 ger en viss funktionsnedsättning vid fysisk ansträngning. Vid NYHA 3 är begränsningen mer uttalad och vid NYHA funktionsgrupp 4 är funktionstillståndet så påverkat att de flesta former av fysisk aktivitet är uteslutna. Hjärtsvikt är ett kroniskt sjukdomstillstånd. Hur mycket funktion som kan återvinnas varierar mycket från patient till patient. Det kan ta upp till ett halvår innan full seffekt uppnås. 40

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid nedsatt hjärtmuskelfunktion utan symtom (NYHA 1) finns inget stöd för sjukskrivning med undantag för vad som rekommenderas i samband med akut hjärtinfarkt. Vid lätt hjärtsvikt (NYHA 2) är arbetsförmågan påtagligt nedsatt endast vid fysiskt tunga arbeten. I sådana fall kan anpassning eller byte av arbete vara nödvändigt. Vägledande för fysiskt lätta arbeten är att arbetsförmågan till en början inte bör vara helt nedsatt längre än 2 månader. Om funktionsnedsättningen kvarstår i 6 månader utan förbättring bedöms den sannolikt vara permanent och byte av arbetsuppgifter kan vara nödvändigt. Tidvis kan det vara aktuellt med hel sjukskrivning under en begränsad period i fall då patienten får mer symtom från sin hjärtsvikt (i samband med svårare infektioner, vid hjärtarytmier eller i samband med medicinjusteringar). Vid måttligt svår hjärtsvikt (NYHA 3) är funktionstillståndet påtagligt nedsatt trots lämplig medicinering och typen av arbete avgör om patienten kan återgå till hel- eller deltidsarbete. Tidig kontakt med arbetsgivare eller företagshälsovård kan vara av stor vikt. Det kan även ta lång tid att uppnå full effekt av medicineringen. Vid svår hjärtsvikt (NYHA 4) är funktionstillståndet, trots lämplig medicinering, så påverkat att det oftast är svårt att klara någon form av arbete. Hjärtsvikt är ett kroniskt tillstånd och tidiga insatser att anpassa arbetet till patientens arbetsförmåga är av stor vikt. Möjligheterna att återgå i arbete, helt eller delvis, varierar från patient till patient. Utvärdera därför seffekten och arbetsförmågan noggrant och undersök möjligheter till deltidsarbete eller anpassade arbetsuppgifter tidigt då patienten inte återhämtar funktionen vid insatt. Cerebrovaskulära sjukdomar ICD 10: I60, I61, I63, I64, I67, I69 Stroke är en akut sjukdom i hjärnans blodförsörjning och symtomen varierar. Vanligen sätts den motoriska och sensoriska funktionen ned och patienten får kommunikationssvårigheter, kognitiva svårigheter, yrsel, balanssvårigheter, synfältsbortfall och huvudvärk. Cirka en tredjedel av patienterna avlider inom ett år, en tredjedel får uttalade bestående funktionsnedsättningar och en tredjedel får lindriga eller inga synliga men. I akutskedet fokuseras en på att bland annat begränsa hjärnskadan med till exempel propplösande och på tidig rehabilitering. Subaraknoidalblödningar (de blödningar som kan uppstå mellan de hinnor som omger och skyddar hjärnan) behandlas ofta kirurgiskt. 41

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Skadorna efter stroke varierar mycket. Konsekvenserna är ofta komplexa och drabbar patienten på såväl kroppslig som personlig och social nivå. Bland annat kan motorik, sensibilitet, balansen, synfältet och kognitionsförmåga påverkas. Patienterna drabbas dessutom ofta av hjärntrötthetssyndrom, känslomässiga förändringar och personlighetsförändringar. Patientens funktionstillstånd påverkas i hög grad av omgivningsfaktorer som till exempel familj, hem, arbete samt personfaktorer som ålder och personlighet. De största förbättringarna i sensomotoriken, synfältet och kognitionen sker inom de första tre månaderna, men stora förbättringar kan ske i upp till ett år efter insjuknandet och även senare. Komplikationer som exempelvis depression, epilepsi och smärta kan förlänga återhämtningen. Det är vanligt med kvarstående funktionsnedsättningar. Dolda besvär av kognitiv art kan bli bestående. Återgång till arbete efter stroke är en viktig faktor för livskvaliteten. Överväg därför arbetsrehabilitering tidigt. Arbetsförmågan efter stroke är ofta kopplad till möjligheten att anpassa arbetet, motivationen och uppfattningen om den egna förmågan. I det akuta skedet, och den första tiden efter det, är det som regel aktuellt med hel sjukskrivning i upp till 2 månader. Under sjukskrivningen är det viktigt med struktur på vardagen, god balans mellan aktivitet och vila, upprätthållande av sociala kontakter samt fysisk aktivitet. Efter denna period kan man ofta göra en bedömning av arbetsförmågan och rehabiliteringsmöjligheterna. Efter det akuta skedet kan många patienter börja arbetsträna eller deltidsarbeta trots kvarstående funktionsnedsättningar om det skapas goda förutsättningar på arbetsplatsen. Det är nödvändigt med en rehabiliteringsplan med tydliga mål där patienten är delaktig. Successiv upptrappning av arbetsinsatsen och partiell sjukskrivning ska alltid övervägas. Efter omkring 4 månader brukar man kunna göra en relativt säker bedömning av hur arbetsförmågan kan förväntas bli under det närmaste året. I de flesta fall behövs en fortsatt arbetsträning eller partiell sjukskrivning. Tidigt samarbete med Försäkringskassan, en gemensam rehabiliteringsplan och regelbundna avstämningsmöten är i de flesta fall en förutsättning för att patienten ska kunna återgå till arbete. Det är en fördel om patienten kan följas upp av ett tvärprofessionellt team med särskild inriktning på stroke. Vid nedsatt arbetsförmåga med minst 75 procent bör i vissa fall tidsbegränsad sjukersättning med aktivering övervägas. Överväg tidig sjukersättning för multisjuka, patienter i övre medelåldern samt för personer med uttalade bortfallssymtom där man tidigt kan bedöma varaktigt nedsatt arbetsförmåga. 42

Vid förnyad/fortsatt kontakt Uppföljning efter 4 månader ger i allmänhet en god uppfattning om framtida arbetsförmåga. Utred på nytt med bland annat neuropsykologisk undersökning och förnyad bedömning av arbetsförmåga vid hinder i arbetsrehabiliteringen. Vid kvarstående uttalat hjärntrötthetssyndrom är förlängd sjukskrivning och uppehåll, alternativt nertrappning, av arbetsträningen ofta lämpligt. Hos vissa patienter kan funktionsförmågan förbättras även efter en relativt lång tid. Det kan även medföra att arbetsförmågan förbättras. Tidsbegränsad sjukersättning med omprövning efter 1 eller 2 år rekommenderas. Perifera kärlsjukdomar ICD 10: I74.-, I80.3P, I80.9P Förväntad konsekvens för funktion funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Ventromboser (blodproppar) innebär störd, ibland upphävd, cirkulation i perifera kärl och medför svullnad och smärta i fötterna och underbenen. Patienterna ligger till en början inne på sjukhus och behandlas med läkemedel. Med perifera artärsjukdomar menas sjukdomar i större eller mindre artärer. Symtomen orsakas främst av nedsatt cirkulation och tillståndet uppkommer oftast akut men det finns även mer kroniska former. Akut är oftast kärlkirurgiska ingrepp, läkemedels och fysioterapi vid mer kroniska tillstånd. I akuta former påverkar perifera kärlsjukdomar oftast funktionen så markant att patienten behöver vårdas på sjukhus. Efter en ventrombos kan patienten ha kvar nedsatt funktion på grund av svullnader i fötterna och underbenen samt ibland även smärtor. Kroniska former av arteriella kärlsjukdomar kan sätta ned den fysiska förmågan genom till exempel smärtor i benen efter viss gångsträcka. Vid akuta tillstånd som behandlas med läkemedel eller kärlkirurgiskt blir funktionstillståndet normalt inom 1 2 veckor, ibland dock med kvarstående svullnader eller nedsatt perifer cirkulation. Vid kroniska tillstånd kan funktionen förbättras genom läkemedels och fysisk träning, men funktionen återställs sällan helt utan blir oftare långsamt sämre med tiden. Vid akuta tillstånd är arbetsförmågan som regel nedsatt i alla former av arbeten i upp till 3 veckor. Kvarstående besvär (svullnad och smärta vid fysisk aktivitet) kan begränsa arbetsförmågan i arbeten som kräver mycket stående och mycket gående. Partiell sjukskrivningen i upp till två månader är vägledande. I vissa fall med bestående funktionsnedsättning på grund av svullnad eller smärta vid ansträngning är fortsatt fysiskt tungt arbete orealistiskt. Det finns dock inget som tyder på att fortsatt arbete, även i fysiskt krävande arbeten, försämrar perifera kärlsjukdomar. 43

som inte avslutats Vid förnyad/fortsatt kontakt Kontakta företagshälsovården eller arbetsgivaren om patientens bestående funktionsnedsättning är av sådan grad att återgång i tidigare arbete inte kan förväntas. Patienten kan oftast klara fortsatt arbete om det är anpassat till funktionsnedsättningen, ibland på heltid men oftare på deltid. Rekommendera rökstopp, fysisk aktivitet samt eventuellt stödstrumpor för att förhindra att sjukdomen tilltar och för att lindra symtomen. Då perifera kärlsjukdomar kan ha flera orsaker är diagnostiken ibland komplicerad och kan behöva omprövas. Ibland ingår perifer kärlsjukdom som en del i en mer omfattande kärlsjukdom, som kärlkramp, hjärtsvikt och rubbningar av hjärtrytmen. Då kan den samlade funktionsnedsättningen göra patienten helt arbetsoförmögen. Perifera kärlsjukdomar är som regel kroniska och försämras långsamt över tid. Ompröva därför efterhand exempelvis sjukskrivningsgraden. Målsättningen är dock att ta tillvara den arbetsförmåga som finns kvar trots sjukdomen. Åderbråck ICD 10: I83.2P, I83.9P Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Åderbråck är utvidgade förlängda vener oftast på benen. Detta kan medföra obehag och svullnad. Behandlingen är kirurgisk. Korrekt planerat och utfört ingrepp leder till återställd funktion i blodådrorna och oförändrad eller förbättrad arbetsförmåga. Vid mera omfattande sjukdom krävs ofta med kompressionsstrumpa. Operation av ytliga åderbråck utan komplicerande faktorer påverkar i normalfallet funktionen endast övergående och lätt. Patienten har behov av kompressionsbandage. En sjuklig förändring i det djupa vensystemet ökar risken för att svullnaden kvarstår och behovet av fortsatt kompressions. Åderbråck med öppna eller läkta bensår eller tillkommande hudförändringar läker sämre och ger större risk för komplikationer. Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning I normalfallet är funktionstillståndet återställt inom 3 veckor. Rörligheten är normal så snart smärtan tillåter det. Fullständig läkning sker inom 4 veckor 44

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga I normalfallet och vid i huvudsak stillasittande arbete är en ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Vid arbeten med långvarigt stående, tunga lyft med mera eller där arbetsuppgifterna inte kan anpassas på kort sikt är sjukskrivning i upp till 2 veckor vägledande. Om möjligt arbete på deltid. Vid mera omfattande utbredning och om patienten tidigare har haft bensår eller blodproppar görs en individuell bedömning av den nedsatta arbetsförmågan på den aktuella arbetsplatsen och möjligheterna att anpassa densamma. Informera patienten om att läkningsförloppet vanligtvis är okomplicerat och i vilka situationer han eller hon ska ta kontakt med sjukvården. Skriftliga rutiner för detta bör finnas. Kontakta specialmottagning snarast vid hud- och bensårsproblem. Utred orsaken om läkningen och symtomen avviker från det förväntade. Remittera, behandla och sjukskriv i enlighet med ny verifierad eller misstänkt diagnos vid helt nya fynd. 45

7. Andningsorganens sjukdomar ICD kap X Sinuiter ICD 10: Sinuit J01.-, Kronisk sinuit J32.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Sinuit (bihåleinflammation) är en av de vanligaste komplikationerna till förkylningar och utvecklas oftast någon vecka efter förkylningen. Med kronisk sinuit avses att patienten haft sinuitbesvär i över 3 månader. Symtomen vid sinuit är värk över kinderna ner i överkäkens tänder, nästäppa, kletig snuva, huvudvärk och spänningskänsla över kinderna. Sinuit behandlas med antibiotika och avsvällande medicin, samt i vissa fall spolning av bihålorna. Sinuiter med feber och påverkat allmäntillstånd nedsätter den allmänna fysiska prestationsförmågan. De kan också leda också till svårigheter att använda rösten normalt. Sinuiter läker som regel ut inom en dryg vecka. Som komplikation efter en övre luftvägsinfektion är den samlade sjuktiden normalt cirka 2 veckor. I de flesta fall är en ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). I komplicerade fall (recidiv, bihålespolning mm.) kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 3 veckor. Vid hög grad av besvär och i arbeten med krav på fullgod fysisk prestationsförmåga eller röstanvändande kan sjukskrivning några få dagar utöver egen sjukanmälan vara motiverad Inga speciella insatser eller överväganden behövs. Överväg allergi som bakgrundsorsak i fall som inte läker ut inom förväntad tid. Om symtomen orsakas av allergier behövs en utredning av vilket allergenet är samt en bedömning av om det finns i arbetsmiljön. 46

Tonsillit, faryngit och peritonsillit ICD 10: Tonsillit J03.-, Faryngit J02.-, Peritonsillit J36.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Symtomen vid tonsillit (halsfluss) är halssmärta, sväljsmärta och ibland feber. Patienten insjuknar oftast akut och vanligast under senvintern. Både bakterier (oftast streptokocker) och virus kan vara utlösande orsaker. I de fall orsaken är bakteriell behandlas tonsilliter med antibiotika. Med peritonsillit (halsböld) menas en tonsillit som spridit sig djupare in i vävnaden ovanför tonsillerna. Det bildas en varböld i svalget och patienten får ensidig svalgsmärta, grötigt tal och svårt att gapa och svälja samt oftast feber. Oftast behöver patienterna remitteras till öronläkare för att denne ska punktera varbölden i svalget. I samband med det akuta insjuknandet kan det allmänna funktionstillståndet vara nedsatt under några dagar på grund av feber och smärtor. I vissa fall påverkas patienten inte av symtomen utan kan behålla normal funktion. En tonsillit läker som regel ut helt inom en dryg vecka, men funktionen brukar vara återställd tidigare. Peritonsilliter uppträder oftast efter en tonsillit och kan sedan pågå i upp till 2 veckor. Den samlade tiden för helt återställd funktion kan då uppgå till 3 veckor. Vid tonsilliter med uttalade symtom kan arbetsförmågan i samtliga arbeten vara nedsatt i 1 vecka, det vill säga inom tiden för egen sjukanmälan. Vid peritonsillit är allmäntillståndet oftast så påverkat att det i samtliga arbeten kan motivera en sjukskrivning upp till 2 veckor Det finns inget som talar för att risken att en tonsillit utvecklas till en peritonsillit eller att patienten återinsjuknar om patienten återgår för tidigt i arbete. Längre sjukskrivningar har således ingen skyddande effekt. Inga speciella behov av insatser eller åtgärder behövs. ÖLI, Förkylning ICD 10: J06.- Symptom, prognos och Förväntad konsekvens för funktionstillstånd ÖLI är en mycket vanlig sjukdom som oftast är virusutlöst. Symtomen är snuva, hosta, svullna slemhinnor med smärta vid sväljning, heshet och feber. Akut insjuknande och sjukdomen brukar vara mellan 7-10 dagar. Behandlingen är symtomatisk. Det är oftast bättre att vara uppe då sängliggande kan öka risken för bakteriella komplikationer. I akut skede kan ÖLI nedsätta funktionsförmågan på grund av trötthet och hosta. I arbete som kräver normala röstresurser kan hesheten utgöra ett funktionshinder i upp till någon vecka. I många fall påverkas inte funktionsförmågan mer än i obetydlig omfattning. 47

funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt I fall med feber, och allmänpåverkan kan funktionsförmågan vara nedsatt någon vecka. Akut ÖLI med feber kan nersätta arbetsförmågan i alla former av arbeten under en vecka och bör därmed som regel kunna täckas av perioden för egen sjukanmälan. I speciella fall, till exempel med krav på hög fysisk prestationsförmåga eller med krav på god röstförmåga, kan nedsättningen pågå under upp till 10 dagar. I arbeten inom vård och omsorg kan det finnas anledning av beakta smittrisken vilket dock främst är av betydelse under den akuta fasen då patienten har feber. Under perioder med trötthet efter en förkylning föreligger som regel ingen smittrisk. Patienter med till exempel astma, kol eller kroniska sjukdomar som påverkar funktionsförmågan kan ha ett något längre sjukdomsförlopp vilket i sin tur kan medföra behov av sjukskrivning upp till 2 veckor. Vid eventuella komplikationer (pneumoni, bronkit etc.) bedöms sjukskrivningsbehovet utifrån dessa diagnosers er. Influensa ICD 10: J11.- Symptom, prognos och Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Influensa är en virussjukdom som smittar genom droppeller direktsmitta. Symtomen är ofta akut insjuknande med hög feber, frossa, torrhosta, muskelvärk och huvudvärk. Ibland förekommer komplikationer i form av bakteriella infektioner som pneumoni eller bronkit. Behandlingen är vila och symtomatisk (febernedsättande, hostdämpande etc.). I sitt akuta skede är funktionstillståndet oftast helt nedsatt på grund av trötthet, feber och besvärlig hosta. Influensa debuterar ofta akut och läker som regel ut efter 5-7 dagar. Ibland kvarstående trötthet under några veckor vilket dock inte är ett symtom på influensa. Akut influensa med feber kan nersätta arbetsförmågan i alla former av arbeten under 1 vecka och bör därmed som regel kunna täckas av perioden för egen sjukanmälan. 48

Vid förnyad/fortsatt kontakt I arbeten inom vård och omsorg kan det finnas anledning av beakta smittrisken vilket dock främst är av betydelse under den akuta fasen då patienten har feber. Under perioder med trötthet efter en influensaperiod föreligger som regel ingen smittrisk. Det finns influensavaccin men större behov av vaccin föreligger knappast utom för utsatta grupper (svåra kroniska sjukdomar, äldre patienter m.fl.). Det tar 2 veckor från vaccinering innan man utvecklat skydd mot influensavirus. Patienter med till exempel astma, kol eller kroniska sjukdomar som påverkar funktionsförmågan kan ha ett något längre sjukdomsförlopp vilket i sin tur kan medföra behov av sjukskrivning i upp till 2 veckor. Vid eventuella komplikationer enligt beskrivningen ovan (pneumoni, bronkit etc.) bedöms sjukskrivningsbehovet utifrån dessa diagnosers er. Pneumoni ICD 10: Pneumoni J18.-P Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Symtomen vid pneumoni (lunginflammation) kan vara sparsamma men oftast har patienterna hosta, svängande feber och ibland även andningsrelaterade smärtor. Pneumoni behandlas med antibiotika. Då symtomen varierar kraftigt, varierar även konsekvenserna för funktionstillståndet från obetydliga till att de kraftigt påverkar allmäntillståndet. Patienten kan behöva sjukhusvård om han eller hon har en påverkad andning, hög feber eller en social situation som inverkar negativt på allmäntillståndet. En obehandlad pneumoni kan pågå under 4 6 veckor medan en korrekt behandlad pneumoni brukar läka ut inom 2 veckor. Tiden varierar beroende på vilka bakterier som orsakar pneumonin. En vanlig pneunomipatient insjuknar relativt akut efter en förkylning och är då kraftigt allmänpåverkad och arbetsoförmögen upp till 2 veckor i alla former av arbeten. I svårare fall, eller då patienten har andra komplicerande grundsjukdomar som till exempel astma eller kol, kan förloppet och behovet av sjukskrivning vara mer långvarigt och uppgå till 1 månad. Det är viktigt att den komplicerande sjukdomen noggrant beskrivs vid sjukskrivning. Om en person som vistas i miljöer där det finns ökad risk för tuberkulos (som flyktingförläggningar) insjuknar i pneumoni ska hänsyn tas till denna risk. 49

Överväg bakomliggande orsaker som lungtumörer, tuberkulos och allergiska reaktioner vid långdragna förlopp eller upprepade pneumonier under kortare tid. Hos äldre patienter kan hjärtsvikt tidvis te sig som pneumoni. Akut bronkit ICD 10: J20 J22 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Åtgärder då patienten inte har tillfrisknat en Åtgärder vid förnyad eller fortsatt kontakt Akut bronkit orsakas vanligen av luftvägsinflammation och epitelskada (skador på hud och slemhinnor i kroppen) efter vanlig virusförkylning. Akut bronkit kan ge hosta under flera månader och är ofta tecken på inflammation i bronkerna. Symtom är akut påkommande torr eller slemmig hosta. Om upphostningarna är variga talar det för en bakteriell infektion och kan motivera antibiotika. Akut bronkit påverkar inte funktionstillståndet, bortsett från irriterande hosta i normalfallet. Bakteriell sekundärinfektion kan påverka allmäntillståndet genom att patienten blir trött. Tillståndet är vanligtvis kortvarigt och varar några dagar till några veckor. Ibland får patienten hosta under flera månader vilket är ett uttryck för en sekundärinfektion. Akut bronkit nedsätter normalt inte arbetsförmågan. Om patienten har långvarig svår hosta kan det möjligen påverka allmäntillståndet genom att patienten blir trött. Förhindra hosta genom hostdämpande läkemedel eller antibiotika vid tecken på bakteriell infektion. Sjukskrivning enbart i undantagsfall vid tydligt nedsatt allmäntillstånd och då i allmänhet i samband med antibiotika i upp till 2 veckor. Röstkrävande yrken kan behöva längre sjukskrivning. Återkommande akuta bronkiter hos rökare bör medföra rökstopp. Bihåleinflammationer efter viroser kan ligga bakom återkommande akuta bronkiter. Långvarig bronkit kan bero på twar eller infektion med mykoplasma pneumoni. Hos patienter med samtidig annan luftvägs- eller lungsjukdom som exempelvis astma eller kol kan symtomen vid akut bronkit bli mer uttalade och funktionsnedsättningen bli mer långdragen. Utred med lungröntgen och eventuell röntgen av bihålorna. Förtydliga anamnesen samt utför spirometri eller PEFmätningar. Överväg specialistremiss för eventuell bronkoskopi. Uppmärksamma malignitetsrisken framför allt hos rökare och uppmana till rökstopp! Överväg miljöfaktorer som orsak till återkommande eller ihållande besvär om fördjupad utredning har fallit ut negativt. 50

Allergisk rinit ICD 10: J30.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Allergisk rinit är säsongbunden eller perenn (konstant). Symtomen är stickningar och klåda i näsa, ögon och svalg, nysattacker, vattnig snuva och nästäppa. Säsongbunden allergisk rinit orsakas oftast av pollen och den konstanta av pälsdjur och kvalster. Den grundläggande en är att undvika allergenet (det allergiframkallande ämnet) i fråga. Utöver detta dämpas symtomen med mediciner. Normalt ingen påverkan på funktionstillståndet. Säsongbunden allergisk rinit är begränsad till aktuell säsong, oftast våren eller sommaren. Tillståndet kan pågå under några veckor och upp till 4 månader beroende på allergityp. Perenn rinit pågår så länge som patienten är utsatt för allergenet. Arbetsförmågan är i allmänhet inte nedsatt. Rekommendera arbetsgivaren att minska eller helst avlägsna misstänkta allergiframkallande ämnen i arbetsmiljön, alternativt erbjuda patienten alternativa arbetsuppgifter. Fördjupa anamnesen och utredningen avseende andra allergener. Revidera eller komplettera medicineringen. Överväg remiss till allergolog eller specialist inom öronnäsa-hals-disciplinen. Kronisk bronkit ICD 10: J40 J42 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Kronisk bronkit är ett tillstånd med hypersekretion (då onormalt mycket sekret frigörs) av slem i luftvägarna. Detta ger hosta och upphostning. Tillståndet medför inte obstruktivitet (hinder) i luftvägarna och nedsätter inte patientens lungfunktion. Det kan finnas tecken på hyperreaktivitet (överkänslighet) i de nedre luftvägarna. Funktionstillståndet påverkas inte. Varken lungfunktionen eller allmäntillståndet är nedsatta. Komplikationer med bakteriella infektioner kan dock ge nedsatt allmäntillstånd och kräva antibiotika eller annan läkemedels. Kronisk slembronkit är en kronisk sjukdom och utläkning kan därför inte förväntas. Funktionen är normalt inte nedsatt. Symtomen kan lindras genom läkemedels och framför allt genom rökstopp. 51

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt Tillståndet påverkar inte arbetsförmågan. I normalfallet är en ingen sjukskrivning. Rökstopp är den i särklass viktigaste åtgärden. Patienten ska undvika luftförorenade miljöer samt behandlas med läkemedel enligt vedertagna principer. Fördjupa diagnostiken. Överväg remiss till specialist vid komplicerande infektion. Följ upp resultatet av eventuellt rökstopp. Diskutera hur vissa miljöfaktorer kan inverka negativt på tillståndet. Det är lämpligt med fast läkarkontakt eftersom tillståndet är varaktigt och kan försämras med obstruktivitet i luftvägarna eller komplikationer vid infektioner. Kol (Kroniskt obstruktiv lungsjukdom) ICD 10: J44.- Förväntad konsekvens för funktion Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Med kroniskt obstruktiv lungsjukdom, kol, menas en lungsjukdom med bestående luftflödeshinder och nedsättning av lungfunktionen. Sjukdomen är vanligen progredierande (tilltar i utbredning) med en successivt försämrad lungfunktion som följd. Symtomen är långvarig eller återkommande hosta samt andnöd vid ansträngning. Sjukdomen kan indelas i olika stadier från lindrig till svår kol med en lungfunktion på mindre än 30 procent av normalfunktionen samt med tecken till hjärtsvikt och kraftig avmagring. Andra vanliga symtom på svår kol är att skelettet urkalkas samt att patienten får muskelsvaghet. Rökning är den vanligaste orsaken till kol. Den viktigaste en är rökstopp. Luftrörsvidgande mediciner har effekt på symtomen. Kol försämrar patientens andningsfunktion och därmed den fysiska prestationsförmågan. FEV 1, som mäts vid spirometri, kan användas som ett relativt bra mått på sjukdomens påverkan på funktionen. Vid värden kring 30 procent av förväntat värde kan många patienter inte sköta dagliga sysslor i hemmet. Det finns inga belägg för att fysisk ansträngning har en negativ inverkan på sjukdomen. Kol är en kronisk sjukdom som kan bromsas i sitt förlopp så att den fortsatta försämringen är parallell med den som normalt åldrande ger. Detta innebär att från en nivå med nedsatt funktion, på gränsen till handikapp, medför åldrandet relativt snabbt en försämring som kraftigt kan påverka den fysiska förmågan. 52

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga När diagnosen kol säkerställts är det den då gällande funktionsförmågan som är grunden för bedömningen av arbetsförmågan. I lättare fall och fysisk lätta arbeten är sjukskrivning inte motiverad. Arbetsförmågan är nedsatt endast i fysiskt tunga arbeten. En förändring av arbetsbelastningen är en lämplig åtgärd, och inte i första hand en sjukskrivning. Vid svårare kol kan dock patienten behöva sjukskrivas om han eller hon inte orkar ta sig till sin arbetsplats. Vid försämringsperioder i samband med till exempel luftvägsinfektioner kan patienten behöva sjukskrivning i upp till 2 veckor även i tidiga stadier av sjukdomen, då den sammantagna sänkningen av funktionsförmågan kan bli betydande. Vid förnyad/fortsatt kontakt Säkerställd diagnos och rökstopp är de absolut viktigaste insatserna. I de fåtal fall där arbetsmiljön kan anses vara utlösande orsak bör patienten omplaceras till annat arbete snarast. Vid svårare fall av kol får patienterna inte sällan ångest till följd av den nedsatta andningsfunktionen. Detta kan påverka arbetsförmågan i negativ riktning och kan behöva särskild. Vid svårare kol finns även som regel ett inslag av sviktande hjärtfunktion. Även om det inte finns någon botande är det av värde att regelbundet följa upp effekterna av eventuell medicinering samt göra spirometrier för att följa utvecklingen. Ta hänsyn till försämringsperiodernas betydelse. Multidisciplinär rehabilitering är av stor betydelse vid måttlig och svår sjukdom. Astma ICD 10: J45.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Astma bör betraktas som en kronisk sjukdom. Svårighetsgraden varierar från lindrig till svår eller livshotande. Symtomen, som är andningsbesvär, hosta och ökad slembildning, kan vara allt från sporadiska till dagliga och är ofta beroende av miljöfaktorer. Astma behandlas med läkemedel samt genom att patienten undviker utlösande ämnen. Astma ger luftrörsbesvär som kan öka i vanlighet och svårighetsgrad. Vid en välbehandlad, lättare form av astma är funktionstillståndet ofta i stort sett opåverkat. I samband med anfall är förmågan till fysisk aktivitet nedsatt under en kortare tid. 53

funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Astma är som regel en kronisk sjukdom och full läkning och återställd funktion (som hos friska) går därför inte att räkna med. Behandlingsmöjligheterna är idag goda. Vid akuta astmaanfall, infektioner eller försvårade symtom med behov av ny sstrategi kan arbetsförmågan tillfälligt vara nedsatt i upp till 1 vecka. Förhållandet mellan astma och arbete samt arbetsmiljö måste i bedömas individuellt. Det kan bli aktuellt att anpassa eller byta arbetsförhållanden, arbetsuppgifter, arbetsplats eller arbetstiden till funktionsbegränsningen. Yrkesvägledning kan vara på plats då sjukdomen kan utlösas eller förvärras av miljöfaktorer. Över-, under- eller feldiagnostik kan vara ett problem. Hur framgångsrik en, rehabiliteringen och miljöanpassningen är avgör om en sjukskriven patient ska kunna återgå till sitt arbete. I alla fall där sjukskrivningar är vanliga eller blir oväntat långdragna är en fullständig astma- och allergiutredning viktig. 54

8. Gastrointestinala och urologiska sjukdomar ICD kap XI, XIV Njur- och urinvägssjukdomar ICD 10: N12.-P, N20.-, 21.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Symtomen vid njursten är svåra smärtor som brukar uppträda i intervaller. Patienten är oftast allmänpåverkad och trött, har ofta feber och är öm över njurarna. Mindre njurstenar vandrar ut och försvinner spontant. Större stenar och stenar som fastnat längs urinvägarna kan behandlas kirurgiskt (med perkutan stenextraktion, uretäroskopi eller stötvågs). Pyelonefriter (njurbäckeninflammation) ger hög feber, frossbrytningar och ryggsmärta, ibland även illamående och kräkningar. Pyelonefriter behandlas med läkemedel, men vid kräkningar och påverkat allmäntillstånd kan patienten behöva sjukhusvård med parenteral (via dropp eller injektioner). Vid akuta njurstensanfall och vid pyelonefriter är allmäntillståndet oftast så påverkat att aktivitetsförmågan är helt nedsatt. I svårare fall vårdas patienten på sjukhus under någon vecka. Efter det att en njursten avgått spontant eller tagits bort kirurgiskt brukar funktionsförmågan återställas helt Tillstånden läker som regel ut inom 2 veckor. Efter akuta pyelonefrit kan patienten ibland ha en mycket uttalad trötthet under upp till en månad.. Vid akut njurstensanfall med spontan stenavgång är kortare sjukskrivning på grund av smärtor upp till 1 vecka vägledande. I de fall patienten opereras kan sjukskrivning i upp till 2 veckor på grund av smärtor och mer påverkat allmäntillstånd vara aktuellt. Pyelonfriter är akuta infektioner med smärta, feber och därmed påverkat allmäntillstånd och nedsatt arbetsförmåga i upp till 2 veckor. Inga kända. Efter genomgången pyelonefrit kan patientens trötthet sätta ned arbetsförmågan i upp till ytterligare 2 veckor efter avslutad. 55

Dyspepsi, ulcus, epigastralgi, magkatarr ICD 10: K25.-, K26.-, K30.-P, K31.-P Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Symtom från den övre delen av buken brukar kallas för dyspepsibesvär. Vanliga symtom är halsbränna, sura uppstötningar och smärtor i övre delen av buken. Dyspepsi kan orsakas av ulcus, sår i ventrikel eller tunntarm, men kan även förekomma utan direkt påvisbar orsak. I princip alla ulcus duodeni (sår i tunntarmen) orsakas av Helicobacter pylorii (en sorts bakterie). Dyspepsi behandlas i första hand med läkemedel. Dyspepsi ger normalt ingen nedsättning av funktionstillståndet. I enstaka fall kan dock buksmärtor och andra symtom (som illamående och kräkningar) påverka funktionstillståndet negativt under kortare perioder i synnerhet om symtomen även stör nattsömnen eller medför trötthet. Om patienten först får dyspepsibesvär efter 45-årsåldern kan symtomen tidvis vara mer omfattande med trötthet, viktnedgång och besvärliga buksmärtor. Som regel ger insatt lindring av symtomen redan efter någon timma. Ulcus kan ibland läka ut spontant men patienterna får ofta återfall, speciellt om Helicobacterinfektionen kvarstår. Patienter som fått en effektiv mot Helicobacterinfektion brukar som regel inte få återfall. Arbetsförmågan är sällan påverkad eftersom dyspepsi som regel inte påverkar funktionsförmågan påtagligt och insatt ger snabb effekt. Vid sent debuterande besvär med mer omfattande symtom kan det vara adekvat med sjukskrivning i upp till 2 veckor under utredningsskedet. Ulcus kan medföra nedsatt arbetsförmåga i upp till 3 veckor. Perforerat ulcus som opererats kan medföra nedsatt arbetsförmåga i upp till 4 veckor. Det finns inga belägg för dyspepsi eller ulcus läker ut snabbare vid vila. Det finns heller inga belägg för att fortsatt arbete ökar risken för fortsatta besvär eller återfall. Engagera företagshälsovården eller arbetsgivaren i de fall då stress i arbetslivet förvärrar patientens dyspepsibesvär. Uppmärksamma att dyspepsi kan vara förknippat med alkoholöverkonsumtion. I de fall då sjukdomen kommer sent i livet och ger omfattande symtom finns anledning att ompröva diagnosen. Om en mer omfattande utredning påbörjas och om patientens symtom påverkar arbetsförmågan kan det vara aktuellt med sjukskrivning. 56

Akut blindtarmsinflammation (opererad med buksnitt eller laparoskopiskt) ICD 10: K35.-, K37 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Blindtarmsinflammation är en vanlig åkomma som drabbar cirka 7 procent av befolkningen, oftast i åldrarna 7 30 år. Blindtarmsbihanget (appendix) blir av okänd anledning inflammerat vilket leder till kraftig smärta i buken. Tillståndet botas med operation och är förenat med få allvarliga komplikationer. Infektion, störd tarmfunktion eller smärta kan tillstöta och medföra förlängt tillfrisknandetid och förlängd. I normalfallet i stort opåverkad funktion. Patienten får endast i början ont vid rörelse och fysisk ansträngning. Patienten kan även få feber eller smärta som innebär nedsatt funktion och kräver kontakt med sjuksköterska eller läkare för ställningstagande. Återställt funktionstillstånd inom 2 veckor. Fullständig läkning inom 4 veckor. Vid arbete som inte medför fysisk ansträngning är vägledande ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Vid fysiskt ansträngande arbete och där arbetsuppgifterna inte kan anpassas på kort sikt kan sjukskrivning upp till 2 veckor behövas vid laparaskopi (typ av titthålsoperation). Vid traditionell kirurgi är upp till 3 veckor vägledande. Om möjligt arbete på deltid. Vid komplikationer är sjukskrivning upp till 4 veckor vägledande. Om möjligt arbete på deltid. I normalfallet inga. Helst skriftliga rutiner för hur patienten informeras om det normala läkningsförloppet och i vilka situationer han eller hon ska ta kontakt med sjukvården. Överväg kontakt med arbetsplatsen vid svårare komplikationer. Utred eventuell annan orsak. Remittera, behandla och sjukskriv i enlighet med ny diagnos vid helt nya fynd. 57

Bukväggsbråck (opererat med öppen kirurgi eller laparoskopiskt) ICD 10: K40 42 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Ett bukväggsbråck (exempelvis ljumskbråck) är en defekt i bukväggen där bukhinnan buktar fram. Inklämt bråck är ett akut tillstånd där bråckinhållet inte går att trycka tillbaka in i bukhålan. Laparoskopiska ingrepp (titthållskirurgi) följs av mindre smärta och funktionella besvär än traditionell kirurgi. Operation av återfall eller akut inklämda bråck kan kräva längre läkningstid. Förloppet efter operationen är mestadels okomplicerat. Patienten får i normalfallet viss avtagande smärta i såret under 14 dagar, med smärttopp dag 3 4. Patienten ska undvika tunga (på 15 kilo eller mer) eller ryckiga lyft under cirka 30 dagar. I normalfallet och om patienten undviker tunga lyft eller kraftiga rörelser får han eller hon åter funktionen inom 2 veckor. Full läkning sker vanligtvis inom 4 veckor.vid inklämning eller återfall (mycket ovanligt) bör kirurgen bedöma patienten individuellt. Vid arbete som inte medför fysisk ansträngning är den vägledande en ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Så normal aktivitet som möjligt och arbete på heltid rekommenderas. Vid fysiskt ansträngande arbete (med exempelvis tunga lyft eller vridningar, böjningar och förflyttningar) och arbetsuppgifterna inte går att förändra på kort sikt är sjukskrivning i upp till 2 veckor vid lapraskopi sjukskrivning vägledande. Vid traditionell kirurgi är sjukskrivning i upp till 3 veckor vägledande. Om möjligt arbete på halv- eller deltid. Vid inklämning, återfall eller större komplikationer är sjukskrivning i upp till 4 veckor vägledande. Om möjligt arbete på halv- eller deltid. Normalt krävs inga tidiga insatser. Helst bör skriftliga rutiner för hur man informerar om konsekvent smärt, att läkningsförloppet vanligtvis är okomplicerat och i vilka situationer patienten ska kontakta sjukvården finnas. Överväg kontakt med arbetsplatsen vid återfall eller stor risk för detta och tyngre arbete. I de fall läkningsförloppet och symtomen avviker från normalförloppet bör annan orsak till detta misstänkas och utredas. Remittera, behandla och sjukskriv i enlighet med ny diagnos vid helt nya fynd. 58

Ulcerös colit, Crohns sjukdom, icke-infektiös inflammation ICD 10: K50.-, K51.-, K52.-P Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Ulcerös colit, Chrons sjukdom och kolit (inflammation i tjocktarmen) tillhör gruppen inflammatoriska tarmsjukdomar. Insjuknandet sker vanligen i 20 30 årsåldern och bakomliggande orsak är i stort helt okänd. Vanligaste symtomen är buksmärtor (tenesmer), frekventa diaréer, blod och slem i avföringen samt ibland även allmänpåverkan med feber, viktnedgång och uttalad trötthet. Sjukdomarna behandlas i första hand med läkemedel men i enstaka fall kan akuta kirurgiska ingrepp krävas. Det finns ingen läkande, men skov och symtom brukar avta med stigande ålder. Vid akuta medelsvåra till svåra skov är funktionstillståndet helt nedsatt och patienten är oftast så påverkad att det krävs sjukhusvård. Lätta till medelsvåra skov ger diarréer och trötthet som kan sätta ned funktionen och bland annat kräva att toaletter finns lättillgängligt. Om patienten även drabbas av extraintestinala symtom som ögon- och ledinflammationer kan dessa vara intensiva och kraftigt sätta ned funktionen med nedsatt rörelseförmåga och ögonsmärtor. Akuta skov av inflammatoriska tarmsjukdomar brukar klinga av inom 8 12 veckor. I enstaka fall vid en mer omfattande inflammation, kirurgiska ingrepp och extraintestinala symtom kan det ta flera månader innan skovet läkt ut. Ett fåtal patienter har skov så ofta att patienten inte hinner återställas utan mer eller mindre har en kontinuerligt pågående sjukdom. Vid lättare skov hos patienter som haft sin sjukdom under längre tid kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 4 veckor. Lätta till medelsvåra skov kan vid förstagångsinsjuknande medföra en nedsatt arbetsförmåga i upp till 6 veckor, främst på grund av påverkat allmäntillstånd och frekventa diarréer. Vid akuta svåra och medelsvåra skov är patienten som regel så allmänpåverkad att arbetsförmågan är helt nedsatt i alla former av arbeten i upp till 12 veckor. I vissa svårare fall upp till 20 veckor. Patientens möjligheter att påverka sin arbetssituation och tillgång till toaletter kan påverka möjligheterna att klara arbetet (det är svårt med långa arbetspass utan tillgång till toaletter). Inflammatoriska tarmsjukdomar är kroniska tillstånd som även kan medföra en svårbehandlad trötthet som kan vara mest uttalad efter akuta skov. Därför behövs arbetet ibland anpassas under vissa tider (genom exempelvis partiell sjukskrivning). 59

Irritabel tarm colon irritabile, IBS (irritable bowel syndrome), tarmkatarr ICD 10: K58.-P Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Colon irritabile tillhör gruppen funktionella gastrointestinala symtom och utmärks av att man inte kan påvisa någon organisk (som har med organen att göra) orsak till symtomen. Som kriterier för colon irritabile och IBS anges minst 3 månaders kontinuerliga eller återkommande besvär (bl.a. buksmärtor). Då tillståndet är stresskänsligt är riktig och lugnande information ett av de viktigaste sinslagen, ibland kombinerat med kost er och läkemedels. Colon irritabile påverkar sällan funktionstillståndet. Vid svårare fall med buksmärtor och avföringsrubbningar kan funktionen påverkas under några dagar. Efter diagnostik, lämplig information till patienten och eventuell medicinering i form av bulkmedel brukar besvären avklinga inom några dagar. Tillståndet är dock kroniskt och kan återkomma mer eller mindre ofta bland annat beroende på patientens stresskänslighet och förändringar i livssituationen. Om problemen kommer av en hög stressnivå brukar de kvarstå tills stressen minskar. Colon irritabile ger sällan så intensiva besvär att arbetsförmågan påverkas. Sjukskrivning utöver egen sjukanmälan är sällan motiverad. Patienter kan uppleva ökade besvär vid ökad stress eller förändringar i arbetsförhållanden varför detta bör kartläggas och åtgärdas. Patienter som informerats korrekt om sin sjukdom och därmed lärt sig leva med den brukar kunna hantera belastningar utan behov av sjukskrivning. Symtomen kan kvarstå under lång tid och vara svårbehandlade. Vissa studier menar att colon irritabile är överrepresenterat bland patienter med samtidiga psykiska besvär. 60

Leversjukdomar, gallvägs- och pankreassjukdomar K71.-P K86.-, R17 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Diagnosgruppen innefattar hepatiter (leverinflammationer), gallvägssjukdomar och pankreassjukdomar (sjukdomar som är relaterade till bukspottkörteln) som till exempel gallstensjukdom, gallblåseinflammation, akuta och kroniska pankreatiter (bukspottkörtelinflammationer) samt toxiska leversjukdomar. Hepatiter förekommer i både akuta och kroniska former och är vanligen virusutlösta. Levern kan även drabbas av skador till följd av exempelvis alkoholöverkonsumtion. Cirkulatoriska leverskador och medfödda ämnesomsättningsrubbningar förekommer, men är mer ovanliga. Vid akuta virushepatiter brukar patienten ha symtom som ikterus (gulfärgad hud), trötthet, huvudvärk, aptitlöshet och feber. Vid kroniska virushepatiter brukar patienten sällan ha några symtom. Bland gallvägs- och gallblåsesjukdomarna är akuta gallstensanfall bland de vanligaste tillstånden och för bukspottkörteln är akuta och kroniska pankreatiter de vanligaste. Symtomen är ikterus, klåda, feber, smärta, diareér, trötthet och viktminskning. Gallstensanfall och inflammationer i gallblåsan (kolecystit) brukar vara förknippat med svåra smärtor under höger revbensbåge, illamående och kräkningar och ibland även med avfärgad avföring och diarréer. Vid pankreatiter brukar patienten kräkas samt ha kraftiga buksmärtor som strålar ut i ryggen och påverkat allmäntillstånd. Smärtorna brukar komma akut. För akuta lever- och gallvägssjukdomar krävs i många fall sjukhusvård med smärtstillande, parenteral näringstillförsel (utanför tarmen) och ibland även avlastning av gallvägarna. Kroniska tillstånd som exempelvis virushepatiter och gallvägssjukdomar brukar inte påverka funktionsförmågan i någon nämnvärd grad. Gallstensanfall som inte kräver kirurgiskt ingrepp (se särskild ) klingar av inom 1 2 dygn. Detsamma gäller akuta smärttillstånd vid kroniska. Akuta gallblåseinflammationer kan liksom akuta pankreatiter pågå upp till 2 veckor innan patienten är återställd. Virushepatiter är oftast kroniska tillstånd som inte läker ut men som sällan ger symtom. 61

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Akuta smärtillstånd vid gallblåseinflammationer och pankreatiter brukar vara så svåra att det kan vara rimligt med upp till 2 veckors sjukskrivning. I mer komplicerade fall med behov av kirurgiska ingrepp kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 3 veckor. Arbetsförmågan är nedsatt i alla former av arbeten och partiell sjukskrivning är sällan möjlig. Kroniska virushepatiter påverkar inte arbetsförmågan. Vid akuta leverbesvär som exempelvis leversvikt och toxisk påverkan kan arbetsförmågan vara helt nedsatt under upp till 2 månader. Leversjukdomar och pankreatiter är ofta förknippade med överkonsumtion av alkohol. För patienter med virushepatiter kan det ibland finnas en smittrisk vilket kan begränsa patientens möjligheter inom vissa yrken (exempelvis inom sjukvården). Sjukfall vid lever-, gallvägs- och pankreassjukdomar kan ibland bli mer långdragna om det uppstår komplikationer. Detta kan förändra sinriktningen och även prognosen. Gallstensbesvär (opererat med buksnitt eller laparoskopiskt) ICD 10: K80 81 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Gallsten beror på avsöndringar i gallblåsan eller gallväggen som kan bilda stenar om de inte sköljs bort. I de flesta fall ger gallsten inga symtom. Symtomen är annars smärtor i övre delen av buken. Besvären botas av operation och förloppet efter operationen är mestadels komplikationsfritt. Smärtintensiteten och tid för funktionsnedsättning beror på använd operationsmetod och på gallstensjukans allvarsgrad. I normalfallet ger operationen till en början smärta vid rörelser och diffusa tarmbesvär som vanligen försvinner inom en dryg vecka om patienten rör sig normalt. Vid större komplikationer kan feber, smärta eller andra symtom som kräver kontakt med sjuksköterska eller läkare påverka funktionen. Partienten får normalt återställd funktion inom en dryg vecka. Fullständig läkning sker inom 4 veckor. 62

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Efter laparoskopisk operation eller minilaparotomi och vid arbete utan mycket hög fysisk belastning är i normalfallet en ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Vid arbete med mycket hög fysisk belastning och arbetsuppgifter inte kan anpassas på kort sikt kan utökad sjukskrivning i upp till en vecka behövas. Vid konventionellt buksnitt är i normalfallet och vid arbete utan hög fysisk belastning sjukskrivning upp till 2 veckor vägledande. Om möjligt arbete på deltid. Vid arbete med hög fysisk belastning (tunga lyft, vridning/böjning av kroppen etc.) och där arbetsuppgifter inte kan anpassas på kort sikt är sjukskrivning i upp till 3 veckor vägledande. Om möjligt arbete deltid. I normalfallet krävs inga tidiga insatser eller speciella överväganden. Informera patienten om effektiv smärtlindring, att läkningsförloppet vanligtvis är okomplicerat och i vilka situationer han eller hon ska ta kontakt med sjukvården. Överväg kontakt med arbetsplatsen i de få fall där förlängd sjukskrivningstid blir nödvändig. Utred eventuella andra orsaker. Remittera, behandla och sjukskriv i enlighet med ny verifierad eller misstänkt diagnos vid helt nya fynd. 63

9. Hudsjukdomar ICD kap XII Eksemsjukdomar ICD 10: L23 L29.-, L30.- Symtom, prognos och Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Den vanligaste typen av handeksem är kontakteksem, allergiskt eksem och irritationseksem. Handeksem blir ofta kroniska, men intensiteten varierar under olika perioder. Kontakteksem orsakas av att huden kommer i kontakt med en så kallad kontaktallergen (ämne som ger allergi) eller väta. Viktigaste en är att utsätta huden för ämnet mindre ofta, vilket kan inkludera arbetsanpassning eller att patienten byter arbete och att återställa hudens skyddsbarriär med mjukgörare (exempelvis salvor). Kortisonsalvor är inflammationsdämpande. Eventuell bakteriell sekundärinfektion (en infektion som uppkommer efter eller som en följd av en medicinsk åtgärd) bör uppmärksammas och behandlas. Vid allergiskt kontakteksem kan patienten även få kontakteksem på andra platser (lokaler) på kroppen. Ibland är dessa utbredda och ger vätskande kliande utslag. De går vanligen tillbaka om patienten utsätts mindre för allergenet samt behandlas med lämplig lokal. Så kallade atopiska eksem är kroniska, ärftligt betingade och kommer vanligen första gången i tidig barndom. Symtomen klingar ofta av efter några år, men ibland kvarstår utbredda, torra och kliande eksem på armar, ben, bål och ansikte. Atopiska eksem ökar risken för handeksem. Eksemskov kan som regel förhindras eller avbrytas på några veckor med intensiv. Andra eksem är mindre vanliga men exempelvis så kallade nummulära eksem kan vara utbredda, klia och vätska. Handeksem inskränker funktionen på grund av klåda och smärta, i svåra fall med nedsatt rörlighet, styrka och finmotorik som följd. Eksemet medför också en nedsatt tolerans för hudslitage. Utbredda kontakteksem på andra ställen än händerna samt andra utbredda eksem sätter ned funktionsförmågan, främst för att de kliar men även för att de vätskar. Atopiska eksem sätter ned funktionen främst på grund av svår klåda och sömnbrist. En del patienter påverkas kroniskt av handeksem medan majoriteten har perioder av symtomfrihet. Vid kontakteksem på andra ställen kan funktionshindren försvinna och eksemen läkas efter inom en månad, men det förutsätter att orsaken till eksemet har avlägsnats. Intensiv kan normalt få funktionsnedsättningen vid atopiska eksem att upphöra inom en månad. Även vid andra eksem kan funktionen vanligen återställas och eksemen läka inom en månad. 64

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Särskilda överväganden och åtgärder Vid förnyad/fortsatt kontakt Flertalet handeksem kräver inte sjukskrivning Patientens arbetsförmåga kan bli nedsatt om arbetet kräver att huden på händerna är problemfri eller om huden utsätts för olämpliga ämnen i arbetet. Normalt krävs inte mera än 1 månads sjukskrivning och för att återställa funktionshinder orsakade av klåda, värk och nedsatt rörlighet och styrka. Ytterligare sjukskrivning i väntan på rehabilitering kan behövas medan de olämpliga ämnena i arbetsmiljön tas bort. För att förhindra återfall bör tid (upp till ytterligare 6 månader) ges för hudens barriär att återställa sig efter att eksemet har läkt. Vid kontakteksem på andra ställen på kroppen gäller samma princip för att kunna ta bort de olämpliga ämnena i arbetsmiljön. För att återställa funktionshinder orsakade av klåda och vätskande hud krävs normalt inte mera än 1 månads sjukskrivning och. Vid atopiskt eksem och vid andra eksem krävs normalt inte mera än 1 månads sjukskrivning. Överväg rehabiliterande åtgärder (anpassat arbete eller arbetsbyte) i samråd med patienten vid handeksem och atopiska eksem, i syfte att minska behovet av sjukskrivning. Remittera patienter med handeksem till en yrkesdermatologisk mottagning vid långvarig sjukskrivning. I de fall där sjukskrivning vid atopiska och andra eksem sker i primärvården och sjukskrivningstiden överskrider den rekommenderade bör patienten remitteras till hudspecialist för ytterligare utredning och mer verkningsfull. Vid återfall eller försämring av handeksem och atopiska eksem gäller samma principer som ovan. 65

Psoriasis och pustulosis palmoplantaris (PPP) ICD 10: L40.- Symtom, prognos och Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Psoriasis är en vanlig hudsjukdom med ärftliga inslag. Grundorsaken är okänd. Begränsade fläckar av psoriasis (plaquepsoriasis) ger oftast inga symtom mer än viss stelhet där patienten har utslag. Ibland kan dock psoriasis ge klåda. Förändringar i händer och fötter kan vara smärtsamma vid belastning. Pustulosis palmoplantaris (PPP) är en sjukdom som är associerad till psoriasis och drabbar händerna och fötterna. Sjukdomen påverkar allmäntillståndet eftersom patienten får en kraftig inflammation. Vanligaste en är lokal med olika salvor och krämer samt ljus på vårdinrättning. Vid värre besvär kan hudläkare överväga systemisk (tabletter eller injektion), vilket kräver övervakning genom blodprover. Prognosen för en enskild person kan inte förutsägas. Det händer att psoriasis inte syns alls i perioder, men de flesta har mer eller mindre kontinuerliga besvär, ibland med kraftiga försämringar. Pustulosis palmoplantaris är en mycket nyckfull sjukdom som inte alltid svarar på. (För psoriasisartrit, se riktlinjen för reumatoid artrit.) Lätt till måttligt utbredd plaquepsoriasis påverkar sällan funktionen. Om sjukdomen är ordentligt utbredd medför den tidskrävande lokal som starkt kan inskränka på den vakna tiden inklusive arbetstiden och vara mentalt tröttande för patienten. Smärtan vid belastning och klådan för patienter med hand- och fotpsoriasis samt pustulosis palmoplantaris inskränker funktionen, i svåra fall med nedsatt rörlighet och styrka som följd. En återgång till normalt funktionstillstånd efter tar vanligen 2 8 veckor. Vid hand- och fotpsoriasis och pustulosis palmoplantaris kan det ta längre tid. Lätt till måttligt utbredd plaquepsoriasis medför inget behov av sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Vid stor utbredning behövs normalt inte sjukskrivning längre än upp till 8 veckor. I vissa fall motiverar tidskrävande ljus- och lokal längre tider. Då räcker det ofta med sjukskrivning på deltid. Vid hand- och fotpsoriasis samt pustulosis palmoplantaris är arbetsförmågan starkt kopplad till dels hur påverkad huden är och dels hur mycket manuell styrka och mycket gående arbetet kräver. Slitage mot huden kan ibland försämra sjukdomen (exempelvis då sjukdomen sätter sig på platser där huden har blivit skadad, så kallat Köbnerfenomen) och kräva flera månaders sjukskrivning. Vid samtidig ledsjukdom sjukskrivs utifrån riktlinjerna för ledsjukdomen. 66

Behov av tidiga insatser. inom ramen för Vid förnyad/fortsatt kontakt För patienter med långdragen hand- och fotpsoriasis eller pustulosis palmoplantaris är anpassat arbete eller arbetsbyte aktuellt om arbetet innehåller moment som kan försämra sjukdomen (såsom stark nötning) eller om de har svårt att klara arbetet. Det är viktigt att hudens status beskrivs i underlaget för sjukskrivningen eftersom arbetsförmågan är starkt förknippad med den. Om patientens psoriasis eller pustulosis palmoplantaris av så svår att sjukdomens kräver sjukskrivning handläggs fallet oftast på hudkliniker. I de fall där sjukskrivning sker i primärvården och sjukskrivningstiden går utöver den rekommenderade bör fallet remitteras till hudspecialist. Vid återfall gäller samma principer som ovan eftersom sjukdomarna är kroniska. 9.3 Urtikaria ICD 10: L50.- Urtikaria (nässelutslag) delas in i akut och kronisk. Akut urtikaria med dagliga utslag i perioder som är kortare än 6 veckor är vanlig och har en god prognos genom spontanläkning eller genom att orsaken undviks. Så kallad allergisk urtikaria faller i regel in under denna grupp. Kronisk urtikaria med dagliga utslag som varar i över 6 veckor är ovanligare men kan pågå under åratal. Vid långvarig med bland annat antihistamin i förhöjd dos finns en ökad risk för biverkningar som trötthet. Även klådan vid urtikaria kan orsaka ökad trötthet. Vid kronisk urtikaria finns ofta inslag av så kallad fysikalisk urtikaria, framför allt dermografism (utslag som framkallas av rivning i huden). Andra former av fysikalisk urtikaria som kan komma isolerat är tryck-, köld-, värme-, ansträngnings- och solurtikaria. Kontakturtikaria uppkommer då huden kommer i kontakt med vissa ämnen. Orsaken är ibland uppenbar och kan undvikas, exempelvis vid latexallergi. Ibland uppstår ett eksemliknande tillstånd på händerna vid kontakt med födoämnen (proteinkontakteksem). Orsaken är även här ibland uppenbar, men om den inte är det eller om man misstänker proteinkontakteksem bör dermatolog utreda patienten tidigt för att minska eventuell sjukskrivningstid. Kontakturtikaria försvinner spontant när patienten inte längre utsätts för ämnet medan proteinkontakteksem kan behöva vanlig eksem. 67

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Särskilda överväganden och åtgärder Vid förnyad/fortsatt kontakt Akut urtikaria (inklusive kontakturtikaria) kan påverka funktionstillståndet kortvarigt (normalt under 1 vecka). Kronisk urtikaria kan påverka funktionstillståndet en längre tid, speciellt under tiden då patienten utreds och provas ut. Funktionsförmågan sätts ned på grund av klåda och trötthet orsakad av bristande sömn och eventuell biverkan av en. Vid fysikalisk urtikaria är orsaken till nedsatt funktion ungefär densamma som för kronisk urtikaria. Vid tryckurtikaria kan en smärtsam svullnad i händer och fötter hindra patientens fysiska aktivitet och förmåga att gå längre stunder. Proteinkontakteksem kan påverka arbetsförmågan på samma sätt som andra handeksem. Akut urtikaria och kontakturtikaria försvinner normalt inom 7 dagar om patienten får och kontakten med ämnet upphör. Kronisk eller fysikalisk urtikaria kan normalt förhindras eller avbrytas inom en månad. Akut urtikaria kräver sällan sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Kronisk urtikaria kan kräva längre sjukskrivning om klådan eller i vissa fall en leder till trötthet som hindrar arbeten med krav på hög grad av uppmärksamhet såsom olika operatörs- och föraryrken. Normalt behövs inte längre sjukskrivning än 1 månad. Vid fysikalisk urtikaria kan arbetsbelastning leda till symtom genom nötning, tryck, kyla, värme och ansträngning. Om symtomen blir långdragna och en inte är tillfredsställande kan byte av arbetsuppgifter, tillfälligt eller permanent, vara aktuellt. Normalt behövs inte längre sjukskrivning än 1 månad. Proteinkontakteksem ska betraktas som andra handeksem ur sjukskrivningssynpunkt. Normalt utgör inte långa sjukskrivningar några problem i denna diagnosgrupp. Remittera till hudspecialist om patienten har så svår kronisk eller fysikalisk urtikaria att sjukskrivning i över en månad krävs. Vid återfall krävs sällan sjukskrivning i över en vecka vid akut urtikaria eller i över en månad vid kronisk eller fysikalisk urtikaria. 68

10. Röreleseapparatens sjukdomar ICD kap XIII Karpaltunnelsyndrom ICD 10: G56.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Karpaltunnelsyndrom orsakas av en nervinklämning i handleden. Symtomen är smärta, domningar och stickningar och efterhand även nedsatt känsel, fumlighet och svaghet i tumgreppet. Behandlingen är medicinsk, sjukgymnastisk och i många fall kirurgisk. Lättare karpaltunnelsyndrom påverkar inte funktionstillståndet om man tidigt vidtar åtgärder som att minska arbete med vibrerande verktyg och ensidiga handrörelser. Svårare fall medför försämrad handmotorik och -kraft. I flertalet fall är funktionen inte begränsad. Överväg operation om syndromet inte förbättrats inom 6 veckor, framför allt om patienten har motoriskt bortfall. Efter operation försvinner domningarna ofta omgående men det kan ta flera månader innan kraft och tillfredsställande känsel återkommer. Karpaltunnelsyndrom som uppträder under graviditeter brukar i regel försvinna helt efter förlossningen. Inflammation i senskidor i handleden vid reumatiska sjukdomar kan ge karpaltunnelsyndrom som oftast går tillbaka efter lokal kortisoninjektion. I lindriga fall och i arbeten som inte belastar handen eller handleden är arbetsförmågan inte begränsad. I medelsvåra fall och i arbeten som inte belastar handen och handleden kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 2 veckor. Vid tungt arbete kan sjukskrivning i upp till 4 veckor vara aktuell. Efter operation kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 3 veckor vid lätt arbete som inte belastar handleden. Vid medeltungt arbete är arbetsförmågan nedsatt i upp till 4 veckor och vid tungt och mycket tungt arbete i upp till 2 månader. Karpaltunnelsyndrom kan förvärras av arbete med vibrerande verktyg och ensidig tung handbelastning. För att hindra att sjukdomen tilltar, och för att minska besvären, måste denna typ av arbeten minskas eller helt upphöra beroende på hur utvecklade patientens symtom är. Det kan då bli aktuellt med arbetsbyte. 69

Om man inte lyckas få effekt av kan patienten ha annan bakomliggande sjukdom som diabetes, cervical rizopati, reumatisk sjukdom eller hypothyreos. Dessa sjukdomar behöver behandlas och vara under god kontroll för att minska symtomen från händerna. Reaktiv artrit ICD 10: M02, M03 Förväntad konsekvens för Funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Reaktiv artrit är inflammation i leder som reaktion på en infektion, vanligen i tarm, urinvägar eller könsorgan. Ledinflammationen med svullnad, värk och belastningssmärta drabbar vanligen enstaka eller få leder, oftast i benen eller bäckenet. Den uppstår vanligen 2 6 veckor efter infektionen. Förloppet är mestadels godartat men kan övergå i en kronisk ledinflammation. Sjukhusvård är sällan nödvändig. Behandlingen är farmakologisk (läkemedel inflammationsdämpande, symtomlindrande och sjukdomsmodifierande), sjukgymnastisk och i vissa fall kirurgisk. Under den akuta fasen påverkar sjukdomen förmågan till förflyttning, långvarigt sittande eller stående. Om fingrarna drabbas försämras handkraften, fingerrörligheten och finmotoriken. Funktionen brukar hos de flesta vara återställd inom kortare tid än 6 månader. Hos vissa patienter kan ledinflammation kvarstå och ge mer långdragna besvär. Ledbelastande arbete bör undvikas vid akut ledinflammation. Beroende på arbetets art och artritens intensitet kan patienten börja deltidsarbeta efterhand. För patienter som utvecklar kronisk ledinflammatorisk sjukdom hänvisas till riktlinjen för reumatoid artrit. Under den akuta fasen är hel sjukskrivning i upp till någon månad vanlig, ibland krävs sjukskrivning i flera månader beroende på arbetets krav. Det är väsentligt med information om fysioterapi eller sjukgymnastik (i akut skede obelastade rörelser) för att patienten ska behålla styrkan och för att hindra tillstelning. Informera för att bemöta rädslan att överbelasta leder. Om det finns en tendens till ett långdraget förlopp ska patienten bedömas av en reumatolog. Samverka med arbetsgivaren eller Försäkringskassan (avstämningsmöte) vid långdragna fall. Ergonomiska förbättringar samt anpassade arbetsuppgifter eller omplacering kan bli aktuella. 70

Reumatoid artrit (RA) ICD 10: M05, M06 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Reumatoid artrit (RA) är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom som kan drabba också andra organ i kroppen som hjärtat, lungorna och perifera nerver. Typiska symtom är ledsmärtor och stelhet i händer och fötter, men även i större leder. Trötthet och sjukdomskänsla är vanligt. Den inflammatoriska processen i ledkapseln och ledvätskan angriper ofta lederna och brosket. Behandlingen är farmakologisk (läkemedel inflammationsdämpande, symtomlindrande och sjukdomsmodifierande), sjukgymnastisk och i vissa fall kirurgisk. Även information och patientundervisning är viktiga delar av en. I lindriga fall förekommer ingen eller liten påverkan på funktionstillståndet. I svårare fall förekommer kraftig och ibland bestående påverkan i form av rörelseinskränkning, minskad styrka och nedsatt förmåga till belastning av berörda leder. Ledsmärta, stelhet och trötthet, men även rädsla, oro och kognitiv påverkan inverkar. Sjukdomen går ofta i skov och någon förväntad utläkningstid finns inte, men sjukdomsaktiviteten kan under långa perioder vara låg. RA är en kronisk sjukdom och därför kvarstår ofta symtom i olika grad. Effekten av inflammationshämmande, smärtlindrande mediciner kommer tämligen omgående, medan effekten av sjukdomsmodifierande mediciner dröjer månader. Effekten av biologiska läkemedel ses som regel inom veckor, ibland redan efter dagar. Effekten av kortison kommer inom några dagar. 71

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Om arbetet inte är alltför fysiskt tungt, ensidigt belastande eller alltför kognitivt krävande finns goda chanser till fortsatt arbete. Sjukskrivning kan vara aktuell i början av sjukdomen eller vid skov, i väntan på effekt av påbörjad eller förändrad medicinering. Ofta kan deltidssjukskrivning vara ett alternativ. Fysisk aktivitet i sig förvärrar inte sjukdomen. Vid mindre besvär eller låg sjukdomsaktivitet samt fysiskt mindre krävande arbete behövs i regel ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Vid mindre besvär och låg sjukdomsaktivitet samt fysiskt krävande arbete kan deltids- eller heltidssjukskrivning bli aktuell under relativt lång tid, ofta i mer än 3 månader. Diskutera ändrade arbetsuppgifter. Vid stora besvär och hög sjukdomsaktivitet samt fysiskt mindre krävande arbete krävs ofta sjukskrivning i upp till 3 månader. Överväg deltidssjukskrivning. Den insatta medicinska en kan utvärderas först efter cirka 3 månader. Vid stora besvär och hög sjukdomsaktivitet samt fysiskt krävande arbete krävs i regel sjukskrivning i upp till 3 månader, ibland i upp till 6 månader. Diskutera ändrade arbetsuppgifter. Vissa patienter kan behöva sjukskrivning för förebyggande för att kunna delta i intensiv sjukgymnastik, rehabilitering på dagvårdsenhet, rehabilitering på reumatikersjukhus eller specialanläggning med mera. Företagshälsovården och/eller arbetsgivare och Försäkringskassan bör kopplas in tidigt. Det kan bli aktuellt med ergonomiska förbättringsåtgärder, anpassade arbetsuppgifter eller omplacering. Ett lagom rörligt arbete med möjlighet att ofta ändra arbetsställning är idealt. Patienter med reumatisk inflammatorisk sjukdom kontrolleras regelbundet och seffekten utvärderas kontinuerligt. Det kan bli aktuellt att en ortoped eller handkirurg tar ställning till om patienten ska opereras samt med kontakt med andra organspecialister vid komplikationer. Psoriasisartrit (PsA) ICD 10: M07.- Psoriasisartrit (PsA) är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom. Samband finns med hudsjukdomen psoriasis. Typiska symtom är ledsmärtor och stelhet i angripna leder såsom knän, fotleder och höfter men även mindre leder på till exempel fingrar och tår. Behandlingen är farmakologisk (läkemedel inflammationsdämpande, symtomlindrande och sjukdomsmodifierande), sjukgymnastisk och i vissa fall kirurgisk. 72

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Sjukdomens konsekvenser varierar från i lindriga fall ingen eller relativt liten funktionspåverkan, till i svårare fall mycket uttalad, ibland bestående, påverkan, i form av rörelseinskränkning, minskad styrka och nedsatt förmåga att belasta berörda leder. Ledsmärta, stelhet och trötthet, men även rädsla, oro och kognitiv påverkan inverkar på funktionen. Sjukdomen går ofta i skov. Någon förväntad utläkningstid finns inte men sjukdoms- och inflammationsaktiviteten kan under långa perioder vara låg. PsA är i princip kronisk och symtomen finns därför ofta kvar i högre eller lägre grad även då sjukdomen har en lugnare period. Effekten av symtomlindrande mediciner kommer tämligen omgående medan effekten av sjukdomsmodifierande mediciner dröjer månader. Effekten av biologiska läkemedel ses som regel inom veckor, ibland redan efter dagar. Effekten av kortison kommer inom några dagar. Om arbetet inte är alltför fysiskt tungt, ensidigt belastande eller alltför kognitivt krävande finns som regel goda chanser att kunna fortsätta arbeta. Patienten behöver ofta bli sjukskriven i början av sjukdomen eller vid skov, i väntan på effekt av påbörjad eller förändrad medicinering. Ofta kan deltidssjukskrivning vara ett alternativ. Fysisk aktivitet i sig förvärrar inte sjukdomen. Vid mindre besvär och låg sjukdomsaktivitet samt fysiskt mindre krävande arbete behövs i regel ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Vid små besvär och låg sjukdomsaktivitet samt fysiskt krävande arbete kan deltids- eller heltidssjukskrivning bli aktuell under relativt lång tid, ofta i mer än 3 månader. Diskutera ändrade arbetsuppgifter. Vid stora besvär och hög sjukdomsaktivitet samt fysiskt mindre krävande arbete krävs ofta sjukskrivning i upp till 3 månader. Överväg deltidssjukskrivning. Den insatta medicinska en kan utvärderas först efter cirka 3 månader. Vid stora besvär och hög sjukdomsaktivitet samt fysiskt krävande arbete krävs som regel sjukskrivning i upp till 3 månader, ibland i upp till 6 månader. Diskutera ändrade arbetsuppgifter. Vissa patienter kan behöva sjukskrivning för förebyggande för att kunna delta i intensiv sjukgymnastik, rehabilitering på dagvårdsenhet, rehabilitering på reumatikersjukhus eller specialanläggning med mera. Koppla in företagshälsovården eller arbetsgivaren och Försäkringskassan tidigt. Det kan bli aktuellt med ergonomiska förbättringsåtgärder, anpassade arbetsuppgifter eller omplacering. Ett lagom rörligt arbete med möjlighet att ofta ändra arbetsställning är idealt. 73

Patienter med reumatisk inflammatorisk sjukdom såsom PsA kontrolleras regelbundet och seffekten utvärderas kontinuerligt. Det kan bli aktuellt att en ortoped tar ställning till om patienten ska opereras. Gikt ICD 10: M10.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Gikt orsakas av att uratkristaller (salter av urinsyra) fälls ut och orsakar ledinflammation. Symtomen är plötsligt påkommande smärtor i en eller flera svullna, smärtande och värmeökade leder. Behandlingen av akut gikt är avlastning samt smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel. Långvarig gikt är sällsynt. Vid akuta giktanfall kan smärtintensiteten vara hög i den drabbade leden och medföra nedsatt aktivitetsförmåga. Ett akut giktanfall brukar klinga av inom 1 2 veckor och drabbade leder återfår normal funktion. Vid upprepade giktanfall kan ledfunktionen med tiden försämras och vid mer långvariga tillstånd kan patienterna ha ledvärk som påverkar rörelse- och koncentrationsförmågan. Arbetsförmågan kan vara nedsatt i alla former av arbeten i upp till 1 vecka på grund av behovet av avlastning av drabbade leder tillsammans med att smärtorna ofta är intensiva vid ett akut giktanfall. Återgång i arbete kan därefter vara möjlig även om svullnaden och smärtan inte helt har läkt. Uppmärksamma att hög alkoholkonsumtion kan utlösa giktanfall. Höft- och knäledsartros ICD 10: M16, M17.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Artros i höft och knä är en sjukdom som långsamt försämrar den drabbade leden och dess omgivande vävnader. Smärta är det vanligaste symtomet. Andra symtom är stelhet, ledsvullnader och felställning i leden. Symtomen utvecklas över tid med omväxlande förbättrings- och försämringsperioder. Behandlingen riktas in på att minska smärtan och att återställa funktionen. Anpassad fysisk aktivitet har visats ge bäst resultat. Behandlingen är medicinsk, sjukgymnastisk och i vissa fall kirurgisk. Artros sätter ned gång- och rörelseförmågan. Funktionen varierar ofta över tid. 74

funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Det är vanligt med återkommande försämringsperioder. För artros som behandlas ortopedkirurgiskt är 2 4 månaders tillfrisknande normalt. Vid arbeten som inte belastar knä- eller höftleder i någon större omfattning är arbetsförmågan normalt inte nedsatt, oavsett artrosens svårighet. Vid försämringsperioder, lätt eller medelsvår artros och vid arbete som innebär hög belastning (som tunga eller upprepande lyft), kan arbetsförmågan vara helt nedsatt i upp till 3 veckor. Vid svåra artrosbesvär och belastande arbete kan deltidssjukskrivning bli aktuellt i avvaktan på åtgärder. Efter artroplastik (byte av led) kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 8 veckor i lätta arbeten som inte belastar leden och i upp till 4 månader vid måttligt tunga arbeten. Överväg tidigt kontakt med arbetsgivaren eller företagshälsovården för att anpassa arbetsuppgifterna till besvärsgraden. Även byte av arbete bör övervägas tidigt. Överväg anpassning eller byte av arbete efter artroplastik och vid mycket tunga arbeten som bör undvikas helt. I vissa fall kan patienten behöva byta arbete för att tillvarata den funktionsförmåga som finns kvar. Det är viktigt att så snabbt som möjligt engagera arbetsgivaren och Försäkringskassan. SLE (systemisk lupus erythematosus) ICD 10: M32 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd SLE (systemisk lupus erythematosus) är en inflammatorisk reumatisk sjukdom som vanligen drabbar leder, hud och blodbild, men även njurar, serösa hinnor, hjärta, lungor, blodkärl och nervsystemet. Sjukdomens förlopp varierar från relativt mild och begränsad till enstaka organ, till betydligt mer aggressiv med flera inre organ inblandade. Behandlingen är framför allt olika typer av immunhämmande läkemedel. Prognosen har förbättrats betydligt på senare år på grund av mer aktiv, men både sjukdomen i sig och en medför ökad risk för bland annat hjärtkärlsjukdomar, infektioner och benskörhet. Skov av SLE ger ofta viss funktionsnedsättning på grund av uttalad trötthet, smärta vid ledinflammation och ibland feber och allmänpåverkan. I vissa fall kvarstår smärta trötthet och kognitiva besvär mycket länge. Vid mer allvarliga fall med framför allt neurologiska symtom, nefrit eller allvarligt lungengagemang kan sjukdomen varaktigt sätta ned funktionen. Sjukdomen kan även ge kognitiva symtom i form av trötthet, koncentrations- och minnesproblem samt ångestoch depressionsbesvär. 75

funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Sjukdomen är kronisk men förlöper ofta i skov. Vid skoven kan man vanligen förbättra funktionen efter några veckor med inflammationsdämpande och immunmodulerande läkemedel men det beror på vilka organ som är drabbade. I vissa fall kan funktionen vara varaktigt nedsatt både till följd av sjukdomen i sig och till följd av medicineringen. Vid mer lindriga skov med besvär från leder, hud, lättare trötthet med mera kan sjukskrivning i upp till 2 månader bli aktuell, eventuellt på deltid. Vid allvarligare fall med till exempel skov i nefrit (som ofta kräver sjukhusvård, åtminstone i början) krävs i regel sjukskrivning på heltid, ofta längre tider (minst i ett halvår). Sjukdomen i sig samt den ofta kraftfulla immundämpande medicineringen ökar infektionskänsligheten och sätter ned funktionen. Ofta kan återgång i arbete på deltid bli aktuell till en början. Patienter med SLE behandlas och kontrolleras som regel av reumatolog. Klargör diagnosen snabbt vid misstanke om SLE. Andra samtidiga sjukdomar såsom hjärt-kärlsjukdom eller diabetes är inte ovanliga. Detta kan minska arbetsförmågan och måste beaktas. För många patienter kan deltidsarbete vara en acceptabel lösning. Företagshälsovården och/eller arbetsgivaren och Försäkringskassan bör kontaktas tidigt. Ergonomiska förbättringsåtgärder, anpassade arbetsuppgifter eller omplacering kan bli aktuellt. Ett lagom rörligt arbete med möjlighet att ofta ändra arbetsställning är idealt. Vissa patienter drabbas av kvarstående långdragen (ofta svårbehandlad) smärtproblematik utan tecken till aktivitet i sjukdomen. I dessa fall är avstämningsmöte med försäkringskassa och arbetsgivare att rekommendera. Beroende på sjukdomsbilden och sresultatet kan sjukskrivningen ibland behöva förlängas. Ofta kan deltidssjukskrivning vara ett alternativ, ibland i långa perioder. Ankyloserande spondylit (Bechterews sjukdom) ICD 10: M45, M46 Ankyloserande spondylit (även kallad Bechterews sjukdom eller pelvospondylit) är en kronisk inflammatorisk ryggsjukdom oftast med långsamt tilltagande ryggstelhet, ibland med ledförstörelse. Vanliga symtom är värk och stelhet i ryggslutet som strålar ut i skinkor och höfter. Besvären minskar ofta vid rörelse och fysisk aktivitet. Det finns alla grader av sjukdomen, alltifrån med lätta symtom till höggradigt inflammatorisk sjukdom. Sjukdomen behandlas med regelbunden fysisk aktivitet. I övrigt är en farmakologisk (läkemedel inflammationsdämpande, symtomlindrande och sjukdomsmodifierande) och i vissa fall kirurgisk. 76

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Lindrig sjukdom påverkar inte funktionen. Oftast kan symtomen dämpas med läkemedels. En del patienter har trots medicinering stora svårigheter med värk och stelhet och rörelseinskränkning i nacke, bröst- och ländrygg och kan ha svårt att klara långvarigt stillasittande samt aktiviteter som kräver framåtböjning samt sidovridning av huvudet. Patienten kan få irit (inflammation i regnbågshinnan) som kan begränsa aktiviteten under perioder. Sjukdomen är kronisk och symtomen kvarstår därför i högre eller lägre grad. Effekten av symtomlindrande mediciner kommer tämligen omgående, medan effekten av sjukdomsmodifierande mediciner, som används i svårare fall, kan dröja månader. Effekten av biologiska läkemedel ses som regel inom veckor, ibland redan efter dagar. Effekten av kortison kommer inom några dagar. Det är sällsynt att patienter med denna sjukdom är helt arbetsoförmögna under lång tid, men sjukdomen går ofta i skov och under försämringsperioderna kan arbetsförmågan sättas ned. Det är ofta nödvändigt att byta arbetsuppgifter om de är tunga och krävande. Ofta kan deltidssjukskrivning vara ett alternativ. Fysisk aktivitet i sig förvärrar inte sjukdomen, utan det är tvärtom bra med lagom anpassad fysisk aktivitet. Vid mindre besvär och låg sjukdomsaktivitet samt fysiskt mindre krävande arbete behövs i regel ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Vid mindre besvär och låg sjukdomsaktivitet samt fysiskt krävande arbete kan deltids- eller heltidssjukskrivning bli aktuell under relativt lång tid, ofta i mer än 3 månader. Diskutera ändrade arbetsuppgifter. Vid stora besvär och hög sjukdomsaktivitet samt fysiskt mindre krävande arbete krävs ofta sjukskrivning i upp till 3 månader. Överväg deltidssjukskrivning. Den insatta medicinska en kan utvärderas först efter cirka 3 månader. Vid stora besvär och hög sjukdomsaktivitet samt fysiskt krävande arbete krävs i regel sjukskrivning i upp till 3 månader, ibland i upp till 6 månader. Diskutera ändrade arbetsuppgifter. Sjukgymnastik och intensiv träning eller rehabilitering är en mycket viktig del av en och en del patienter kan behöva sjukskrivning för förebyggande. Företagshälsovården och/eller arbetsgivaren och Försäkringskassan bör kopplas in tidigt. Det kan bli aktuellt med ergonomiska förbättringsåtgärder, anpassade arbetsuppgifter eller omplacering. Ett lagom rörligt arbete med möjlighet att ofta ändra arbetsställning är idealt. Patienter med reumatisk inflammatorisk sjukdom kontrolleras regelbundet och en utvärderas. Vid otillräcklig effekt eller biverkningar av mediciner kan patienten behöva sjukskrivning i väntan på effekten av den förändrade en och medicineringen. 77

Cervikal rizopati, cervikalt diskbråck ICD 10: M50.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Cervikal rizopati avser smärtor i halsryggen som strålar ut i en eller båda armarna. Detta orsakas av påverkan på nerverna i halsryggen. Behandlingen är medicinsk, sjukgymnastisk och i vissa fall kirurgisk. Patienter som utvecklat besvär av kronisk karaktär kan ha återkommande akuta besvär. Dessa kan uppträda utan något direkt samband med belastning. Nervpåverkan i halsryggen kan ge nedsatt muskelkraft och känselrubbningar i armar och händer samt även balansrubbningar. Mycket svåra smärtor kan påverka sömnen och den kognitiva funktionen (exempelvis koncentrationsförmågan). I lindriga fall kan symtomen gå tillbaka inom 1 2 månader. Patienter med kvarstående symtom kan utveckla en tilltagande nedsättning av muskelkraften i armar och händer. I de svåraste fallen kan smärtor och symtom pågå under flera månader. Vid fysiskt lätta arbeten utan större belastning på nacke och halsrygg kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 4 veckor. Vid fysiskt tunga eller belastande arbeten som skapar besvär kan arbetsförmågan vara helt eller delvis nedsatt i upp till 7 veckor eller längre i väntan på åtgärder. Bedöm arbetssituationen och belastningen på halsryggen tidigt och åtgärda problemen. Diskbråck i halsryggen behöver inte innebära att patienten har cervikal rizopati. Det är den kliniska bilden och hur besvären påverkar funktionsförmågan som är avgörande. Långvariga nackbesvär är ibland förknippade med psykosociala faktorer och arbetsrelaterade problem. Det är därför viktigt att gå igenom patientens arbetsplatsförhållanden och psykosociala situation. Ompröva diagnosen och om sjukdomen inte blir bättre inom 4 veckor. Se även er om risk för långvarig smärta. Lumbago-ischias, diskbråck ICD 10: M51, M54.3, M54.4 Diskbråck är den vanligaste orsaken till ischiassmärta. Patienten får smärtor i ryggen samt smärtutstrålning i ett ben och symtom som känselbortfall, onormala känselförnimmelser och ibland muskelsvaghet. Det är den kliniska bilden och hur besvären påverkar funktionen som är viktigast vid bestämning av lumbago-ischias, inte de radiologiska fynden. Behandlingen går främst ut på att anpassa den fysiska belastningen. I övrigt behandlas lumbagoischias medicinskt, sjukgymnastiskt och i vissa fall kirurgiskt. 78

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt Patientens förmåga att lyfta, böja sig och vrida kroppen kan vara begränsad till följd av smärta, stelhet och neurologiska bortfall. Mycket svåra smärtor kan påverka sömnen och den kognitiva funktionen (exempelvis koncentrationsförmågan). Oberoende av vilken som används läker de flesta besvären ut inom 3 veckor. En mindre grupp patienter kan ha nedsatt funktion betydligt längre. Ett fåtal utvecklar kroniska besvär. En diskbråcksoperation kan sätta ned funktionsförmågan i upp till 3 månader. Vid fysiskt lätta arbeten (med få lyft, böjningar och vridningar) kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 3 veckor. Vid fysiskt tunga arbeten (med många lyft, böjningar och vridningar) kan det ta upp till 6 veckor innan arbetsförmågan är återställd. Efter diskbråcksoperationer kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 2 månader, i enstaka fall ännu längre. Patienter med tunga arbeten kan ibland klara lättare uppgifter trots ryggsmärtorna. Det är viktigt att informera patienten om att det i allmänhet inte är farligt att arbeta trots att det gör ont. Ta ställning till arbetsanpassning senast efter 6 veckor. Långvariga ryggbesvär är ofta förknippade med psykosociala faktorer och arbetsrelaterade problem. Det är därför viktigt att gå igenom patientens arbetsplatsförhållanden och psykosociala situation. Ompröva den medicinska diagnosen och en om besvären inte blir bättre inom 4 veckor. Se även er om risk för långvarig smärta. Patienter med kronisk lumbago-ischias har ofta återkommande akuta besvär. Dessa uppträder oftast utan något direkt samband med oförsiktiga rörelser eller andra tänkbara belastningar. Akut lumbago ICD 10: M54,5 Ryggskott (akut lumbago) är ett mycket vanligt problem och drabbar de flesta någon gång. Klassiska symtom är smärta, värk och stelhet i ländryggen. Det uppträder oftast akut men kan också komma gradvis. Det är oftast svårt att finna en bakomliggande skada eller sjukdom som orsakar ryggsmärtan. Akut lumbago behandlas med någon eller några dagars vila och sedan gradvis ökande fysisk aktivitet. 79

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Förmågan att lyfta, böja sig och vrida kroppen är begränsad till följd av stelhet och smärta. Ryggsmärtorna kan orsaka sömnstörning med påverkad kognitiv funktion (till exempelvis koncentrationsförmåga) som följd. Akuta ryggsmärtor läker som regel ut inom några dagar, men ibland tar det upp till 2 veckor. Läkningen kan ta längre tid om patienten blir inaktiv och rörelserädd. Det finns inga medicinska belägg för att tungt arbete vid ryggsmärtor förlänger läkningen eller innebär risker för fortsatta besvär eller komplikationer. Vid fysiskt lätt arbeten (med få lyft, böjningar och vridningar) kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 1 vecka. Vid fysiskt tunga arbeten (med lyft, böjningar och vridningar) kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 2 veckor främst för att det är svårt med tyngre lyft. Patienter med tunga arbeten kan ibland klara lättare uppgifter trots ryggsmärtorna. Det är viktigt att informera patienten om att det inte är farligt att arbeta trots att det gör ont och att fortsatt arbete och belastning i regel påskyndar läkningen. Långvariga ryggbesvär är ofta förknippade med psykosociala faktorer och arbetsrelaterade problem. Det är därför viktigt att gå igenom patientens arbetsplatsförhållanden och psykosociala situation. Ompröva den medicinska diagnos och en om besvären inte blir bättre inom 4 veckor. Se även er om risk för långvarig smärta. Skulder- och axelledbesvär ICD 10: Frusen skuldra M75.0, Supraspinatustendinit M75.1, Kalkaxel M75.3, Impingementsyndrom M75.4 Kortvariga besvär Kalkaxel orsakas av kalkutfällningar i eller runt senorna i axelleden. Orsaken är okänd. Symtomen är oftast akut framträdande smärtor som brukar inskränka rörligheten helt i den drabbade axelleden. Behandlingen är kortisoninjektion, smärtstillande medicinering och ibland även sjukgymnastisk. Vid akut supraspinatustendinit är rörelsesmärta det vanligaste symtomet. Behandlingen är vila, men även medicinsk och sjukgymnastisk. Långvariga besvär Frusen skuldra är ett tillstånd med nedsatt rörlighet i axelleden. Det börjar som regel smygande men efterhand kommer mer värk och rörelseinskränkning och ger svårigheter att lyfta armen. Behandlingen är medicinsk, fysioterapeutisk och i vissa fall kirurgisk. Vid impingementsyndrom och tendinoser (degenerativa förändringar) är vilo- och nattsmärta vanliga symtom. Behandlingen är sjukgymnastik och att undvika arbete med armarna ovanför axelhöjd, men även medicinsk och i vissa fall kirurgisk ges. 80

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Kalkaxel ger ofta så akuta smärtor och inskränker rörelsen så mycket att patienten inte kan använda den drabbade armen under den akuta perioden. Akut supraspinatustendinit inskränker axelledens rörelseomfång och ger svårigheter att lyfta armen. Frusen skuldra inskränker rörligheten i axelleden och begränsar lyft och arbete med armen. Inpingementsyndrom och tendinoser begränsar möjligheterna till att använda armarna ovanför axelhöjd. De akuta besvären vid Kalkaxel och supraspinatustendinit går normalt över inom 1 2 veckor. Frusen skuldra kan vara långvarigt och dessutom variera i svårighetsgrad över tid. Sjukdomstiden är i genomsnitt knappt 3 år. Det är vanligt med kvarstående besvär i form av lättare värk och rörelseinskränkning. Även impingementsyndrom och tendinoser kan vara långvariga och påverkas negativt vid fortsatt belastning i arbete med armarna ovanför axelhöjd. Kalkaxel och akut supraspinatustendinit kan sätta ned arbetsförmågan helt i upp till 2 veckor. I fall med arbete som huvudsakligen görs med armarna ovanför axelhöjd eller arbete med krav på god rörlighet i axlarna kan arbetsförmågan vara begränsad i upp till 3 veckor. Överväg tidigt byte av arbetsuppgifterna eller arbetet vid frusen skuldra. I många fall behövs deltidssjukskrivning samt anpassning av arbetsförhållanden i väntan på andra åtgärder. Samma förhållningssätt kan vara lämpligt vid sjukskrivning vid impingementsyndrom och tendinoser där besvären bedöms ha samband med arbetet. I svårare fall med behov av operation kan arbetsförmågan vara helt nedsatt i upp till 7 veckor efter operation. Överväg tidigt byte av arbetsuppgifter och arbete vid frusen skuldra eftersom förloppet oftast är mycket långdraget. Överväg byte av arbetsuppgifter och arbete tidigt samt remiss för operation vid impingementsyndrom som förefaller ha samband med arbetet. Ompröva diagnos och vid impingement, tendiniter och tendinoser som inte läker som förväntat. 81

Akillestendinit, (akillestendalgi), akillesbursit, akillestendinos ICD 10: M76.- Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Hälsenesmärtor är akut eller kronisk till följd av överbelastning, men kan även vara en del av en reumatisk sjukdom. Symtomen är smärta vid belastning av hälsenan, svullnad och ömhet. Behandlingen går främst ut på att anpassa den fysiska belastningen. I övrigt är en medicinsk, sjukgymnastisk och i vissa fall kirurgisk. Hälsenesmärtor ger i första hand försämrad gångförmåga. Vid akut hälsenesmärta kan funktionsförmågan förväntas vara återställd inom 2 veckor. Vid långvariga besvär kan funktionen vara nedsatt i flera månader. Total avlastning har inte någon positivt effekt på läkningen utan kan tvärtom vara skadlig för både muskler, senor och den neuro-muskulära funktionen. Vid anpassad belastning och hjälp med transport till och från arbetet behövs i regel ingen sjukskrivning. Vid arbeten med små krav på förmågan att förflytta sig är arbetsförmågan inte nedsatt. Vid arbeten med mycket gående och stående kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 2 veckor. I vissa fall kan partiell sjukskrivning under ytterligare 2 veckor behövas. Vid kronisk inflammation kan det behövas förändringar i arbetet för att patienten ska kunna återgå i arbete. Vid belastande arbeten (till exempel med mycket gående) finns ofta anledning att se över arbetssituationen för att bedöma om arbetsuppgifterna kan behöva anpassas under läkningen. Hälsenebesvär kan vara långdragna och ibland svårbehandlade. Epikondylalgi ICD 10: M77.1P Med epikondylalgi, eller epikondylit, avses ett smärttillstånd i muskelfästena vid yttre eller inre kondylen (ledhuvudet) på armbågen. Symtomen är rörelserelaterade smärtor kring armbågen, men medför också svårigheter att greppa och hålla fast saker med handen. Diagnosen ställs utifrån den kliniska bilden. Behandlingen är medicinsk, sjukgymnastisk och i enstaka fall kirurgisk. Vila eller avlastning förbättrar inte sjukdomen på sikt. 82

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion samt tid för normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Epikondylalgi ger smärta vid handgrepp och handvridning vilket kan medföra svårigheter att hålla fast saker med händerna (till exempel spika) samt att utföra vridande rörelser (till exempel skruva med skruvmejsel). Förmågan att skriva på tangentbord eller skriva för hand kan påverkas vid uttalade besvär. Epikondylagi är ett godartat tillstånd men kan ge symtom under flera månader, och i sällsynta fall i mer än ett år. Rekommendera patienten att använda armen så mycket det går det är ofarligt. De flesta patienter med epikondylalgi är inte i behov av sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). För vissa kan hel- eller deltidssjukskrivning i upp till 4 veckor vara lämpligt. Vid arbeten med hög och upprepande belastning på handen och armbågslederna (som snickerioch monteringsarbeten) kan arbetsförmågan vara nedsatt i månader beroende på hur ensidig belastningen och intensiva symtomen är. Epikondylalgi anses oftast utlöst av ensidig eller upprepande belastning hos något äldre personer. Minska och ändra belastningen genom att patienten utsätts kortare tid för utlösande moment och en översyn av arbetsställning och hjälpmedel. Tänk på att epikondylalgi kan orsakas av belastning i samband med fritidsaktiviteter. 83

Hand- och handledsbesvär ICD 10: Ulnariskompression G58.0, Tumledsartros M18.-, Triggerfinger M65.3, de Quervains sjukdom M65.4, Peritendinitis crepitans M70.0, Dupuytrens kontraktur M72.0 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Följande är sjukdomar som vanligen drabbar handen och handleden: Triggerfinger är en degenerativ knuta på böjskenan som gör det svårt att böja fingret. de Quervains sjukdom gör senskidan till tummen inflammerad och förträngd och ger smärta över tumbasen. Peritendinitis crepitans orsakas av inflammation av senskidorna och ger smärta utefter senskidan. Ulnariskompression orsakas av att armbågsnerven kläms och ger sensibilitetsstörning och senare kraftreduktion i ring- och lillfinger. Dupuytrens kontraktur är en förtjockning och skrumpning av handflatans senplatta. Tillståndet ger oförmåga att räta ut ett eller flera fingrar. Tumledsartros är en sjukdom som långsamt ger förändringar i den drabbade leden och dess omgivande vävnader. Behandlingen kan vara medicinsk, sjukgymnastisk och i vissa fall kirurgisk. Samtliga sjukdomar påverkar gripförmågan och finmotorik i varierande omfattning. Triggerfinger, de Quervains sjukdom, peritendinitis crepitans och ulnariskompression sätter tillfälligt ned funktionen i handen. Vid Dupuytrens kontraktur ökar problemen gradvis med bristande funktion som följd. Tumledsartros ger smärta och nedsatt rörelseförmåga. Vid triggerfinger, de Quervains sjukdom, peritendinitis crepitans och ulnariskompression återfår patienten funktionen efter upp till 3 veckor. Dupuytrens kontraktur har ett mycket långvarigt förlopp och vid tumledsartros varierar besvären över tid med försämringsperioderna. Efter operation för triggerfinger eller de Quervains sjukdom är funktionsförmågan nedsatt 2-4 veckor. Efter operation av Dupuytrens kontraktur eller CMC 1 är funktionsförmågan nedsatt betydligt längre. 84

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga För arbeten som kräver normal hand- eller handledsfunktion kan triggerfinger sätta ned arbetsförmågan i upp till 2 veckor kan de Quervains sjukdom sätta ned arbetsförmågan i upp till 1 månad kräver peritendinits crepitans och ulnariskompression som är akuta tillstånd sällan mer än 1 veckas sjukskrivning. sätter tumledsartros och Dupuytrens normalt inte ned arbetsförmågan,oavsett artrosens svårighet (eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Vid arbete som innebär hög belastning kan arbetsförmågan vara helt nedsatt i upp till 3 veckor. Dock är längre behov av sjukskrivning inte ovanligt. Se över arbetssituationen vid peritendinitis crepitans och ulnariskompression som är tillstånd som kan uppkomma på grund av belastning. Fotbesvär ICD 10: Mortons metatarsalgi, Mortons neurom G58.-, Hallux valgus M20.1, Hallux rigidus M20.2, Plantar fasciit M72.2, Hammartå M95.-P Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Hallux valgus innebär att stortån snedställs i sin grundled och ger smärtor vid tryck från skon. Hallux rigidus innebär artros i stortåns basled. Symtomen är smärta, stelhet och gångsvårigheter. Hammartå orsakas av en stramning i andra tåns muskulatur, vilket innebär att den fastnar i ett böjt läge. Mortons metatarsalgi orsakas av en nervinklämning mellan 3:e och 4:e mellanfotsbenen. Symtomen är smärta i främre delen av foten ut mot tårna vid belastning. Ibland påverkas känseln. Plantar fasciit orsakas av inflammation kring senfästet för fotbindväven på hälbenet. Tillståndet kan uppkomma på grund av överbelastning och ge smärta vid belastning av foten. Behandlingen är för alla dessa tillstånd i första hand skoanpassning och i vissa fall medicinsk, sjukgymnastisk eller kirurgisk. Besvären kan begränsa förmågan att gå eller att utföra uppgifter som till stor del måste göras stående. 85

funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Hallux valgus, hallux rigidus och hammartå är kroniska tillstånd som utvecklas under lång tid. I många fall medför tillstånden inga större begränsningar men i vissa fall behövs operation. Vid operation av hallux valgus kan läkningen vara långdragen (flera månader) och under denna tid sätta ned gångförmågan. Hammartå opereras i de fall deformiteten blir uttalad och då patienten inte kan använda normala skor. Läkningen efter en operation kan även i dessa fall ta upp till några månader. Även Mortons metatarsalgi kan läkas ut med lämpliga skor men i enstaka fall kan operation behövas. Läkningen efter operation kan ta 1 2 månader. Plantar fasciit läker oftast inom några månader efter det att patienten fått avlastande inlägg i skorna. Att patienten under denna tid fortsätter att belasta foten utgör inget hinder för läkningen. Hallux valgus, hallux rigidus, hammartå och Mortons metatarsalgi är fall för sjukskrivning annat endast vid kirurgiskt ingrepp. Då kan arbetsförmågan sättas ned i alla former av arbeten i upp till 2 veckor efter operationen främst på grund av smärta och för att en osteotomi ska kunna läka. Därefter är arbetsförmågan påverkad i arbeten med mycket gående och stående i upp till 2 månader. Plantar fasciit kan medföra behov av sjukskrivning i upp till 2 veckor. I vissa fall kan dock besvären vara mycket långvariga, men långvarig sjukskrivning behövs inte. Anpassade skor är viktiga vid i princip samtliga dessa tillstånd. I många fall kan denna förhållandevis enkla insatsen minska besvären. Bedöm om arbetet bör anpassas och om reumatisk sjukdom bör utredas vid återkommande besvär av plantar fasciit. Överväg transporthjälp till och från arbetet. Knäledsbesvär ICD 10: Meniskskador M23.2P, korsbandsskador S83.2, S83.- Symptom, prognos, och Meniskskador kan uppkomma efter trauma samt som en degenerativ förändring. Skador uppstår oftast vid vridvåld. Hos unga krävs ett avsevärt våld medan skador hos äldre kan uppkomma efter mindre våld. Symtom vid meniskskada är smärta över ledspringan, upphakningar i knäleden samt svullnad. De flesta meniskskador hos yngre patienter behöver opereras. Korsbandsskador kan drabba främre eller bakre korsbanden i knäna. Främre korsbandsskador ger akuta symtom med knäledssvullnad och smärta medan bakre korsbandskador ger mer smygande symtom. Skador uppstår oftast med vridvåld. Behandlingen är medicinsk, sjukgymnastisk och i vissa fall kirurgisk. De flesta korsbandsskador hos yngre patienter behöver opereras. 86

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Meniskskador kan ge upphakningar i knäleden och i samband med detta smärtor vid belastning och svullnad samt inskränkt rörlighet. Andra symtom kan vara svullnad av knäleden. Vid främre korsbandsskador beskrivs ofta en ostadighet och känsla av att knäet viker sig. Vid akuta skador kan svullnaden och smärtan vara så uttalade symtom att patienten inte kan stödja på benet under några dygn. Akuta besvär efter en meniskskada brukar pågå upp till 10 dagar. Därefter följer en uppbyggnads- och utläkningsfas som varar upp till 8 veckor. Fall som inte förbättrats bör remitteras till ortoped. Efter operation med till exempel meniskektomi (bortoperation av skadad menisk) är tiden för läkning upp till 8 veckor för de flesta patienter. Efter operation med korsbandsrekonstruktion brukar patienten i normalfallet ha återvunnit en god funktion efter upp till 6 månader. Bedömningen av arbetsförmåga vid meniskbesvär skall göras i relation till kravet på god gångförmåga, trappgång, klättrande på stegar eller tyngre lyft som belastar knäna. Även arbeten som innebär krypande på knäna påverkas vid skador. I akutskede efter knädistortionsskada är arbetsförmågan oftast nedsatt i alla former av arbeten i upp till 10 dagar. Efter artroskopisk meniskoperation anpassas sjukskrivningen till patientens arbetskrav. I yrken som inte belastar knäna är arbetsförmågan som regel opåverkad. I yrken med knäbelastning kan partiell eller i enstaka fall heltidssjukskrivning vara aktuell i upp till 8 veckor. Om patienten även har broskskador blir rehabiliteringstiden ofta förlängd. Efter operation av korsbandsskada är arbetsförmågan nedsatt i upp till 5 månader beroende på arbetsbelastning. Då knäbesvär i första hand påverkar gångförmågan bör möjligheterna till temporärt arbetsbyte till icke knäbelastande arbete övervägas. Överväg transporthjälp till och från arbetet. Ett fåtal fall med meniskbesvär eller skador återfår inte en tillfredsställande funktionsförmåga vilket brukar bli tydligt efter 1-2 månaders besvär. En anledning kan vara förekomst av artros. I fall med stora krav på god gångförmåga, mycket gång i trappor eller tung belastning, och vid längre tids besvär måste arbetsbyte till mindre knäbelastande arbete övervägas. 87

Vid förnyad/fortsatt kontakt Vid knäbesvär utan tecken på artros, meniskskada eller sjukdom kan det vara lämpligt att låta patienten fortsätta arbeta, eventuellt med smärtstillande, och sedan följa utvecklingen. Sjukskrivning för att vila bort besvären brukar som regel inte vara framgångsrikt. Risk för långvarig icke-malign smärta i rörelseapparaten, inklusive fibromyalgi som rör rörelseapparaten ICD 10: M79.0, R52 R52.9 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Till denna kategori räknas patienter som passerat naturalförlopp för andra diagnoser (exempelvis akut lumbago) eller som läkaren utifrån klinisk erfarenhet, tillgänglig dokumentation eller kännedom om patienten bedömer vara i riskzonen för att hamna i långvarig smärta. Symtomen är kontinuerlig och ansträngningsrelaterad smärta, stelhet och ömhet, ofta tillsammans med oro, nedstämdhet med trötthet och kognitiv påverkan. För framgångsrik spelar det ofta en stor roll att hänsyn har tagits till psykosociala faktorer. En snabb utredning med smärtdiagnostik och funktionsbedömning där flera olika yrkesgrupper samarbetar påverkar antagligen prognosen positivt. Erfarenheten är annars att symtomen går upp och ner i intensitet, men i stort finns kvar eller förstärks. Anpassad fysisk aktivitet är i princip aldrig skadlig. Muskelstyrka och koordination, uthållighet (fysisk och psykisk), kognitiv förmåga och emotionell stabilitet sätts ned. Rädsla för att ansträngning försämrar tillståndet kan leda till minskad funktion. Vissa patienter med svårigheter att tolka kroppsliga signaler tenderar att återkommande överanstränga sig fysiskt under episoder med mindre smärta och får sedan episoder med svår smärta. Huvudsaklig läkning efter symtomdebut sker inom 2 3 månader. Resttillstånd kan kvarstå betydligt längre men ger sällan anledning till försiktighet. Ofta har patienten ett inlärt undvikande beteende eller kvarstående förstärkning av smärtsinnet. Fullt återvunnen funktion är inte alltid möjlig, men väl en aktivitetsnivå som kan möjliggöra lämpligt arbete på hel- eller deltid. 88

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt Arbetsförmåga skattas efter bedömning av rörelseförmåga (grov- och finmotorik, koordination, uthållighet), kognitiv förmåga, emotionell stabilitet och uthållighet samt ställs i relation till arbetsuppgifterna. Heltidssjukskrivning är sällan befogad såvida inte utredning eller kräver detta eller om smärtan kompliceras av exempelvis en svår depression. Sjukskrivning ska i princip alltid vara kopplad till olika aktiva åtgärder (medicinsk utredning och, funktionsanalys, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsträning med mera). Sjukskrivning bör ske med så täta uppföljningar som behövs för att följa tillståndets utveckling och ens effekter, gärna med en tidigt uttalad längre plan för nedtrappning. För att undvika att läkarbesöket fokuseras på sjukintyg bör sjukskrivningsperiodens slut inte sammanfalla med nästa läkarbesök. Det är i regel svårt att bedöma arbetsförmågan på en läkarmottagning. Om en företagshälsovård finns bör den kopplas in tidigt. En lång utredningstid kan förstärka oron för bakomliggande allvarlig sjukdom och försvåra rehabiliteringen. Passiv sjukskrivning och ogenomtänkta utredningsperioder är sannolikt skadliga. Planera på ett tidigt stadium en upptrappning av arbetsnivå. Tidiga avstämningsmöten rekommenderas. I särskilt komplicerade fall kan en fördjupad funktionsutredning kombinerad med medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering påbörjas. Ta hänsyn till psykosociala förhållanden och psykiatrisk problematik. Gör en tidigt dokumenterad smärtanalys. Om inte planerade åtgärder efter sådan utredning ger resultat inom 12 veckor bör ny funktionsutredning påbörjas. SLU/Sassam-metoden kan användas. Rehabiliteringsplanen bör i de flesta fall följas konsekvent. Det kan finnas behov av individuell anpassning men tillfälliga upp- och nedgångar i smärtintensiteten eller måttlig smärtökning behöver inte vara skäl att avbryta planen. En bra strategi är att ha ett empatiskt förhållningssätt, att föreslå så kallade copingstrategier och eventuellt ha ett nytt avstämningsmöte med arbetsgivare, spersonal och eventuellt Försäkringskassan för att se vad som kan göras samt att lyfta fram patientens resurser. 89

11. Graviditet och graviditetskomplikationer Utbildningsmaterial, hösten 2007 ICD kap XVI Graviditetsillamående ICD 10: O21.0 O21.9 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga och åtgärder Graviditetsillamående är den näst största orsaken till sjukskrivning under graviditet. Tillståndet kommer tidigt i graviditeten och har oftast gått tillbaka vid 12 14 veckor. Besvären lindras vid vila och i vissa fall med antiemetika (läkemedel mot illamående och kräkningar). Den gravida har svårt att komma upp på morgonen, då illamående är värst, får minskad matlust och kräkningar samt reagerar på dofter. Tillståndet har oftast gått tillbaka vid 12 14 veckor. Besvärens styrka och arbetsuppgifternas art bestämmer arbetsförmågan. Vid uttalade besvär är arbetsförmågan oftast helt nedsatt, vid lättare besvär brukar det räcka med 25 50 procents sjukskrivning. Normalt kan sjukskrivningstiden, för de flesta arbeten, ligga på upp till 2 månader. Gravida har ibland en förståelig ovilja att inta läkemedel mot illamående. I extremfall läggs den gravida kvinnan in för parenteral vätska. Hyperemesis gravidarum (O21.1) är definierat som viktnedgång eller acidos (sjuklig förändring i kroppsvätskornas sammansättning). Illamående efter den inledande trimestern kan bero på andra faktorer. Utred för att utesluta anemi, thyreoideasjukdom och gastrit. Psykisk belastning och minskad stresstålighet kan också bidra till illamående. 90

Bäckensmärtor inklusive symfyseolys och rygginsufficiens (lumbal ryggsmärta) under graviditet ICD 10:O26.7 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Smärtor i bäckenet och/eller i lumbalryggen (ländryggen) är ett vanligt besvär som drabbar nästan hälften av alla gravida. Smärtan debuterar i genomsnitt i 18:e graviditetsveckan. Den lumbala ryggsmärtan är vanligtvis inte relaterad till graviditeten och påverkas inte heller av den. Oftast är den kronisk, vilket innebär att kvinnan har haft ryggsmärtor redan innan hon blev gravid. Både antalet gravida som får ryggsmärtor och smärtornas styrka kan minskas med väldefinierade vård- och sprogram. Detta gäller framför allt bäckensmärtor. Den gravida får i lättare fall svårare att gå och stå. I svårare fall begränsas förmågan att lyfta, böja sig och vrida kroppen. I mycket svåra fall får den gravida betydligt svårare att utföra vissa rörelser, framför allt att böja sig och vrida kroppen och även sömnsvårigheter och koncentrationsstörningar. Bäckensmärta och den sammanhängande funktionsnedsättningen kvarstår oftast graviditeten ut. Smärtan kan dock minskas med vård- och sprogram. Smärtan avtar påtagligt mer eller mindre direkt efter förlossningen. Endast enstaka procent av kvinnorna har kvar smärtorna 3 månader efter förlossningen. Den lumbala ryggsmärtan är oftast oförändrad efter förlossningen. Ryggsmärtor som kommer akut kan sätta ned funktionen betydligt under enstaka veckor. Flertalet gravida kvinnor med bäckensmärtor och framför allt med ryggsmärtor förutsätts ha en mer eller mindre bibehållen arbetsförmåga. Sjukskrivning kan vara motiverad vid uttalade eller svåra bäckensmärtor, i synnerhet om de förvärras av arbetet och om en inte resulterat i en påtaglig förbättring av smärtan och därmed arbetsförmågan. Halv sjukskrivning är normen dock rekommenderas hel sjukskrivning om belastningssmärtorna är så uttalade att kvinnan måste använda kryckor eller rullstol. Gör en ny bedömning efter 4 6 veckors för att undersöka seffekten och det fortsatta behovet av sjukskrivning. Sjukskrivning för lumbala ryggsmärtor är oftast inte motiverad (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Vid akuta ryggsmärtor (lumbago) kan sjukskrivning ändå vara motiverad under en begränsad tid, i första hand upp till 2 veckor. 91

Det är mycket viktigt att tidigt informera den gravida om eventuellt kommande bäcken- och ryggsmärtor. Det är även viktigt att barnmorskor och läkare på mödravårdscentraler har ett nära samarbete med sjukgymnaster med specialkompetens i smärtproblematiken hos gravida. Om den gravida får ont bör det i första hand bedömas av en sjukgymnast och eventuell (bälte, vattengymnastik, stabiliseringsträning) bör sedan påbörjas snarast. Behandling med akupunktur har visat en dokumenterat god effekt utan allvarliga biverkningar. Medbedömning av läkare kan bli aktuell vid utebliven effekt av sjukgymnastik. Läkare och sjukgymnast bör om möjligt samråda. Annat tillstånd eller rubbning sammanhängande med graviditet ICD 10: O26.9 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga och åtgärder inom ramen för Förändringar av sömnrytmen, yrsel, urinträngningar, värk i bäcken och svårigheter att hitta viloläge är vanliga tillstånd för gravida. Besvär i den första tremånadersperioden (första trimestern) brukar gå över. Om besvären kommer senare under graviditeten kan de bli mer långvariga. Tillstånden är svåra att behandla med läkemedel på ett lämpligt sätt. Tillstånden kan orsaka nedsatt koncentrationsförmåga och nedsatt förmåga till fysisk och kognitiv ansträngning. Tidiga besvär brukar gå över efter den första trimestern. Trötthet på grund av att sömnen störs vid värk kommer vanligen i senare delen av graviditeten och kvarstår troligen till efter barnets födelse. Arbetsförmågan varierar beroende på arbetsförhållanden och arbetsuppgifter, men är sällan helt nedsatt. Vägledande är partiell sjukskrivning i upp till 2 månader. Det är viktigt att de symtom som nedsätter arbetsförmågan beskrivs i det medicinska underlaget. Bedöm om patienten har annan somatisk eller psykisk sjukdom, som depression, om symtomen kommit under första trimestern och kvarstår in i andra trimestern. Överväg remiss till psykolog. Överväg remiss till annan instans (vårdcentral, psykiatrisk mottagning) för att den ska bedöma, eventuellt åtgärda och ta ställning till fortsatt sjukskrivning 92

Prematurt värkarbete, hotande förtidsbörd med eller utan cervixpåverkan ICD 10: O46 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt Vid regelbundna och smärtsamma sammandragningar under andra halvan av graviditeten kan det ofta vara svårt att avgöra om symtomen är allvarliga eller del av en helt normal graviditet. Förutom anamnes (patientens egen beskrivning av sjukdomshistorien) har man i dag god hjälp av att bedöma livmoderhalsens längd med vaginalt ultraljud. Tidigare belastning i form av för tidiga födslar eller missfall komplicerar diagnosen. Besvären ökar också med multiparitet (då kvinnan genomgått fler än 4 5 graviditeter). Fysisk aktivitet, men ibland också stress, kan utlösa symtomen. Symtomen kan upplevas som hinder för fortsatt aktivitet, samt ge oro för missfall eller att förlossningen ska komma igång. Ofta kan den gravida minska arbetsinsatsen eller byta arbetsuppgifter för att lindra symtomen, som annars tenderar att vara graviditeten ut. Arbetsförmågan bestäms av symtom, undersökningsfynd, arbetsuppgifter samt riskfaktorer i anamnesen. Om det inte föreligger cervixpåverkan eller särskilda riskfaktorer i anamnesen räcker det oftast med lugnande besked eller deltidssjukskrivning. Sjukskrivningstiden bör i första hand planeras för 2 3 veckor och därefter en ny bedömning. Vid mer hotande tillstånd kan det krävas hel sjukskrivning. Att informera den gravida om hur ett normalt graviditetsförlopp med väntade förändringar och symtom ser ut är ytterst viktigt. Detta gäller även att kontinuerligt ha kontakt med den gravida, särskilt om något avviker. Gör individuell analys med utgångspunkt från ovanstående. Idag är det sällan aktuellt att den gravida läggs in på sjukhus, men om det förekommer kan det medföra en högre sjukskrivningsgrad. Gör förnyad bedömning och upprepat vaginalt ultraljud. 93

13. Skador och olycksfall Utbildningsmaterial, hösten 2007 ICD kap XIX Stukning eller distorsion (pisksnärtsvåld) halskotpelare utan fraktur eller nervskada ICD 10: S10.9, S13.4 (WAD I och II) Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga. Inledande symtom för pisknärtsskada (Whiplash Associated Disorder) är smärta i nacke, bakhuvud och skuldror efter indirekt våld mot nacken (stukning). De flesta skador är lindriga och ger en smärre sträckning i muskulaturen. Beroende på kraftens styrka och riktning kan den påverka exempelvis nervvävnaden, ledbanden och brosket i halskotpelaren. Prognosen är fullt tillfrisknade för de flesta. Behandlingen är, om patienten behöver det, smärtstillande läkemedel till en början, för att patienten ska kunna återgå till normal aktivitet så fort som möjligt. För en del patienter, som är rädda för att återuppta aktiviteten, är instruktioner och stöd från sjukgymnast viktigt. Rörligheten kan bli nedsatt på grund av smärta. Om smärtan försämrar sömnen och stressar patienten kan detta påverka kognitiva funktioner, särskilt om den är ihållande. De flesta återfår normal funktion inom 3 6 veckor. Ett mindre antal patienter kan få kvarstående smärtor som kan påverka funktionen betydligt. Stress och oro påverkar läkningen negativt. Se även riktlinjerna för långvarig smärta. Vid lättare arbeten, utan större belastning på nacke och halsrygg, kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 1 vecka. Vid fysiskt tunga eller statistik belastande arbeten som provocerar fram besvär kan arbetsförmågan vara helt eller delvis nedsatt i upp till 6 veckor. Gradvis återgång rekommenderas. Patienten behöver stöd för att återgå till normala aktiviteter. Det är viktigt att snabbt skapa kontakt med arbetsplatsen i denna patientgrupp. Överväg remiss till medicinsk eller neurologisk rehabiliteringsklinik om skadan inte förbättras inom 6 veckor. Långvariga besvär är ofta förknippade med psykosociala faktorer och arbetsrelaterade problem. Det är därför viktigt att gå igenom patientens arbetsplatsförhållanden och psykosociala situation. Ompröva diagnosen och en om skadan inte visar förbättring inom 4 veckor. Se även riktlinjen för långvarig smärta 94

Frakturer och luxationer i ryggraden ICD 10: S12, S13, S14, S22, S23, S24, S32, S33, S34 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Symtomen vid frakturer och luxationer (urledglidningar) i ryggraden är smärta, stelhet och ibland neurologiska bortfallssymtom. Frakturerna kan vara av olika svårighetsgrad och omfattning och ger vanligen framtida men: A. Enklare vanligen stabila frakturer karaktäriseras av kraftig smärta med svårigheter att såväl sitta som gå och stå längre stunder. De behandlas vanligen med smärtstillande och fri rörlighet. B. Svårare frakturer liksom luxationer är ofta instabila. De behandlas med fast korsett eller operation. Vanlig stid i korsett är 3 månader. C. Skador med samtidig nervrot-, cauda equina- eller ryggmärgsskada ger förutom ryggsymtom varierande grad av förlamning av benen. Förlamningar vid ryggmärgsskada löper stor risk att bli bestående. Patienten får svårigheter att sitta, stå och gå och vid ryggmärgsskada även förlamning och inkontinens. För grupp A läker frakturen inom 6 veckor till 3 månader. Rehabiliteringstiden tillkommer. För grupp B och C läker frakturen inom cirka 4 månader, men den medför ofta kvarstående men. För grupp A bör kontorsarbete eller motsvarande i normalfallet kunna utföras efter cirka 6 veckor. Tyngre arbetsuppgifter kan vanligen först utföras efter 3 månader. För grupp B kan kontorsarbete eller motsvarande i sittande ställning normalt inte utföras förrän efter 4 månader, på grund av smärta och korsett. Tyngre arbete som byggnadsarbete kan i vissa fall bli omöjligt för all framtid. För grupp C görs individuella bedömningar utifrån förlamningens omfattning. Planera framtida arbetsuppgifter så fort den akuta sfasen är över. Undersök patienten om han eller hon fått komplikationer såsom deformitetsutveckling i kotpelaren eller sekundära degenerativa förändringar orsakade av diskskada eller nervkompression. Planera i vissa fall för arbetsträning eller anpassning av arbetsuppgifter i enlighet med graden av funktionsnedsättning. 95

Skador på nedre extremiteten bäcken, höft, lårben, knä, underben, fotled, fot ICD 10: S30, S32, S70, S72, S73, S80, S82, S83, S90, S92, S93 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Skador orsakade av yttre våld mot kroppens extremiteter (armar och ben) varierar mycket i svårighet beroende på var skadan är placerad och våldets art och kraft. Direkt våld utan fraktur kallas kontusion och indirekt ledvåld utan fraktur kallas distorsion (stukning eller ligamentskada). Om det vid våldet uppstår en fraktur blir diagnosen normalt fraktur med angivelse om skadans placering. Luxation är en svårare distorsion då leden helt glider isär. Knäledsluxationen är en särskilt allvarlig skada, med omfattande skador på ledband och korsband och risk för kärl och nervskada. Skadorna minskar förmågan att gå och stå. Under läkningen sätts funktionen ned i aktiviteter som inbegriper fysisk rörlighet. Skador med diagnosen kontusion och distorsion läker normalt inom 3 till 6 veckor, undantaget svårare knäskador (korsbands- och meniskskador) där läkningstiden kan uppgå till 3 månader eller mer med risk för bestående funktionsnedsättning. Knäledsluxation har en läkningstid på minst 6 månader. Flertalet frakturer läker inom 6 månader men variationen är stor: collumfraktur 3 12 månader pertrokantär fraktur 6 veckor 3 månader femurdiafysfraktur 2 6 månader suprakondylära femurfraktuer och tibiakondylfrakturer 6 12 veckor underbensdiafysfrakuter 2 12 månader fotledsfrakturer 1 2 månader tåfrakturer 2 4 veckor. Vid större skador som ledengagerande frakturer, högenergiskador och omfattande ledbandsskador i knäleden uppstår oftast en viss bestående funktionsnedsättning med ledstelhet och smärta vid belastning. De allra flesta kan dock återgå i arbete, eventuellt efter viss anpassning av arbetsuppgifterna för de med ledstelhet och smärta vid belastning. 96

Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga. Vid förnyad/fortsatt kontakt I arbeten som kan utföras mestadels stillasittande, där transport till arbetet ordnas och arbetsuppgifterna anpassas, är arbetsförmågan ofta inte nedsatt någon längre tid för de flesta patienter med distorsioner, kontusioner och de enklaste frakturerna. Arbetsförmågan är vanligen nedsatt i upp till 3 veckor. Vid arbeten av fysisk karaktär som förutsätter kroppslig rörlighet och belastning av benen kan arbetsförmågan vid kontusioner och distorsioner vara nedsatt i upp till 6 veckor och vid svårare knäskador i upp till 4 månader. Vid många frakturer är arbetsförmågan nedsatt i upp till 4 månader. Vid komplicerade eller multipla frakturer kan arbetsförmågan vara nedsatt i upp till 12 månader. Planera framtida arbetsuppgifter så fort den akuta sfasen är över vid svårare skador med risk för bestående men. Överväg transporthjälp till och från arbetet. Bedöm funktionen på nytt om skadan är färdigutredd och färdigbehandlad. Gör en undersökning om patienten fått en komplikation eller ny diagnos som kan behöva ytterligare ar. Hantera eventuella övriga hinder (andra sjukdomar, psykosociala faktorer) för återgång i arbete. Planera i vissa fall för arbetsträning eller anpassning av arbetsuppgifter i enlighet med graden av funktionsnedsättning. De allra flesta patienterna kan återgå i arbete, eventuellt efter viss anpassning av arbetsuppgifterna. Rehabiliteringen kan dock försvåras av att ledförändringar kan uppstå en tid efter att en fraktur har läkt. Ta ställning till patientens arbetsförmåga i andra arbeten om det inte varit möjligt med arbetsträning eller anpassning av arbetsuppgifter. Skador på övre extremiteten axel, överarm, armbåge, underarm, handled, hand ICD 10: S40, S42, S43, S50, S52, S53, S60, S62, S63 Symtomen vid skador på övre extremiteten (armarna) är smärta som uppträder i anslutning till trauma (yttre våld). Direkt våld utan fraktur kallas kontusion och indirekt ledvåld utan fraktur kallas distorsion (stukning). Om det vid våldet uppstår en fraktur blir diagnosen normalt fraktur med angivelse av placering. Luxation är en svårare distorsion då leden helt glider isär. Svårare skador i exempelvis axelleden kan ta flera månader att läka och ge bestående funktionsnedsättning. Frakturer kan vara av olika svårighetsgrad från sprickor till operationskrävande splitterfrakturer. Läkningen tar oftast lång tid (månader). 97

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Vid förnyad/fortsatt kontakt Under läkningen har patienten nedsatt förmåga att använda berörd axel eller arm i varierande grad, delvis beroende på skadans art och placering. Funktionen blir mer begränsande om det är patientens dominerande sidan som skadats. Kontusion och distorsioner läker normalt inom 3 veckor, med undantag för axeldistorsioner (supraspinatusskador) där läkningen även i relativt godartade fall kan ta upp till 3 månader eller mera, samt då det finns risk för bestående funktionsnedsättning. Flertalet frakturer läker inom 4 månader. Vid större skador som lednära frakturer uppstår ofta viss bestående funktionsnedsättning i form av svaghet och försämrad rörlighet i den skadade armen. Flertalet, om de inte har väldigt tunga manuella arbeten, kan dock återgå i arbete. Kontusion och distorsion medför i normalfallet nedsatt arbetsförmåga främst i manuella arbeten och i arbeten där armen måste användas - och då i upp till 3 veckor. Axeldistorsioner och frakturer medför i normalfallet i första hand nedsatt arbetsförmåga i manuella arbeten och i arbeten där armen måste användas. Arbetsförmågan kan i dessa fall vara nedsatt i upp till 4 månader. Tidiga insatser behövs normalt inte. Undersök och ge ny prognos om patienten fått en komplikation eller ny diagnos. Planera i vissa fall för arbetsträning eller anpassning av arbetsuppgifter i enlighet med graden av funktionsnedsättning. Bedöm funktionen på nytt om skadan är färdigutredd och färdigbehandlad. Hantera eventuella övriga hinder (andra sjukdomar, psykosociala faktorer) för återgång i arbete. Ta ställning till patientens arbetsförmåga i andra arbeten. Sårskada på hand och handled samt underarm ICD 10: S51 samt S61-S61.1 Sårskador på handen, handleden och underarmen kan variera mycket i omfattning. Sårskador uppkommer som resultat av yttre skärande våld från till exempel knivar, saxar eller glas. En ren hudskada med skarpa sårkanter och utan annan skada tejpas eller sutureras (sys). Sårskador som äldre än 8 timmar ska inte sutureras på grund av infektionsrisken. Såret hålls rent och förbandet byts efter några dagar och tills såret har läkt. 98

Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga. Vid förnyad/ fortsatt kontakt Enkla sårskador ger viss smärtpåverkan första dygnet. Förbandet kan hindra rörelser. I övrigt är aktivitetsförmågan i stort opåverkad. Komplicerade sårskador med påverkan på nerver eller senor ger smärtpåverkan första dygnen. Ett omfattande förband läggs som med avsikt hindrar patienten att använda den skadade handen eller armen. Arbetsförmågan är nedsatt för de flesta patienter som har arbetsuppgifter där den skadade handen eller armen används. Personer med manuellt arbete bör avstå från arbetsuppgifter tills läkningen konstaterats fortskrida som förväntat och förbanden har avlägsnats. Långvarig och ibland kvarstående funktionsnedsättning kan uppkomma och beror på skadans omfattning och art. I normalfallet med enkel sårskada får patienten återställd funktion och såret läker inom 2 veckor, vid svårare skador inom 3 månader. Vid enkla sårskador krävs ofta ingen sjukskrivning (utöver eventuell egen sjukanmälan upp till 1 vecka). Vid arbete där händerna används för ett manuellt arbete, som är smutsigt eller där handtvätt förekommer ofta kan sjukskrivning i upp till 2 veckor vara vägledande. Om möjligt arbete på halv- eller deltid. Vid svårare sårskador med nerv- eller senskada behövs sjukskrivning i upp till 3 månader. Vid arbete där händerna används för ett manuellt arbete, som är smutsigt eller där handtvätt är ofta förkommande bör patienten avstå från dessa arbetsuppgifter. Om möjligt arbete på halv- eller deltid. Informera patienten om de kända negativa konsekvenserna av allmän inaktivitet. Gör en fördjupad undersökning och analys. Andra underliggande skador och komplikationer måste uteslutas. Behandla och sjukskriv i enlighet med ny diagnos vid helt nya fynd. Om det inte finns några nya fynd krävs i normalfallet ingen sjukskrivning. Vid konstaterade fortsatta besvär som inte är obetydliga kan arbete på halv- eller deltid en kortare tid vara vägledande. Motiv för avsteg från grunden måste klart uttryckas i intyg och journalen. Etablera kontakt med arbetsplatsen och Försäkringskassan. Förutsatt att sjukfallet bedöms som medicinskt färdigutrett och färdigbehandlat informeras den hjälpsökande om att sjukskrivning inte är en motiverad åtgärd. Erbjud om möjligt patienten tid för återbesök. 99

Akillesruptur, gastrocnemius ICD 10: S86.0, S86 Förväntad konsekvens för funktionstillstånd funktion och normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga En hälseneruptur orsakas av en plötslig överbelastning av hälsenan. Rupturen behandlas antingen enbart med gipsning eller operation följt av gipsning. De allra flesta som diagnostiseras och behandlas tidigt återfår en god funktionsförmåga. Smärta och svaghet i vristen leder till försämrad gångförmåga. Hälseneruptur som inte opereras gipsas vanligen under 8 veckor under tiden senan läker medan de som opereras gipsas i 2 veckor efter ingreppet och därefter 6 veckor i rörlig ortos (en ortopedisk stödanordning). För att återfå tillfredsställande funktion behövs i båda fallen oftast långvarig (6 8 veckor) sjukgymnastik. En total avlastning under den tiden kan fördröja rehabiliteringen. Muskelruptur läker vanligen på upp till 6 veckor. Vid sittande arbete, och i arbeten med enbart mindre krav på rörelseförmåga, är arbetsförmågan inte nedsatt förutom under första veckan då det är olämpligt att ha benet hängande nedåt på grund av risken för ökad svullnad, smärta och trombos. Vid arbeten med stora krav på rörelseförmåga kan arbetsförmågan vara nedsatt under hela stiden i gips eller ortos, samt under ytterligare ett par veckor totalt i upp till 14 veckor. Bedöm om uppgifter med mindre belastning kan erbjudas vid arbeten med mycket gående eller annan ensidig belastning (som klättring på stege). För gipsade patienter kan det vara aktuellt att ordna transport till och från arbetsplatsen för att patienten ska klara sitt arbete. Misstänk komplikationer om tillståndet inte förbättras under rehabiliteringen. Överväg transporthjälp till och från arbetet. 100