Psykolog Besök Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa ANTECKNING Journalförd aktivitet för direkt och indirekt kontakt. Primärvården, Habilitering & (skrivskyddad) Hälsa, Västra Kontakttyp VÅRDBEGÄRAN (skrivskyddad) Kontakttagare Kontaktorsak * Mottagningsbesök planerat * Mottagningsbesök oplanerat * Brevkontakt * Telefonkontakt * Besök utanför mottagning * Hembesök * Hemsjukvårdsbesök ordinärt boende * Hemsjukvårdsbesök särskilt boende * Möte om patient * Notat om patient * Distanskontakt via telefon som ersätter besök * Skriftlig distanskontakt som ersätter besök * Patient * Företrädare * Professionell aktör Direkt patientkontakt: Kontakt mellan patient och vårdgivare (1) för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. Vårdkontakt skall ha dokumenterats i journal. Indirekt patientkontakt: Patientkontakt då hälso- och sjukvårdspersonal utför hälso- och sjukvårdstjänst utan direkt kontakt med patient. Härmed avser man kontakter mellan hälsooch sjukvårdpersonal och patientens närstående, myndigheter och hjälporganisationer. Begreppet inkluderar "enskild kontakt", där hälso- och sjukvårdspersonal arbetar med patientjournalen utan kontakt med annan person, t ex införande av provsvar och journalläsning för reviderad bedömning som därefter journalförs. Beskrivning: Begäran om erhållande av hälso- och sjukvård. Kan göras för egen eller annans räkning. Beskrivning: Person som tagit initiativ till vårdbegäran. Orsak till vårdkontakt som patient eller företrädare för patient anger. Förtydligande: Således skall kontaktmottagaren i så stor utsträckning som möjligt undvika att intolka trolig sjukdom/diagnos i kontaktorsaken. I stället är det patientens eller dennes företrädares önskan, oro, symtom, farhåga eller behov som skall anges, såsom den framställs vid kontakttillfället. Begrepp och termer -99, Västra Socialstyrelsens termbank Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Socialstyrelsens termbank Sida 1 av 24
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa IDENTIFIERA HÄLSOTILLSTÅND (skrivskyddad) Beskrivning: Utreda och bedöma patientens hälsotillstånd. Egenuppfattat hälsoproblem Hälsoproblem så som den enskilde själv uppfattar det. Beskrivning: Hälsoproblem så som den enskilde (patient eller dess företrädare) uppfattar det. Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Slutrapport 2009-12-08 Socialstyrelsens termbank Suicidriskbedömning Bedömning av en persons suicidrisk Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Självskadebeteende Hälso- och sjukdomshistoria Tidigare behandlingar/försök Aktuellt hälsotillstånd Ärftlighet - Patientbakgrund Sysselsättning - Patientbakgrund * Arbetssökande * Fritidssysselsättning * Förskola, skola * Pensionär * Studerande * Yrkesverksam heltid * Yrkesverksam deltid Självskadebeteende fyller funktionen av att hantera negativa känslor och tankar samt att kommunicera till omgivningen att man inte mår bra. Beteendet syftar till att reglera sitt mående till det bättre, inte till att avsluta livet. Även överdoseringar och andra riskbeteenden kan vara tecken på SSB. Redogörelse för patientens hälsohistoria inkl sjukdomar, funktionshinder och omsorgsbehov. Beskrivning: Samlad beskrivning av tidigare hälsa, sjukdom och funktionstillstånd. Information om tidigare behandlingsinsatser. Här anges även försök till behandlingar. Beskrivning: Avser t.ex personer som tidigare vårdats på annan vårdnivå, har flyttat och behöver vård. Här anges även vem som har initierat vårdbehovet. Definition hälsotillstånd: Tillstånd av fysiskt, psykiska eller sociala välbefinnandet vid ett visst tillfälle. Beskrivning: Den professionelle aktörens uppfattning av patientens beskrivning av aktuella problem. Beskrivning: Genetiska eller andra hälsoproblem hos anhöriga som kan ha samband med patientens hälsoproblem. Beskrivning: Avlönat arbete, praktikplats, daglig verksamhet. Vid yrkesarbete anges nuvarande eller tidigare arbetsuppgifter, anställningsförhållande och arbetsmiljövillkor. Beskrivning avser även tidigare och nuvarande sysselsättning oavsett sysselsättning och försörjning. Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Definition Socialstyrelsens termbank Beskrivning: Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090126 Sida 2 av 24
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Vapenlicens - Tillstånd att inneha skjutvapen. Patientbakgrund Patients medicinska lämplighet att inneha vapen utifrån bedömd säkerhetsrisk. Restriktioner kan vara permanenta eller temporära. Regiongemensamma termer för patientbakgrund 090127 Socialt Levnadsvanor Rökvanor * Aldrig varit rökare * Slutat röka för mer än 6 månader sedan * Slutat röka för mindre än 6 månader sedan * Röker, men inte dagligen * Röker dagligen 1-9 cigaretter per dag * Röker dagligen 10-19 cigaretter per dag * Röker dagligen 20 eller fler cigaretter per dag Uppgifter som kan vara viktiga att känna till i samband med att patienten erhåller vård och som kan tänkas påverka det aktuella hälsoproblemet. Här anges information om en persons allmänna sociala situation som t ex civilstånd, yrke, ekonomi och viktiga personer i dennes omgivning. Här dokumenteras även avsaknad av eller bristande kontaktnät. Specifikt beteende i vardagliga aktiviteter och som individen själv kan påverka. Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i cigaretter per dag. Värdering: Gränsen för att identifiera en rökare som kan vara i behov av insats är om man röker dagligen. Definitionen på en exrökare är i detta sammanhang en som slutat röka för mer än 6 månader sedan. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Socialstyrelsens termbank Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Nationella diabetes-registret (NDR) Sida 3 av 24
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Snusvanor * Aldrig varit snusare * Slutat snusa för mer än 6 månader sedan * Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan * Snusar, men inte dagligen * Snusar dagligen * Snusar dagligen 1-3 dosor/vecka * Snusar dagligen 4-6 dosor/vecka * Snusar dagligen 7 eller fler dosor/vecka Beskrivning: Tobakskonsumtionen mäts i snusdosor per vecka. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen Intressent av uppföljning Allmän medicinska sektorsrådets arbetsgrupp för kvalitet (ASAK), Sida 4 av 24
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Drogvanor Missbruk (DSM IV) DSM IV I det system som tagits fram för att tydligt kunna ställa diagnos på patienter med psykiska besvär (DSM-systemet), ska minst ett av följande påståenden gälla under en och samma 12- månadersperiod: 1. Att vid upprepade tillfällen ha använt en substans, så att man misslyckats med att klara av sina skyldigheter i hemmet, skolan eller arbetet. 2. Att ha upprepat bruket i situationer där det medför stora risker för fysisk skada, t.ex. rattfylla. 3. Att vid upprepade tillfällen ha haft problem med rättvisan, t.ex. polisen, på grund av droger. 4. Att ha fortsatt med drogbruket trots att det givit upphov till återkommande sociala problem p.g.a. drogeffekterna. 5. Att symtomen aldrig uppfyllt kraven för beroende av drogen enligt vad som krävs, se nedan. Beroende (DSM IV) Minst 3 av följande situationer ska gälla under en och samma 12- månadersperiod för att diagnosen Beroende ska slås fast: 1. Det sker en tillvänjning (toleransutveckling), med antingen behov av en påtagligt ökande mängd för att få effekt eller minskad effekt vid ett fortsatt bruk. 2. Det uppstår typiska abstinenssymtom eller att bruket fortsätter för att undvika sådana symtom. 3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än man tänkt sig från början. 4. Man har ständigt en önskan att minska intaget. 5. Drogbruket ägnas mycket tid. 6. Drogbruket påverkar viktiga sociala aktiviteter. 7. Drogbruket fortsätter trots kunskap om skadeeffekterna. ALKOHOLVANOR Rubrikterm Levnadsvanor Sida 5 av 24
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT. AUDIT är ett bedömningsinstrument som består av ett frågeformulär med tio frågor. Med hjälp av AUDIT kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem. Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,socialstyrelsen AUDIT-C Bedömning av riskbeteende alkohol Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10. Önskan om stöd Granskad av Socialstyrelsen. Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption Beskrivning: Screeningtest avsett att upptäcka missbruk av alkohol, innefattar de tre första frågorna i AUDIT Professionell bedömning av patientens riskbeteende avseende alkoholvanor Bedömningsinstrument för missbruk och beroende,socialstyrelsen Bedömning Önskar ändra vana * Ingen risk * Riskabla alkoholvanor * Problematiska alkoholvanor * Mycket problematiska alkoholvanor * Under 18 år med bruk av alkohol * Önskar ändra alkoholvanor * Önskar inte ändra alkoholvanor Anger patientens önskan om att ändra sin alkoholsvanor. Motivation 0-10 * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 Önskan om stöd * Ja * Nej Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor Sida 6 av 24
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Åtgärder alkoholvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området Alkoholvanor. Åtgärd * Enkla råd om alkoholvanor * Rådgivande samtal om alkoholvanor * Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor * Särskild uppföljning alkoholvanor * Telefonrådgivning alkoholvanor * Webb- eller datorbaserad alkoholrådgivning * Fördjupad utredning alkoholvanor * Familjestödsprogram (<18 år) Ange åtgärd avseende alkoholvanor. Genomfört/Planerat * Genomfört Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd * Planerat Remiss alkoholvanor Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients alkoholvanor Hänvisning alkoholvanor Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande alkoholvanor FYSISK AKTIVITET Rubrikterm Levnadsvanor Fysisk träning per vecka * 0 minuter/ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-120 minuter * Mer än 120 minuter Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, tex löping, motionsgymnastik, bollsport? Vardagsmotion per vecka * 0 minuter/ingen tid * Mindre än 30 minuter * 30-60 minuter * 60-90 minuter * 90-150 minuter * 150-300 minuter * Mer än 300 minuter Fysisk aktivitet, aktivitetsminuter Hur mycket tid du ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion tex. Promenader, cykling, trädgårdsarbete? Hur mycket tid man ägnar en vanlig vecka åt vardagsmotion resp fysisk träning. Sida 7 av 24
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Fysisk aktivitetsnivå enligt * Fysiskt inaktiv Speciellt bedömningsinstrument för att bedöma aktivitetsnivån. Saltin-Grimby * Någon fysisk aktivitet på fritiden, minst 4 timmar per vecka * Regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träning, 2-3 timmar per vecka * Regelbunden hård träning eller tävlingsidrott Enligt B Saltin och G Grimby SGPALS Stillasittande Bedömning av fysisk aktivitet * Så gott som hela dagen * 13-15 timmar * 10-12 timmar * 7-9 timmar * 4-6 timmar * 1-3 timmar * Aldrig Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Bedömning * Tillräcklig fysisk aktivitet * Otillräcklig fysisk aktivitet Önskar ändra vana * Önskar ändra fysisk aktivitetsvana * Önskar inte ändra fysisk aktivitetsvana Motivation 0-10 * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 Anger hur mycket patienten sitter under ett normalt dygn om man räknar bort sömn. Tim/dag Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan.hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens fysiska aktivitetsnivå utgör en risk för hälsan. Anger patientens önskan om att ändra sin vana avseende fysisk aktivitet. Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Sida 8 av 24
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Önskan om stöd * Ja Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor * Nej Åtgärder fysisk aktivitet Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerade och genomförda åtgärder inom området fysisk aktivitet. Åtgärd * Enkla råd fysisk aktivitet Ange åtgärd avseende fysisk aktivitet * Rådgivande samtal fysisk aktivitet * Kvalificerat rådgivande samtal fysisk aktivitet * Särskild uppföljning * Aktivitetsmätare * Aktivitetsdagbok * Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) * Fysisk träning inom hälso- och sjukvårdens ram * Webb- eller datorbaserad rådgivning * Familjestödsprogram (<18 år) Genomfört/Planerat * Genomfört Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd * Planerat Remiss fysisk aktivitet Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients fysiska aktivitet Hänvisning fysisk aktivitet Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande fysisk aktivitet MATVANOR Rubrikterm Levnadsvanor Grönsaker och rotfrukter * 2 ggr/dag eller oftare (3 poäng) Beskrivning: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, Nationella riktlinjer för * 1 gång/dag (2 poäng) * Några gånger i veckan (1 poäng) * 1 gång per vecka eller mer sällan (0 poäng) frysta eller tillagade) sjukdomsförebyggande metoder 2011 Frukt och bär * 2 ggr/dag eller oftare (3 p) * 1 gång per dag (2p) * Några ggr i veckan (1p) * 1 ggr i veckan eller mer sällan (0p) Beskrivning: Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Sida 9 av 24
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Fisk och skaldjur * 3 ggr i veckan eller oftare (3p) * 2 ggr i veckan (2p) * 1 ggr i veckan (1p) * Några gånger i månaden eller mer sällan (0p) Beskrivning: Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt? Sötsaker Kostindex Frukostrutin Bedömning av matvanor * Två gånger per dag eller oftare (0p) * En gång per dag (1p) * Några gånger i veckan (2p) * En gång i veckan eller mer sällan (3p) * Äter alltid frukost * Äter frukost 5-6 ggr/vecka * Äter frukost 2-4 ggr/vecka * Äter frukost 0-1 ggr/vecka Bedömning, Önskar ändra vana, Motivation 0-10, Önskan om stöd Beskrivning: Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2012 Sammanräknat värde enligt Socialstyrelsens kostindex; - Grönsaker och rotfrukter (0-3 poäng) - Fisk och skaldjur (0-3 poäng) - Frukt och bär (0-3 poäng) - Sötsaker (0-3 poäng) Patientens frukostvanor, antal/vecka Hälso- och sjukvårdspersonals bedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Bedömning * Hälsosamma matvanor * Ohälsosamma matvanor Önskar ändra vana * Önskar ändra matvanor * Önskar inte ändra matvanor Motivation 0-10 * 0 * 1 * 2 * 3 * 4 * 5 * 6 * 7 * 8 * 9 * 10 Hälso- och sjukvårdspersonals helhetsbedömning om patientens matvanor utgör en risk för hälsan. Anger patientens önskan om att ändra sina matvanor. Ange patientens motivation att förändra levnadsvanor. VAS-skala: 0-10 Sida 10 av 24
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Önskan om stöd * Ja Anger om patienten önskar stöd för att ändra levnadsvanor * Nej Åtgärder matvanor Åtgärd, Genomfört/Planerat Planerad och genomförda åtgärder inom området matvanor Åtgärd * Enkla råd matvanor Ange åtgärd avseende matvanor. * Rådgivande samtal matvanor * Kvalificerat rådgivande samtal matvanor * Särskild uppföljning * Webb- eller datorbaserad utbildning * Familjestödsprogram (<18 år) Genomfört/Planerat * Genomfört Ange om en åtgärd är planerad eller genomförd * Planerat Remiss matvanor Handling som utgör beställning av tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar för en patients matvanor Hänvisning matvanor Anvisning till annan vårdenhet eller till egenvård gällande matvanor Medverkan Planerade utredande åtgärder Utförda utredande åtgärder Patients förmåga till delaktighet i en aktivitet. Beskrivning: Information om en patients vilja, förmåga, motivation och resurser till att samverka i olika aktiviteter under vårdprocessen. Beskrivning: Planerade åtgärder i utredande syfte. Beskrivning: Utförda åtgärder i utredande syfte och i förekommande fall resultat från utredande åtgärder. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Bedömning Åtgärd i form av ett omdöme grundat på insamlad information. Socialstyrelsens termbank Diagnos enl ICD-10-SE Kodverk ICD-10-SE Statistisk kod för klassificering av sjukdomar och relaterade Socialstyrelsens termbank hälsoproblem. Mål Avsett resultat av aktivitet. Socialstyrelsens termbank ÅTGÄRDA HÄLSOPROBLEM (skrivskyddad) Beskrivning: Åtgärda patientens identifierade hälsoproblem. Socialstyrelsen Nationell informationsstruktur Utförda behandlande åtgärder Beskrivning: Utförda åtgärder i behandlande syfte och i förekommande fall resultat från behandlande åtgärder. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Sida 11 av 24
Term Svarsalternativ Definition/Beskrivning Källa Planerade behandlande åtgärder Beskrivning: Planerade åtgärder i behandlande syfte. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Utvärdering Beskrivning: Utvärdera effekt av behandlande åtgärder. Nationalencyklopedin Måluppfyllelse * I hög grad * Mer än hälften * Mindre än hälften * Inte alls Beskrivning: Patientens/närståendes/ företrädares upplevelse av måluppfyllelse. Eventuell förklaring till orsak att mål inte är uppfyllda. Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Registrering av KVÅ Kodverk KVÅ Beskrivning: Registrering av utförda KVÅ-åtgärder Primärvården, Habilitering & Hälsa, Västra Utlämnande, utskrift av journalhandling * Journaltext * Läkemedelslista * Mätvärden/laboratorielista * Aktivitetsplan * Övrig journalhandling * Arbetskopia kasseras efter användning Utlämnande, utskrift av journalhandling som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Beskrivning: Uppgift om mottagare, tidsperiod samt utskriftstidpunkt dokumenteras i fältet kommentarer. Det åligger verksamhetschef att tillse att rutiner för utlämnande, utskrift av journalhandling följer de lagar och förordningar som myndigheter utfärdat Närhälsan, Habilitering & Hälsa, Västra Sida 12 av 24
Sida 13 av 24
Sida 14 av 24
Sida 15 av 24
Sida 16 av 24
Sida 17 av 24
Sida 18 av 24
Sida 19 av 24
Sida 20 av 24
Sida 21 av 24
Sida 22 av 24
Sida 23 av 24
Sida 24 av 24