Arbetstider och återhämtning

Arbetstider och återhämtning - Ett systemperspektiv på arbetstider, återhämtning & säkerhet. - Anna Dahlgren - Avdelningen för Psykologi - Institutionen för Klinisk Neurovetenskap, Karolinska Institutet - anna.dahlgren@ki.se - ki.se/cns/petter-gistavssons-forskargrupp - ki.se/cns/badda-for-kvalitet Facebook: @baddaforkvalitet - ki.se/cns/korta-vilotider -

Arbetstidens betydelse för patientsäkerhet - inget nytt Debatten efter Maria Sjukhus 1936 Olycka Kungälv 2010 Körde av vägen efter 23 timmar i tjänst Körde av vägen efter 23 timmar i tjänst

Reglering av arbetstider Arbetstidslagen Kollektivavtal AFS 2015:4 Policy för arbetstider Riktlinjer för schemaläggning Strategier för trötthet ISP utifrån återhämtning Rasmussen J. Risk management in a dynamic society. A modeling problem. Safety Sci. 1997;27:183 213.

Arbetstider en del av det systematiska arbetsmiljöarbetet Arbetstider eget avsnitt i föreskrift om organisatorisk och social arbetsmiljö från Arbetsmiljöverket Arbetsgivaren ska arbeta för att motverka att arbetstiderna leder till ohälsa Möjligheterna till återhämtning bör särskilt uppmärksammas Hänsyn ska tas till att arbetstidernas förläggning påverkar risken för olyckor Komplex ekvation Anna Dahlgren 17 april 2019 4

Schemaläggning inom vården: schemaläggares perspektiv Stor spridning i kunskap om och erfarenhet av arbetstidsförläggning och hur ISP är upplagt Många påpekar svårigheter med att lägga roterande scheman som möjliggör återhämtning och uppfyller kravet för heltid. Stor hänsyn tas till individuella önskemål, ibland på bekostnad av hälsa och säkerhet En del upplever rättviseaspekten som svår De informella riktlinjer de flesta är uppmärksamma på: Antal arbetspass i rad Antal nätter i rad Det saknas riktlinjer för hur man på avdelningsnivå ska implementera ATL, kollektivavtal och policy. (Epstein et al, 2018) Anna Dahlgren 17 april 2019 5

Citat från schemaläggare Och sen så... är det ju här automatiskt, den här schemaläggaren så i den här finns det här om arbetsrätt och arbetstider och allt sådant. Som det ska vara. Och så får man ju upp varnings... att den här har önskat för mycket, och den här har inte tillräckligt nattvila, och det här man ska tänka på. Men hur det än är sen så står man ju där med att man inte har tillräckligt med personal och folk är sjuka. Alltså alla varningar går ju att klicka bort. Däremot så brukar man gå in och titta på var varningen ligger, så att säga. Och då får man ju plocka upp individens schema och titta om det går att göra någon justering eller inte, och hur ser det ut just den veckan då eller de dagar som den varnar för. ( ) Men det kan ju vara så att man jobbar väldigt mycket den ena veckan och sen har man mycket ledigt veckan efter, och det känner den ju inte av utan den varnar ju för vecka för vecka, så att säga. Anna Dahlgren 17 april 2019 6

Återhämtning en nyckelfaktor för hälsa och prestation Vila & paus Sömn Uppbyggande processer Viktigt för minne och inlärning Stimulerar immunsystemet Hälsa (hjärt-kärlsjukdomar, stroke, diabetes typ 2, övervikt, depression, mortalitet) Viktigt för emotionsreglering Viktigt för kognition, prestation och säkerhet (Kecklund & Axelsson, 2016) 7

Att vara trött jag försöker lyssna på kanske vad någon person säger men jag kan inse själv att jag hänger inte riktigt med på vad de säger för att jag liksom inte, koncentrationen går ner liksom Att när man räknar mediciner eller håller på med medicinska tekniker, kanske tar prover eller när man väl måste fokusera mer. Det känner jag, det brister. Då gör jag, då kan jag inte fokusera lika mycket och så ska jag blanda ihop ett läkemedel. Och det är ju liksom viktigt att man inte gör fel. Det är ju millilitervis vi inte får göra fel just på barnen. Och då är man ju mer, om man då inte kan fokusera på det, för det är ju jättemycket liksom. Jag kan ju ta någons liv för att jag inte blandar rätt, eller vad man ska säga. jag tappar jag kan glömma bort vad som var planen med en patient om jag är trött, så kan jag tappa bort hela planen, fast vi ändå har rondat och har diskuterat och vi har planerat, om nån frågar mig någonting så har jag inte den blekaste 8

Trötthet påverkar kognition & emotion: implikationer för beslutsfattande & prestation Sämre uppmärksamhet & koncentration Försämrad exekutiv förmåga: Hålla koll/komma ihåg senaste utvecklingen (arbetsminne) Kognitiv flexibilitet Behålla fokus på nyckelfrågor & ignorera motstridig information (inhibering) Planering & problemlösning Kommunicera effektivt Emotionsregleringen försämras: Ta en annan persons perspektiv & empati Depression, ilska, irritation, nedstämdhet Fokus på negativ information (Wu et al 1991, Horne 2010, Tamm 2019, Muzur et al, 2002) Beslut och prestation som kräver högre kognitiva förmågor riskeras bli sämre Konflikter med andra kan öka och teamarbetet kan försvåras 9

Intention to leave the profession (%) Återhämtning viktigt för kvarstanning Longitudinell Undersökning av Sjuksköterskors Tillvaro - LUST UTBILDNING ARBETSLIV 10% av sjuksköterskorna rapporterade att de funderade på att lämna yrket efter 1 år, denna andel steg till 20% efter 5 år. 50 45 40 35 30 25 20 15 Sjuksköterskor med utbrändhetssymptom Sjuksköterskor utan utbrändhetssymptom 10 5 0 år1 år2 år3 år4 år5 (Gustavsson et al, 2013) 10

Vad styr hur vi sover?

Sömnformeln Vår sömn och vakenhet styrs av: 1. Tiden på dygnet

Trötthet och sömn vid nattarbete Hög risk - 25% nickar till 0-1 R R Sleep stages -2-3 -4-5 Work Non-work 2 2 22 2 8 04 3 4 10 4 0 16 Time of day

Odds Ratio Ökad risk för trafikolyckor på natten 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Traffic accidents Total Single 0 4 8 12 16 20 24

Sömnformeln Vår sömn och vakenhet styrs av: 1. Tiden på dygnet 2. Tiden vi är vakna Vakenheten bygger upp sömnbehovet 16 tim vaket + 8 tim sömn

Homeostatisk reglering av sömn Tonin and Cirelli, 2006 Fig. 1 homeostatic component (process S).

Sleep Stage Sömncykeln 0 REM -1-2 -3-4 -5 0 Återhämting 60 120 180 240 300 360 Time since retiring 420 480

Sömnformeln Vår sömn och vakenhet styrs av: 1. Tiden på dygnet 2. Tiden vi är vakna Vakenheten bygger upp sömnbehovet 16 tim vaket + 8 tim sömn 3. Stress-/aktiveringsnivå

Att tänka på allt och sen koppla av hemma är jättesvårt. Det enda som snurrar i huvudet är har man gjort rätt, har man gett rätt läkemedel och det är ju sånt, och sen drömmer om sånna saker. (3) Och är det någonting speciellt på jobbet, att man vet att man har mycket patienter eller liksom några patienter som det är väldigt mycket styr med, då kanske det är någonting man ligger och tänker på och då, ibland kanske man inte somnar förrän ett-två ibland ( ) Och eftersom man ska upp så pass tidigt dagen efter så blir det att man börjar förbereda sig och börjar liksom grubbla lite på vad man ska styra med på dagen som kommer så det blir lätt att man, det blir lite svårt att släppa det. (2) 20

Faktor 3 Stress, aktivering Z Z Z Z Z Z Z Z Z A A A Z Z Z Z Z Z Z Z Z A A A A A A A A A A A A sömntryck sömntryck aktiverings nivå aktiverings nivå (Söderström)

Sömn vid jourarbete Stress (förväntansstress) kan störa sömnen. Studie av maskinoperatörer: Minskad djupsömn även före larm Ökad hjärtfrekvens Ökad sömnighet nästa dag Torsvall & Åkerstedt, 1988

Schemaläggning allmänna riktlinjer för att minska sömnstörning & trötthet - Undvik korta vilotider (<11 tim) mellan arbetspassen Tucker & Folkard., 2010

Korta vilotider: Mer problematiska än nattarbete. (Åkerstedt et al, 2012; Dahlgren et al, 2016) Samband med kort sömn, problem att varva ned och längre tid vid insomnandet. (e.g. Vedaa et al, 2015; Dahlgren et al, 2016; Vedaa et al 2017) Fler korta vilotider var associerat med ökad stress (manus, Dahlgren et al, 2019) Ökad risk för sjukfrånvaro (Vedaa et al, 2017) Associerat med ökad olycksrisk inom Dansk hälso-och sjukvård (Nielsen et al, 2018) Att minska antalet korta vilotider har visat på förbättrad sömnkvalitet, ökad sömnlängd, minskad trötthet och ökat välbefinnande. (Hakola et al, 2010) 24

Schemaläggning allmänna riktlinjer för att minska sömnstörning & trötthet - Undvik korta vilotider (<11 tim) mellan arbetspassen - Begränsa antalet nattpass i rad Tucker & Folkard., 2010

Flera skift på rad - effekter på säkerhet 26

Schemaläggning allmänna riktlinjer för att minska sömnstörning & trötthet - Undvik korta vilotider (<11 tim) mellan arbetspassen - Begränsa antalet nattpass i rad - Framlänges rotering (morgon eftermiddag - natt) - Undvik tidiga morgon skift (start helst efter kl. 7) - Undvik långa arbetspass (>12 tim.). Optimal längd beror på arbetsbelastning och psykosocial arbetsmiljö. - Undvik långa arbetsveckor (>48 tim.). Tucker & Folkard., 2010

Man måste se arbetstiderna i sitt sammanhang Arbetstidens längd Total arbetstid Start och sluttider Skiftdesign Rast/paus under arbetet Arbetsuppgifter Gender Ålder Familjesituation Pendling Arbetsmiljö Sömn Fysisk hälsa Psykisk hälsa Motivation Olyckor eller Risk Säkerhet Produktivitet Socialt liv Arbete-fritid Fritt från Ferguson & Dawson, 2012 Namn Efternamn 17 april 2019 28

Veckoarbetstid och arbetsdagens längd i förhållande till olycksrisk representativa data från US population (Dembe et al, 2005) 29

Mean relative performance Mean relative performance Vakentid & arbetstid: prestation vs alkohol 1,04 1 0,96 0,92 0,88 0,84 0,0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 Blood alcohol concentration (%) Nature; Reed & Dawson, 1997 Arendt et al (2005) visade att prestationen i en bilsimulator bland läkare som hade haft långa arbetstider motsvarade den prestationssänkning man ser vid 0,05% alkohol i blodet.

Schemaläggning allmänna riktlinjer för att minska sömnstörning & trötthet - Undvik korta vilotider (<11 tim) mellan arbetspassen - Begränsa antalet nattpass i rad - Framlänges rotering (morgon eftermiddag - natt) - Undvik tidiga morgon skift (start helst efter kl. 7) - Undvik långa arbetspass (>12 tim.). Optimal längd beror på arbetsbelastning och psykosocial arbetsmiljö. - Undvik långa arbetsveckor (>48 tim.). - Antalet vilodagar? I relation till belastning. Men gärna utspritt i schemat för att undvika ackumulation av trötthet, och gärna ofta två lediga dagar i rad. - Använd rast och paus under arbetet Tucker & Folkard., 2010

Relative Risk Raster Risk of accident relative to the first half hour of continuous work 3 2,5 2 1,5 1 30 60 90 120 30 (post break) 0,5 0 Elapsed time on task (mins) Tucker, P. Folkard, S. & Macdonald, I. (2003). Rest breaks and accident risk. The Lancet, 361, 680.

Schemaläggning allmänna riktlinjer för att minska sömnstörning & trötthet - Undvik korta vilotider (<11 tim) mellan arbetspassen - Begränsa antalet nattpass i rad - Framlänges rotering (morgon eftermiddag - natt) - Undvik tidiga morgon skift (start helst efter kl. 7) - Undvik långa arbetspass (>12 tim.). Optimal längd beror på arbetsbelastning och psykosocial arbetsmiljö. - Undvik långa arbetsveckor (>48 tim.). - Antalet vilodagar? I relation till belastning. Men gärna utspritt i schemat för att undvika ackumulation av trötthet, och gärna ofta två lediga dagar i rad. - Använd rast och paus under arbetet - Använd förutsägbara arbetstider och möjlighet att påverka. Tucker & Folkard., 2010

Individuell schemaplanering ISP - hälsa och balans arbete/fritid Inflytande över arbetstiden är associerat med bättre hälsa, lägre sjukfrånvaro och minskad risk för förtidspensionering. Kan vara en buffert mot arbetsrelaterad stress och långa arbetstider (Ala-Mursula et al 2002, 2004, 2005) En systematisk litteraturöversikt visade att olika former av självvalda arbetstider entydigt hörde samman med bättre upplevd balans mellan arbete och fritid medan sambanden med hälsa var mindre entydiga. (Nijp, et al, 2012) Fördelen är att man kan skapa ett schema som passar individens biologiska och sociala (familj/fritid) behov.

Individuell schemaplanering ISP - vad ges prioritet? Risk att personalen åsidosätter sina biologiska behov till förmån för sociala åtaganden. Vilka områden som gavs hög prioritet när de önskade arbetstider: 89,5% familjeliv 80,2% sammanhängande ledighet 77,5% fritidsaktiviteter jämföras med 66,6% vila mellan skift 64,6% sömnrytm 64% egen hälsa (Nabe-Nielsen et al. 2013) Vem har arbetsmiljöansvaret? ISP kan innebära en otydlighet kring arbetsmiljöansvaret (SOU 2018:24)

ISP och faktorer som bidrar till missnöje (Ingre et al, 2012) 40% av hela undersökningsgruppen (28% för sjukvårdspersonal) föredrog fasta scheman Faktorer som bidrog till missnöjde med arbetstiderna och att föredra ett fast schema; behov av regelbundenhet och förutsägbarhet dålig bemanning obligatoriska skift konflikter rörande arbetstider.

Förutsättningar för ISP Det behövs tillräckligt med bemanning för att möjliggöra valmöjligheter i praktiken och hantera oplanerad frånvaro. Fungerar bättre om det är en mognat inom arbetsgruppen. Fungerar bättre om det finns en spridning i arbetsgruppens sammansättning. Det räcker troligtvis inte med endast information om hälsosamma scheman. Viktigt med regelbunden uppföljning i medarbetarsamtal Ställer höga krav på chefen/ledarskapet.

Schemaläggning allmänna riktlinjer för att minska sömnstörning & trötthet - Begränsa antalet nattpass i rad - Framlänges rotering (morgon eftermiddag - natt) - Undvik korta vilotider (<11 tim) mellan arbetspassen - Undvik tidiga morgon skift (start helst efter kl. 7) - Undvik långa arbetspass (>12 tim.). Optimal längd beror på arbetsbelastning och psykosocial arbetsmiljö. - Undvik långa arbetsveckor (>48 tim.). - Antalet vilodagar? I relation till belastning. Men gärna utspritt i schemat för att undvika ackumulation av trötthet, och gärna ofta två lediga dagar i rad. - Använd förutsägbara arbetstider och möjlighet att påverka. Det finns inga bra skiftscheman bara mindre dåliga scheman Tucker & Folkard., 2010

Kompetens Hälsosamma scheman Skill mix Produktions krav Bemanning Säkerhet Anna Dahlgren 17 april 2019 39

Hur kan vi optimera schemaläggning en för att främja återhämtning? Sömntrycket Dygnsrytmen Hur kan vi arbeta med arbetsmiljön för att ge bra förutsättningar för sömn och återhämtning? Stressen Anna Dahlgren 17 april 2019 40

Schemaläggning för hållbara arbetstider Ofta en kompromiss men där ett delat ansvar (medarbetare och arbetsgivare) kan ge en win-win situation. Scheman bör ta hänsyn till att alla har olika förutsättningar (ålder, familjesituation, hälsa etc) Viktigt att ständigt utvärdera (förutsättningarna ändras ofta) Arbetstidsscheman som oundvikligen har inslag av riskpass (t.ex. nattpass, korta vilotider) bör ha strategier på både individ- och organisationsnivå för att förhålla sig till den ökade trötthetsrisken. Viktigt med ett helhetsperspektiv även andra faktorer än schemaläggningen är viktiga för att minska trötthetsrisker (t.ex. fysiskoch psykosocialarbetsmiljö, möjlighet till rast, utbildning etc)

Ett ledningssystem för trötthet (Fatigue Risk Management Systems) Internationellt har har Fatigue Risk Management System (FRMS) spridit sig inom transportsektorn som ett alternativ till arbetstidsreglering. (Gander et al, 2010) Syftet är att undvika säkerhetsrisker som beror på trötthet och pressade arbetstider (=ökad organisatorisk medvetenhet) Minimera sömnbrist, lång vaka och besvärliga skiftkombinationer Utbilda personalen (öka deras medvetenhet) även chefer och administrativ personal Utveckla rutiner/system för att övervaka arbetstider och trötthet (t.ex. ha en öppen och konstruktiv attityd till att olyckor/tillbud inträffar) för att förebygga olyckor/felhandlingar.

Fatigue Risk Management Gander et al, 2011

Alertness level 6 1 2 1 8 2 4 3 0 3 6 Sleep Wake Predictor (Åkerstedt) ArturNurse 15 Sleep termin. 10 5 0-5 Time of day

Namn Efternamn 17 april 2019 45

Diskutera hur man i er verksamhet kan arbeta med arbetstider, återhämtning och trötthet som risk utifrån dessa frågor: Var är vi? Mått på läget. Vad skulle det kunna vara? Vart ska vi? Mäta de processer som tar oss dit vi vill = Ledande indikatorer. Vilka skulle det kunna vara? När ska vi agera? Identifiera kritiska nivåer. Hur kan man hitta och ha koll på dessa? Vad ska vi göra? Initiera åtgärder. På vilken nivå? Vad? Namn Efternamn 17 april 2019 46

Attityder till trötthet Även när jag är trött kan jag prestera effektivt Piloter: 26% instämde Läkare/ sjuksköterskor: 60% instämde (70% för kirurger och 47% för anestesiologer) Sexton et al 2000

Schein föreslår att kultur kan ses i tre nivåer Vilken kultur finns det kring arbetstider och trötthet som risk? Synligt Artefakter Antagna värderingar Det som syns och kan observeras Uttrycks av ledningen Hur kan vi utifrån det göra förändringar? Osynligt Antaganden Kan inte observeras Man lär sig en kultur top down Ledare ändrar kulturen bottom up genom att besitta andra värderingar och antaganden och göra dessa synliga i artefakter (K. Dahlgren Persson)