LUCHE Lunds universitets centrum för hälsoekonomi 30 mars 2006 Professor Björn Lindgren (huvudsökande), docent Kristian Bolin (medsökande) Slutrapport avseende projekt P2/02 HÄLSA OCH LIVSSTIL I DET HÄLSOEKONOMISK PERSPEKTIVET - Betydelsen av familjestruktur, hälsopolitiska åtgärder, sociala trygghetssystem och individuella försäkringar för unga människors livsstil och framtida hälsa Bakgrund Gary Becker konstaterade 1988 i sitt anförande inför American Economic Association att de investeringar som föräldrar gör i sina barns humankapital är avgörande för samhällets olika funktioner; de bestämmer den framtida samlade mängden av kunskap och förmåga i samhället. Humankapital kan sägas vara ekonomens analytiska beteckning för den uppsättning egenskaper en individ har vid en viss tidpunkt. Denna beror på de egenskaper som individen fötts med, men individen själv, hennes familj och andra kan påverka nivån på egenskaperna. Egenskaperna förändras också över tiden; exempelvis sjunker hälsan med tiden, i varje fall efter en viss ålder (som kan vara olika för olika människor). I nuläget håller världens befolkningar på att åldras som en följd av starkt minskande födelsetal. I detta perspektiv är investeringar i de förhållandevis små, uppväxande generationernas humankapital avgörande för möjligheterna att klara de demografiska förändringarna med bibehållen levnadsstandard. Humankapitalteorin, som den utvecklades av Gary Becker, var ett banbrytande och bestående bidrag till den ekonomiska teorin, för vilket han också erhöll Sveriges Riksbanks pris i ekonomiska vetenskaper till Alfred Nobels minne år 1992. Den utgör utgångspunkten för teoretiska och empiriska analyser av individens investeringar i humankapital över livscykeln. Becker betonade att individens incitament för att investera i sitt humankapital består av framtida produktivitetsvinster avseende både marknads- och hushållsproduktion. Även om han nämner hälsa som en del av humankapitalet, behandlar Becker dock främst kunskap och investeringar i utbildning. Det var i stället Gary Beckers elev, Michael Grossman, som anpassade humankapitalmodellen för analys av frågor som har med individens hälsorelaterade beteende att göra. Grossman-modellen har sedan början av 1970-talet varit en helt central teorimodell inom hälsoekonomin. Redan då Grossman formulerade sin teori i början på 1970-talet pekade han på ett antal förenklingar som gjordes för att få modellen hanterlig och för att möjliggöra entydiga prediktioner. Bland dessa förenklingar nämner Grossman att individen i hans ursprungliga teorimodell enbart bestämmer en komponent av flera möjliga i humankapitalstocken, nämligen hälsan. Andra egenskaper är förutbestämda eller bestämda utanför modellen. Grossman uttryckte samtidigt förhoppningen att den framtida forskningen skulle kunna avlägsna denna förenkling. Lite förenklat kan humankapitalet sägas bestå av två interrelaterade huvudkomponenter som tillsammans bestämmer individens egenskaper över livscykeln: utbildning och hälsa. En individs investering i utbildning i ungdomsåren bestämmer förutsättningarna för samma individs agerande på arbetsmarknaden senare i livet. Hälsan i ungdomsåren sätter ramarna för möjligheterna och förmågan både att investera i utbildning i ungdomsåren och att senare i livet fungera på arbetsmarknaden. Otillräckliga investeringar i hälsa under livscykelns första skeden påverkar därför individens val av utbildning och därmed, indirekt, individens beteende på arbetsmarknaden
2 senare i livet. Hälsorelaterade händelser som uppträder i vuxen ålder, och de kumulativa hälsoeffekterna av sådana händelser i början av livet, påverkar arbetsmarknadsbeteendet och utbildningsinvesteringarna direkt genom hälsans effekter på individens möjligheter att fritt fördela sin tid och på produktiviteten hos den tid som allokeras till arbetsmarknaden. Omvänt bestämmer graden av utbildning hur effektiv individen är då det gäller att påverka sin egen hälsa. Detta innebär att de beslut som fattas i början av livet delvis bestämmer individens hela livscykelprofil avseende humankapitalkomponenterna och därmed den totala välfärd som individen erfar under livet. Det är alltså en av de mer angelägna uppgifterna inom teoretisk hälsoekonomi och nationalekonomi att formulera en teori för hur individen samtidigt väljer eller påverkar de viktigaste humankapitalkomponenterna och hur detta sker över hela livet. Förutom den rent inomvetenskapliga betydelsen och den policybetonade betydelsen för individen, kan vikten av en sådan teoretisk utvidgning ytterligare betonas genom att peka på humankapitalets betydelse för den genomsnittliga välfärdsnivån i ett samhälle: ett samhälles totala resurser och möjligheter avgörs till stor del av de ingående individernas egenskaper generellt låg hälsonivå resulterar i höga kostnader för hälso- och sjukvård samtidigt som produktionsbasen är mindre än vad den skulle varit om den generella hälsonivån varit högre, eftersom dålig hälsa påverkar arbetsförmågan negativt. För att förstå detta resonemang är det viktigt att komma ihåg att hälsooch sjukvårdskonsumtion inte är något gott i sig själv ingen konsumerar dessa tjänster utan att det påkallas av ett visst hälsotillstånd (möjliga undantagsfall kan vi bortse ifrån) utan används i syfta att återställa hälsonivån till en bra eller acceptabel nivå. Därför kan man säga att hälso- och sjukvårdskonsumtion i mindre utsträckning än andra varor och tjänster väljs av individen, eftersom individens möjlighet att välja i realiteten är liten om det inte är så att han eller hon vill fortsätta vara sjuk. Individens möjlighet att välja i detta sammanhang är betydligt större, då det gäller förebyggande hälso- och sjukvård. Det som möjligen glöms bort, eller inte betonas tillräckligt, i ett sådant resonemang är hälsans betydelse för den individuella förmågan att dra nytta av olika varor, tjänster och aktiviteter. Man kan säga att konsumtionen av hälso- och sjukvård syftar direkt till att uppnå individuella hälsotillstånd som ökar individens valmöjligheter en förbättring av det allmänna hälsotillståndet ger fler autonoma individer. Inte bara hälsan bestämmer ett samhälles möjligheter att producera de varor och tjänster som dess invånare efterfrågar. Utbildningsnivån spelar också en viktig roll. En låg hälsonivå försvårar dock ett optimalt utnyttjande av individernas kunskapsstock, vilket belyser interrelationen mellan utbildning och hälsa. Utbildningskapitalet har dessutom en direkt effekt på ett samhälles potentiella välfärd: låg generell utbildnings- eller kunskapsnivå innebär att varje arbetad timme ger en produktion som är mindre värd än vad som skulle ha varit fallet om den generella nivån varit hög. Hälsan under barn- och ungdomsåren, och senare i livet, bestäms till stor del av faktorer som ligger utanför individens kontroll de gener individen föds med, riskfaktorer i miljön som individen utsätts för, familjens stöd, och slumpen i form av olyckor och sjukdomar men också av individens eget hälsorelaterade beteende. Det hälsorelaterade beteendet varierar mellan olika individer beroende på, exempelvis, förmågan att fatta effektiva beslut och ekonomiska möjligheter att genomföra dessa beslut. Vidare påverkas de val individen gör i olika skeenden av livet av de incitament som skapas av samhälleliga institutioner, exempelvis utformningen av hälso- och sjukvårdssystemet respektive socialförsäkringen. Projektet
3 År 2002 beviljades vi finansiering avseende rubricerade forskningsprojekt. Forskningsprojektets primära målsättning har varit att utvidga humankapitalteorin till en mer fullständig teori där de två huvudkomponenterna utbildning och hälsa bestäms simultant av individen. Avsikten har dessutom varit att använda denna utvidgade teoretiska modell för att studera betydelsen av olika försäkringsbara risker för individens hälsorelaterade beteende. Det bakomliggande vetenskapliga motivet för valet av frågeställningar har sin grund i vår övertygelse om vad som är angeläget för att med hjälp av den ekonomiska teorins verktyg förbättra förståelsen av individers beslut på områden som inte traditionellt analyserats med ekonomiska verktyg. Det mer policyrelaterade argumentet för valet av frågeställningar är att humankapitalfrågor, hälsa och utbildning, är viktiga eftersom de påverkar individens välfärd under hela livet och eftersom de har avgörande konsekvenser för hela samhället. Projektet har bedrivits parallellt i två huvudlinjer: (a) modellformulering syftande till att utveckla analysverktyg lämpade för analys av individens simultana humankapitalbildning avseende utbildning och hälsa och (b) anpassning av denna teoretiska humankapitalmodell till den omgivning med osäkerhet som individen erfar rörande utvecklingen av hans eller hennes hälsa. Den väg vi initialt valde för att analysera effekten av försäkringsbara risker på individens humankapitalbeteende innebar en fortsatt helt teoretisk ansats. Under punkt (b) ovan arbetade vi länge med att försöka utveckla en formell matematisk modell avseende individens humankapitalbildning, där försäkringsbara risker ingår som en beslutsparameter en modell där effekten av försäkringsbar risk kan studeras analytiskt. Sådana ansträngningar har gjorts tidigare, men så vitt vi vet alltid genom att risken behandlats som ett väntevärde. I sådana fall skiljer sig de flesta av modellens prediktioner i princip inte från en modell utan risk. De matematiska svårigheter som uppstod i den av oss eftersträvade teoretiska modellen var för de flesta relevanta formuleringar ohanterliga. Istället valde vi till slut en semi-empirisk metod: simulering av individens livscykelprofiler utifrån den under punkten (a) utvecklade teoretiska modellen (denna ger explicita uttryck för individens utbildnings- och hälsokapital över livscykeln). Den stora fördelen med en simuleringsmodell är att det blir möjligt att hantera både risker och analys av förändringar av livscykelprofiler till följd av förändringar i omgivningen. Det sistnämnda vilket brukar benämnas comparative dynamics är annars i praktiken ohanterligt. Vår slutsats blev att analysen av sambandet mellan, å ena sidan, individens humankapitalbildning och försäkringsbara risker, å den andra, bäst kan hanteras med hjälp av simuleringstekniker och inte direkt i en formell teoretisk modell. Nedan följer korta sammanfattningar av de två artiklar, ännu ej publicerade, som redogör för vilka resultat vi nått i forskningsprojektet. EDUCATION AND HEALTH AS SIMULTANEOUS DECISIONS An extended human capital model, simulation results, and empirical estimates Detta arbete består av tre delar: (1) utveckling av den teoretiska modellen, (2) simulering av livscykelprofiler för utbildning och hälsa samt (3) empirisk estimering av den teoretiska modellen med speciellt fokus på frågan om orsaksberoende mellan utbildning och hälsa. Den teoretiska modell som vi utvecklar behandlar två kapitalstockar utbildningskapital respektive hälsokapital som minskar i storlek över tiden, om inga investeringar sker. Denna naturliga depreciering antas dessutom variera över tiden. Vad gäller hälsokapitalet förefaller detta intuitivt rimligt modellen skulle annars tillåta evigt liv eftersom det skulle vara möjligt för en individ att behålla en viss hälsokapitalnivå hur länge som helst. Den teoretiska anledningen till att individen inte kan leva i evighet är alltså att deprecieringstakten av hälsokapitalet till slut blir så hög att kostnaderna för att bibehålla nivån på hälsostocken blir oändliga man kan alltså säga att evigt liv
4 inte går att uppnå på grund av de höga kostnaderna. Nyckeln till att med hjälp av den teoretiska modellen förstå det empiriskt observerade sambandet mellan livslängd och exempelvis utbildningsnivå är individens förmåga att med hjälp av egen tid och olika varor och tjänster producera investeringar i hälsokapitalet. Utbildningskapitalets främsta effekt i modellen är att förbättra individens förmåga att producera investeringar i hälsa (och i utbildning). Med andra ord: mer kunskaper ger en lägre kostnad för att producera en viss mängd hälsoinvestering, vilket innebär att den över tiden tilltagande deprecieringstakten av hälsostocken kan neutraliseras en längre tid. Detta innebär att den som besitter en större mängd kunskaper kommer att leva längre eftersom han eller hon är bättre på att tillverka investeringar i hälsa jämfört med någon med en mindre mängd kunskaper. Utbildningskapitalet bildas genom att individen producerar investeringar i utbildning. Skolgång är ett exempel. Den individuella förmågan att omvandla tid och andra resurser till utbildningskapital bestämmer hur mycket kunskap som bildas av en viss tid i skolan. Detta observerar vi i det verkliga livet, då skolelevers kunskaper varierar, trots samma tillgång till skola. Vilka ytterligare insikter ger vår modell jämfört med Beckers modell för utbildning och Grossmans modell för hälsan var för sig? För det första visar vi att hälsans utveckling över livscykeln går att dela upp i olika komponenter, där bl a individens förmågor (produktionsteknologier) att framställa investeringar i utbildning respektive hälsa ingår. Vi delar upp effekten av utbildningskapital på individens produktionsteknologier i två fall: (1) mer utbildningskapital gör produktionen dyrare och (2) mer utbildningskapital gör produktionen billigare. Utbildningskapital påverkar inte bara individens förmåga till att producera investeringar - den tid som används blir dessutom mer värd eftersom ersättningen för arbete stiger. Om den första effekten överväger, blir produktionen billigare; om den andra effekten överväger, blir produktionen dyrare. För det andra appliceras den utvecklade modellen på frågeställningen om huruvida något annat än kausalitet mellan utbildning och hälsa kan förklara den observerade korrelationen dem emellan. Vi studerar tidspreferenserna som en alternativ förklaring till den observerade positiva korrelationen mellan utbildning och hälsa; tidspreferenser anger hur individen värderar nytta idag jämfört med vid en tidpunkt i framtiden. Det skulle kunna vara så att individer som värderar framtiden högt investerar mer än andra i sitt humankapital. Med hjälp av den teoretiska modellen kan vi analysera huruvida denna förklaring till våra observationer är hållbar. Denna analys har vi gjort dels i en statisk förenkling av modellen, dels i en dynamisk simuleringsmodell. I den statiska varianten studerar vi en specifik del av livscykeln där mängderna utbildning och hälsa antas vara konstanta ( steady state ). Detta förefaller vara rimligt för individer som är någonstans mitt i livet, där skolgång är avklarad och hälsan inte har börjat gå av åldersskäl. Att studera förändringar i livscykelprofilen helt teoretiskt är i praktiken inte möjligt därför tog vi hjälp av en simulering. Simuleringen gjordes utifrån de matematiska uttryck för hur utbildningskapitalet respektive hälsokapitlet utvecklas över livscykeln som ges av den teoretiska modellen. Båda analyserna tyder på att tidspreferenserna påverkar de olika humankapitalstockarna i samma riktning. Vi har med andra ord funnit teoretiskt stöd för att tidspreferenserna åtminstone delvis kan förklara den empiriskt observerade korrelationen mellan utbildning och hälsa. De data vi använder oss av i den empiriska delen av arbetet är en av oss konstruerad registerdatabas, HILDA (Health and Individuals. Longitudinal Data and Analysis), som primärt bygger på SCB:s ULF-studier (Undersökningar om Levnadsförhållanden) och som idag omfattar totalt 110.000 svenskar. Till ULF-data har länkats kompletterande uppgifter ur Riksförsäkringsverkets sjukfallsregister, Socialstyrelsens slutenvårds- och cancerregister samt
5 SCB:s dödsorsaksregister och taxeringsregister. I projektet har vi använt tre av undersökningsomgångarna, vilka också omfattar en panel av individer med intervjuuppgifter från tre olika år för varje individ: åren 1980/81, 1988/89 och 1996/97. Dessa undersökningsomgångar är också särskilt rika på uppgifter om hälsa, vård och omsorg. Denna omfattande information har möjliggjort empiriska skattningar som direkt har sin grund i de ur den teoretiska modellen härledda jämviktsvillkoren med andra ord har vi skattat strukturella ekvationer. Denna metod är en av de metoder som kan användas för att studera kausalitet. I vårat arbete har denna ansats kombinerats med metoden att ta hänsyn till att vissa av de variabler som uppträder som förklaringar till utbildnings- respektive hälsokapitalets storlek förmodligen i verkligheten också bestäms av individen. Detta möjliggjordes genom att datamaterialet är omfattande och innehåller information bl a om individens ålder, kön, utbildning, sysselsättning, inkomst, arbetsmiljö, arbetstid, arbetslöshetshistoria för de senaste fem åren; familjevariabler såsom civilstånd, antal barn, hushållsinkomst; hälsovariabler såsom självupplevd hälsa, uppgifter om kroniska sjukdomar, årligt diagnosrelaterat sjukvårdsutnyttjande, årliga uppgifter om sjukskrivningar, dödsdatum och dödsorsak; uppgifter om make/maka såsom sysselsättning, arbetstid, inkomst, dödsdatum och dödsorsak. Arbetet har i olika skeden av projektet presenterats av Kristian Bolin på internationella vetenskapliga konferenser - vid 5 th European Conference on Health Economics, London School of Economics, i september 2004, och vid 5 th ihea World Congress in Health Economics, Barcelona, i juli 2005. BREASTCANCER SURVIVAL, WORK AND EARNINGS IN SWEDEN Vi lyckades inte att inom projektets ram formulera den teoretiska ansatsen med försäkringsbar risk i generella termer. Däremot utvecklade vi en applicering till ett specialfall: hälsobeteende hos kvinnor som utsätts för risken att drabbas av bröstcancer. Modellen användes för att förstå skillnader mellan länder vad gäller kvinnors beteende efter att ha drabbats av bröstcancer. I empiriska studier där man använt amerikanska data har man funnit att kvinnor som drabbats av (och överlevt) bröstcancer (1) har en lägre sannolikhet att ha en anställning, (2) arbetar fler timmar givet att de har en anställning samt (3) har högre lön (givet anställning) än den kvinnliga befolkningen i allmänhet. Det första resultat är i linje med vad som förväntas utifrån den teoretiska modellen, medan resultaten (2) och (3) är svårare att förstå. Det är emellertid möjligt att tänka sig att bröstcanceröverlevarna har modifierat sin uppfattning om det framtida behovet av hälso- och sjukvård och att, givet den amerikanska institutionella kontexten, detta stärker individens incitament till att arbeta kvar, eftersom kvinnan annars skulle förlora den hälso- och sjukvårdsförsäkring som är knuten till arbetsgivaren. Givet denna modell för att förstå individens agerande, vad kan man då vänta oss av svenska bröstcanceröverlevare? I syfte att besvara denna fråga använde vi ovan beskrivna databas, HILDA. I detta fall utnyttjade vi dessutom den information som finns i HILDA gällande cancer och canceröverlevnad samt anknytning till arbetsmarknaden. Våra resultat överensstämmer med de amerikanska fynden vad gäller punkt (1) ovan. Däremot fann vi inte att de svenska bröstcanceröverlevarna skiljer sig statistiskt signifikant vad gäller arbetstid eller lön från den genomsnittliga kvinnliga befolkningen. Arbetet har presenterats av Björn Lindgren vid NBERs (National Bureau of Economic Research) vårmöte i hälsoekonomi i Cambridge, MA, i april 2005.
6 GENERELLA SLUTSATSER Våra studier har visat att utbildning och hälsa med stor sannolikhet är kausalt förbundna och att den institutionella kontexten modellerat som priser för de varor och tjänster som används för att påverka utbildning och hälsa har stor betydelse för hur dessa humankapitalkomponenter utvecklas över en individs liv. En mängd viktiga frågeställningar återstår dock. Exempelvis vet man i det närmaste ingenting om hur mer generella institutionella skillnader påverkar humankapitalbildningen och därmed individernas hälsorelaterade beteende och efterfrågan på försäkringar. Data som lämpar sig för studier med denna inriktning finns från och med år 2004. Det sameuropeiska projektet SHARE (Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe), som bl a stöds av EU, FAS, Försäkringskassan och Riksbankens Jubileumsfond, syftar till att samla in och analysera individdata från 14 europeiska länder. Dessa data möjliggör empiriska studier av relationen mellan, å ena sidan, humankapitalbildningen och relaterade försäkringsfrågor, och olika institutionella lösningar, å den andra.