Datum: 2013-12-03 Händelseanalys Epiduralblödning 1
Sammanfattning Den 20/4 2013 insjuknar patienten i hemmet med buksmärta som klingar av på smärtstillande tabletter. Ambulans är på plats och bedömer att patienten inte behöver åka in på sjukhus i det läget. Två dagar senare larmas ambulans till patienten på nytt. Patienten har då ånyo buksmärtor som intensifierats. Ambulanssjuksköterskan bokar en akut tid till distriktsläkare samma dag och ordnar sjukresa i samråd med patienten. Distriktsläkaren remitterar patienten till specialistsjukvården och patienten blir efter undersökning av kirurg inlagd på sjukhuset för observation. Det visar sig att patienten har en gallstensutlöst pankreatit och på grund av smärtpåverkan får patienten en epiduralkateter (KEDA) vilken hon smärtstillas via. Patienten vårdas initialt på intensivvårdavdelning (IVA) och sedan på kirurgisk vårdavdelning. Efter en operation av vätskeansamling i buken 3/5 där patienten aspirerar i samband med sövning/ intubering fortsätter vården på IVA några dagar för andningsvård. Vid en kontrollröntgen av buken den 9/5 ses en lungemboli som bifynd. Patienten ordineras antikoagulantiabehandling, Fragmin i högdos som är rutinbehandling vid verifierad lungemboli. Nedtrappning av smärtlindring via KEDA påbörjas. Den 11/5 tar sjuksköterska på kirurgavdelning kontakt med narkosläkare inför dragning av KEDA och får ordinationen att KEDA kan dras 24 h efter senaste dos Fragmin och att ny dos kan ges med fördröjning enligt de riktlinjer som finns på sjukhuset och som följer nationella riktlinjer. Den 14/5 på fm. går patienten hem på permission några timmar innan hon kommer åter på grund av kraftig ryggsmärta. På eftermiddagen påkallar hon personalens uppmärksamhet då hon har känselbortfall och motoriska bortfall som fluktuerar i benen. Hon undersöks av läkare med kirurgisk kompetens och av anestesiolog. Akut magnetröntgen-undersökning görs under kvällen vilken visar på epiduralblödning. Patienten transporteras till universitetssjukhuset i Umeå för utrymning av hematom. Bakomliggande orsaker som identifierats är: Brister i procedurer/rutiner & riktlinjer Brister i utbildning & kompetens Åtgärdsförslag som analysledaren tagit fram är: Utverka gemensam JLL- övergripande rutin/ checklista för KEDA och samtidig antikoagulantiabehandling. Revidering av rutin vid dragning av KEDA vid antikoagulantiabehandling till de rekommenderade 6 timmarna Förtydligande i ny landstingsövergripande rutin "Hotande ryggmärgsskada". Utbildningsinsats gällande hotande ryggmärgspåverkan för medarbetare inom kirurgkliniken för att minimera risker att förbise symtom på det. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdragsgivare...4 1.1 Initierings- och startdatum...4 1.2 Återföringsdatum...4 2 Uppdrag...4 3 Deltagare i analysteam...4 4 Metodik...4 5 Resultat...4 5.1 Händelseförlopp...4 5.2 Bakomliggande orsaker...8 5.3 Bifynd / andra upptäckta risker...8 5.4 Åtgärdsförslag...8 6 Tidsåtgång...9 7 Uppdragsgivarens kommentarer...10 7.1 Åtgärder...10 7.2 Återkoppling...10 7.3 Uppföljning...10 8 Förklaringar på termer och begrepp...10 9 Bilagor...10 3
1 Uppdragsgivare Områdeschef, Område Kirurgi/Ögon/Öron 1.1 Initierings- och startdatum Initieringsdatum: 2013-05-20 Startdatum: 2013-06-12 1.2 Återföringsdatum 2013-12-19 2 Uppdrag Syftet med analysen är att göra en systematisk genomgång av händelsen för att hitta ev. brister i systemet och lägga fram åtgärdsförslag som förhindrar att liknande händelse inträffar igen. 3 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Analysteammedlem / Läkare Enhet Centrum för Opererande Specialiteter 4 Metodik Händelseanalysen är utförd enligt metod i Riskanalys och händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete Analysledaren har tagit del av journalhandlingar som berör vårdtillfället. Skriftliga yttranden; 5 Resultat 5.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. 4
2013-04-20 Patient larmar SOS på grund av andningssvårigheter. Ambulans anländer och sjuksköterska 1 bedömer patientens symtom som är smärta under höger revbensbåge och andningssvårigheter som klingat av då patienten tagit smärtstillande i form av tabletter. Sjuksköterska 1 tar också vitala parametrar (VP) som är normala. I samråd med patienten bedömer sjuksköterska 1 att patienten kan lämnas hemma och patienten känner sig trygg i detta. hemma. Sjuksköterska 2 uppmanar patienten att ta ny kontakt om symtom kommer åter alternativt om nya symtom uppkommer. Gällande lämna hemma -rutin för ambulanssjukvården har följts. 2013-04-22 Patienten har förvärrade symtom sedan två dagar och smärtstillande har ingen effekt. Ambulans tillkallas och sjuksköterska 2 gör bedömningen att ingen akut sjukvårdstransport är nödvändig till akutmottagning utifrån patientens VP. Sjuksköterska 2 ser ett behov av att patienten blir undersökt av läkare under dagen utifrån en intensifiering av patientens smärta och dålig effekt av smärtstillande. En överenskommelse görs med patienten om akutbesök till distriktsläkare 1 (DL) samma dag som bokas av sjuksköterska 2. Beställning av sjukresa till hälsocentral görs också av sjuksköterska 2. 2013-04-22 DL 1 bedömer patienten och skriver akutremiss till kirurgen. Patienten är smärtpåverkad och DL 1 anser det svårt att bedöma orsaken till smärtan. Patienten åker till akutmottagningen med sjuktransport och blir där bedömd av kirurgläkare och inlagd på Observationsplats för smärtlindring och observation. 2013-04-23-2013-04-26 Provsvar tyder på gallstenspancreatit och patienten flyttas till intensivvårdsavdelningen (IVA) på grund av sitt nedsatta allmäntillstånd. På IVA vårdas och behandlas patienten med vätskereglering och smärtlindring via KEDA (epiduralkateter) som läggs in den 25/4. I trombosförebyggande syfte ges Fragmin. 2013-04-26-2013-05-02 Patientens allmäntillstånd förbättras och den 26/4 överflyttas patienten till vårdavdelning. Har fortsatt smärtproblematik och får extra smärtlindring via KEDA. Infektionsparametrar är stigande och en ömmande induration med begynnande rodnad höger sida av buken kan ses. Antibiotikabehandling ges. 2013-05-03-2013-05-08 Patienten opereras den 3/5 på grund av vätskeansamling vänster flank som kunnats ses vid röntgenundersökning. Då patienten aspirerar i samband med sövning/ intubation vårdas patienten postoperativt på IVA för andningsvård. Extuberas den 5/5. 5
2013-05-08 Patienten flyttas till kirurgisk vårdavdelning för fortsatt andningsvård och mobilisering. 2013-05-09 Röntgenundersökning, datortomografi för kontroll av buk görs som visar lungemboli som bifynd. Patienten är symtomfri men insätts på Fragmin i högdos som är rutinbehandling vid verifierad lungemboli. Nedtrappning av smärtstillande via KEDA påbörjad, patienten är smärtfri. 2013-05-10 Remiss skrivs till medicinkliniken med fråga om behandlingslängd Fragmin. Smärtlindring via KEDA halveras och patienten behöver nu extra smärtstillande på grund av smärta till vänster i magen och av och till ut mot ryggen. 2013-05-11 kl. 14.31 Kontakt tas med anestesijour (N 1) av sjuksköterska 3 inför dragning av KEDA. Ordineras att KEDA ska dras 24 h efter senaste dos Fragmin enligt de riktlinjer som finns och är utarbetade utifrån SFAI:s (svensk förening för anestesi- och intensivvård) riktlinjer och att nästa dos Fragmin ska ges med fördröjning. Patienten har under upprepade tillfällen mellan kl. 15.10 och kl. 20.01 fått smärtstillande tabletter på grund av smärtor i buk och rygg samt vid ett tillfälle beskrivit en ilande smärta längs med ryggraden lokaliserad runt insticksställe för KEDA. kl.19.59 KEDA avvecklas 24 h. efter senaste dos Fragmin, spets intakt vid kontroll. En ljus rodnad kan ses kring instick. Ingen speciell uppmärksamhet kring smärta i samband med dragning av KEDA. kl. 23.00 Patienten får Fragmin 3 h. efter avvecklande av KEDA enligt ordination av anestesiläkare (N 2). 2013-05-12-2013-05-13 Fortsatt behandling med Fragmin på grund av lungemboli. Smärtstillande i tablettform på grund av buksmärta. Ingen uppmärksammad ryggsmärta. 2013-05-14 kl. 11.20 Patienten går hem på permission trots avrådan. Påtalar ryggsmärta och önskar starkare smärtstillande med sig hem vilket patienten inte får. Patienten informeras om att komma åter till avdelningen vid behov av starkare smärtstillande. 6
kl.13.40 Patient kommer åter från permission på grund av kraftig ryggsmärta. Går med stöd. Smärtstillas med injektion Morfin vid ankomst till avdelning. ca kl. 15-15.30 Patient påtalar vid upprepade tillfällen känselbortfall i höger ben och oro till undersköterska (usk 1) som förmedlar detta till sjuksköterska (ssk 4). Avdelningsläkare med AT-läkarkompetens (K 1) kommer till avdelningen strax efter kl 15 för eftermiddagsrond. Blir efter en liten stund, med viss fördröjning uppmärksammad på att patienten behöver tittas till och går in till patienten. Patienten kan ej röra sina ben. kl. 15.30 AT-läkare (K 1) undersöker patienten som har smärta och obehag vid palpation av höger fot. Nu även känselbortfall i vänster ben. Patienten återfår känsel i sidoläge. Då AT-läkare (K 1) anser att symtomen är alarmerande tas kontakt med läkare (K 2) med ST-läkare kompetens. AT- läkare (K 1) rapporterar till ST-läkare (K 2) om att patienten har ett totalt motoriskt bortfall i de nedre extremiteterna samt sensibilitetsnedsättning. Rapporten innefattar också information om att patienten återfår känsel i sidoläge. ST-läkare (K 2) uppger att han sitter i möte men ska komma snarast. Patientens symtom kommer och går och patienten återfår tillfälligt motorisk funktion. ca kl.16.30-17.00 ST-läkare (K 2) och överläkare (K 3) undersöker och gör en bedömning av patienten. Eventuellt har en fördröjning skett till undersökning av patienten. Kontaktar anestesiläkare (N 2) som kommer utan dröjsmål. ca kl 17.00-18.34 Anestesiläkare (N 2) bedömer patientens symtom och misstänker epiduralblödning. Skriver remiss för akut magnetröntgenundersökning (MR) och ringer också och samtalar med jourläkare på röntgen. Diskussion angående undersökningsmetod förs vilket kan ha lett till en viss fördröjning. Beslut tas om MR och remiss kommer till röntgenavdelningen kl. 18.34. kl. 20.02 Akut MR genomförs på grund av patientens progredierande sensoriska och motoriska bortfall under kvällen. Undersökningen visar hematom som komprimerar medulla (ryggmärg). En viss fördröjning från skriven remiss till undersökning kan misstänkas. Att ta i beaktande är dock de förberedelser som krävs inför den typen av undersökning vilket handlar om frågeformulär till patient, iordningsställande av utrustning och information till patient. Just denna kväll finns kompetens och bemanning på plats för att utföra en akut MR. Beredskap för att utföra MR är inte rutin på sjukhuset. Att kompetens och bemanning finns vid detta tillfälle bidrar sannolikt till att undersökningen blir utförd snabbare än normalt. 7
kl. 22.00 Akut transport till Norrlands universitetssjukhus i Umeå för utrymning av hematom med ambulansflyg som beställts. Ambulanshelikopter som är förstahandsval för denna typ av transport är upptagen av annat uppdrag. Detta kan ha lett till en fördröjning av transport. Patienten har en bestående förlamning 5.2 Bakomliggande orsaker Procedurer/rutiner & riktlinjer De riktlinjer som finns nationellt (SFAI) för antikoagulantia och ryggmärgsbedövning är otydliga. De rekommenderar att antikoagulantia ska ges med 6 timmars fördröjning efter dragning av epiduralkateter med säger vidare att vanlig praxis är att ge antikoagulantia med 2-4 timmars fördröjning. Ingen klar rutin ang. undersökningsmetod vid hotande ryggmärgspåverkan finns Ingen rutin finns för konsultation av ortoped vid denna typ av kirurgi. Ingen skriftlig rutin för dragning av KEDA vid samtidig behandling med högdos Fragmin finns på avd Utbildning & kompetens Allvarlighetsgrad underskattas 5.3 Bifynd / andra upptäckta risker Sparsamt med medicinska journalanteckningar från kirurgkliniken. 5.4 Åtgärdsförslag Utverka gemensam JLL- övergripande rutin/ checklista för KEDA och samtidig antikoagulantiabehandling. Revidering av rutin vid dragning av KEDA vid antikoagulantiabehandling till de rekommenderade 6 timmarna Förtydligande i ny landstingsövergripande rutin "Hotande ryggmärgsskada". Bör innehålla: *Omedelbar kontakt med anestesijour om KEDA *Kontakt med bakjour ortopedi/ ryggortoped för att se om kompetens finns att utföra nödvändig kirurgi på hemmasjukhus. *MR snarare än CT *Att i tidigt skede överväga att beställa transport till universitetssjukhus efter kontakt med mottagande klinik 8
Utbildningsinsats gällande hotande ryggmärgspåverkan för medarbetare inom kirurgkliniken för att minimera risker att förbise symtom på det. Omedelbara vidtagna åtgärder har varit följande: ID Vad Detaljer Ansvarig Klart Revidering av rutin vid dragning av epiduralkateter och samtidig antikoagulantiabehandling VOC område akutvård 2013-12-11 6 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 75 För analysteam 5 För involverade medarbetare (intervjuer, 14 återkoppling etc) SUMMA 94 9
7 Uppdragsgivarens kommentarer Samtliga föreslagna åtgärder kommer att genomföras. 7.1 Åtgärder Se handlingsplan 7.2 Återkoppling Kommer att ske till berörd personal samt patient. 7.3 Uppföljning Se handlingsplan. 8 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud En beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse 9 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 10