Skaraborgs Sjukhus och en Skaraborg Dokumentnamn: Lokal riktlinje Skaraborg Giltigt fr o m: 2011-05-04 Revideras: 2014-06-01 Godkänt av:ulf Nyberg Chefläkare Skaraborgs sjukhus, Ulf Svensson Chefläkare Överenskommelse Ortopedklinik Skaraborg Läkarens handläggning av de vanligaste patientkategorierna Skövde 2011-03-28 Framtaget av: Kaj Andersson Överläkare Verksamhetsområde, KSS Skaraborgs Sjukhus Daniel Brandin Tf verksamhetschef Verksamhetsområde, KSS Skaraborgs Sjukhus Hans Lindahl Verksamhetschef Verksamhetsområde, SiL Skaraborgs Sjukhus Per-Åke Ericsson Överläkare Verksamhetsområde, SiL Skaraborgs Sjukhus Lars-Åke Kristoffersson Vårdcentralschef / Distriktsläkare Vårdcentralerna Stenstorp och Skara 1
Axel Impingement - Sjukgymnastik, helst enligt Axelina. - Subacromiell cortisoninjektion (1 ml cortison blandat med 5 ml lokalbedövning). - Vanlig slätröntgen. - Vid återkommande eller ej full effekt kan man ge ytterligare 1-2 subacromiala injektioner med 2 veckors mellanrum samt fortsatt sjukgymnastik. - Vid fortsatta besvär efter 6 månader trots adekvat behandling enligt ovan remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. - Överväga acromioplastik företrädesvis arthroscopiskt. - Överväga MRT vid oklarheter. - Uppföljning med rehabilitering och sjukskrivning. - Efter operation sker uppföljning hos sjukgymnast efter 3 4 veckor. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran, utarbetat av dr Jan Novak, Skulderkliniken i Uppsala. Axelina finns på Internet: www.axelina.com Axel Cuffruptur - Tidigare axelfrisk person som efter trauma fått ont och svårt att lyfta eller använda armen och har inklämningsliknande besvär. - Vanlig slätröntgen. - Om patienten efter diagnostisk subacromiell injektion (10 ml 1-procentig Carbocain) får tillbaka fullgod funktion, kan man fortsätta behandling enligt impingementprogrammet. - Om patienten inte får tillbaka fullgod rörelseförmåga och är uttalat svag kan cuffruptur misstänkas, samma gäller om drop-arm sign finns. - Hos patienter över 60-65 år är operation tveksamt. - Hos övriga patienter rådgör med ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus inför eventuell snar operation. - Eventuellt operation med cuffsutur öppen eller arhtroscopisk. - Uppföljning med rehabilitering och sjukskrivning. - Efter operation uppföljning via sjukgymnast och operatör. 2
Axel Recidiverande axelluxationer efter trauma - Vanlig slätröntgen. - Hos medelålders och äldre kan sjukgymnastik under 3 månader fungera tillfredsställande. - Hos yngre patienter upp till 30-35 år remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. - Eventuellt stabiliserande kirurgi öppet eller arthroscopiskt. - Uppföljning med rehabilitering och sjukskrivning. - Kontroll efter operation sker hos sjukgymnast och operatör. Axel Recidiverande axelluxationer utan trauma - Vanlig slätröntgen. - Sjukgymnastisk behandling enligt Axelina-modell. - Om ej förbättring efter 6 månader trots adekvat sjukgymnastik remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. - Eventuellt stabiliserande kirurgi. - Efter operation sker uppföljning hos sjukgymnast och operatör. 3
Armbåge Epicondylit i armbågen - Remiss till sjukgymnastik för instruktion för excentrisk muskelträning och stretching samt att behandlingen utförs under minst tre månader. - Kontrollera arbetsmiljö, om möjligt uteslut utlösande faktorer. - Akupunktur kan övervägas. - Återhållsamhet med cortisoninjektioner. - Kardborrebandage för underarmen eller handledsortos kan prövas. Finns att köpa i välsorterade sportaffärer. - Besvären klingar oftast av på 6 12 månader. - Operativ åtgärd ej särskilt framgångsrik. Vid oklarhet rådgör med ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. Företagshälsovård kan kontaktas om besvären påverkas av arbetet. - Operation bör undvikas eftersom resultaten är nedslående. Avvakta gärna ett år eller mer. - Kontrollera ev andra orsaker till besvären som t ex nervinklämning och instabilitet. - Sklerosering ledd med ultraljud kan försökas. - Postoperativ uppföljning hos sjukgymnast eller arbetsterapeut. Armbåge Nervus ulnarisinklämning i armbågen - Sanering av aktiviteter på arbetet och i hemmet. - För armbågen undvika lokalt tryck och repetitiva flexions- och extensionsrörelser. - För handleden undvika lokalt tryck eller irriterande trauma mot volara sidan av handleden. - Vid långdragna besvär remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. Recidivrisken stor om inte sanering görs. Företagshälsovård kan behöva inkopplas. - Operativ nervfriläggning kan förbättra tillståndet. - Postoperativ uppföljning sker hos arbetsterapeut. 4
Hand Triggerfinger - Undvika repetitiva arbetsuppgifter för fingrarna. - Cortisoninjektion lokalt i handflatan, subcutant över metacarpalleden, bör prövas. - Om besvären kvarstår längre tid remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. Spontanläker många gånger - Injektion Depo-Medrol med Lidocain ½ - 1 ml i senskidan eller subcutant. - Om utebliven effekt av cortisoninjektionen efter 4-6 veckor erbjuds patienten operation i lokalbedövning. - Efter operation får patienten skriftlig instruktion och uppföljning via arbetsterapeut. Hand - Carpaltunnelsyndrom - - Utprovning av nattskena via arbetsterapeut. - Tänk på eventuella underliggande allmänsjukdomar som t ex diabetes eller andra sjukdomar som ger svullnad. - Om domningarna tilltar trots ortosbehandling remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. Vanligt hos gravida och oftast övergående, kräver sällan operativ behandling. - Operation med friläggning av nervus medianus i handledsnivå. - Efter operation följs patienten upp av arbetsterapeut. Hand Dupuytrens kontraktur - Kan börja som små hårda ömmande knutor i handflatan. Dessa skall ej opereras. - Om kontrakturerna i fingrarna överstiger 40 gr, så att det fattas 4 cm mellan fingertopp och bordsyta och patienten har besvär remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. Betraktas som en medfödd sjukdom och någon profylax känner man ej till. - Operation av ärrsträngar fungerar bra men har recidivrisk. - Efter operation får patienten återbesök till operatören eller till arbetsterapeut. 5
Hand CMC I-ledsarthros - Vanlig slätröntgen visar inte alltid arthros, däremot lokalstatus med ömhet vid tumbasen och rörelsesmärtor hos medelålders kvinnor ger diagnosen. - Remiss till arbetsterapeut med handinriktning. Patienten erbjuds individuell terapi med mjuka och hårda ortoser samt diverse hjälpmedel för hem och arbete och ergonomiska råd. Arbetssanering hjälper i många fall. - Lokal cortisoninjektion 0,5 ml med kort nål kan ibland ges vid upprepade tillfällen för tillfällig symptomlindring. - Om patienten har vilovärk eller ovan beskrivna konservativ terapi prövats under 6 månader remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. En vanlig patientgrupp är arbetande kvinnor i 45- till 65-årsåldern. - Rådgivning om alternativa operationsmetoder såsom arthrodes och interpositionsarthroplastik. Rehabiliteringstiden efter operation kan sträcka sig upp till 6-9 månader. - Efter operation sker första besöket till undersköterska för suturtagning och förbandsbyte. Det andra besöket sker till operatör tillsammans med arbetsterapeut. Hand Morbus de Quervain - Kan ordinera ortos hos arbetsterapin. - Röntgen kan behövas vid mer oklara besvär framför allt hos medelålders/äldre där arthros är mer frekvent. - Lokala cortisonsprutor kan prövas. - Om inte besvären klingar av på 3-4 veckor remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. Vanligt hos nyblivna mödrar. - Operation i lokalbedövning. - Efter operation följs patienten upp av arbetsterapeut. 6
Halsryggsbesvär med rhizopathi - Sjukgymnastik. - Ergonomisk rådgivning. - Eventuellt kan slätröntgen utföras för att eftersöka destruktion till följd av annan sjukdom. - Misstanke om rotpåverkan, det vill säga stickningar, domningar, svaghet och framför allt mycket besvärande och handikappande värk i en arm. Vid besvär av sådan grad att patienten kan tänka sig bli opererad bör remiss för MR halsrygg skrivas efter 6 8 veckor. - Visar MR diskbråck eller annan rotpåverkan som överensstämmer med symtomen och patienten fortfarande önskar operation, skrivs remiss till ortoped. - Vid oförändrade besvär remitteras patienten vidare till regionklinik. Övrigt Rekommendationer finns i SBU:s rapport från 2000 Ont i ryggen, ont i nacken. Sjukgymnastkontakt är viktig. 7
Rygg Lumbago - Sjukgymnastik. - Ergonomisk rådgivning. - Konventionell röntgen bör göras vid åtminstone ett tillfälle om patienten är under 20 eller över 50 år och haft ryggsmärtor mer än sex veckor. Röntgen bör göras snabbare vid tidigare malignitet eller hos patient med vilovärk och samtidig allmänpåverkan i form av feber, matleda eller viktnedgång. - Patienten bör handläggas i primärvården. Segmentrelaterad smärta opereras ej på vår klinik. I undantagsfall, när behandlingsvägen är oklar, kan vi svara på frågor efter brev till ortopedkliniken. Övrigt Rekommendationer finns i SBU:s rapport från 2000 Ont i ryggen, ont i nacken. Sjukgymnastkontakt är viktig eftersom återfall är vanligt. Rygg Lumbago med ischias - Snabb kontakt med sjukgymnast. - Konventionell röntgen om patienten är under 20 eller över 50 år. - Vid misstanke om diskbråck, det vill säga ischiassmärtor som följer ett dermatom samt vid besvär av sådan art och intensitet, att dessa är handikappande och patienten önskar operation eller vill diskutera operation bör remiss för MR skrivas efter 6 8 veckor. - Vid misstanke om spinal stenos med betydande besvär under minst sex månader där ingen förbättring skett trots aktiv sjukgymnastik och där patienten önskar operation eller vill diskutera operation skrivs remiss för MR. - Om MR visar stenos eller nervrotspåverkan och dessa fynd överensstämmer med kliniska fynd och symtom samt att patienten har kvarstående besvär och önskar operation skrivs remiss till ortoped. - Överväg alltid tidig MR vid tidigare malignitet eller vid samtidig förekomst av allmänpåverkan i form av feber, matleda och/eller viktnedgång. OBS! - Vid påverkan på blåsfunktion, nedsatt sensibilitet perianalt och nedsatt sfinktertonus, eller vid snabb progress av muskelsvaghet, skickas patienten till akutmottagningen - Operation eller diskussion om operation. - Postoperativ rehabilitering och sjukskrivning sköts av ortopedklinik. 8
Höft Artros - Sjukgymnastik, gärna av formen Artrosskola. - Hjälpmedel, arbetsterapi. - Anpassning av arbete vid behov. - Smärtlindrande behandling. - Röntgen. - Smärtanamnes, belastningsrelaterad och/eller vilovärk. - Funktionsgrad. - Vid oklar diagnos eller fortsatta besvär trots adekvat genomförd konservativ behandling och om patienten är positivt inställd till operation skrivs remiss till ortoped. - Ställningstagande till operativ åtgärd, i de flesta fall ledplastik. Det som talar för operation är gångsträcka under 1 km, besvärande vilovärk samt röntgenfynd överensstämmande med artros. Övrigt Mer information om Artrosskola och beträffande det primära omhändertagandet av artrospatienter finns på www.boaregistret.se. Naturalförloppet vid artros är att 1/3 försämras successivt, resten har samma nivå av symtom och besvär eller förbättras. Knä Artros - Sjukgymnastik, gärna av formen Artrosskola. - Hjälpmedel, arbetsterapi. - Anpassning av arbete vid behov. - Smärtlindrande behandling. - Cortisoninjektion i knäleden vid svårare smärtor. - Röntgen, belastade bilder. - Smärtanamnes, belastningsrelaterad och/eller vilovärk. - Funktionsgrad. - Vid oklar diagnos eller fortsatta besvär trots adekvat genomförd konservativ behandling och om patienten är positivt inställd till operation skrivs remiss till ortoped. - Ställningstagande till operativ åtgärd, i de flesta fall ledplastik. - Kort gångsträcka och vilovärk stärker indikationen för operation Övrigt Mer information om Artrosskola och beträffande det primära omhändertagandet av artrospatienter finns på www.boaregistret.se. Naturalförloppet vid artros är att 1/3 försämras successivt, resten har samma nivå av symtom och besvär eller förbättras. 9
Knä Främre knäsmärta - Sjukgymnastik med styrketräning och ergonomiska råd. Sjukgymnastik skall pågå 3-6 månader. - Röntgen med patellaaxial vid oklara besvär och oklar diagnos. - Ortos som kan köpas i välsorterad sportaffär kan prövas. Långvariga och godartade besvär som oftast debuterar i tonåren. - För enbart knäsmärta och värk finns knappast någon indikation för arthroscopi. Knä Patellaluxation - Sjukgymnastik med styrketräning och ergonomiska råd. Sjukgymnastiken skall pågå 3-6 månader. - Vanlig röntgen med patellaaxial. - Ortos med patellastödjande funktion beställs på OTA. - Upprepade luxationer och kvarstående instabilitet hos färdigväxta patienter kan remitteras till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus om patienten är intresserad av operation. - Operation kan ibland övervägas om knäskålen luxerar regelmässigt hos patienter som vuxit färdigt. - Efter operation sker uppföljning hos sjukgymnast och operatör. 10
Knä Meniskskador - Sjukgymnastik och alternativa aktivteter. - Vanlig slätröntgen med belastade bilder. - Hos unga patienter med mekaniska symptom som låsningar och upphakningar efter trauma innebär detta traumatisk meniskruptur. Om patienten är intresserad av operation remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. - Hos patienter äldre än 40 år ska behandling ske med strukturerad sjukgymnastik med konditions- och styrketräning samt arthrosskola. Analgetica ges vid behov. Cortisoninjektion i knäleden kan ges vid ökade smärtor. Hos patienter över 40 år beror besvären regelmässigt på begynnande arthros och kan börja i menisken. Vid dessa degenerativa meniskrupturer föreligger ingen indikation för operativ behandling även om patienten har mekaniska symptom såsom upphakningar. Traumatisk meniskskada med inslagen menisk som indicerar operation, är mycket ovanlig i denna åldersgrupp. - Hos unga patienter med låsningar och upphakningar kan det bli aktuellt med arthroscopisk meniskresektion. - Postoperativt följs patienten upp av sjukgymnast. - Har patienten kvarvarande inflammatoriska besvär som kräver cortisoninjektion postoperativt får sjukgymnast instruktion att kontakta ortoped för cortisonspruta annars behövs inget återbesök till operatören. Knä Korsbandsskador - Sjukgymnastik i minst 6 veckor med quadriceps- och stabiliseringsträning. - Om patienten har kvarstående glapp i knät efter träning remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus för bedömning. En bra genomgång av korsbandsskador finns på www.internetmedicin.se under rubriken Knätrauma. - Patienter med klara giving away-symptom och klar sagittell instabilitet kan remitteras till ortopedkliniken i Lidköping för bedömning där, inför eventuell korsbandsoperation. Knä trauma (kontusion) - Slätröntgen. - Punktion om knäet är svullet. Vid hemartros med fettpärlor akutremiss till ortopedklinik. - Tidig sjukgymnastkontakt, gärna inom en vecka. - Om ej bra inom 3 månader remiss till ortopedklinik. - Bedömer knäskadans svårighetsgrad - MR vid oklar diagnos. 11
Fot Hallux valgus: - Skoråd d v s skor med styvare sula och hälkappa. - Om markant felställning med smärtproblematik och patienten positiv till operation remiss för slätröntgen med belastade bilder och remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. - Värdering inför eventuell kirurgi. - Postoperativt får patienten återbesök efter 3 veckor till undersköterska för omläggning och suturtagning. Efter 6 veckor får patienten linda av själv, men får då inget återbesök. Får förstås höra av sig vid behov. Fot Hammartå: - Skoråd d v s skor med styvare sula och hälkappa. - Om markanta felställningar med smärtproblematik och patienten positiv till operation remiss för slätröntgen med belastande bilder och remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. - Röntgen behöver inte utföras om det endast är isolerade hammartår. Däremot beställs röntgen vid mer omfattande framfotsproblem eller misstanke på rheumatoid artrit. - Värdering inför eventuell kirurgi. - Efter operation får patienten som regel återbesök till undersköterska efter 2 veckor för suturtagning och omläggning. Om tån är stiftad får patienten återbesök efter 6 veckor till operatören för stiftextraktion i annat fall behövs inget återbesök till operatör. Fot Arthros i stortåns grundled: - Skoråd d v s MBT-skor alternativt rullsula som beställs via remiss till ortopedteknisk avdelning. - Cortisoninjektion i stortåns grundled kan provas. - Om patienten har vilovärk, uttalad stelhet, gångsvårigheter och det är dålig effekt av ovanstående behandling remiss till slätröntgen med belastade bilder och remiss till ortopedkliniken, Skaraborgs sjukhus. - Värdering inför eventuell kirurgi. - Efter operation varierar behovet av återbesök beroende på vilken operationsmetod som har använts. 12