URTIKARIA utredning och behandling SAMMANFATTNING Urtikaria är en mycket vanlig åkomma. Flera olika faktorer, både immunologiska och fysikaliska, kan ligga bakom den mediatorfrisättning som ger upphov till klåda, rodnad och svullnad. Det vanligaste både vid akut och vid kronisk utrikaria är att man trots utredning inte lyckas fastställa utlösande agens. Det är viktigt att ge ett stort stöd till patienten som ofta är förtvivlad över sin situation och har svårt att acceptera att man inte kan hitta orsaken till besvären. Information om att undvika triggerfaktorer som infektioner och stress. ASA-preparat och alkohol kan hjälpa patienter med kroniska besvär men oftast måste vi också behandla den svåra klådan. Antihistaminer av H1-receptorblockerartyp är då de mest effektiva preparaten. Eftersom doserna ofta behöver vara högre än vid annan användning av antihistaminer kan en kombination med H2-receptorblockerare vara tilltalande. Som komplement kan per orala steroider eller leukotrienantagonister prövas. Hos den atopiske patienten bör en optimal behandling av andra atopiska manifestationer eftersträvas. Det är viktigt att ta ställning till andra kliande differentialdiagnoser såsom eksem. Enstaka gånger kan det, bakom en arbetsdiagnos av urtikaria, ligga en mera ovanlig dermatos eller systemsjukdom. Ingår angioödem i bilden behövs ofta ett mer aktivt förhållningssätt då det gäller utredning och behandling. ulla nyström kronander och chris anderson, Allergicentrum, Linköping Urtikaria med eller utan angioödem är en vanlig orsak till att söka vård så många som var tredje person får någon gång under sitt liv dessa besvär. Urtikaria kan ses som ett symtom som kan utlösas av flera olika orsaker. Symtomen beror på mediatorfrisättning från framför allt mastceller och basofiler i huden. Klinisk bild Att sätta en arbetsdiagnos «urtikaria» är enkelt. Det är en av de få diagnoser som man med relativ säkerhet kan ställa över telefonen. Klåda är kardinalsymtom. Klådan och utslaget uppkommer plötsligt. Medan röd är den dominerande färgen i tidiga och mindre uttalade utslag, tillkommer vit som färg då enskilda lesioner blir mera uttalade. Tidiga lesioner kan vara makulära (platta) men oftast är utslagen upphöjda. En «sine qua non» för urtikaria är att de enskilda utslagen oftast försvinner inom några timmar och i varje fall inom en halv till en dag utan att lämna ett spår på huden i form av fjällning eller rivmärken. Man säger att det saknas «epidermalt engagemang». Det är viktigt att uppkomsten av en färsk urtikaria på ett intilliggande hudparti uppfattas för vad den är en ny lesion istället för en kronologisk progress av den tidigare lesionen. Storleken på utslagen kan ULLA NYSTRÖM är allergolog och allmänläkare, överläkare vid AllergiCentrum i Linköping. CHRIS ANDERSON är dermatolog och klinikchef vid AllergiCentrum i Linköping samt professor vid avdelningen för dermatologi, Institutionen för Klinisk och Experimentell Forskning, Linköping Universitet. kontaktadress: Chris Anderson AllergiCentrum Universitetsjukhuset Linköping SE 581 85 Linköping chris.anderson@lio.se variera från ett par mm till 30 cm. Ofta är de runda eller girlandformiga och utslaget kan över tid variera i utbredning (fig 1). Klådan vid urtikaria framkallas framför allt av frisatt histamin. Man kan säga att förloppet av en histaminkontroll vid pricktestning liknar en spontan urtika med en central kvaddel («wheal») och en kringliggande rodnad («flare») och illustrerar tidsförloppet i reaktionen uppkomsten är snabb och varaktigheten för de enskilda lesionerna rör sig om en timme till flera timmar. På hela kroppen kan nya lesioner uppkomma över lång tid, varför patienterna ofta uppfattar att utslaget är kvarstående flera dagar. Histamin är inte den enda inflammatoriska mediatorn, men väl den viktigaste, både patogenetiskt och som terapeutiskt mål (fig 2). I den kliniska vardagen kan vårdkontakten ske i ett lugnt skede, något som kan kännas frustrerande för patienten och som kan försvåra läkarens uppfattning om graden av besvär. Mobiltelefonens kamera kan här vara till stor nytta då patienten inte sällan kan visa upp ganska dramatiska bilder! Det finns koncensusartiklar att tillgå för en detaljerad genomgång av evidensbasen för klassifikation, utredning och behandling (2, 3, 4). Denna artikel är översiktligt upplagd. 26 allergi i prakxsis 1/2010
Patofysiologi vid urtikaria/angioödem Erytemet och svullnaden vid urtikaria beror på att olika mekanismer har lett till frisättning av histamin och andra mediatorer främst från mastceller och basofila granulocyter. Mediatorerna inverkar på både kapillärer och mindre kärl genom dilatation och ökad permeabilitet. Klådan kommer av mediatorernas stimulering av fria nervändningar. Det transudat som uppkommer av den ökade kärlpermeabiliteten kan leda till ökat tryck mot kärlen som ger en minskning av blodflödet (kvaddeln blir vit). Vid sidan av ändringar i kärlpermeabilitet sker också en cellinvandring vars karaktär varierar med tidsförloppet, grad och mediator-frisättningsmekanismen. figur 3 visar en urtikaria framkallad hos en person med en köldurtikaria av en isbit. Erytemet i reaktionsområdet har kvantifierats med laser Doppler perfusion imaging, som mäter rörelse (dvs. blodflödet). Histaminfrisättning i dermis under reaktionsytan har följts med kutan mikrodialys. Båda metoderna kan visa kronologin i reaktionen. Det naturliga förloppet av en urtikaria uppkomst genom mediator-frisättning och avtagande genom homeostatiska reglerande mekanismer illustreras. Vid en klassisk urtikaria är ytliga dermis engagerat. Sker processen djupare i huden, i nedre dermis eller i subcutis, får man istället ett angioödem där svullnaden kan vara mera uttalad, och rodnaden och klådan mindre. Lesioner på fingertoppar och tår kan göra ont tack vare septa som begränsar svullnaden. För patienten spänner det och det känns som att «gå på kuddar». I ansiktet gör svullnad i det periorbitala området att ögonen sluts. Läpparna och hela ansiktet kan svälla till oigenkännlighet. Quinckes ödem är vanligtvis hudfärgat. Sker processen i trånga utrymmen i munnen och svalget kan lufttillförseln hotas. Mekanismer som leder till allvarliga reaktioner behöver inte bero på utbredd exponering för allergenet eller andra utlösande faktorer. Ospecifika förstärkningsmekanismer som leder till kraftig frisättning av histamin och andra mediatorer kan ligga bakom generalisering av urtikarian och systemeffekter i form av magont och diarré, men mest allvarligt anafylaxi med astma och blodtrycksfall. Den urtikariella processen i kärlen kan i mindre vanliga fall fokuseras i själva figur 1. Klassisk urtikaria med kliande, runda och girlandformade erytem med central avblekt kvaddelbildning. Symptombilden kan pågå i flera dagar, men enskilda lesioner har ett tidsförlopp som är några timmar till ett dygn. När den enskilda lesionen väl har gått i regress ska inget spår finnas kvar i huden. figur 2. Vid pricktest görs rutinmässigt en positiv kontroll med prick genom en histamindroppe. Till höger ses bilder tagna över 60 minuter med den nya tekniken polarisationsspektroskopi som kvantifierar förändringar i blodflödet. Utvecklingen och avklingandet av reaktionen i normal hud ses till höger. Data kan göras numeriska för att ge det diagram längst ner till vänster, som visar kurvan för normal hud (gråa punkter) och för histaminreaktionen (svarta punkter). Data från referens (1). kärlväggen och kan t o m vara en vaskulit. Kliniskt brukar lesioner i dessa fall vara mera långdragna. Hudbiopsi, som i det vanliga urtikariafallet ger ganska lite fynd av betydelse, kan bekräfta förekomsten av en vaskulit, vilket då har relevans för behandlingen. Ett sätt att se på patomekanismer har varit att klassa dem som «immunologiska» eller «icke immunologiska». Mekanismer som speglar den förvärvade (på engelska «adaptive») immunresponsen exemplifieras av IgE-medierad urtikaria eller IgEmedierad kontakturtikaria. Numera tillförs allmänt många immunmekanismer till den medfödda (på engelska «innate») immunresponsen. Efterhand kan det väntas att denna terminologi kommer till klassifikationen av mekanismer inom urtikaria/angioödem. Detta tas upp igen under klassifikationen av urtikaria. Differentialdiagnoser Andra kliande tillstånd utgör differentialdiagnoser. Klåda utan synligt utslag betecknas och utreds som pruritus, kliande utslag med epidermala engagemang kan vara eksem eller en lång rad andra dermatoser. Eksemet är dock den huvudsakliga differentialdiagnosen. s allergi i prakxsis 1/2010 27
faktaruta 1 URTIKARIA ÄR: Klåda Erytem («flare») Vit kvaddel («wheal») Övergående (timmar) Avsaknad av epidermal reaktion EKSEM ÄR: Klåda Erytem Papler och vesikler Långvarig (dagar/veckor) Fjällning, erosioner mm (faktaruta 1). Den spongiotiska vesikeln som kan uppkomma av direkt skada (irritant eksem) eller förvärvad immunologisk anledning (Typ IV kontaktallergi), är flaggskeppet i eksemets patogenes. Det är anledningen till att eksem kännetecknas av epidermalengagemanget som urtikaria saknar. Vesikeln följs av erosion, fjällning eller hyperkeratos både vid utläkning av ett akut eksem och vid kroniskt eksem. Det finns förstås många dermatologiska diagnoser förutom urtikaria och eksem som är förenade med klåda. I några situationer kan utslaget kliniskt ha «urtikariellt inslag». faktaruta 2 visar exempel på tillstånd som kliniskt kan ge upphov till felaktig urtikaria- eller eksemdiagnos. Listan kan användas som en sorts kontrollstation i ett läge då en förmodad urtikaria inte svarar på antihistaminbehandling. Indikation för hudbiopsi inklusive immunofluorescensbiopsi blir då starkare. faktaruta 2 DIFFERENTIALDIAGNOS AT T TÄNKA PÅ VID MISSTÄNKT URTIKARIA: Initialstadiet av pemfigoid (äldre patienter) Papulös urtikaria efter insektsbett (nordisk sommar eller djurkontakt) Erytema multiforme (infektioner eller läkemedel, en-två veckors förlopp) Dermatitis herpetiformis (glutenintolerans, kräver hudbiopsi för immunofluorescens) Toxicodermi (läkemedelsreaktion) Skabb (alltid risk att man missar detta!) Urtikaria pigmentosa (fokal ansamling av mastceller som vid beröring ger urtikariell reaktion, enstaka ansamling kallas mastocytom) figur 3. Köldurtikariapatient. A. Huden ovan en dermalt placerad mikrodialyskateter provoceras med is. B. En kvaddel omringad av erytem provoceras fram. Mikrodialyskateterninkörsport ses till höger. En markering i kvaddeln visar katetertippen. C. Instickstrauma provocerar produktion av histamin med en återhämtning efter ca 40 minuter. Histaminproduktionen ökar efter isprovokationen (ICE), återhämtar sig och ökar igen efter andra provokationen. D. Kvantifiering av blodflödet plottas på samma tidsaxel som histaminproduktionen. Data från referens (5). Urtikaria och angioödem Angioödem ses som en delbild av urtikaria i omkring hälften av urtikariafallen och utlöses av samma faktorer. Det förekommer också att patienter endast får angioödem (uppskattningsvis 10%) utan urtikaria. Angioödem som varar längre än urtikaria kan också utlösas av läkemedel t.ex. av ASA-preparat eller ACE-hämmare. Utredning och behandling är liknande den vid urtikaria utom vid de speciella fall då man har en brist på C1-inhibitor. Angioödem kan bli livshotande och därför styr förekomsten av angioödem behandlingen och utredningens intensitet. Särskilt riskfyllt är angioödem som beror på hereditärt angioödem (HAE), med en genetiskt betingad avsaknad av eller bristfällig funktion i C1-esterase inhibitor. Sådan bristande mängd eller funktion kan också vara förvärvad, t.ex. vid lymfom. Angioödem under behandling med ACE-hämmare ska leda till utsättande av behandlingen. Dessa angioödem kan uppkomma efter flera års behandling med preparatet vilket gör att man inte alltid tänker på sambandet. Även om urtikaria kan vara verkligt besvärligt för den drabbade, är det angioödem (samt förstås allmänpåverkan och anafylaxi) som kräver snabb och kompetent behandling, ofta med akutvård (se faktaruta 3). faktaruta 3 INDIKATIONER F Ö R AT T SÖKA AKUT VID URTIKARIA: Urtikarian följs av tecken på anafylaxi, dvs. påverkan på allmäntillstånd, respiration eller cirkulation Snabbt tilltagande utbredning av urtikaria och angioödem Svullnad i övre luftväggarna som ger stridor Tung andning och «pip» av astmakaraktär Begynnande besvär hos patient som har anamnes på tidigare allvarlig reaktion ACE-hämmarbehandlad patient Patient med känt HAE Urtikaria som övergår i allmänpåverkan i samband med ansträngning. Nedsatt autonomi hos patienten Det sunda förnuftet om övriga oroande omständigheterna kring fallet Klassifikation av urtikaria Indelning av urtikaria kan göras på flera olika sätt. Den mest användbara ur klinisk handläggningssynpunkt ses i faktaruta 4 som dock inte är helt komplett, eftersom 28 allergi i prakxsis 1/2010
faktaruta 4 KLINISK KLASSIFIKATION AV URTIKARIA: Vanlig (idiopatisk) urtikaria Akut idiopatisk urtikaria Kroniskt idiopatisk urtikaria Fysikalisk och kolinerg urtikaria Dermografism/faktitia Köldurtikaria Tryckurtikaria Ljusurtikaria Värmeurtikaria Kolinerg urtikaria Kontakturtikaria Allergisk kontakturtikaria Icke-allergisk kontakturtikaria Andra urtikariatyper Ansträngningsutlöst anafylaxi/ urtikaria Urtikariavaskulit Med flera, t. ex. fördöjd tryckurtikaria det finns mindre vanliga urtikariatyper som dock hör till ovanligheterna. En bakgrund till klassifikationen är att urtikaria kan förekomma med eller utan angioödem (som kräver separat ställningstagande enl. ovan). Ett annat praktisk användbart sätt att se på urtikaria är att se på utlösande agens (faktaruta 5). Det är viktigt att notera att patienter som har recidiverande urtikaria ofta kan ha flera olika utlösande faktorer, något som får relevans i behandlingsstrategin där «triggers» ska identifieras. faktaruta 5 VA N L I G A U T L Ö S A N D E AGENS VID URTIKARIA Fysiska stimuli: dermografism, solljus, tryck, värme, kyla, vatten, vibration, motion Hudkontakt: allergisk: naturgummilatex, pälsdjur, jordnötter, andra matvaror Icke-allergisk: nässlor, bensoesyra, metylsalicylat, perubalsam Födoämnen: jordnöt, fisk, skaldjur, nötter, banan, soja, tomater, ägg, mjölk, jordgubbar, mentol, tartrazin Läkemedel: ACE-hämmare, salicylater, NSAID, opiater, röntgen-kontrast, penicillin, sulfa Inhalerade agens: kvalster, pälsdjur, pollen, latex Infektioner: viroser (ÖLI), bakteriella infektioner (sinuit, tandinfektioner, otit, streptokockinfektioner) virushepatit, vaginit, svampinfektioner, maskinfektioner Kort beskrivning av urtikariatyper Vanlig (idiopatisk) urtikaria Urtikariabesvär av kortare duration än sex veckor klassas som akut urtikaria. Man kan bara i omkring hälften av fallen avgöra vad som har utlöst besvären. IgE-medierad urtikaria utlöses framför allt av luftburna allergen, föda, insekter eller läkemedel. Akut urtikaria är vanligare hos atopiker. Urtikaria som pågår längre än sex veckor betecknas som kronisk urtikaria. Recidiverande akuta episoder av urtikaria under en längre period är en annan variant av kronisk urtikaria. Vid kronisk urtikaria är den utlösande orsaken okänd i så hög grad som hos 2/3 av patienterna. Hos vissa av dessa patienter kan man finna antikroppar mot IgE-receptorn på mastcellerna. Ibland ser man en relation till infektioner, men utan att hitta en specifik immunologisk bakgrund. Samtidig behandling med antiflogistika eller antibiotika kan förekomma. En rad andra kopplingar till debut eller försämring kan ses: Det finns direkt histaminfrisättande substanser som kan utlösa urtikaria; läkemedel (opiater, curare, röntgenkontrast) och födoämnen (skaldjur, jordgubbar, vin m.m.). Patienten tål vanligen små mängder av födoämnet om det är en icke-immunologisk reaktion. Födoämnen med histamininnehåll, t.ex. ost, tonfisk och makrill kan också utlösa urtikaria. Intoleransreaktioner kan förekomma t.ex. ASA, NSAID, azo-färgämnen och bensoater kan utlösa urtikaria och angioödem via ej helt kända mekanismer. ASA kan förvärra en kronisk urtikaria utan att patienten för den skull har en «äkta ASA-intolerans». När den kroniska urtikarian försvinner klarar patienten att ta ASA. Många infektioner anses kunna ge kronisk eller akut urtikaria, t.ex. kronisk sinuit el. tandinfektioner, streptokockinfektioner, kronisk svampinfektion, akuta infektioner, EB-virus och hepatit. Hos barn ser man ofta akut urtikaria vid virusinfektioner. Behandling av Helicobacter pyloriinfektion kan leda till att en kronisk urtikaria försvinner. Parasitinfektion kan ge urtikaria, detta är ovanligt i Sverige, men utlandsvistelse bör efterfrågas vid kronisk urtikaria. Vid en kronisk urtikaria kan akuta infektioner ge tillfällig försämring av urtikarian. Dermografism/urtikaria faktitia Namnet antyder att «skrift» på huden resulterar i en kliande linjär upphöjning som är en förstärkning av den normala tripelrespons beskriven av Lewis 1927 (7). Svullnaden kommer 5 10 min efter stimuli. Förändringen försvinner snabbt, redan efter 15 20 min. Köldurtikaria Det är ett besvärande tillstånd speciellt i kalla klimat. Den provocerande temperaturen behöver inte vara frysgrader, väta och blåst i 10 grader kan räcka. Bad i kallvatten kan utlösa generell urtikaria. Ibland kommer utslagen vid uppvärmning efter en nedkylning. Tryckurtikaria Tryckurtikaria uppkommer efter längre tids tryck, till exempel efter kläder, på fotsulor eller på skinkorna efter cykling. Reaktionen innehåller ofta en svullnadskomponent, ett lokalt angioödem bildas vid området som utsatts för tryck. Reaktionen kommer senare och sitter i längre än vid dermografism. Ofta har man dålig effekt av antihistaminer. Ljusurtikaria Detta är möjligen den minst vanliga urtikarian (med undantag kanske för aquagen urtikaria vars existens kan diskuteras). Typiskt är det solljuset som provocerar symptom kort efter exposition. Andra ljusdermatoser kan utgöra differentialadiagnoser, men morfologiskt är ljusurtikaria (äkta solurtikaria) tydligt urtikariellt med alla komponenter. Det kan vara specifika våglängder inom Ultraviolet B och A, mycket sällsynt är urtikaria från synligt ljus. Utredning av ljusurtikaria ska innefatta en ljusdermatosutredning. Tillståndet är känt för att vara svårbehandlat men ibland kan antihistaminer och solskyddsmedel ha god effekt. Kolinerg urtikaria Kolinerg urtikaria utlöses av ansträngning eller svettning, men också vid feber eller oro. Denna typ av urtikaria är vanligast hos unga människor. Man ser 1 2 mm stora papler på rodnad botten. Typiskt är en uttalad klåda. Symptomen brukar pågå i flera år således krävs långvarig behandling. Kontakturtikaria Kontakturtikaria utlöses av just kontakt (utan penetration av huden). Reaktionen s allergi i prakxsis 1/2010 29
kommer snabbt (jämförelse med tidsförloppet vid en pricktest). Många ämnen t.ex. nässlor, bensoesyra, kanel och nikotinsyra utlöser urtikaria vid hudkontakt igenom icke-allergiska mekanismer. Det finns dock förvärvade mekanismer som medieras av IgE. Atopiker är särskilt benägna att utveckla detta typiska ämnen är födoämnen, pälsdjurssaliv och naturgummilatex. Latexallergi med en förekomst av ca 2% i den allmänna populationen är potentiellt livshotande och är således ett speciellt problem speciellt hos atopiker och inom sjukvård. Ansträngningsutlöst anafylaxi/urtikaria Vissa födoämnen kan i kombination med ansträngning ge urtikaria och anafylaxi. Om man inte anstränger sig tål man aktuellt födoämne. Vanliga födoämnen inblandade i denna reaktion är soja, selleri, nötter och skaldjur. Under senare år har man observerat att man även kan ha en vete-utlöst ansträngningsutlöst anafylaxi. Patienten har då bildat antikroppar mot Omega5-gliadin. Ansträngningsutlöst urtikaria sammanblandas lätt med kolinerg urtikaria där man får urtikaria vid ansträngning och ökad svettning, men urtikarialesionerna är då oftast mycket mindre och det är låg risk för de livshotande systemreaktionerna. Urtikariavaskulit Vid urtikariavaskulit sitter de enskilda utslagen kvar under mer än ett dygn. De ger ofta en brännande smärta istället för klåda. Diagnosen ställs med hjälp faktaruta 6 av hudbiopsi. En immunkomplexmekanism (typ III-reaktion ) kan ligga bakom denna typ av urtikaria uppstår vid serumsjuka. Immunrespons och utredningsinstrument Som tidigare nämnts finns en del utlösande agens som är kända för att ha en patomekanism som bygger på rubbning i den förvärvade immunresponsen. Andra har eller kan misstänkas ha rubbningar inom den medfödda immunresponsen (tidigare benämnd «icke-immunologiskt»). Denna kunskap kan ha betydelse för utredning av urtikaria då vi har ett antal utredningsinstrument pricktest, öppen applikationstest, provokationer och blodtest. Det finns en del forskningsverktyg som inte fått praktiskt genomslag ännu. Andra situationer är komplexa här hänvisas man till en klinisk bedömning. faktaruta 6 listar några mekanismer med potentiellt relevanta utredningsinstrument, nämnda till höger i texten. Bakomliggande systemsjukdomar Den vanligaste bakomliggande sjukdomen vid urtikaria är både hos barn och vuxna atopi. Fenotypen kan man inte göra så mycket åt, men patientens behandling av eventuella atopiska manifestationer bör optimeras. Torrheten i huden är vanlig hos atopiker men förekommer även av annan anledning, t ex hos individer med blek hud, i det nordiska klimatet och hos individer som har överdriven kontakt med tvål och vatten. En torr hud har en lägre tröskel mot fysikalisk urtikaria. Således IMMUNOLOGISKA (FÖRVÄRVADE IMMUNRESPONS) ORSAKER TIL URTIKARIA: IgE-medierad urtikaria IgE-medierad kontakturtikaria Immunkomplex medierad urtikaria (serumsjuka, urtikariavaskulit) Ansträngningsutlöst anafylaxi Infektionsutlöst urtikaria Kronisk urtikaria med autoantikroppar mot mastcellernas IgE-receptor Pricktest, S-IgE Öppen lapptest, S-IgE Biopsi S-IgE, provokation Infektionsparametrar HR-test I C K E I M M U N O L O G I S K A (M E D F Ö D D I M M U N R E S P O N S) O R S A K E R T I L L URTIKARIA: Föda med högt histamininnehåll eller Klinik histaminfrisättande substanser Icke-allergisk kontakturtikaria (brännässlor) Intoleransreaktioner av ASA/NSAID Ev. provokation Aktivering av komplement (ex röntgenkontrast) Fysikaliska stimuli Provokation sol, köld, vatten, tryck, dermografism) Kolinerg urtikaria (värme, svettning) Provokation borde råd om undvikande av vatten och tvål samt bruk av mjukgörande ingå i det allmänna stödet som ges till urtikariapatienter. Ibland kan det urtikariella i en patients symptombild vara en asteatotiskt eksem-klåda. Det finns en del andra systemsjukdomar som är representerade i högre utsträckning hos patienter som söker med kronisk urtikaria, t.ex. kollagenoser, vaskuliter, leukemi, lymfom, och thyroidea-sjukdomar. Dessa kopplingar är förstås viktiga att upptäcka om de finns, men det ska betonas att utredningsfynden blir positiva endast på en mycket liten andel av alla urtikaria/angioödem fall den kliniska situationen och det kliniska förnuftet styr när utredning ska vidtas, men oftast är det inte motiverat med sådan utredning vid akut urtikaria. Utredning Akut urtikaria Akut urtikaria skall kunna handläggas på akut- och jourmottagningar och i primärvården. Vid ett enstaka tillfälle med urtikaria finns oftast inte anledning till utredning. Sjukhistorien är viktig, tidigare allergisk anamnes och aktuell exponering för kända utlösande faktorer kan ibland ge en förklaring till den akuta attacken. Eventuella läkemedelsintag i anslutning till symtomen skall noteras, liksom pågående eller föregående infektion. ACE-hämmare, salicylater och NSAID är de vanligaste associationerna, men potentiella kopplingar finns med många flera läkemedel. Vid stark misstanke om läkemedelsutlöst urtikaria utsättes det misstänkta läkemedlet. Vid misstanke om infektionsutlöst urtikaria kan CRP, blodstatus, venös differentialräkning, test för mononucleos och streptockockinfektion tas. Emellertid är «scenariot» ÖLI, salicylater och urtikaria så vanligt förekommande att det inte föranleder någon utredning. Vid angioödem utan urtikaria skall läkemedel som ACE-hämmare och ASA-preparat misstänkas som utlösande orsak. Komplementfaktor C4 bör kontrolleras i det akuta skedet, är den låg bör utredning angående C1 esterasinhibitorbrist göras. Misstanke om IgE-medierad reaktion kan verifieras med riktade specifika IgE eller pricktest. Dessa undersökningar görs lämpligast 4 6 veckor efter reaktio- 30 allergi i prakxsis 1/2010
nen. Om man misstänker en anafylaktisk reaktion kan S-Tryptas kontrolleras. Allmänt gäller dock restriktivitet vid utredning av den akuta urtikarian. Kronisk urtikaria För en del patienter är urtikarian långdragen eller med återkommande skov och då blir utredningsindikationen starkare. Hos en kunnig läkare kan detta med fördel ske på vårdcentralen, men vid tveksamheter eller terapiresistenta besvär kan hudläkare eller allergolog konsulteras. Ny anamnes är värdefull! Aktuella och tidigare infektioner, andra sjukdomar och medicinering bör penetreras noga. Glöm inte att fråga om hälsokostpreparat. Föda är, tvärt emot vad patienten ofta tror, sällan orsak till kronisk urtikaria. Läkaren kan bistå patientens egen iakttagelseförmåga för att identifiera en eller flera «triggers» till besvär som ska undvikas (oberoende av den kliniska klassifikationen). Patientsamtalet ska redan från början beakta kompliance (följsamhet) och inverkan av stress och livssituation. Vid den somatiska undersökningen bör man speciellt tänka på förstoring av lever och mjälte, lymfkörtelförstoringar samt tecken på ledinflammationer. Det är enkelt att testa för dermografism genom att med en avbruten spatel eller liknande skrapa på patientens hud. Vid dermografism uppkommer då en urtikariell reaktion. Titta under linning och andra åtsittande kläder efter tryckurtikaria. Korrelation till fysikaliska stimuli fås fram vid anamnes men kan också testas, som t.ex. iskubstest vid köldutlöst urtikaria. Protokoll för ljusurtikaria avseende våglängd och dos finns att tillgå. Pricktest, alternativt riktade specifika IgE och total-ige bör kontrolleras om det inte tidigare gjorts, speciellt om patienten är atopiker. Fynd här har ofta främst en indirekt positiv inverkan i handläggningen av patientens atopiska sjukdomar. Vid dermografism kan inte pricktester bedömas, då varje stimulering av huden ger en urtikariell reaktion. För att fånga en bakomliggande kronisk sjukdom eller infektion kan en lab-utredning vara av värde: SR, blodstatus, venös eller kapillär differentialräkning, TSH, T4, leverstatus och plasmaproteiner eller prover för infektioner t.ex. med H. Pylori kan bli aktuella. Vid kronisk urtikaria kan man ibland hitta autoantikroppar riktade mot IgE-receptorer på mastceller med basofil histamin release test, HR-test. Urtikaria är en vanligt förekommande hudreaktion med kliande utslag som utlöses främst genom att histamin frisätts från mastceller. Orsaken kan vara många olika immunologiska och fysikaliska faktorer. IgE-medierad kontakturtikaria mot pälsdjur är vanlig hos atopiker. (foto: colourbox.com) Ytterligare riktade undersökningar kan bli aktuella utifrån vad som framkommit i anamnes och status, t ex bakomliggande infektion eller kronisk sjukdom. Vid misstanke om urtikariell vaskulit kontrolleras SR och ANA, hudbiopsi kan också tas. Hudbiopsin ger mycket lite information vid det vanliga urtikariafallet, men är däremot motiverad om differentialadiagnoser finns (se faktaruta 2). Behanding Behandling av den akuta urtikarian (enstaka eller multipla episoder med en duration < 6veckor) innebär andra generationens (ick-sederande) antihistaminer i första hand i normaldosering och ibland korta perioder (3 7 dagar) av per orala steroider. Vaksamhet för allvarliga symptom måste vara hög i sällsynta fall kan adrenalin behövas vid svåra besvär. I det akuta skedet leder utredning sällan till att man finner en utlösande orsak varför man bör koncentrera sig på att behandla symptomen. Någon gång är den utlösande orsaken klar och skall förstås elimineras, men oftast är det oklart. Det är viktigt att behandling med antihistaminer, som är huvudpreparat, fortsätter under en längre period även om symtomen snabbt försvinner vid behandlingen. För ett enstaka anfall av urtikaria kan det röra sig om 1 3 veckor, men vid minsta tecken på återfall borde perioden förlängas upp till 3 månader. Vid kronisk urtikaria blir information och stöd till patienten ännu viktigare. Det är vanligt att patienter misstänker födoämnen som utlösande orsak och begränsar sin kost. Istället är det ofta infektioner, psykisk stress, intag av ASA-preparat eller alkohol som förvärrar urtikarian. Att ge information omkring dessa «trigger-faktorer» och stötta patienten istället för att leta efter bakomliggande allergi förhindrar onödig oro och undvikande av olika misstänkta födoämnen. Icke-sederande antihistaminer är förstahandsval vid återkommande eller långdragen urtikaria. Normaldos kan räcka, men ofta behöver doserna vara högre än vid t.ex. rinitbehandling, ofta dubblad dosering och ibland efter vederbörlig ställningstagande upp till fyrdubblad dos. Om man inte får effekt av ett antihistamin kan det löna sig att pröva med ett annat från en annan grupp. Kombinationer av olika antihistaminer kan också användas; första generationens till natten och andra generationens under dagen. Nästa steg blir att komplettera antihistaminet med en H2-blockerare, t.ex. ranitidin eller cimetidin i syfte att få extra effekt på histaminblockaden. Leukotrienantagonist kan också läggas till behandlingen. Enstaka patienter kan behöva stötdoser eller korta kurer av per orala steroider. Det är viktigt att detta sker endast i nödsituationer och under korta perioder (3 7 dagar). Lokala steroider har ingen effekt mot urtikaria men avkylning av huden med våtomslag, kylbalsam eller zinkliniment kan ge lindring av klådan. Ljusbehandling i form av ultraviolett B har ofta en positiv effekt på klåda. I enstaka fall kan en specialkost hjälpa patienten, för att genomföra en sådan diet behövs hjälp av en kunnig dietist. Vissa patienter är svårbehandlade dessa patienter bör skötas på specialistnivå. Evidensbasen för urtikaria/angioödem-behandling är långt ifrån högkvalitativ. Allra mest gäller det en rad medel som används ganska sällan för s allergi i prakxsis 1/2010 31
svårare fall och under individuella omständigheter. Till dessa hör ciclosporin, metotrexate, plasmaferes och omalizumab. För en del av de mera sällsynta urtikariafallen finns det särskilda åtgärder som kan vidtas. Patienter med ljusurtikaria kan t.ex. få hjälp av solskyddsmedel, särskilt om det utlösande vågbandet är inom UVB-området. «Ljus-härdning» (exponering för ständigt ökande doser) kan ibland hjälpa en hel del. Behandlingsriktlinjerna för urtikaria/ angioödem har samlat evidensbasen för olika aspekter på handläggningen av urtikaria många områden har identifierats som kunskapsbristområden (se faktaruta 7). Aspekter på barn med urtikaria Barn i alla åldrar kan få urtikaria. Ju yngre barnet är desto oftare kan födoämnesallergi ligga bakom. Atopiker får oftare urtikaria än icke-atopiker. Både akut och faktaruta 7 VIKTIGE ASPEKTER PÅ U T R E D N I N G OCH BEHANDLING AV URTIKARIA: Identifierade «triggers» kan ibland bekräftas med riktade prov En individuell patient kan ha olika «triggers» att beakta Angioödem kräver sin egen utredning Riktad utredning av kronisk urtikaria är motiverad Särskilda urtikariatyper kan kräva specifik utredning inklusive provokation Icke-sederande, andra generationens antihistaminer, är centralt i behandling Standarddos antihistaminer kan prövas, men högre doser behövs ofta Stötdoser av steroider vid stark indikation kan behövas i 3 7 dagar Sederande antihistaminer kan prövas H2-receptorblockerare och andra stödåtgärder kan ha en plats i behandling Bedöm patienten holistiskt och med empati Ta regelbundet ny ställning till diagnosen och behandlingen Svåra fall kan kräva särskilda insatser på specialistnivå Långsiktigt är prognosen bra även för svår kronisk urtikaria kronisk urtikaria förekommer hos barn, men kronisk urtikaria är mindre vanlig. Vid kronisk urtikaria sköts utredningen bäst av specialist. Principerna för diagnostisering och utredning av vuxna kan följas även för barn, men det finns skillnader i fördelning av bakomliggande sjukdomstillstånd (4). Icke-sederande antihistaminer utgör det viktigaste behandlingsmedlet, med tillägg av andra preparat styrda av den kliniska bilden. Urtikaria vid graviditet Då urtikaria är mycket vanligt är det lätt att konstatera att oddsen för att urtikaria/angioödem skulle kunna förekomma under graviditet är allt annat än låga. Emellertid är kunskapen om urtikaria och angioödems förekomst under graviditet bristfällig. Fysiologiska förändringar under graviditeten kan bidra till symptom från huden. Östrogen har en proinflammatorisk effekt genom att stimulera humoral (antikroppsmedierad) immunitet, men kan också orsaka mastcellsdegranulation. Androgener och progesteroner har en hämmande effekt på immunsystemet, bl.a. genom att hämma mastcellsdegranulation. Vid akut urtikaria under graviditet skiljer sig inte handläggningen från vad som gäller hos andra vuxna. Det som ska göras behandlingsmässigt ska vara säkert för både den blivande modern och barnet hon bär. Antihistaminer är förstahandsalternativ, tidigare har man rekommenderat Klemastin och Dexklorfeniram som är klassade i kategori A, men som ger besvärande sedering. Numera har man visat i studier av andra allergiska tillstånd under graviditet (6) att andra generationens antihistamin i normaldos, ffa loratadin och ceterizin är säkra vid graviditet, då det inte har uppvisats någon ökad missbildningsfrekvens vid användning av dessa under graviditet. En mycket vanlig (ca 1 av 200 graviditeter) kliande dermatos under tredje trimester är «pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy» (PUPPP) som också kallas «polymorphic eruption of pregnancy (PEP). Spridda, kliande röda papler uppkommer först i bukhudens striae distensae för att sedan blir mera talrika, sedan sammanflyttande över buken och på låren och skinkorna. Förstföderskor drabbas oftare. Dermatosen avklingar oftast under veckan efter förlossningen. Om behandling krävs efter att diagnosen och det godartade spontana förloppet säkerställs är lokalbehandling med grupp III steroider en säker och effektiv behandling. Antihistaminer är inte genomgående effektiva. Avslutningsvis Urtikaria är ett symtom som i de allra flesta fall är snabbt övergående och lättbehandlat men som också kan vara en delbild i en livshotande anafylaxi. Det är en utmaning för läkaren att försöka kartlägga utlösande faktorer, speciellt vid kronisk urtikaria, men i många fall misslyckas man med det. Att lindra patientens symtom och ge stöd och uppmuntran är en viktig insats som vi inte skall förringa. Dessa patienter behöver ha möjlighet till snabb kontakt med behandlande läkare under försämringsperioder. Med andra generationens antihistamin i höjd dos och korta per orala steroidkurer i kombination med undvikande av utlösande agens kan de flesta patienterna med kronisk urtikaria bli symtomfria. Prognosen är god även om vissa patienter måste vänja sig vid att medicinera under lång tid. Man bör regelbundet ta ställning till fortsatt medicinering, exempelvis var tredje till var sjätte månad. Ofta upptäcker patienten att det finns utrymme för dossänkning och kanske utsättande av medicinering då bortglömda doser inte leder till en försämring. ACKNOWLEDGEMENTS Joakim Henrikson IKE Linköping och Neil Clancy, Department of Physics, Limerick, Irland för material till illustrationer. Referenser 1. Clancy N. A novel indentation device. Non invasive assessment of the mechanical properties of the skin. PhD thesis. Department of Physics Limerick University, Ireland. För information: n.clancy@imperial. ac.uk 2. Zuberbier T et al. Position paper EAACI/ GALEN/EDF/WAO guidline:definition, classification and diagnosis of urticaria Allergy 2009; 64: 1417 26 3. Zuberbier T et al Position paper EAACI/ GALEN/EDF/WAO guidline: management of urticaria Allergy 2009; 64: 1427 43 4. Powell RJ et al. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema. Clinical and experimental Allergy 2007; 37: 632 50 5. Andersson T, Wårdell K, Anderson C. Human in vivo cutaneous microdialysis: Estimation of histamine release in cold urticaria. Acta Dermato-Venerologica 1995; 75: 343 7 6. Astma och Allergi. Handbok vid graviditet och amning. 2009. Utgivare Stiftelse Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond Stockholm 7. 76. Lewis T The nocifensor system of nerves and its reactions. Br Med J 1937; 194: 431 5. l 32 allergi i prakxsis 1/2010