SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT SMÄRTBEDÖMA PATIENTER MED DEMENSSJUKDOM

SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT SMÄRTBEDÖMA PATIENTER MED DEMENSSJUKDOM EN LITTERATURSTUDIE IDA ANDERSSON TOVE HÖJGÅRD-OLSEN Kandidatuppsats i omvårdnad Malmö Universitet 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2018

SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT SMÄRTBEDÖMA PATIENTER MED DEMENSSJUKDOM EN LITTERATURSTUDIE IDA ANDERSSON TOVE HÖJGÅRD-OLSEN Andersson, I & Höjgård-Olsen, T. Sjuksköterskors erfarenheter av att smärtbedöma patienter med demenssjukdom. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018. Bakgrund: I Sverige är ca 140 000 människor diagnostiserade med demenssjukdom. Nuvarande smärtskattningsverktyg för personer med demenssjukdom är begränsade. Visuell Analog Skala (VAS) och Numeric Rating Scale (NRS) är de mest använda smärtskattningsverktygen inom vården, men ingen av dem är anpassade för patienter med demenssjukdom. Smärtbedömning hos patienter med demenssjukdom är särskilt utmanande på grund av förlusten av kommunikationsförmåga och kognitiv svikt, vilket begränsar den subjektiva rapporteringen av smärta. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att studera sjuksköterskors erfarenheter av att smärtbedöma patienter med demenssjukdom. Metod: En litteraturstudie med kvalitativ ansats genomfördes och baserades på 10 vetenskapliga artiklar. Databassökningarna gjordes i två olika databaser och resultatet analyserades med hjälp av innehållsanalys. Resultat: Litteraturstudien resulterade i tre kategorier, smärtbedömning, kommunikationsproblem och samarbete. I kategorin smärtbedömning beskrevs olika metoder sjuksköterskor använder sig av för att smärtbedöma patienter med demenssjukdom samt sjuksköterskors åsikter om nytillkomna verktyg som är anpassade för smärtbedömning av just patienter med demenssjukdom. I kategorin kommunikationsproblem framkom sjuksköterskors erfarenheter av att brister i kommunikationen försvårade smärtbedömningen av patienter med demenssjukdom. I kategorin samarbete framkom sjuksköterskors erfarenhet av att samarbete var en viktig faktor vid smärtbedömning av demenssjukdom. Konklusion: Resultatet från litteraturstudien tyder på att det är problematiskt för sjuksköterskor att bedöma smärta hos patienter med demenssjukdom. Samtidigt finns det verktyg som är anpassade för denna problematik och som enligt sjuksköterskor tycks fungera. Litteraturstudien visar även andra faktorer som spelar in för att kunna göra en korrekt smärtbedömning av patienter med demenssjukdom. Dessa faktorer rör kommunikation och samarbete, både i relationen mellan sjuksköterskan och patienten men även i relationerna som rör hela vårdkedjan. Nyckelord: Bedömning, Demenssjukdom, Erfarenheter, Sjuksköterskor, Smärta. 2

NURSES EXPERIENCES REGARDING PAIN ASSESSMENT OF PATIENTS WITH DEMENTIA A LITERATURE REVIEW IDA ANDERSSON TOVE HÖJGÅRD-OLSEN Andersson, I & Höjgård-Olsen, T. Nurses experiences regarding pain assessment of patients with dementia. A literature review. Degree Project in Nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018. Background: In Sweden there are approximately 140 000 people diagnosed with the disease dementia. Existing pain rating scales for people with dementia is limited. Visual Analog Scale (VAS) and Numeric Rating Scale (NRS) are the most frequently used pain rating scales within healthcare, but none is suitable for patient with dementia. Pain assessment of patients with dementia is particularly challenging due to the loss of the ability to communicate and cognitive impairment, which limits the subjective ability to report pain. Aim: The aim was to examine nurses experiences regarding pain assessment of patients with dementia. Method: A literature review based on 10 academic journals originating from interviews with qualitative approach was conducted. The literature searches were done in two different databases and the result was analysed with the help from a content analysis. Results: The literature review resulted in three categories: pain assessment, communication issue and collaboration. In the category pain assessment, different methods that nurses use to assess pain in patients with dementia are described along with the nurses opinions regarding emerging tools adopted for pain assessment of people with dementia. In the category communication issues, the experiences of nurses surfaced of how shortcomings in communication makes the assessment of pain more difficult. In the category collaboration, nurses experiences of collaboration emerged as a crucial part of pain assessment in dementia. Conclusion: The literature review indicates that it is problematic for nurses to assess pain in patients with dementia. Concurrently there are tools that are adjusted for these issues and that, according to nurses, seem to work. The literature review also shows other factors that play a part in order to achieve an accurate pain assessment of patients with dementia. These factors regard communication and collaboration, both in the relation between nurse and patient, but also in relation regarding the whole chain that is healthcare. Keywords: Assessment, Dementia, Experiences, Nurses, Pain. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Demenssjukdom 1 Smärta 2 Smärtskattningsinstrument 2 Etisk-, personcentrerad- och säker vård 3 PROBLEMFORMULERING 3 SYFTE 4 METOD 4 Inklusions- och exklusionskriterier 4 Datainsamling och urval 4 Kvalitetsgranskning 5 Dataanalys 5 RESULTAT 6 Smärtbedömning 6 Kommunikation 9 Samarbete 10 DISKUSSION 11 Metoddiskussion 11 Ansats 11 Inklusionskriterier och exklusionskriterier 11 Litteratursökning 12 Kvalitetsgranskning och dataanalys 12 Överförbarhet 13 Resultatdiskussion 13 Smärtbedömning 13 Kommunikation 15 Samarbete 16 KONKLUSION 17 FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE 17 REFERENSER 19 BILAGA 22 Bilaga 1: Databassökning 22 Bilaga 2: Kvalitetsgranskningsprotokoll 24 Bilaga 3: Kriterier för kvalitetsbedömning 26 Bilaga 4: Artikelmatriser 27 4

INLEDNING Smärtbedömning av patienter är en central del i sjuksköterskans arbete. Ofta sker smärtbedömning med hjälp av observationer, skalor och verktyg. Detta för att utvärdera behandlingsmetoder och behandlingseffekt av smärtlindring. Bedömning av smärta hos patienter med kognitiv svikt eller demenssjukdom är en utmaning för sjuksköterskan. Vi har genom erfarenhet från Verksamhetsförlagd Utbildning (VFU) inom geriatriken sett svårigheten i att bedöma smärta när det gäller dessa patienter, eftersom de inte kan tillgodogöra sig information och ge adekvata svar på frågor kring sin smärta. När den verbala och kognitiva förmågan är nedsatt, brister de traditionella smärtskattningmetoderna. Skalor som Numerical Rating Scale (NRS) och Visuell Analog Skala (VAS) blir inte lika tillförlitliga eftersom patienten inte kan ta till sig informationen som krävs för rätt bedömning. Grundutbildade sjuksköterskor är i behov av kunskap inom detta område för att säkerställa att patienter med demenssjukdom eller kognitiv svikt blir adekvat smärtstillande och får en säker vård. Då demenssjukdom ökar i samband med ökad livslängd möter även vårdpersonal inom somatisk sjukvård den här gruppen av patienter i allt högre grad. Därmed anser vi det viktigt för all vårdpersonal i teamet runt patienten att ha grundläggande kunskap angående bedömning av smärta hos patienter med demenssjukdom. Vi vill med denna litteraturundersökning samla kunskap om sjuksköterskors erfarenheter av att smärtbedöma patienter med demenssjukdom. BAKGRUND Demenssjukdom Ordet demens kommer från latinets de mens som betyder utan sinne. Det är en deskriptiv term som syftar på en förvärvad nedsättning av de intellektuella förmågorna (Läkemedelsverket 2002a). I Sverige klassificeras demenssjukdom enligt International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ICD-10) som har utformats av World Health Organisation (WHO) (WHO 2016). Klassificeringen sker dels på känd eller förmodad orsak till sjukdomen och dels på den sjukliga förändringen i hjärnan. Enligt ICD-10 klassificeras demenssjukdom som ett syndrom som orsakats av sjukdom i hjärnan och som vanligen är av kronisk eller progressiv karaktär. Detta orsakar störningar i aktiviteten i hjärnbarken vilket leder till störningar i minne, tänkande, orientering, förståelse, beräkning, inlärningskapacitet och språk. Nedsättningen av den kognitiva funktionen följs av nedsatt känslomässig kontroll, förändrat socialt beteende och motivation (a a). Antalet personer som insjuknar i demenssjukdom ökar med stigande ålder (Basun m fl, 1999). I Sverige är ca 140 000 människor diagnostiserade med demenssjukdom och varje år diagnostiseras 25 000 nya fall. Det finns olika former av demenssjukdom. Alzheimers sjukdom som beror på att hjärnan atrofierar och är den vanligaste formen av demens och utgör 42% av alla demenssjukdomar. Den näst vanligaste demenssjukdomen är vaskulär demens som utgör 26%. Vaskulär demens är ett samlingsnamn för en grupp demenssjukdomar som framkallas av patologiska förändringar i hjärnans blodkärl, eller på grund av förändringar i blodflödet i det vaskulära systemet. Den tredje största är blandform som är en kombination av Alzheimers sjukdom och vaskulär sjukdom som utgör 12% av alla demenssjukdomar. Den fjärde vanligaste 1

demenssjukdomen är Frontallobsdemens 9%. Frontallobsdemens är ett sjukdomstillstånd där de frontala och temporala delarna av hjärnan drabbas av atrofi medan övriga delar av hjärnan inte atrofierar. Encefaliter utgör 3% och övriga demenssjukdomar utgör 8%. Av dessa 8% är det framförallt alkoholintag eller tumörer som är den bakomliggande orsaken till att en individ utvecklar demenssjukdom (a a). Det finns inget botemedel mot demenssjukdom men det finns läkemedel som hindrar sjukdomens förlopp och förbättrar patientens tillvaro. De läkemedel som används för att hindra sjukdomsförloppet är Glutamatantagonister och Acetylcholinesterashämmare (Läkemedelsverket, 2002a). Glutamatantagonister har effekt på de globala och kognitiva funktionerna vid svår demenssjukdom. Acetylcholinestrashämmare fördröjer nedbrytningen av transmittorsubstansen acetylcholin och förbättrar därmed kognitiv och global funktion. För att förbättra patientens tillvaro behandlas ibland även depressiva symtom. Detta sker framförallt vid vanföreställningar, depressivitet och vissa former av aggressivitet (Läkemedelsverket, 2002b). Smärta International Association for the Study of Pain (IASP) är världens största tvärvetenskapliga internationella organisation inom området smärta. De definierar smärta som följande Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av såda skada. (IASP 2017 s.209). Definitionen utgör problem eftersom den inte lämnar utrymme varken för patienter som saknar språk för att uttrycka smärtupplevelsen eller för patienter som saknar medvetenhet om att upplevelsen de har är smärta. Definitionen bör därför inte begränsas till enbart upplevelser för individer som medvetet kan associera den obehagliga känslan med vävnadskada eller hotande vävnadskada (Wiesenfeld-Hallin, 2013). IASP arbetar ständigt för att anpassa definitionen av smärta så att den gäller alla levande varelser, där bland räknas barn, djur, personer med demenssjukdom och personer med kognitiv nedsättning (Werner, 2010). Smärtskattningsinstrument Rolfsson (2009) beskriver NRS och VAS som två av de mest använda smärtskattningsskalorna inom sjukvården. NRS går ut på att patienten värderar sin smärtintensitet med en siffra på en skala mellan 0-10 där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta. VAS har ett liknande system men är istället utformad genom att patienten placerar sin smärta på en linje där vardera sida markera ytterligheterna. Punkten som valts mäts sedan i millimeter. För att smärtskattningsinstrument ska fungera optimalt och reliabiliteten ska vara säker är det viktigt att använda samma skalverktyg vid varje bedömning. Förutom NRS och VAS finns även Verbal Rating Scale (VRS). VRS fungerar på samma sätt som de tidigare nämnda smärtskattningsskalorna men här uttrycks smärtan istället med ord exempelvis lindrig, måttlig och allvarlig smärta (a a). Nuvarande bedömning av smärta för patienter med demenssjukdom är begränsade. Bedömning av smärta hos patienter med demenssjukdom är särskilt utmanande på grund av förlusten av kommunikationsförmåga, vilket begränsar den subjektiva rapporteringen av smärta som normalt skulle förväntas hos 2

kognitivt friska patienter (Achterberg m fl, 2013). Det finns dock en del skalor som är anpassade för att smärtskatta patienter med demenssjukdom. En av dessa är MOBID-2 (Mobilization- Observation- Behavior- Intensity- Dementia). Skalan går, till skillnad från NRS och VAS, ut på att se på patientens smärtljud, ansiktsuttryck och försvar och är utformad för sjuksköterskor att använda. De studerar följande sju olika faktorer hos patienten. Dessa är hur patienten beter sig: 1) i vila, 2) vid rörelse av händer, 3) vid rörelse av armar, 4) vid rörelse av ben, 5) vid vändning i säng, 6) i sittande ställning på sängkant samt 7) vid mun och tandvård (Husebo m fl, 2007). Dock anses dessa faktorer bristfälliga då de inte talar om när smärtlindring krävs samt om behandlingen har effekt. De mest optimala metoderna för att smärtbedöma patienter med demenssjukdom är genom att se på deras kroppsspråk, verbala uttryck och ansiktsuttryck. Ofta är aggression och agitation symtom på smärta hos patienterna. Samma symtom är även en del av demenssjukdomens symtom och därför är det vanligt att symtomen inte ses som en effekt av smärta och behandlas därmed inte som det (Flo m fl, 2014). Smärtskattning av patienter med demenssjukdom ställer även krav på sjuksköterskans tillgänglighet och närvaro för patienten. För att bedöma och hantera smärta hos patienter med demenssjukdom krävs det mycket kunskap om patienten samt dagliga observationer av patienten (Barber m fl, 2011). Etisk-, personcentrerad- och säker vård En av sjuksköterskans viktigaste kunskapsformer är etisk kunskap. Detta innebär medvetenhet i moraliska ställningstaganden (Carper, 1978). Vid smärtbedömning av patienter med demenssjukdom ställs sjuksköterskan inför etiska ställningstaganden. Patienten är i en utsatt situation och är beroende av professionell vård för att tillfredsställa sin hälsa och sitt välbefinnande (Barber m fl, 2011). Alla patienter har rätt till vård med respekt för den enskilda människans värdighet (Hälso- och sjukvårdslagen, 2017). Det gäller att som sjuksköterska vårda utifrån ett personcentrerat synsätt, vilket innebär att se patienten som en egen individ och anpassa vården därefter (Carper, 1978). I Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor framgår att omvårdnad ska genomföras i partnerskap med patienten och att patienten ska bli sedd och förstådd som en unik person med individuella behov. Sjuksköterskan har ansvar för att utföra säker vård. För att kunna göra detta krävs att sjuksköterskan kan identifiera risker i vården samt att sjuksköterskan rapporterar negativa händelser till arbetsgivaren. (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). PROBLEMFORMULERING Tidigare studier visar att det finns en kunskapslucka gällande smärtbedömning av patienter med demenssjukdom. De traditionella smärtskattningsskalorna går inte att applicera på patienter med demenssjukdom på grund av bristande kommunikationsförmåga (Achterberg m fl, 2013). Studier visar även att det finns brister i de skalor som är anpassade för patienter med demenssjukdom då de inte kan testas gällande validitet, tillförlitlighet och genomförbarhet (Flo m fl, 2014). För att sjuksköterskan ska kunna bedriva etisk-, personcentrerad- och säker vård för patienter med demenssjukdom, är kunskap om tillvägagångssätt och metoder för att bedöma smärtan hos dessa patienter av stor betydelse. 3

SYFTE Syftet med litteraturstudien var att studera sjuksköterskors erfarenheter av att smärtbedöma patienter med demenssjukdom. METOD Examensarbetet har genomförts som en litteraturstudie med kvalitativ ansats, med målet att sammanställa och förstärka vad som är känt, samt ta reda på vilka områden som är i behov av vidare forskning. Litteraturstudier innebär att sammanställa vetenskapliga artiklar inom det valda forskningsområdet och syftar till att öka intresset för fortsatt forskning samt utforma nya forskningsfrågor, idéer och metoder. (Polit & Beck, 2014). Enligt Friberg (2017) används kvalitativa ansatser för att skapa en uppfattning om upplevelser och erfarenheter och har som mål att få en ökad förståelse inom området. Därmed ansågs en kvalitativ ansats vara lämplig att för examensarbetet då sjuksköterskors erfarenheter undersöktes (a a). För att hitta relevanta vetenskapliga studier inför examensarbetet användes de sju stegen som presenteras av Willman m fl (2016). Dessa var: formulera problem att undersöka; utforma inklusions- och exklusionskriterier; strukturera en plan för litteratursökningen; genomföra undersökningen och samla in studier som anses relevanta; analysera studiernas innehåll; sammanställa data; samt formulera eventuella förslag baserade på kvalitén av den insamlade data. Författarna utgick från POR-modellen för att få rätt struktur på syftet. POR står för Population, Område och Resultat. Den är inriktad på kvalitativa litteraturstudier och utgör underlaget till databassökningen (Willman m fl, 2016). Detta redovisas i Tabell 1. Tabell 1. POR-modell (Willman m fl, 2016) Population Område Resultat (Outcome) Sjuksköterskor Smärtbedömning, Patienter med demenssjukdom Erfarenheter Inklusions- och exklusionskriterier Enligt Forsberg & Wengström (2016) gör inklusion- och exklusionskriterier att sökningen blir mer preciserad och resultatrik. Inklusionskriterierna i sökningarna var patienter med kognitiv funktionsnedsättning relaterat till demenssjukdom; sjuksköterskor; kvalitativa artiklar och artiklar publicerade på engelska mellan åren 2013-2018. Exklusionskriterierna var kvantitativa artiklar och studier som inte var tillgängliga i fulltext via Malmö Universitet. Datainsamling och urval Litteratursökningarna har skett i databaserna PubMed, som är en omfattande databas som täcker områden inom omvårdnad och medicin, samt CINAHL som är en databas mer inriktad på omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2016). De sökblock som användes var Dementia, Pain, Assessment och Nurses experiences. För att datainsamlingen skulle hålla god struktur och en god systematik följdes Polit & Becks (2014) flödesschema för datainsamling. Sökningarna dokumenterades i överensstämmelse med Polit & Beck (2014) för att 4

kunna ge rapport om hur data sökts och identifierats (a a). För att reducera och utöka sökningarna användes de booleska söktermerna OR och AND. Söktermen OR utökade sökningarna genom att olika begrepp söks både var för sig och tillsammans, medan söktermen AND reducerade sökningen genom att endast visa de resultat där sökorden finns med tillsammans (Willman m fl, 2016). Av de titlar som var relevanta, fanns det åtta dubbletter i CINAHL. Dessa dubbletter exkluderades från CINAHL. Artiklar som framkom vid litteraturstudien presenteras i tabell 2. En detaljerad återgivning av litteratursökningarna i de olika databaserna presenteras i bilaga 1. Tabell 2. Sökresultat Sökblock Databas Antal träffar Dementia (AND) Pain (AND) Assessment (AND) Nurses experiences (AND) Begränsning ar: 2003-2018 Engelska Pubmed 23/04/18 Cinahl Datum 24/04/18 Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade med protokoll 130 130 26 8 6 6 102 102 20 10 6 4 Inkluderade artiklar Kvalitetsgranskning Två oberoende granskare (författarna) granskade 12 utvalda artiklar via Satens Beredning för medicinsk och social Utbrednings granskningsprotokoll (SBU, 2014). Ingen modifiering gjordes av protokollet. Utav de 12 utvalda artiklar bedömdes två av dem till låg kvalitet enligt SBUs granskningsprotokoll (SBU, 2014). Granskarna kalibrerade sina granskningar genom att först granska artiklarna var för sig. Därefter kontrollerades resultaten med varandra för att säkerställa att artiklarna uppfattats på samma sätt. Artiklarna och kvalitetsgranskningen redovisas i artikelmatriser (Bilaga 4). Begränsningarna i tid var mellan 2003-2018 för att samanställningen skulle baseras på aktuell forskning så att resultatet skulle kunna appliceras i en modern kontext. Dataanalys Innehållsanalysen gjordes utifrån Graneheim & Lundman (2004). Innehållsanalys sammanställer och beskriver data och är därför en lämplig metod för att analysera kvalitativ data vid en litteraturstudie (Polit & Beck, 2014). Artiklarna lästes först upprepade gånger för att få en uppfattning om artiklarnas helhet. Därefter samlades de meningar som innehöll relevant information för att besvara frågeställningen ihop. Meningarna kondenserade för att slutligen kodas och kategoriseras så att de återspeglade budskapet i artiklarna. Kategorierna utgör det framträdande innehållet i artiklarna och intervjuerna (a a). Innehållsanalyserna gjordes först enskilt för att sedan sammanställas gemensamt av författarna. Detta för att säkerställa att författarna uppfattat artiklarna likadant samt att all betydelsefull data tagits i beaktan. 5

RESULTAT Resultatet i denna litteraturstudie baserades på tio artiklar med kvalitativ studiedesign. Enligt SBUs granskningsprotokoll (2014) (Bilaga 2) bedömdes nio av artiklarna till medelhög kvalitet och en artikel till hög kvalitet. Av de 10 artiklarna var 3 från Storbritannien, tre från Australien, två från Sverige, en från USA och en från Kanada. Kontexten sjuksköterskorna befann sig i var både somatisk vård, hemsjukvård och ambulanssjukvård. Alla artiklar baserades på intervjustudier där antalet deltagare varierade mellan 10-80 personer. I två av studierna fick deltagaren en summa pengar som incitament för att delta i intervjun. De tio granskade artiklarna presenteras i tre kategorier: Smärtbedömning, kommunikation och samarbete (Tabell 3). Tabell 3. Kategorier Kategori Smärtbedömning Kommunikation Samarbete Tabell. 4 Resultatöversikt. Huvudtema Studier Smärtbedömning Kommunikationsproblem Samarbete Chang m fl, 2009 X X De Witt Jensen m fl, 2016 X X Docking m fl, 2017 X X Fry m fl, 2015 X X Fry m, fl, 2016 X X Gilmore- Bykovskyi & Bowers, 2013 X X Kaasalainen m fl, 2007 X X Karlsson m fl, 2012 X X Karlsson m fl, 2015 X X X Lichtner m fl, 2015 X X Smärtbedömning I 9 av 10 studier (se tabell 4) presenterades resultat som visar att smärtbedömning av patienter med demenssjukdom är ett problem i sjuksköterskans yrke. Sjuksköterskor beskrev att de var obekväma med att bedöma smärtan hos patienter med demenssjukdom. Detta resulterade i att sjuksköterskorna ibland 6

körde patienter till sjukhuset enbart för att de kände att de inte kunde smärtbedöma dem (Docking m fl, 2017). Deltagare i studien av Kaasalainen m fl (2007) menade att smärthantering och smärtbedömning var problematiskt och krävde mer uppmärksamhet och att det därför var viktigt att utveckla bra bedömningsmetoder (a a). Det fanns även de sjuksköterskor som menade att patienter med sviktande talförmåga relaterat till demenssjukdom riskerade att bli felbedömda, vilket till stor del berodde på felanpassade bedömningsverktyg (Fry m fl, 2016). Det framkom att patienter med demenssjukdom dessutom tenderade att få smärtan åtgärdad senare än en person med fungerande verbal förmåga. Vid tillfällen där smärtan inte var uppenbar menade sjuksköterskor att de ibland tvekade över att behandla smärtan farmakologiskt. Vidare framkom även att behandlingen kunde bli några timmar till ett par dagar försenad (Gillmore- Bykovskyi & Bowers, 2013). För att bedöma smärta hos patienter med demenssjukdom som inte förstod skalor som exempelvis VAS, framkom andra verktyg som sjuksköterskor använde för att upptäcka smärta (Fry m fl, 2016). En skala som användes av sjuksköterskor på akuten var Pain Assessment in Advances Dementia (PAINAD) (Fry m fl, 2016). PAINAD var ett endimensionellt objektivt smärtinstrument speciellt anpassat för patienter med demenssjukdom som består av olika fyra olika parametrar: andning, röst, ansiktsuttryck och kroppsspråk. Sjuksköterskorna gjorde en sammanvägning av de olika parametrarna när de utvärderade och bedömde smärta hos patienter med demenssjukdom. Sjuksköterskorna i studien av Fry m fl (2016) menade att PAINAD gav struktur vid smärthantering och att den hjälpte dem i smärtbedömningen. Saknaden av ett systematiskt bedömningsverktyg ansågs vara ett problem som ledde till oupptäckt, okänd och dåligt hanterad smärta. Med PAINAD skapades en möjlighet till den systematiska utvärdering som hade saknats. Sjuksköterskornas erfarenhet var att PAINAD ökade deras självförtroende gällande smärtbedömning av patienter med kognitiv nedsättning. Det gjorde att deras kompetens inom smärtbedömning ökade vilket resulterade i bättre smärtlindring. Det faktum att verktyget var enkelt att använda och inte betraktades som en belastning gjorde att det blev en del av smärtbedömningsprocessen. PAINAD förstärkte därmed bedömningen av smärta för en redan utsatt grupp människor (Fry m fl, 2016). I studien utförd av Docking m fl (2017) testades en iphone app för att se om denna kunde underlätta sjuksköterskors smärtbedömning av patienter med kognitiv svikt. Appen tog till skillnad från exempelvis VAS och NRS även hänsyn till kliniska symtom på smärta. Sjuksköterskorna upplevde att det fanns en del problem med verktyget. En del tyckte det var olämpligt att använda en mobil när de arbetade och hade hellre använt verktyget i ett pappersformat istället för en app. En del sjuksköterskor menade att de inte fick det stöd de behövde från arbetsgivaren för att praktisera verktyget. Sjuksköterskorna använde sina privata mobiltelefoner för att använda appen. Majoriteten av sjuksköterskorna som testade appen upplevde ändå att den skulle kunna vara till hjälp vid smärtbedömning. Sjuksköterskorna upplevde att de blev mer medvetna om skillnaderna i hur olika patienter uttryckte sin smärta samt att verktyget ökade noggrannheten i smärtbedömningen. Sjuksköterskorna upplevde att det tidigare inte funnits något smärtbedömningsverktyg som fungerat på patienter med kognitiv svikt och att detta verktyg fyllde den funktionen (a a). Bristen på smärtbedömningsverktyg anpassade för patienter med demenssjukdom har gjort att sjuksköterskor använt sig av andra metoder för att smärtbedöma 7

patienterna. Enligt Gilmore- Bykovsky & Bowers (2013) var observation av beteendeförändringar hos patienterna en metod för att bedöma smärtan hos patienter med demenssjukdom (a a). Irritation, aggression och ångest var exempel på förändringar som sjuksköterskor använde sig av för att bedöma förekomsten av smärta (Fry m fl, 2016; Karlsson m fl, 2015; Chang m fl, 2009). En del sjuksköterskor använde sig av verktyg som var anpassade för barn, där verktyget gick ut på att läsa av personens ansiktsuttryck för att sedan bedöma smärtan. Detta tyckte sjuksköterskorna var till hjälp. Andra använde sig av kliniska symtom på smärta istället för att fråga patienten. Sjuksköterskorna menade att om patienten grimaserade, var rastlös eller hoppade till vid beröring, var detta kliniska symtom på att patienten upplevde smärta (Fry m fl, 2015). En annan strategi som användes var att studera kroppsspråket. Sjuksköterskor menade att kroppsspråket, precis som beteendet, förändrades vid smärta. Om patientens kroppsfunktioner minskade sågs det som en varning för obehag. Om patienten drog sig undan vid beröring, började skrika eller svära var det ett tydligt tecken på att något inte stod rätt till. Det kunde även ta sig i uttryck genom att patienten inte ville röra på sig. Hen kunde må bra sittandes men vid rörelse få ont (Karlsson m fl, 2015). I Kaasalainens m fl (2007) artikel nämnde en sjuksköterska hur de ibland trodde att en patient inte upplevde smärta eftersom att hen exempelvis låg stilla i sängen. Risken var dock att personen i fråga egentligen hade så ont att hen inte ville röra sig. Sjuksköterskor menade att en av anledningarna till att smärta hos patienter med demenssjukdom går obemärkt förbi är relaterat till att de inte uttrycker smärta verbalt (a a). En del sjuksköterskor föredrog att använda smärtbedömningsverktyg som var baserade på den numeriska skalan trots att patienten hade demenssjukdom och kognitiv svikt (Lichtner m fl, 2015). I dessa fall hade sjuksköterskor erfarenheter av att det var bättre att använda en numerisk skala som går mellan noll till tre istället för noll till tio. Skalan mellan noll till tre innebar att noll var ingen smärta, ett var mild smärta, två var måttlig smärta och tre var svår smärta. Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att en noll till tre skala var lättare för patienter med demenssjukdom att förstå än noll till tio skalan. Likaså upplevde sjuksköterskorna att en noll till tre skala var lättare för dem att bedöma än noll till tio. Sjuksköterskorna menade att det var svårt att tolka vad exempelvis fyra innebar på noll till 10 skalan, medan det var betydligt tydligare vad de olika siffrorna på noll till tre skalan innebar (a a). Sjuksköterskor menade även att de var i behov av mer kunskap om demens (Chang m fl, 2013). När sjuksköterskor tvivlade på sin förmåga att bedöma förekomsten av smärta resulterade det i att patienten kanske inte fick den behandling som varit nödvändig. Det framkom även att sjuksköterskor hade svårt att skilja på symtom beroende av demenssjukdom (som exempelvis delirium) och symtom på smärta (Kaasalainen m fl, 2007). I flera av studierna (se tabell 4) betonades vikten av att individanpassa bemötandet för att kunna upptäcka förändringar som exempelvis smärta hos personer med demenssjukdom (Gilmore- Bykovskyi & Bowers, 2013; Kaasalainen m fl, 2007; Chang m fl, 2009; Karlsson m fl, 2015; Karlsson m fl, 2012). Genom att lära känna patienten i fråga blev det enklare att se förändringarna och även förhindra utfall som exempelvis smärta (Chang m fl, 2009; Karlsson m fl, 2015). Genom att ha en kontinuitet av undersköterskor och sjuksköterskor blev relationen lättare att utveckla (Karlsson m fl, 2015). 8

Kommunikation I resultatet framkom att det fanns kommunikationsproblem. Problemen fanns mellan olika aktörer, både mellan sjuksköterska och patient samt mellan sjuksköterska och läkare. I sex av de 10 studierna (se tabell 4) togs kommunikation upp som ett problem för smärtbedömning av patienter med demenssjukdom. På grund av att den verbala förmågan hos patienter med demenssjukdom sviktar blev det svårt för sjuksköterskor att föra en dialog med patienten angående smärtan (Lichtner m fl, 2015). Sjuksköterskor menade att patienter med demenssjukdom ofta sade att de inte hade ont men att den kliniska bilden av patienten tydde på att patienten hade smärta (Fry m fl, 2015). Sjuksköterskor upplevde även att det var svårt att smärtlindra patienter med demenssjukdom på grund av den kognitiva nedsättningen och kommunikationsproblematiken. Vidare upplevde de att patienter ofta blev aggressiva och inte ville ta emot smärtlindring på grund av att de inte förstod när sjuksköterskan förklarade varför de bör bli smärtlindrade (De Witt Janson m fl, 2017). Kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten utgjorde även ett problem vid användning av smärtskattningsskalor. Sjuksköterskor upplevde att VAS skalan var svår att använda vid smärtbedömning bland dessa patienter. Detta på grund av att patienten ibland inte förstod hur verktyget fungerade och hade svårt att verbalisera sin smärta (Fry m fl, 2016). Sjuksköterskor menade även att det lätt blev en ond cirkel när det gällde kommunikation och smärtbedömning. När patienterna smärtlindrades med hjälp av analgetika, gav analgetikan en negativ inverkan på patientens kognitiva status, vilket ytterligare försvårade den redan befintliga kommunikationsproblematiken (Fry m fl, 2015). I Gilmore- Bykovskyi & Bowers (2013) studie uttryckte sjuksköterskorna att de ibland struntade i att ställa frågor samt kommunicera med patienten på grund av att de antog att denne inte gav adekvata svar. De kände sig osäkra gällande smärtbedömning på grund av den bristande verbala förmågan många patienter med demenssjukdom lider av. Vissa menade till och med att det är omöjligt att någonsin vara säker på att korrekt smärtbedömning uppnås (a a). Dock fanns det också sjuksköterskor som ville betona vikten av att fortsätta kommunicera med patienterna. Trots att de inte alltid fick adekvata svar menade de att de fortfarande kunde samla värdefull information (Karlsson m fl, 2015). Det var inte enbart kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten som var viktig för korrekt smärtbedömning utan även kommunikationen med läkarna. En del sjuksköterskor menade att denna fungerade bra och att läkarna lyssnade på sjuksköterskorna som kände patienterna. Andra menade att läkarna inte lyssnade på deras frågor och funderingar. Dessa sjuksköterskor hade erfarenheter av situationer där läkaren inte hade tid att vara på plats. Kommunikation och diagnostik var då tvunget att ske över telefon vilket i sin tur försvårade smärtbedömningen (De Witt Janson m fl, 2017). Sjuksköterskor upplevde att verktyget PAINAD underlättade kommunikationen mellan sjuksköterska och läkare genom att underlätta och systematisera överrapporteringen av smärta (Fry m fl, 2016). Verktyget hjälpte främst sjuksköterskor att förmedla korrekt information gällande smärtintensitet vilket inte var möjligt vid användning av andra smärtbedömningsskalor som exempelvis VAS. Informationen blev tydlig och objektiv. PAINAD bidrog till en konsekvent bedömning av smärtintensitet och resulterade därmed i mer optimal smärtlindring (a a). 9

Samarbete Brister i samarbetet inom arbetsgruppen försvårade smärtbedömningen av patienter med demenssjukdom. Detta uttrycks i sex av 10 studier (se tabell 4). Sjuksköterskor behövde ha en bra kommunikation och bra samarbete med undersköterskor. Ofta var det undersköterskor som träffade patienter mest och skapade därmed lättare relationer sinsemellan. De kunde således genom erfarenhetsbaserad kunskap bedöma om något verkade fel (Karlsson m fl, 2015). Sjuksköterskor som intervjuades i studien av Karlsson m fl (2015) sade sig vara beroende av undersköterskor, särskilt gällande bedömning av smärta. Personer med demenssjukdom kräver mer tid, både för att skapa relation till men också för att bedöma olika symtom som exempelvis smärta. Uppgifter som smärtbedömning delades således upp mellan sjuksköterskor och undersköterskor för att tidsbristen skulle motarbetas. Tidsbrist kunde äventyra bedömningar och symtom som kunde betyda smärta. Inom detta område var undersköterskor av stor vikt för att optimera vården (a a). Sjuksköterskor upplevde att det inte hade samma möjligheter att delta i omvårdnaden som de gjort tidigare (Chang m fl, 2013; Karlsson m fl, 2015). De menade att det var undersköterskorna som var närmast patienten och att sjuksköterskorna lade mer och mer tid på dokumentationsarbete. De menade att det inte är möjligt att delegera allt praktiskt arbete till undersköterskorna eftersom sjuksköterskan själv måste se och göra en klinisk bedömning av patienten. Sjuksköterskan kunde inte enbart förlita sig på undersköterskans ord utan måste få se med egna ögon för att kunna göra en bedömning. Sjuksköterskorna ville se patienterna varje dag för att kunna lära känna dem och se förändringar (a a). Samarbetet sjuksköterskorna emellan var också av stor vikt. Sjuksköterskor upplevde att det var av stor vikt att de kunde sitta ner och diskutera med varandra och gemensamt lösa problem (Docking m fl, 2017; Karlsson m fl, 2012). Detta blir svårare på grund av att rapporttiden blir allt kortare. Tidsbristen påverkade även här samarbetet mellan kollegorna vilket försvårade smärtbedömningen (a a). Samarbetet mellan sjuksköterska och läkare var av stor vikt för smärtbedömning av patienter med demenssjukdom. För att kunna göra en bra bedömning krävdes samarbete över professionerna och det var viktigt att detta fungerade. Enligt De Witt Jansens m fl (2016) studie upplevde alla sjuksköterskor på hospice att samarbetet fungerade bra. De upplevde att de var ett bra team med många specialister och att de hade professionell respekt och tillit för varandra. En del sjuksköterskor som arbetade inom akutsjukvård och hemsjukvård menade också att samarbetet fungerade bra, medan andra hade motsatt erfarenhet. Sjuksköterskorna upplevde att läkarna inte ville göra smärtbedömningar av patienterna och att de ignorerade frågor om hjälp med komplexa patienter. Andra menade att läkarna enbart baserade ordinationer på sina egna åsikter och inte tog hjälp av sjuksköterskans kunskap om patienten (De Witt Jansen m fl, 2016). Även samarbete med närstående och familj till den drabbade var av stor hjälp. Enligt Fry m fl (2016) ansåg sjuksköterskor att andra vårdare, ex hemsjukvård, och familj var mest kapabla att avgöra om patienten upplever smärta och att de därmed kunde underlätta i utmaningen att upptäcka smärtan (a a). Släktingar ansågs vara en bra informationskälla och kunde bidra med exempel på symtom från tidigare episoder av smärta (Karlsson m fl, 2015). Detta poängterades även i studien av Kaasalainens m fl (2007). 10

DISKUSSION Diskussionen består av två delar, metod och resultatdiskussion. I metoddiskussionen reflekteras över styrkor och svagheter i metoden samt hur den skulle kunna utformas på annat sätt. Resultatdiskussionen består av reflektion och analys av resultatet. Metoddiskussion Ansats Syftet med litteraturstudien var att studera sjuksköterskors erfarenheter av att smärtbedöma patienter med demenssjukdom. Syftet låg till grund för valet av metod och ansats. Metoden som valdes var litteraturstudie då en fördel med litteraturstudier är att de är mindre tidskrävande än empiriska studier. Enligt Forsberg & Wengström (2016) är en styrka med litteraturstudier att resultatet kan leda till upptäckt av bristande kunskap inom ett visst område vilket i sin tur kan leda till framtida studier som fyller denna brist på kunskap. Ansatsen som valdes blev kvalitativ då en kvalitativ ansats syftar till att redogöra för deltagarnas erfarenheter och upplevelser (Willman m fl, 2016). Det hade således inte varit möjligt att besvara forskningsfrågan med enbart kvantitativa artiklar. Om mer tid hade funnits till förfogande hade författarna önskat göra undersökningen genom intervjuer med sjuksköterskor. Genom intervjuer med semi-strukturerade frågor ansikte mot ansikte ökar svarsfrekvensen till skillnad från om enkäter med frågor hade skickats ut (Polit & Beck, 2014). Då arbetet som krävs för transkription och kodning av svaren kräver mer tid anser författarna dock att det inte var möjligt att genomföra inom de tidsramar som getts för uppsatsarbetet utan att uppleva otillräcklighet. Inklusionskriterier och exklusionskriterier Inklusionskriterierna för datasökningen var patienter med demenssjukdom, sjuksköterskor, artiklar på engelska och kvalitativa studier. Artiklar med kvantitativ ansats exkluderades eftersom dessa artiklar inte syftar till att studera sjuksköterskors erfarenheter och därmed inte besvarar studiens syfte. Artiklar som var skrivna på engelska inkluderades för det är det språk som författarna behärskar och därmed minskar risken för tolkning och felöversättning. Inklusionskriteriet sjuksköterskor användes för att vända sig till den profession som frågeställningen syftade till. Det provades att ha sjuksköterskor som ett eget sökblock men det resulterade i väldigt få studier. Författarnas reflektion var att en hel del relevanta artiklar exkluderades vid sådan sökning. Författarna valde därför att inte ha sjuksköterskor som ett sökblock utan istället manuellt filtrera bort de artiklar som rörde andra professioner och fick därmed fler relevanta studier. I en del studier (Chang m fl, 2009; Docking m fl, 2017; Lichtner m fl, 2015) intervjuades både sjuksköterskor, men även studenter, anhöriga, patienter och läkare. I dessa studier har författarna fokuserat på sjuksköterskornas erfarenheter och inte de övriga deltagarna. Exklusionskriterier användes för att exkludera studier som inte var relevanta för litteraturstudiens syfte. Exklusionskriterierna var kvantitativa artiklar; artiklar äldre än 15 år; studier som inte var tillgängliga via Malmö Universitet; artiklar som ej fanns online och behövde beställas; samt artiklar som bedöms ha låg kvalitet enligt SBUs granskningsprotokoll (2014). Anledningen till att författarna 11

valde att begränsa artiklarnas ålder till de senaste 15 åren var för att författarna ville att resultatet av litteraturstudien skulle kunna appliceras i en modern kontext. Metoder och verktyg för smärtskattning utvecklas ständigt och författarna ville ta reda på sjuksköterskors erfarenheter som är relevanta för dagens högteknologiska och moderna sjukvård. Valet att exkludera artiklar som inte fanns tillgängliga via Malmö Universitet ses som en svaghet då potentiellt relevanta studier kan ha missats. Likaså är det en svaghet att potentiellt relevanta studier som inte fanns online missades. Vidare anses exklusionen av artiklar som bedömdes ha låg kvalitet enligt SBUs granskningsprotokoll (2014) som en styrka då det ökar tillförlitligheten i studien. Litteratursökning Två olika databaser användes för att skapa en bredare sökning och öka chansen att hitta artiklar som besvarade syftet. Cinahl och Pubmed valdes på grund av deras inriktning inom omvårdnad och medicin och att de därmed ansågs passa syftet. Genom att använda både fritextord och ämnesord fick sökningarna högre precision och sensitivitet vilket således är en styrka (Willman m fl, 2016). För att bredda sökningarna användes den booleska termen OR samt trunkering på vissa sökord och för att begränsa sökningarna användes den booleska termen AND samt manuell filtrering av årtal och språk. Författarna valde att inte använda booleska termen NOT då Willman m fl (2016) menar att användning av NOT kan leda till omedveten exkludering av relevanta artiklar. Vid genomgång av titlar och abstrakt exkluderade författarna manuellt de artiklar som inte fanns tillgängliga online och behövde beställas, vilket ses som en svaghet i datainsamlingen. Kvalitetsgranskning och dataanalys Artiklar som valts ut har kvalitetsgranskats med hjälp av SBUs granskningsprotokoll via två oberoende granskare (författarna) (SBU, 2014). För att öka tillförlitligheten i granskningarna har författarna kalibrerat sina granskningar genom att enskilt granska artiklarna var för sig, och därefter kontrollerat resultaten med varandra för att säkerställa att artiklarna tolkades på samma sätt. Detta är en styrka i kvalitetsgranskningen. En svaghet som sänker tillförlitligheten i kvalitetsgranskningen är att författarna inte har någon större erfarenhet av kvalitetsgranskning av artiklar. En annan svaghet i kvalitetsgranskningen är att granskningsmallen inte är anpassad till litteraturstudien vilket Willman m fl (2016) menar bör göras. Anledningen till att anpassningen inte är gjord är dels författarnas begränsade kunskaper om hur en sådan anpassning skulle utföras, men även för att SBUs (2014) befintliga granskningsprotokoll ansågs adekvat för litteraturstudien. En del huvudförfattare återkom i flera av litteraturstudiens artiklar. Dessa författare var: Karlsson m fl (2012 & 2015) & Fry m fl (2015 & 2016). Detta kan vara en svaghet då det medför att ett antal författare har bidragit mer till litteraturstudien än andra. Författarna till litteraturstudien har diskuterat detta men valt att behålla studierna då de anses relevanta eftersom de undersöker frågeställningen från olika infallsvinklar samt att de är från olika årtal. Författarna vill dock betona att detta har tagits i beaktande. Dataanalysen gjordes med hjälp av innehållsanalys i enlighet med Graneheim & Lundman (2004). Författarna läste artiklarna upprepade gånger och skapade sig en uppfattning om artiklarnas helhet. Därefter samlades meningar som besvarade frågeställningen ihop. Dessa meningar kondenserades för att slutligen kodas och kategoriserar för att återskapa budskapet i artiklarna. Detta gjordes enskilt av 12

författarna för att sedan sammanställas gemensamt. Metoden för dataanalysen presenteras för läsaren för att tydliggöra tillvägagångssättet och därmed öka trovärdigheten i litteraturstudien. I studierna gjorda av Gilomre- Bykovskyi & Bowers (2013) samt Docking m fl (2017) fick deltagaren en summa pengar som incitament för att utföra intervjun. Summan pengar deltagarna fick var 15 dollar eller 15 pund. Detta är en svaghet då det skulle kunna påverka deltagarnas åsikter. Det kan dock också vara en styrka då det kan göra deltagarna mer motiverade till att utföra intervjun och därmed ge mer sanningsenliga åsikter än om deltagarna varit likgiltiga till att utföra intervjun. Författarna har diskuterat faktumet och kommit fram till att det inte rörde sig om någon större summa pengar, och borde därför inte påverka deltagarnas åsikter. Då artiklarnas resultat även kom fram till liknande kategorier och åsikter som övriga artiklar där deltagarna inte fick pengar som incitament, gör författarna reflektionen att deltagarnas åsikter inte har påverkats markant av incitamentet. Utav de 10 studier som användes i denna litteraturstudie har nio fått etiskt godkännande från en etisk kommitté. Studien av Gilmore- Bykovskyi & Bowers (2013) saknar dock detta. Gilmore- Bykovskyi & Bower (2013) för ett etiskt resonemang och menar att inga personliga uppgifter samlats in i studien och att de således valt att inte etiskt granska studien. Författarna till denna litteraturstudie har ändå valt att ta med Gilmore- Bykovskyi & Bowers (2013) studie då den bidragit med värdefull information. Överförbarhet Resultatet bygger på 10 artiklar från fem olika industriländer från tre olika kontinenter. Det finns olika kulturer i de olika länderna vilket kan påverka överförbarheten. Å ena sidan kan de kulturella skillnaderna i länderna möjligen göra att överförbarheten minskar, men å andra sidan kan de kulturella skillnaderna som inkluderats göra resultatet mer varierat och övergripande, vilket således ökar överförbarheten. I studierna som användes varierade arbetsmiljöerna som sjuksköterskorna arbetade i. Studierna var utförda både inom somatisk vård, hemsjukvård och ambulanssjukvård. Detta kan å ena sidan vara en svaghet då det inte ger samma tyngd i resultatet som det skulle gjort ifall alla studier var utförda i samma arbetsmiljö. Å andra sidan kan det vara en styrka då det ger en bredare och rikare bild av sjuksköterskors erfarenheter av smärtbedömning av patienter med demenssjukdom i olika vårdmiljöer, vilket i sin tur ökar överförbarheten till andra vårdmiljöer. Författarna av litteraturstudien anser att resultatet av studien kan överföras till liknande vårdsituationer där sjuksköterskor smärtbedömer patienter med demenssjukdom. Resultatdiskussion Smärtbedömning Det finns en tydligt uttryckt problematik gällande smärtbedömning av patienter med demenssjukdom. Detta på grund av en kombination av sviktande kognitiv förmåga och försämrad talförmåga samt bristande kunskap om sjukdomen hos sjuksköterskor. I flera artiklar framkom att sjuksköterskor hade erfarenhet av att smärtskattning av patienter med demenssjukdom var problematiskt (se tabell 4). Problematiken presenterades på olika sätt, Docking m fl (2017) menar att sjuksköterskor känner sig osäkra på att bedöma patienter med demenssjukdom. Kaasalainen m fl (2007) menar att det inte finns tillräckligt med bra 13

smärtskattningsmetoder. Fry m fl (2016) menar att patienternas sviktande talförmåga gör bedömningen problematisk. En sista faktor som spelar in är den bristande kunskapen som finns gällande demenssjukdomar, vilket uttrycks vara ett återkommande bekymmer i studierna av både Gilmore-Bykovski & Bowers (2013) och Kaasalainen m fl (2007). Detta bekräftas även i studien av Achterberg m fl (2013) som menar att nuvarande bedömning av smärta för denna patientgrupp är otillräcklig. Resultatet tyder därmed på att sjuksköterskors erfarenheter av smärtbedömning av patienter med demenssjukdom är problematisk. Något som ytterligare bekräftar denna problematik är att sjuksköterskorna i de olika studierna presenterade olika metoder för att bedöma smärta hos patienter med demenssjukdom. En del sjuksköterskor använde smärtskattningsverktyg som är baserade på numeriska skalor trots att patienten har demenssjukdom och kognitiv svikt och därmed inte kan uttrycka sin smärta verbalt (Lichtner m fl, 2015). Andra sjuksköterskor noterade minskad kroppsfunktion som ett symtom för smärta hos patienter med demenssjukdom (Karlsson m fl, 2015). Till skillnad från ovan nämnda metod finns det sjuksköterskor som tror att patienten inte upplever smärta om hen har minskad kroppsrörelse (Fry m fl, 2016). Ytterligare en strategi var att se över förändringar i ansiktsuttryck och tonfall (Fry m fl, 2016). Strategin stöds av Karlsson m fl (2013) som vid intervjuer med undersköterskor fick samma metoder presenterade (a a). Vidare finns det sjuksköterskor som använt sig av verktyg som är anpassade för barn, där verktyget går ut på att läsa av barnets ansiktsuttryck för att sedan bedöma smärtan (Fry m fl, 2015). Andra metoder som använts är notering av beteendemässiga förändringar. Irritation, aggression och ångest är exempel på förändringar som sjuksköterskor använde sig av för att bedöma förekomsten av smärta (Fry m fl, 2016 & Karlsson m fl, 2015). Vidare tyder resultatet således på att det inte finns något tydligt systematiserat smärtbedömningsverktyg för patienter med demenssjukdom som uteslutande används i de länder som studierna är gjorda i. Författarna av denna litteraturstudie anser att bristen på smärtbedömningsverktyg för patienter med demenssjukdom riskerar att äventyra utförandet av säker vård och därmed äventyrar patientsäkerheten. Vikten av att lära känna patienten och vårda personcentrerat anses därmed viktig att betona för att kunna se förändringar och därmed upptäcka när något inte står rätt till. Två av studierna presenterade smärtskattningsverktyg som skulle kunna hjälpa sjuksköterskor att smärtbedöma patienter med demenssjukdom (Fry m fl, 2016 & Docking m fl, 2017). Fry m fl (2016) presenterade verktyget PAINAD som visade sig ha goda egenskaper enlig sjuksköterskorna som testade det. Sjuksköterskornas erfarenheter var att verktyget gjorde smärtbedömningen mer systematiserad och att de blev mer självsäkra i smärtbedömningen (a a). PAINAD bedöms även vara ett positivt bedömningsverktyg enligt Hutchison m fl (2016) som lät sjukvårdspersonal utvärdera och använda den vid smärtbedömning av patienter med demenssjukdom (a a). Vidare presenterade Docking m fl (2017) en iphone app som potentiellt sett skulle kunna underlätta smärtbedömningen av patienter med demenssjukdom. Testerna av appen resulterade dock i meningsskiljaktigheter hos sjuksköterskorna. En del sjuksköterskor upplevde det olämpligt att använda en mobiltelefon i samband med omvårdnad, andra upplevde att de inte fick den utrustning de behövde från arbetsgivaren för att praktisera appen fullt ut. Trots detta upplevde majoriteten av sjuksköterskorna att appen ökade deras medvetenhet och noggrannhet i smärtbedömningen. Det anses därmed att PAINAD och smärtbedömningsappen möjligen skulle kunna vara till hjälp vid 14