Medtronic DBS vid Dystoni

Medtronic DBS vid Dystoni Behandlingsinformation DBS = DEEP BRAIN STIMULATION (DJUP HJÄRNSTIMULERING)

fira Dagliga segrar Den här informationsbroschyren om dystoni har utarbetats i samråd med en internationell rådgivande läkargrupp. Medlemmarna i den rådgivande gruppen listas nedan: Prof. Moro, Department of Neurology, University of Toronto, UHN, Kanada Prof. Volkmann, Department of Neurology Director, University Clinic of Würzburg, Tyskland Prof. Limousin, Department of Neurology, UCL Institute of Neurology, Queen Square, Storbritannien Dr. Martinez Castrillo, Department of Neurology, Ramón y Cajal Hospital, Madrid, Spanien Prof. Østergaard, Department of Neurology, Aarhus University Hospital, Danmark Prof. Leplow, Department of Psychology, Institute of Psychology, Universität Halle-Wittenberg Brandbergweg, Tyskland Dr. Törnqvist, Movements Disorder Nurse, Department of Neurosurgery, University Hospital, Lund, Sverige Dr. Foncke, Department of Neurology, VU university medical center, Amsterdam, Nederländena Prof. Krauss, Department of Neurosurgery Director Medical School Hannover, Tyskland Alistair Newton och Monika Benson från European Dystonia Federation Medtronic vill också tacka EDF (European Dystonia Federation) för deras stöd vid utarbetandet av denna broschyr. Innehåll Dystoni 4 Hur kan dystoni påverka livskvaliteten? 7 Hur kan dystoni behandlas? 8 Medtronics behandling med djup hjärnstimulering Vad är djup hjärnstimulering (DBS, Deep Brain Stimulation)? 10 För vem passar DBS? 12 När ska man överväga DBS? 14 Varför välja DBS-behandling? Vilken är nyttan och vilka är riskerna? 16 Vanliga frågor 21 Patientberättelser 26 Frågor som neurologer bör diskutera med sina patienter 28 Referenser 29 Mer information 30 Broschyren är avsedd att användas av läkare för att ge patienter information om Medtronic DBS. 2 3

Vad är dystoni? Dystoni är den tredje vanligaste rörelsestörningen (efter Parkinsons sjukdom och essentiell tremor) 1, och omkring 76 000 européer 1-2 beräknas ha primär dystoni, som är den vanligaste formen av sjukdomen. Dystoni är en komplex sjukdom som man tror beror på avvikelser i vissa områden i hjärnan (de basala ganglierna) som reglerar normala kroppsrörelser. 3 Onormala signaler skickas ut från hjärnan till musklerna och kan leda till att flera muskler dras samman samtidigt på ett sätt som gör att muskler som normalt har motsatt funktion dras samman samtidigt. När en dystonipatient sträcker ut armen kan det hända att de muskler som arbetar när armen böjs motarbetar de muskler som ska sträcka ut den. Dystoni kännetecknas av ihållande, ofrivilliga och ibland smärtsamma muskelsammandragningar. 3 Några få eller många muskler i armar, ben, ansikte, hals och ibland i hela kroppen kan påverkas. Det leder till att vissa delar av kroppen kan vrida sig, röra sig repetitivt eller hamna i onormala lägen (t.ex. att ögonlocken stängs ofrivilligt, att halsen vrids osv.). Ibland kommer muskelsammandragningarna samtidigt med tremor (ofrivilliga, rytmiska skakningar), ryckningar (som kallas myoklonus) och svårigheter att tala och svälja. Dystonin kan till en början vara koncentrerad till en del av kroppen (så kallad fokal dystoni) och hålla sig relativt konstant, med få symtom och utan att förvärras. Symtomen kan vara lindriga och periodiska (t.ex. kramp i handen när man skriver, täta blinkningar eller en plötslig stelhet i nacken) och kanske bara märks efter långvarig fysisk ansträngning, vid stress eller när man är trött. Under en tidsperiod som kan vara olika lång kan symtomen bli mer uttalade (t.ex. komma när man är ute och går och till slut även när man vilar) och kan förvärras så att de påverkar större delen av eller hela kroppen. Dystoni påverkar inte kognitionen: även om kroppen inte reagerar normalt på hjärnans signaler till musklerna har patienterna kvar sina mentala funktioner. Dystoni kan klassificeras 4 på olika sätt. Efter dystonins ursprung: Primär dystoni definieras som när dystonin är det enda neurologiska symtomet förutom tremor, det inte finns några tecken på hjärnskada (bilddiagnostik av hjärnan visar inga avvikelser) och dystonin inte är kopplad till något annat tillstånd eller någon annan händelse. De exakta orsakerna är oklara (idiopatiska), men de flesta primära dystonier har sannolikt genetiskt ursprung, dvs. är ärftliga. Sekundär dystoni 5 definieras som dystoni som beror på strukturell hjärnskada (t.ex. efter en stroke, ett trauma eller en infektion) eller är läkemedelsutlöst (om neuroleptika är den utlösande faktorn talar man om tardiv dystoni ). Dystoni kan också utlösas av vissa neurodegenerativa sjukdomar. Heredodegenerativ dystoni definieras som dystoni som är ett kännetecken på en neurodegenerativ sjukdom (t.ex. Wilsons sjukdom). 4 5 fira Dagliga segrar

Efter det kroppsområde som berörs: Fokal dystoni är lokaliserad till en viss del av kroppen, t.ex. halsen (cervikal dystoni, som tidigare även kallades spasmodisk tortikollis), ögonen (blefarospasm), ena handen (symtom när man skriver, spelar ett instrument eller utför andra sysslor), stämbanden (spasmodisk dysfoni) osv. Multifokal dystoni berör två eller flera oberoende kroppsdelar (t.ex. hand och fot). Segmentell dystoni påverkar två eller flera intilliggande områden av kroppen (t.ex. ansiktet och halsen). Hemidystoni påverkar armen och benet på samma sida av kroppen. Generaliserad dystoni påverkar både benen och minst en annan del av kroppen, är ofta ärftlig, debuterar i den tidiga barndomen och ger en funktionsnedsättning som ofta innebär att patienten blir rullstolsburen. Efter debutåldern för dystonin: Tidigt debuterande dystoni: symptomen uppträder antingen i barndomen eller i tidig vuxen ålder (5 30 års ålder), vanligen i en fot eller hand, och dystonin tenderar att bli generaliserad med tiden och involvera alla extremiteter och bålen. Progressionen blir oftast långsammare efter tonåren. Denna typ av dystoni har genetiskt ursprung i över 50 % av fallen. Sent debuterande dystoni: symptomen kommer ofta vid 40 60 års ålder och börjar i övre delen av kroppen. Det är vanligare att denna typ av dystoni förblir fokal eller segmentell (t.ex. dystoni i halsen, ansiktet eller ena armen). Hur kan dystoni påverka livskvaliteten? De olika orsakerna till och typerna av hjärndysfunktion vid dystoni är ännu inte klarlagda. Sjukdomen påverkar varje individ olika och det finns inte två patienter som liknar varandra. Oftast är dystonin permanent eller progressiv (även om dystoni i mycket få fall kan gå över av sig själv inom de första åren efter debuten). Om dystoni lämnas obehandlad kan den påverka patientens vardagsrutiner, t.ex. att äta, klä på sig, sköta sin hygien, samtala, skriva och promenera, och patienten kan behöva hjälp med sina dagliga aktiviteter. Funktionsnedsättningen på grund av dystoni kan försämra patientens livskvalitet påtagligt och leda till skamkänslor som gör att patienten drar sig undan socialt, får ångest, isolering och depression. Som en följd av detta klarar många patienter inte längre att sköta ett arbete. I vissa fall är smärtan i samband med dystonin det symtom som ger den största funktionsnedsättningen. Dessutom kan patientens känslomässiga tillstånd utlösa kortvariga försämringar av dystonisymtomen. Det betyder inte att dystoni har psykologiska eller känslomässiga orsaker. Dystoni orsakas av onormal aktivitet i hjärnans elektriska kretsar. Förutom att de ger funktionsnedsättning kan dystona rörelser leda till permanenta fysiska deformiteter på grund av förkortning av senor och degeneration av leder och skelettben. Det är t.ex vanligare med degeneration av halsryggen hos patienter med cervikal dystoni. Funktionsnedsättningen och den dåliga livskvaliteten vid dystoni är ungefär samma som vid MS, Parkinsons sjukdom och stroke. 6 Men patienterna ska inte misströsta. Det finns flera behandlingar som kan lindra vissa av symtomen vid dystoni och göra det möjligt för patienterna att klara normala dagliga aktiviteter. Därför är det viktigt att neurologer diskuterar olika behandlingsalternativ med sina patienter, ser till att de får den mest effektiva och bäst lämpade behandlingen för sin dystoni och hjälper dem att få kontroll över sitt liv igen. 6 7

Hur kan dystoni behandlas? Det är viktigt att patienterna och deras familjer förstår att det i dagsläget inte finns någon behandling som kan bota eller vända sjukdomsförloppet vid primär dystoni. Den vetskapen kan kännas nedslående, men man bör göra patienterna medvetna om att många symtom kan lindras effektivt med en kombination av behandlingar. Det finns två huvudstrategier för behandling av dystoni. De beskrivs nedan: Läkemedel som ges antingen via munnen (oralt) eller genom injektion direkt i dystona muskler. Detta är oftast första steget vid behandling av dystoni. 3-4 Kirurgisk behandling, oftast djup hjärnstimulering (DBS). 3-4 Denna behandling är ofta nästa steg när läkemedel inte längre har effekt eller ger biverkningar som patienten inte klarar av. DBS anses vara ett bra behandlingsalternativ vid primär, generaliserad och segmentell dystoni. Andra kirurgiska behandlingar, t.ex. selektiv perifer denervering och muskelresektion (vid cervikal dystoni) eller intratekal baklofenbehandling (vid generaliserad dystoni) kan också övervägas i vissa fall. 4 Även sjukgymnastik kan vara till nytta för vissa patienter, oftast som ett komplement till andra behandlingar. 4 Fysisk träning kan förbättra hållningen och förhindra att drabbade muskler förkortas eller försvagas. Ibland kan kortvarig kognitiv beteendeterapi (KBT) bidra till att öka självkänslan och lära patienten metoder för att hantera en funktionsnedsättande neurologisk sjukdom. Vilken behandling som passar bäst beror på den enskilda patientens symtom och behov. Med hjälp av sin neurolog kan patienterna välja den behandling eller den kombination av behandlingar som passar dem bäst. Läkemedelsbehandling Eftersom dystoni påverkar människor väldigt olika varierar ofta effekten av läkemedel. Läkemedel mot dystoni och tillhörande symtom (t.ex. smärta) förskrivs och anpassas efter varje patients behov. Flera försök kan behövas innan man hittar det mest effektiva läkemedlet eller den mest effektiva kombinationen av läkemedel. Detta kan vara påfrestande både för patienten och neurologen, särskilt eftersom läkemedlen kan ge betydande biverkningar och oftast bara har begränsad effekt. De läkemedel som används för att behandla dystoni verkar i huvudsak genom att påverka kemiska ämnen i nervsystemet (så kallade neurotransmittorer) som reglerar olika muskelgruppers rörelser. Det finns flera olika läkemedel som används vid behandling av dystoni: Orala läkemedel Antikolinerga läkemedel verkar genom att blockera neurotransmittorn acetylkolin, som styr muskelrörelser. Dessa läkemedel gör att musklerna slappnar av och motverkar alltför kraftiga muskelsammandragningar. Levodopa fungerar genom att öka halten av neurotransmittorn dopamin och är särskilt användbart vid en typ av dystoni med genetiskt ursprung som kallas doparesponsiv dystoni. Bensodiazepiner påverkar nervsystemets förmåga att omsätta en neurotransmittor som kallas GABA-A, vilket gör att musklerna kan slappna av. Baklofen stimulerar kroppens förmåga att omsätta neurotransmittorn GABA-B och verkar även den genom att göra att musklerna kan slappna av. Baklofen kan ges oralt eller via en pump som implanteras i kroppen. Antiepileptika, vars verkningsmekanism är oklar. Botulinumtoxin är ett läkemedel som injiceras i påverkade muskler för att hämma frisättningen av acetylkolin och därmed överföringen av onormala nervimpulser till muskeln. Injektioner med botulinumtoxin används ofta som första linjens behandling vid många typer av fokal dystoni, särskilt cervikal dystoni. Injektioner måste ges var 3:e till 6:e månad, och läkemedlet är mindre effektivt om rörelsemönstret för dystonin är mycket komplext eller om många musklar påverkas (såsom vid generaliserad dystoni). Viss resistens mot läkemedlet kan uppkomma. Läkemedelsbehandlingars effekt kan ibland vara en besvikelse, och patienterna kan tvingas inse att det inte finns något läkemedel eller någon kombination av läkemedel som ger rimlig lindring av deras dystonisymtom (förutom vid fokal och segmentell dystoni, där botulinumtoxin ofta är effektivt i åratal). Dessutom kan alla läkemedel som är aktuella ge besvärande biverkningar (t.ex. illamående, muntorrhet, sedering, förvirring) som kan orsaka problem vid långtidsbehandling. Då kan en kirurgisk behandling vara ett värdefullt alternativ som kan ha god effekt på dystonisymtomen. 8 9 fira Dagliga segrar

1 Djup hjärnstimulering Medtronics system för djup hjärnstimulering (DBS, Deep Brain Stimulation) har varit godkänt i Europa för behandling av dystoni sedan 2003. DBS är en reversibel och anpassningsbar behandling som innebär att en tunn, isolerad elektrod opereras in i hjärnan, oftast i ett område som kallas globus pallidus internus, men även talamus kan vara målet. Elektroden kopplas sedan via en anslutningsledning till en liten dosa som kallas neurostimulator (ungefär som en pacemaker) som oftast implanteras under huden på bröstet eller buken. DBS-systemet är helt implanterbart, och patienten kommer bara att se konturen av elektroderna eller neurostimulatorn utanpå kroppen. När neurostimulatorn är påslagen ger den elektriska impulser som skickas till hjärnan för att hjälpa till att kontrollera vissa av dystonins funktionsnedsättande symtom. Ofta lindras även smärtan som sjukdomen orsakar. Impulserna kan justeras av en erfaren läkare eller sjuksköterska med hjälp av en extern programmerare. DBS-behandling är indicerad för patienter med funktionsnedsättande primär dystoni (generaliserad och segmentell dystoni och myoklon dystoni) som inte svarar adekvat på läkemedelsbehandling. Patienterna kan opereras oavsett ålder från och med 7 år och uppåt. Andra kirurgiska ingrepp Palllidotomi, talamotomi och selektiv denervering Dessa typer av kirurgi innebär lesionering av vissa delar av hjärnan (t.ex. pallidotomi eller talamotomi) eller att nerver från cervikala ryggmärgen (t.ex. selektiv perifer denervering) knipsas av. Pallidotomi och talamotomi kan ha effekt för patienter med fokal och generaliserad dystoni, medan selektiv perifer denervering (t.ex. posterior ramisektion) kan ge lindring vid cervikal dystoni. Men lesioner är irreversibla, och därmed kan patienten få allvarliga biverkningar som blir kroniska, särskilt när ingreppen utförs bilateralt (t.ex. kognitiv funktionsnedsättning eller svårigheter att svälja och tala). Därför är DBS i dagsläget den föredragna kirurgiska behandlingen för patienter med generaliserad dystoni. 4 Posterior ramisektion och andra ingrepp med selektiv denervering eller myotomier utförs fortfarande för patienter med cervikal dystoni på specialiserade centra, men då kan förfarandet behöva göras stegvis, med flera ingrepp. 7 Neurostimulator 2 3 2 3 Elektrod 1 Patientprogrammerare 10 11 Mer information om Medtronic DBS finns på www.medtronicdbs.com

Medtronic DBS Medtronic introducerade den första hjärtpacemakern för 60 år sedan. Ledande franska forskare i samarbete med Medtronic utvecklade DBS-tekniken för över 20 år sedan genom att tillämpa pacemakertekniken på neurologiska sjukdomar. Sedan dess har den kirurgiska tekniken förbättrats väsentligt, och över 80 000 8 patienter över hela världen har nu fått DBS-behandling. DBS-systemet har varit godkänt för försäljning i Europa för behandling av dystoni sedan 2003. Vilken information behöver patienterna om de är intresserade av Medtronic DBS? Det finns tre huvudområden som neurologer bör ta upp med patienterna: för vem, när och varför är det lämpligt med DBS-behandling. Svaren på frågorna kan hjälpa patienterna besluta om Medtronic DBS är rätt behandlingsalternativ för deras dystoni. 2. Har läkemedel (orala eller injektioner) inte haft effekt på dystonisymtomen eller har biverkningarna varit svårhanterliga? 3. Är patienten minst 7 år gammal? q Ja q Ja q Nej q Nej 4. Påverkar dystonin och de åtföljande symtomen (såsom smärta och tremor) patientens aktiviteter i det dagliga livet eller patientens livskvalitet? q Ja q Nej För vem passar DBS? Patienten kan vara en lämplig kandidat om han eller hon uppfyller följande fem kriterier: 5. Är patienten fri från aktiv emotionell störning (t.ex. depression) eller kontrolleras en sådan påverkan i dagsläget med läkemedel?* q Ja q Nej 1. Har han eller hon primär dystoni (cervikal, segmentell eller generaliserad dystoni)? q Ja q Nej Om svaret på alla frågorna är ja kan Medtronic DBS vara lämplig för patienten. Neurologen bör diskutera nytta och potentiella risker med denna typ av behandling med patienterna. * Emotionell påverkan, både nuvarande eller tidigare, hos patienter bör bedömas och behandlas (antingen med läkemedel eller samtal) innan DBS-behandling inleds). fira Dagliga segrar 12 13

När ska man överväga Medtronic DBS? Dystoni är en komplex och heterogen sjukdom. Därför kan det rätta tillfället att överväga DBS-behandling variera mellan olika patienter. Den optimala tidpunkten för DBS-ingreppet möjlighetsfönstret är mindre kritisk för patienter med dystoni (jämfört med andra rörelsestörningar, t.ex. Parkinsons sjukdom). Fönstret öppnas när: En patient har haft dystonisymtom i 3 5 år, eftersom det krävs tid för att Bekräfta diagnosen Pröva olika läkemedelsbehandlingar Eliminera möjligheten att dystonin går tillbaka spontant Men det finns vissa undantag för möjlighetsfönstret (t.ex. snabb symtomprogression med svåra symtom och funktionsnedsättning som inte svarar på läkemedelsbehandling). Därför bör neurologer diskutera med sina patienter när det är bäst att börja med DBSbehandlingen. En patients symtom blir funktionsnedsättande och påverkar aktiviteterna i det dagliga livet, yrkeslivet och det sociala livet, trots bästa möjliga behandling med läkemedel. Läkemedelsbehandlingen mot dystoni har gett svårhanterliga biverkningar. En patient utvecklar muskuloskeletala problem på grund av dystona rörelser och/ eller kroppshållningar. Patienter med kortare sjukdomsduration 9-10 och lägre debutålder 11 kan ha ännu större nytta av DBS-behandling. Tidigare insatt DBS-behandling kan förhindra permanent deformering av muskler och skelett. Peter, dystonipatient som har DBS-behandling Peter fick diagnosen generaliserad dystoni i tonåren. Symtomen blev allt värre och till slut kunde han varken gå eller stå upprätt. Tack vare DBS kan han både resa och träna igen. Jag klarade inte alls av det tidigare eftersom jag varken kunde stå, sitta eller gå, säger Peter. Det här är det mest fantastiska som har hänt mig. Jag njuter av livet och jag är oerhört tacksam för DBS-behandlingen. Observera att inte alla patienter reagerar på samma sätt på Medtronic DBS och att andra patienter kan ha andra erfarenheter än Peter. Det är bra om neurologer och patienter diskuterar Medtronic DBS redan när behandlingsplanen ska utformas, även om symtomen fortfarande går att hålla under kontroll med läkemedel. På så sätt får patienterna gott om tid att överväga möjlig nytta och tänkbara risker med behandlingen och förbereda sig på att välja om de vill ha DBS-behandling eller inte när det blir dags att välja. 14 15

Varför välja DBS-behandling? Vilken är nyttan med behandlingen? Vad Medtronic DBS-behandling kan göra för patienterna Den genomsnittliga förbättringen för de flesta patienter med primär dystoni efter DBS är ca 60 % 4,10 (intervall: 34 % till 88 %). Behandlingen kan bidra till att minska dystona rörelser och kroppshållningar 9-22. Behandlingen kan lindra den smärta som dystonipatienter kan uppleva, särskilt vid cervikal dystoni 12,13,16,21. Den förbättring som uppnås kan kvarstå i flera år 19-22. Behandlingen kan minska behovet av läkemedel. Vissa patienter kan till och med klara sig helt utan läkemedel 19,21. Behandlingen kan förbättra patientens förmåga att utföra normala dagliga aktiviteter (t.ex. äta, sköta sin hygien, klä sig, prata och gå), vilket återger patienten oberoendet och möjligheten till ett socialt liv 11-25. Behandlingen kan ge en generellt bättre livskvalitet för både patienten själv 23-25 och hans eller hennes familj. Andra fördelar med DBS-behandlingen: Kan ge stimulering dygnet runt. Kan programmeras och justeras efter patientens individuella behov (t.ex. om DBS-behandlingen ger mindre effekt med tiden eller orsakar biverkningar). Kan implanteras helt och syns knappt (om inte patienten har mycket låg kroppsvikt). Behandlingen är reversibel och systemet kan stängas av eller tas bort vid behov (t.ex. om biverkningarna blir ohanterliga). Vad Medtronic DBS-behandling inte kan göra för patienterna: Behandlingen botar inte dystoni i likhet med alla andra behandlingar påverkar den inte sjukdomsförloppet för primär dystoni utan lindrar symtomen. När man stänger av neurostimulatorn återkommer symtomen. Behandlingen ger inte omedelbar lindring av dystonisymtomen det kan ta från några timmar upp till flera veckor, ibland flera månader, innan patienten känner av DBS-behandlingens effekt på sjukdomssymtomen. Behandlingen löser inte alla problem som patienten kan ha utvecklat parallellt med dystonisymtomen (t.ex. social isolering, stigma, känslomässiga problem). DBS kan bidra till att hålla de motoriska symtomen under kontroll, men det är mycket upp till patienten själv hur han eller hon utnyttjar de möjligheter behandlingen ger. Det är viktigt att patienterna har realistiska förväntningar på vad Medtronic DBS kan göra för dem. Den kan ge effektiv lindring av vissa av deras dystonisymtom men kan inte bota sjukdomen. 16 17

Finns det några risker med Medtronic DBS? Behandlingen är relativt riskfri för patienter med primär dystoni. Liksom vid alla kirurgiska ingrepp finns det vissa risker i samband med själva ingreppet, men om det utförs av ett erfaret operationsteam är dessa risker mycket små. Eventuella komplikationer av DBS kan ha samband med: 1. Det kirurgiska ingreppet. I två översiktsartiklar som omfattade ett stort antal patienter med rörelsestörningar som fick DBS-behandling (1183 respektive 1154 patienter), 26,27 rapporterades intrakraniell blödning hos ca 2 %. Liksom vid alla andra behandlingar kan dödsfall inträffa, men även denna risk är mycket låg och mindre än risken i samband med t.ex. insättning av totalprotes i höftleden (0,4 %). 28,29 2. DBS-systemet. Komplikationerna i samband med DBS-systemets komponenter rapporterades vara 8,7 % i ett underlag av 1154 patienter med Parkinsons sjukdom. 27 Infektion vid implantatet var den vanligaste komplikationen (2,4 %). Andra mindre vanliga komplikationer har varit bland annat funktionsfel i DBSsystemet (1 %), akut fel på stimulatorn (0,8 %), elektrodbrott (0,7 %) och migration (0,6 %). 27 3. Stimuleringen/sjukdomsprogressionen. Biverkningar orsakade av stimuleringen har endast rapporterats i sällsynta fall hos dystonipatienter. Bland de rapporterade biverkningarna finns talproblem som dysartri (svårighet att artikulera ord) och svårigheter att skriva och gå. 16,21,30,31 Men det bör påpekas att dessa biverkningar vanligen är reversibla och kan lindras eller försvinna helt genom att inställningarna för stimuleringen ändras (även om detta i vissa fall kan leda till att effekten på dystonisymtomen blir mindre). När komplikationer av DBS-behandlingen inträffar är de oftast lindriga och kortvariga och försvinner normalt inom 30 90 dagar efter det kirurgiska ingreppet. 26,27 DBS ger inte någon kvarstående förändring av patientens tänkande eller personlighet. Däremot kan DBS i likhet med många läkemedel ha psykiatriska biverkningar. Risken för den typen av symtom är större hos patienter som tidigare har fått sådana på grund av sin sjukdom eller läkemedelsbehandling. Problem som kan uppkomma är bland annat emotionella störningar såsom depression och ångest. 23 Detta är sällsynt och ofta övergående med lämplig behandling. Generellt är risken för permanent skada liten, men det är viktigt att DBS utförs på ett specialiserat DBS-centrum med ett multidiciplinärt team. Förbättringar av MR-undersökningar, stereotaktisk utrustning och patienturval har bidragit till att utveckla DBS-behandling sedan den godkändes (för essentiell tremor) 1993 8 18 19

Vanliga frågor Passar DBS-behandling för alla? Medtronic DBS är indicerad för primär dystoni hos patienter över 7 års ålder om de funktionsnedsättande symtomen inte lindras adekvat med läkemedel (orala eller injektioner) eller om läkemedelsbehandlingen ger svårhanterliga biverkningar. Patienterna behöver diskutera möjligheten att få DBS-behandling med en neurolog som kan gå igenom en checklista och bedöma om DBS kan vara ett lämpligt alternativ. Om patienten och neurologen kommer fram till att DBS-behandling är rätt val vid den tidpunkten ska patienten remitteras till ett erfaret DBS-team (består oftast av neurologer, neurokirurger, psykiatriker, sjuksköterskor och sjukgymnaster) för vidare bedömning och behandling. Hur bra är resultaten för DBS-behandling av dystoni?? Den genomsnittliga förbättringen hos de flesta patienter med primär dystoni efter DBS är ca 60 % 4,10 (intervall: 34 % till 88 %). Dystona rörelser förbättras ofta snabbare och i högre grad än fasta dystona kroppshållningar. Den motoriska förbättringen verkar vara stabil över tiden hos de flesta patienter. Smärtan lindras vanligen i samma grad eller ännu mer. Funktionsnedsättningen på grund av dystoni förbättras i samma grad som de motoriska symtomen. Det stora intervallet för förbättringen innebär att det är viktigt att patienternas förväntningar på DBS-behandlingens effekt hanteras på rätt sätt (17 % av patienterna får t.ex. ingen signifikant lindring av symtomen 15 ). Är DBS en ny behandling av dystoni? Neurologer och neurokirurger med erfarenhet av DBS bör diskutera dessa frågor ingående med sina patienter. Patienterna bör dessutom diskutera eventuella risker i samband med obehandlad dystoni, läkemedelsbehandling och andra typer av kirurgiska ingrepp. Utifrån den informationen kan patienterna väga den potentiella nyttan med DBS mot de möjliga riskerna och se till att de väljer den behandling som ger bäst lindring av just deras symtom. Nej. Medtronic introducerade den första pacemakern på 1950-talet. Medtronic samarbetade med ledande franska forskare med att utveckla pacemakertekniken för neurologiska sjukdomar. Medtronic DBS användes för första gången i Europa 1987 för att behandla essentiell tremor och godkändes för avancerad Parkinsons sjukdom 1998. DBS godkändes i Europa för dystoni 2003. Sedan dess har den kirurgiska tekniken förbättrats väsentligt, och en ny och mer avancerad generation DBS-system har utvecklats, med bland annat ett laddningsbart system (Activa RC). Över 80 000 patienter över hela världen har fått Medtronic DBS för essentiell tremor och dystoni. fira Dagliga segrar 20 21 Hittills har över 80 000 patienter över hela världen fått Medtronic DBS. I Europa finns det över 160 centra som är specialiserade på Medtronic DBS 8

Gör operationen ont? Tanken på ett kirurgiskt ingrepp kan vara skrämmande, men det kan kännas tryggt att veta att patienter som har DBS-systemet implanterat oftast beskriver ingreppet som krävande och tröttande, men inte smärtsamt. Själva hjärnan saknar smärtreceptorer, så man kan inte uppleva någon smärta därifrån. DBS-systemet implanteras av en neurokirurg som är specialiserad på att behandla funktionsstörningar i centrala nervsystemet med stereotaktisk teknik. Det innebär att en stereotaktisk huvudram används för att hitta målområdet i hjärnan med perfekt precision under ingreppet. Neurokirurgen använder mycket avancerad teknik för att avbilda hjärnan och lokalisera det område som ska simuleras. Ingreppet består av två steg: implantationen av elektroden eller elektroderna som följs av ett mindre ingrepp för att implantera neurostimulatorn eller neurostimulatorerna och förlängningskablarna. Det exakta förfarandet varierar mellan olika centra, men beskrivningen nedan stämmer med vad patienten normalt kan förvänta sig. Det första steget av ingreppet, när elektroden sätts in, görs oftast under narkos. Det andra steget, när kirurgen implanterar förlängningskablarna och hjärnpacemakern (neurostimulatorn) i bröst- eller bukområdet görs under full bedövning. Ingreppet och momenten kan ta olika lång tid. Operationstiden beror på om en eller två elektroder ska implanteras i hjärnan. Ingreppet kan ta upp till fem timmar eller mer. Neurostimulatorn kan programmeras omedelbart efter ingreppet eller efter några veckor. DBS-teamen har olika rutiner. I vilket fall anpassas programmeringen alltid till patientens medicinska behov. Kan DBS-behandlingen skada hjärnvävnaden? En av de stora fördelarna med DBS jämfört med tidigare typer av kirurgiska ingrepp är att hjärnvävnaden inte skadas av den elektriska stimuleringen. I stället modifierar behandlingen de elektriska signaler som hjärnan alstrar som orsakar dystonisymtomen. Dessutom kan behandlingen avbrytas när som helst. Känner patienten stimuleringen? Många patienter som har ett DBS-system från Medtronic implanterat känner inte alls stimuleringen. Vissa kan uppleva en kortvarig pirrande känsla när systemet slås på eller när inställningarna för stimuleringen ändras eller kontrolleras. Implantation First Medtronic av DBS det system första Medtronic implanteddbs-systemet 1987 för to control kontroll disabling av funktionsnedsättande tremor tremor Implantation First Medtronic av DBS det system första Medtronic implanteddbs-systemet 1996 för to control kontroll primary av primär dystonia Medtronic DBS Therapy godkänd approved för motoriska for advanced symtom vid 1998 avancerad Parkinson s Parkinsons disease motor sjukdom symptoms Medtronic DBS Therapy godkänd approved för essentiell in for tremor essential och 1993 tremor and vid Parkinsons tremor Parkinson s sjukdom disease Medtronic DBS Therapy godkänd approved i Europa för 2003 primär in Europe dystoni for primary dystonia Nästa generation neurostimulatorer Medtronic DBS för launches Medtronic next 2009 DBS-system generation of lanseras neurostimulators Över More 80 than 000 80,000 patienter 8 patients över hela have världen received har 2010 fått Medtronic DBS DBS worldwide 22 23

Lindras patientens symtom direkt efter operationen? Beroende på centrets rutiner kan DBS-systemet aktiveras 1 2 dagar eller några veckor efter ingreppet. Patientens symtom börjar lindras några dagar efter aktiveringen, men dystonin förbättras gradvis, och det kan ta veckor eller månader innan DBS-behandlingen ger full effekt. Under den tiden går sjukvårdspersonalen som programmerar DBS-systemet igenom flera programmeringspass med patienten för att prova ut inställningar som ger så god effekt som möjligt. Det är viktigt att patienten är medveten om fördröjningen innan behandlingen ger effekt och inte har orealistiska förväntningar. Hur länge fungerar neurostimulatorn? Beroende på vilken modell av neurostimulator som används och hur kraftig elektrisk simulering som behövs för att lindra den enskilda patientens symtom varar batteriet till neurostimulatorn mellan 2 och 9* år, beroende på om systemet är laddningsbart eller inte. Nya laddningsbara batterier rekommenderas ofta för dystonipatienter för att de ska slippa återkommande byten och flera kirurgiska ingrepp, eftersom dessa patienter ofta behöver stimulering som drar mycket ström. Men läkare och patient ska diskutera valet av system för att se till att det passar patientens individuella behov. Vid batteribyte öppnas incisionen över stimulatorn igen (vanligen under lokalbedövning), den gamla stimulatorn tas ut och en ny sätts in. Ingreppet tas normalt ca 30 minuter till 1 timme. 1 Laddningsbart bälte för DBS Hur många uppföljningar med DBS-teamet behövs efter ingreppet? Antalet och intervallen mellan uppföljningar beror på flera olika faktorer och bör diskuteras med DBS-teamet och den neurolog som remitterade patienten. Är DBS-behandlingen permanent? DBS-behandlingen kan justeras så att stimuleringen fortsätter hålla patientens symtom under kontroll under en längre tid. Dessutom kan DBS-systemet avaktiveras eller tas bort vid behov. *Batteriet kan vara i upp till 9 år om den uppladdningsbara modellen används. 1 fira Dagliga segrar 24 25

Patientberättelser Patrick, patient med primär dystoni När jag först hörde talas om djup hjärnstimulering från min doktor var jag väldigt skeptisk och rädd för operationen. Då hade jag väldigt svår dystoni. Jag kunde arbeta i högst 2 3 timmar i taget. Dessutom var det en massa andra saker jag inte kunde göra längre för att mina symtom var för svåra och jag hade för ont. Köra bil och idrotta, till exempel. Fram till dess hade jag fått medicin mot dystonin (16 tabletter om dagen) och botulinumtoxin. Men det hjälpte inte. Men sedan fick jag tillfälle att prata med en patient som redan hade en stimulator implanterad. Det samtalet, och att jag såg hur frisk han var, gjorde att jag bestämde mig direkt för att jag också skulle pröva DBS. Jag fick mitt DBS-system den 23 juni 1999 på Inselspital i Bern. Operationen gick bra och jag fick ett nytt liv. Min livskvalitet blev otroligt mycket bättre. Nu arbetar jag 5 6 timmar om dagen igen, tränar lite måttligt igen och kan göra ungefär samma saker som friska människor, utan mediciner. Jag njuter av livet fullt ut igen! Hittills har jag fått batteriet bytt vartannat år. Nyligen fick jag en laddningsbar Activa RC insatt så att jag själv kan ladda batteriet. De nya batterierna varar i 9 år. Det gör min livskvalitet ännu bättre. Det betyder att jag inte behöver operera mig lika ofta i framtiden! Observera att inte alla patienter reagerar på samma sätt på Medtronic DBS och att andra patienter kan ha andra erfarenheter än Patrick. Före operationen kunde jag inte arbete någon längre tid, men nu jobbar jag åtta timmar om dagen och är arbetande ledamot i styrelsen för den norska dystoniföreningen. Oddhild, DBS-patient med cervikal dystoni Jag fick cervikal dystoni 1980, när jag var 12 år. Det förändrade mitt liv, och inte på något bra sätt. Åren gick och mitt liv kretsade kring huvudvärk, muskelsmärta och en hals och nacke som levde sitt eget liv. 2003 blev jag så dålig att jag fick ligga på sjukhus i flera månader. Och eftersom jag hade så ont och sjukhuset och medicinerna inte hjälpte föreslog man DBS-behandling. Då upplevde jag att jag inte hade något liv, trots att jag hade två underbara barn och en fantastisk man. Den 12 maj 2004 opererades jag på Rikshospitalet i Oslo. Jag var den första dystonipatienten som fick DBS där. Jag var aldrig rädd eftersom jag var så uttröttad och kände att jag inte kunde leva längre om jag inte fick hjälp. Jag såg faktiskt fram emot operationen. Det gjorde jag helt rätt i, för när jag vaknade upp efter operationen kände jag ingen smärta, och halsen och huvudet satt där de skulle. DBS gav mig livet tillbaka, och jag är så tacksam över att jag har haft sådan tur. Före operationen kunde jag inte arbeta någon längre tid, men nu jobbar jag åtta timmar om dagen och är arbetande ledamot i styrelsen för den norska dystoniföreningen. Observera att inte alla patienter reagerar på samma sätt på Medtronic DBS och att andra patienter kan ha andra erfarenheter än Oddhild. 26 27 fira Dagliga segrar

Frågor för neurologer att diskutera med sina patienter om Medtronic DBS vid dystoni Nedan finns en lista med frågor om DBS-behandling som patienter kan vilja diskutera med sin neurolog. Patienterna har ofta egna frågor de vill ta upp. Det finns plats för dem här nedanför. Passar DBS för mig? Vilken är den möjliga nyttan med behandlingen? Finns det några risker med DBS-behandlingen? Vilka är riskerna med operationen? Gör operationen ont? Kommer jag att känna mig bättre direkt eller tar det tid innan jag känner någon förändring? Måste neurostimulatorn bytas, och behövs det en ny operation då? Vilka typer av neurostimulatorer finns det för Medtronic DBS? Patientens egna frågor Referenser 1. Epidemiological Study of Dystonia in Europe (ESDE) Collaborative Group. A prevalence study of primary dystonia in eight European countries. J Neurol 2000; 247(10):787-792. 2. Defazio G.The epidemiology of primary dystonia: current evidence and perspective. Eur J Neurol 2010;17 (Suppl. 1);9-14. 3. Tarsy D, Simon DK. Dystonia. N Engl J Med 2006;355:818-829. 4. Albanese A, Asmus F, Bathia KP, et al. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol 2010 May 5;doi:10.1111?j.1468-1331.2010.03042.x. 5. Schneider SA, Bathia KP. Secondary dystonia - clinical clues and syndromic associations. Eur J Neurol 2010;17(Suppl. 1):52-57. 6. Camfield L, Ben-Shlomo Y, Warner T. Impact of cervical dystonia on quality of life. Mov Disord 2002; 17(4):838-841. 7. Hamani C, Moro E. Surgery for other movement disorders - dystonia, tics. Current opinion in Neurology 2007;20:470-476. 8. Arkiverade Medtronic-data 2010. 9. Isaias IU, Alterman RL, Tagliati M. Outcome predictors of pallidal stimulation in patients with primary dystonia: the role of disease duration. Brain 2008; 131:1985-1902. 10. Andrews C, Aviles-Olmos I, Hariz M, Foltynie T. Which patients with dystonia benefit from deep brain stimulation? A metaregression of individual patieny outcomes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81(12):1383-1389. 11. Valldeoriola F, Regidor I, Minguez-Castellanos A, et al. Efficacy and safety of pallidal stimulation in primary dystonia: results of the Spanish multicentric study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81:65-69. 12. Krauss JK. Deep brain stimulation for dystonia in adults. Stereotact Funct Neurosurg 2002; 78(3-4):168-182. 13. Krauss JK, Yianni J, Loher T, Aziz T. Deep brain stimulation for dystonia. J Clin Neurophysiol 2004; 21(1):18-30. 14. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto J, Krystkowiak P, Benabid A-L, et al. Bilateral deep brain stimulation of the globus pallidus in primary generalized dystonia. N Engl J Med 2005; 352:459-467. 15. Kupsch A Kupsch A, Benecke R, Mueller J, Trottenberg T, Schneider G, Poewe W et al. Pallidal deep-brain stimulation in primary generalized or segmental dystonia. N Engl J Med 2006; 355(19):1978-1990. 16. Kiss ZH, Doig-Beyaert K, Eliasziw M, Tsui J, Haffenden A, Suchowersky O et al. The Canadian multicentre study of deep brain stimulation for cervical dystonia. Brain 2007; 130(Pt 11):2879-2886. 17. Krauss JK, Loher T, Weigel R, Capelle H, Weber S, Burgunder J. Chronic stimulation of the globus pallidus internus for treatment of non-dyt1 generalized dystonia and choreoathetosis: 2-year follow up. J Neurosurg 2003; 98:785-792. 18. Vidailhet M, Yelnik J, Lagrange C, Fraix V, Grabli D, Thobois S et al. Bilateral pallidal deep brain stimulation for the treatment of patients with dystonia-choreoathetosis cerebral palsy: a prospective pilot study. Lancet Neurol 2009; 8(8):709-717. 19. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Lagrange C, Yelnik J. Bilateral, pallidal, deep-brain stimulation in primary generalised dystonia: a prospective 3 year follow-up study. Lancet Neurol 2007; 6(3):223-229. 20. Cif L, Vasquez X, Gonzales V, et al. Long-term follow-up of DYT-1 dystonia patients treated with deep brain stimulation: an open-label study. Mov Disord 2010; 25:289-299. 21. Hung SW, Hamani C, Lozano AM, Poon YW, Piboolnurak P, Miyasaki J et al. Long term outcome of bilateral pallidal deep brain stimulation for primary cervical dystonia. Neurology 2007; 68:457-459. 22. Gruber D, Trottenberg T, Kivi A, Schoenecker T, Kopp UA, Hoffmann KT et al. Long-term effects of pallidal deep brain stimulation in tardive dystonia. Neurology 2009; 73(1):53-58. 23. Hälbig TD, Gruber D, Kopp UA, Schneider GH, Trottenberg T, Kupsch A. Pallidal stimulation in dystonia: effects on cognition, mood, and quality of life. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(12):1713-1716. 24. Mueller J, Skogseid IM, Benecke R, Kupsch A, Trottenberg T, Poewe W et al. Pallidal deep brain stimulation improves quality of life in segmental and generalized dystonia: results from a prospective, randomized sham-controlled trial. Mov Disord 2008; 23(1):131-134. 25. Skogseid IM. Pallidal deep brain stimulation is effective, and improves quality of life in primary segmental and generalized dystonia. Arch Neurol Scand Suppl 2008; 188:51-55. 26. Voges J, Hilker R, Botzel K, Kiening K, Kloss M, Kupsch A. Thirty days complication rate following surgery performed for deep-brain stimulation. Mov Disord 2007; 22(10):1486-9. 27. Videnovic A, Verhagen Metman L. Deep brain stimulation for Parkinson s disease: prevalence of adverse events and need for standardized reporting. Mov Disord 2008; 23:343-349. 28. Lie SA, Engesaeter LB, Havelin LI, Furnes O, Vollset SE. Early postoperative mortality after 67,548 total hip replacements:causes of death and thromboprophylaxis in 68 hospitals in Norway from 1987 to 1999. Acta Orthop Scand 2002; 73:392-39. 29. Blom A, Pattison G, Whitehouse S, Taylor A, Bannister G. Early death following primary total hip arthroplasty: 1727 procedures with mechanical thrombo-prophylaxis. Acta Orthop 2006; 77:347-350. 30. Berman BD, Starr PA, Marks WJ Jr, Ostrem JL. Induction of bradykinesia with pallidal deep brain stimulation in patients with cranial-cervical dystonia. Stereotact Funct Neurosurg 2009;87(1):37-44. 31. Zauber SE, Watson N, Comella CL, Bakay RA, Verhagen Metman L. Stimulation-induced parinsonism after posteroventral deep brain stimulation of the globus pallidus internus for craniocervical dystonia. J Neurosurg 2009;110(2):229-233. 28 29

Mer information Mer information om Medtronic DBS finns på följande webbplatser: European Dystonia Federation www.dystonia-europe.org/europe Dystonia Medical Research Foundation www.dystonia-foundation.org Medtronic DBS Medtronic introducerade den första hjärtpacemakern för 60 år sedan. Ledande franska medicinska forskare i samarbete med Medtronic utvecklade DBS-tekniken för över 20 år sedan genom att tillämpa pacemakertekniken på neurologiska sjukdomar. Under 20 år har Medtronic DBS använts av över 80 000 patienter över hela världen med Parkinsons sjukdom, essentiell tremor och dystoni. The Dystonia Society www.dystonia.org.uk Care4Dystonia, Inc. www.care4dystonia.org Medtronic DBS for Dystonia www.medtronicdbs.com/dystonia/index.htm Svensk Dystoniförening www.dystoni.se fira Dagliga segrar 30 31 Medtronic DBS Livskvalitet och trygghet med över 20 års erfarenhet

Indikationer: Medtronic DBS är indicerad för patienter med funktionsnedsättande tremor eller symtom på Parkinsons sjukdom. Studier har visat att djup hjärnstimulering med Medtronic DBS-system ger effektiv kontroll av essentiell tremor och symtom på Parkinsons sjukdom som inte kan kontrolleras tillräckligt väl med läkemedel. Dessutom ger djup hjärnstimulering effektiv kontroll av dyskinesier och fluktuationer i samband med läkemedelsbehandling av Parkinsons sjukdom. Medtronic DBS är också indicerad som stöd vid behandling av kronisk, svårbehandlad (läkemedelsrefraktär) primär dystoni, inklusive generaliserad och segmentell dystoni, hemidystoni och cervikal dystoni (tortikollis) hos patienter från 7 års ålder. Se informationen i broschyren för förskrivare om kontraindikationer, varningar och försiktighet, en sammanfattning av biverkningar, patienturval och bortskaffande av systemkomponenter. www.medtronic.com Globalt huvudkontor Medtronic, Inc. 710 Medtronic Parkway Minneapolis, MN 55432-5604 USA Tel: +1 (763) 514-4000 Fax: +1 (763) 514-4879 Europa Medtronic International Trading Sàrl Route du Molliau 31 Case postale CH-1131 Tolochenaz Schweiz Tel: +(41) 21 802 70 00 Fax: +(41) 21 802 79 00 Sverige Medtronic AB Isafjordsgatan 1 164 21 Kista Tel:08-568 585 00 Fax:08-568 585 01 UC201105894SV 2011 Medtronic, Inc. Med ensamrätt. Printed in Europe.