Ärendebeskrivning 1 (10) Vårdvalsenheten Handläggare Lars Gohde 2019-05-28 RS/190095 Revidering av förfrågningsunderlag för vårdval i Värmland inför år 2020 Bakgrund Förfrågningsunderlagen (även kallat krav- och kvalitetsbok) för vårdvalen har årligen reviderats sedan vårdvalet för vårdcentraler startades år 2010. Senaste revideringen fastställde förfrågningsunderlagen för de bägge vårdvalen, vårdval vårdcentral och vårdval Fysioterapi, för år 2019. Det nu lämnade revideringsförslaget föreslår att förfrågningsunderlagen gäller från och med 2020-01-01 och tillsvidare, exklusive ekonomibilagorna som årligen revideras i samband med budgetarbetet. I samband med höstens revidering av ekonomiska förutsättningar enligt budgetbeslut genomförs också den språkliga bearbetningen med bland annat förtydligande som föreslagits i genomlysningen och i revideringsförslagen. Detta ärende handlägger således de principiella ändringar av de beskrivna uppdragen och deras uppföljning. Detta års revideringsförslag grundar sig på: Beslut i landstingsstyrelsen Genomlysning av vårdvalet ur ett verksamhets- och ekonomiskt perspektiv utifrån konkurrensneutralitetsberäkningen och att egenregin går med förlust (LK/180823). Landstingsstyrelsens beslut (LK/180674). 2. Landstingsstyrelsen beslutar för egen del att landstingsdirektören får i uppdrag att i det fortsatta arbetet med krav- och kvalitetshandboken särskilt fokusera på att: o o o o o vårdvalet ytterligare ska stimulera innovation och utvecklingsarbete för samtliga utförare, i enlighet med utvecklingsplanen för framtida hälso- och sjukvård i Värmland alla aktörer inom vårdvalet, oavsett driftsform ges möjlighet till deltagande och likartade förutsättningar till utvecklingsarbete vårdvalet utvecklas för att möjliggöra etableringar av mindre enheter med deluppdrag inom vårdvalet vårdvalet stimulerar till ökade öppettider utreda lämpliga ersättningsnivåer utifrån ändrade uppdrag, förutsättningar och demografi Revideringsförslag av förfrågningsunderlaget, gällande vårdval vårdcentral och vårdval fysioterapi, grundat på inlämnade synpunkter och bedömningar från vårdvalsenhet, område öppenvård och hälso- och sjukvårdsledningen.
2019-05-28 RS/190095 2 (10) Befintliga styrdokument, Utvecklingsplan för hälso och sjukvård, nämndplan och regionplan. Överväganden Genomlysning av vårdvalet ur ett verksamhets- och ekonomiskt perspektiv Planerings och ekonomiavdelningen i Region Värmland har lämnat följande bedömning: Det underskott egenregin redovisar i förhållande till vårdvalsersättningen kan förklaras och beskrivas under följande rubriker: Andra förutsättningar än vårdcentraler i privat regi i vissa avseenden Ledning och styrning av verksamheten Ersättningssystemet handlar om att dela på ett förutbestämt belopp Andra förutsättningar än privata vårdcentraler i vissa avseenden Förutsättningarna för vårdcentraler i egen regi är delvis andra än för privata vårdcentraler. Egenregin har uppdrag att bedriva vård i varje kommun oberoende av antal invånare och i åtta av kommunerna på flera orter. Privata vårdcentraler finns etablerade där de ser förutsättningar för lönsamhet. Egenregin behöver ha samma villkor för sin personal oavsett var inom Region Värmland man jobbar. Det innebär likvärdiga villkor för lön, förmåner, rehab, rätt till heltid etc. Privata vårdcentraler har möjlighet att anställa och ge förmåner inom vidare ramar. Egenregin driver kompletta uppdrag med egen bemanning, inklusive barnmorskemottagning och barnavårdscentral. Privata vårdcentraler köper i viss utsträckning denna tjänst av egenregin för att täcka upp sitt behov. Ledning och styrning av verksamheten Kostnadsmedvetenheten hos medarbetarna hos privata vårdgivare är troligen högre, då de styr hårdare på ekonomi än egenregin. Det har varit en högre kostnad för läkemedelsförskrivning inom egenregin än hos privata vårdcentraler. Förbrukning av medicinsk service, (till exempel labprover och annan service samt lokaler) har varit högre hos egenregin. Egenregins rekryteringssvårigheter, inte minst på de orter där det inte finns konkurrens av privata vårdcentraler, har också gjort att enhetschefernas primära fokus har varit bemanning på bekostnad av utveckling av verksamheten. Ersättningssystemet handlar om att dela på ett förutbestämt belopp Ersättningssystemet fördelar en på förhand bestämd budgetram till verksamheterna. Till stor del baseras fördelningen på listning/ålder och kön samt ACG. ACG beskriver en samlad bild av resursbehov utifrån patienternas diagnoser över en tidsperiod och bygger på registrerade diagnoser.
2019-05-28 RS/190095 3 (10) Faktorer som införandet av Cosmic-journalen, avsaknad av slutenvårdsdiagnoser och den tidsperiod bakåt i tiden som diagnoser hämtats har i tidigare analyser visat sig bidra till att egenregin sammantaget haft ett lägre ACG än privata vårdcentraler. Något som i sin tur påverkat hur den totala ersättningen fördelats genom ACG. För att vårdvalssystemet ska fungera är det av yttersta vikt att de grundläggande förutsättningarna för fördelningen av den totala kakan är jämlika. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det finns olika förutsättningar för egenregin jämfört med privata vårdcentraler, något som bör beaktas då de ekonomiska förutsättningarna analyseras. En viss hänsyn till detta beaktas vid den årliga beräkningen av konkurrensneutralitetsmätningen. Där har kostnaden för ett sistahandsansvar beräknats och lyfts av det underskott som egenregin genererat. Särskilda fokusområden enligt extern utredning Utredarna Anna Glenngård och Anders Anell har enligt bilaga 1 kommit fram till följande rekommendationer i sin rapport: Rekommendationer - Det är enligt vår bedömning förhållandevis lite som hindrar innovationer och utvecklingsarbeten i krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland. Detaljerade krav på verksamheten kan snarast kopplas till de generella riktlinjer som hänvisas till i krav- och kvalitetbok och som vårdcentraler måste följa. Det finns anledning att se över texten i krav- och kvalitetsboken och förtydliga vad som är specifika krav i vårdvalet och vad som följer av generella riktlinjer, lagar och förordningar. Upprepningar i texten förekommer, även inom de olika delarna. Även om det kan finnas förklaringar och i vissa fall behov av sådana upprepningar finns anledning att se över och kondensera den samlade textmassan för att på så sätt förtydliga innehållet. En sådan översyn skulle också ge utrymme att förtydliga att krav och kvalitetsboken medger att vårdcentraler arbetar på olika sätt när det gäller t ex alternativa utbudspunkter och digitala kontakter med patienter. Betydelsen av begränsningen att nya metoder och rutiner som inte bygger på evidens uppmuntras men ska godkännas av uppdragsgivaren är oklar. Det är oklart vilken typ av metoder och rutiner som avses, på vilket sätt uppmuntran sker och vad som avses med godkännande. I sin nuvarande formulering upplevs begränsningen förmodligen som ett hinder för innovationer och utvecklingsarbeten. Vi föreslår att formuleringen tas bort alternativt förtydligas. - Vår bedömning är att det finns fler nackdelar än fördelar med att införa deluppdrag inom vårdvalet. Sådana deluppdrag kan underlätta nya etableringar men främjar samtidigt inte nya innovativa arbetsformer. Teamarbete har sedan lång tid varit ett kännetecken för svensk primärvård och även internationellt finns en utveckling åt detta håll. Mot bakgrund av utmaningar för den framtida nära vården är det angeläget att lyfta betydelsen
2019-05-28 RS/190095 4 (10) av ett samlat professionellt ledningsansvar som leder till att rätt kompetens används för rätt patienter och förhindrar att det bildas nya stuprör inom primärvården. Vår rekommendation är istället att förtydliga att krav och kvalitetsboken inte hindrar att vårdcentraler prövar nya arbetsformer med alternativa utbudspunkter. Dessa utbudspunkter kan då även avse deluppdrag i form av t ex distriktssjuksköterskemottagning och digitala tjänster. - Om det finns önskemål att dela upp uppdraget i mindre delar bör i första hand egna vårdval för BMM och BVC vara aktuella. Dessa verksamheter är redan möjliga att välja fritt för berörda individer, även om val av BMM och BVC vid annan vårdcentral än där man är listad hanteras genom besöksclearing istället för egen kapitering. Eftersom uppdragsbeskrivningen för BMM och BVC är tydligare än för allmänmedicin är det förhållandevis enkelt att räkna fram en egen kapiteringsersättning för dessa verksamheter. Det är dock mera tveksamt om en sådan förändring skulle främja innovationer och utvecklingsarbeten. Verksamheten vid både BMM och BVC är mera regelstyrd än för övrig verksamhet i krav och kvalitetsboken. - Vår analys av kostnader och ersättningar ger inget bra underlag för rekommendationer om hur ersättningsnivån inom vårdval Värmland bör justeras. Vi kan dock konstatera att oavsett den bedömningen kommer både uppdrag och ersättning till primärvården att behöva utökas för att klara vårdens framtida utmaningar. Med den utgångspunkten kan det vara mera rimligt att definiera en lämplig ersättningsnivå utifrån en förkalkyl som utgår ifrån väl fungerande verksamheter och som beaktar de förändringar i uppdraget som önskas. Vi har i huvudsak bedömt de principer för ersättningar och kostnadsansvar som tillämpas och om dessa kan anses hindra eller främja innovationer och utvecklingsarbeten. Sett till resultaten från våra intervjuer finns inga önskemål om förändrade principer. Vår övergripande rekommendation är också från att nuvarande principer behålls. Vår analys av kostnadsdata för offentliga vårdcentraler ger inga indikationer som tyder på att justeringen av kapiteringen med avseende på olika faktorer bör ändras. - För att stärka drivkrafterna i vårdvalet kan nuvarande ersättningsprinciper kompletteras så att vårdcentraler får större ekonomiska incitament att se positivt på nya listade. Vi rekommenderar att två åtgärder övervägs. En första åtgärd är att vikta kapiteringsersättningen så att individer som är nylistade genererar en högre ersättning under en övergångsperiod. En sådan princip motsvarar att de förväntade kostnaderna för individer som väljer om till annan vårdcentral vanligtvis är högre än genomsnittet eftersom de med större sannolikhet är aktivt vårdsökande. Förändringen kan kombineras med bättre information om skillnader i kvalitet mellan vårdcentraler till befolkningen, vilket skulle underlätta individers val. En andra åtgärd är att främja nyetablerade vårdcentraler genom möjlighet till fast månatlig ersättning under en övergångstid på t ex 12 månader. För att ytterligare främja nyetableringar kan denna möjlighet kombineras med möjligheten till reducerat kostnadsansvar för t ex läkemedel under en övergångsperiod.
2019-05-28 RS/190095 5 (10) - Det finns också andra möjligheter att rikta en kompletterande ersättning så att den stimulerar innovationer och utvecklingsarbeten. En första möjlighet att ge vårdcentraler en fast årlig ersättning för systematiskt förbättringsarbete och framtagande av egna utvecklingsprojekt. Ersättningen kan villkoras av man kan visa upp resultaten av sådant arbete och eventuellt även dela resultaten med andra vårdcentraler. En annan möjlighet är att ge vårdcentraler möjligheter att söka större innovationsbidrag för utveckling av nya arbetssätt, som då även kan förväntas vara till nytta även för primärvården i stort. - En möjlighet på längre sikt är att utveckla krav- och kvalitetsboken så att den ger vårdcentraler olika alternativ när det gäller både ekonomiskt ansvar och möjligheter till innovationer och utvecklingsarbeten. En första nivå avser i princip samma uppdrag som idag men med begräsningar i kostnadsansvar för läkemedel och viss medicinsk service. En andra nivå kan ge möjligheter till samma utvecklade kostnadsansvar som gäller för privata vårdcentraler i Värmland i nuläget. Denna nivå är dock förbehållen vårdcentraler med viss storlek och som kan visa att man lever upp till högt ställda kvalitetskrav. En tredje nivå kan ge större utrymme för innovationer och utvecklingsarbeten och eventuellt bygga på det tilläggsuppdrag för akademiska vårdcentraler som redan finns. Verksamheter med sådant särskilt uppdrag bör passera ytterligare krav på kvalitet och kompetens, samtidigt som man erbjuds ytterligare ökade frihetsgrader. - Krav- och kvalitetsboken är vag när det gäller uppföljningen av vårdcentraler. Till skillnad från praxis i många andra regioner sker inga uppföljningsbesök från uppdragsgivarens sida. Vi rekommenderar att uppföljningen stärks och inkluderar återkommande muntliga återkopplingar inklusive möjligheter till platsbesök. På detta sätt skapas nya drivkrafter för innovation och utvecklingsarbeten nära verksamheten. Formerna för uppföljningen och dessa uppföljningsbesök kan bygga på praxis och erfarenheter i andra regioner och i Värmlands läkemedelskommitté. Vi föreslår att syftet med uppföljningen ska vara att säkerställa att krav efterlevs men framför allt att ge stöd för eget utvecklingsarbete i verksamheten, att vårdcentralerna formulerar egna mål och handlingsplaner utifrån de avvikelser som noteras i uppföljningen. I den grad så inte sker, trots att återkopplingen visar på tydliga brister jämfört med tillgänglig evidens och/eller jämfört med andra motsvarande vårdcentraler i Värmland, bör det finnas utrymme för uppdragsgivaren att i undantagsfall besluta om vite och i extremfall att avtalet upphör. - En gemensam mall för återkoppling av data till vårdcentraler bör utformas som inkluderar regelbunden muntlig återkoppling genom i första hand videosamtal/skype. Det är angeläget att de som utför denna återkoppling har hög professionell legitimitet och uppfattas som oberoende. Eventuellt kan återkopplingen organiseras genom primärvårdens FoU enhet. Uppdraget bör dock komma från hälsovalskontoret. På så sätt kan relevanta erfarenheter från uppföljningen återkopplas till uppdragsgivaren och ge underlag för förändringar i t ex krav och kvalitetsboken. Vilka indikatorer som följs upp bör i högre grad fastställas i dialog med professionella representanter för
2019-05-28 RS/190095 6 (10) verksamheten. En utvecklad professionell medverkan i vad som följs upp motverkar att uppföljningen och styrning leder till oönskade effekter. Vi föreslår att en särskild indikatorgrupp tillsätts för detta syfte. Val av indikatorer bör främja att verksamhetschefens och vårdpersonalens ögon och öron riktas mot befolkningens behov och patientnytta. Genom kontinuerlig uppföljning av patienters upplevelser finns bättre möjligheter att se till helheter och processer. Sådana perspektivskiften på verksamheten främjar även innovationer och utvecklingsarbeten. I detta sammanhang har även vårdpersonalens möjligheter till fortbildning stor betydelse. Vi rekommenderar att krav- och kvalitetsboken kompletteras med en obligatorisk dokumentation av fortbildningsinsatser vid varje vårdcentral och att denna information inklusive jämförelser med andra vårdcentraler återkopplas i uppföljningen. I den grad denna återkoppling visar på tydliga brister bör det finnas utrymme för uppdragsgivaren att ställa krav på handlingsplan och i undantagsfall besluta om vite. - Vi rekommenderar att Värmland utvecklar andra former för samtal och dialog om hur primärvården kan utvecklas på kort och lång sikt utöver en förstärkt uppföljning. Våra intervjuer indikerar att nuvarande hälsoråd inte är ändamålsenligt. Ett alternativ är att renodla syftet med rådet och fokusera på utvecklingen av den nära vården i Värmland, gemensamma framtidsfrågor och implikationer för bl a krav- och kvalitetsboken. Gemensamma frågor avser t ex samverkan med vårdgrannar och kollektiva lösningar som organisation av jour och beredskap. För att främja en meningsfull dialog och ett högre deltagande bör antalet ledamöter i rådet begränsas. En möjlighet är att rådet består av tre representanter för privata vårdgivare och sex representanter för motsvarande offentliga, var och en med utsedda suppleanter, med möten två gånger per år. Dessa ledamöter kan även representera olika närområden för att nå en geografisk spridning och möjliggöra återkoppling mellan hälsorådet och närområden. Utöver ett utvecklat hälsoråd finns anledning att bättre utnyttja andra befintliga arenor för att ge information och möjligheter till samtal och dialog om primärvårdens utveckling på kort och lång sikt. De möten med enhetschefer i offentlig regi som redan finns kan kompletteras med privata verksamhetschefer. Andra befintliga arenor är s k All-möten samt möten med läkemedelsansvariga/medicinskt ledningsansvariga. Dessa arenor liksom hälsorådet kan också utnyttjas för återkoppling av samlade resultat från uppföljningen av verksamheten. - De innovationer och utvecklingsarbeten som kan förväntas inom Hälsoval Värmland begränsas av övergripande villkor när det gäller frånvaro av listningstak, ett otydligt och föränderligt uppdrag, kapiteringsersättning och kostnadsansvar. Samtidigt som kapiteringsersättning och brett kostnadsansvar möjliggör innovationer finns en stor verksamhetsmässig och ekonomisk osäkerhet som hindrar innovationer. En del av denna osäkerhet kan reduceras genom att agera mera långsiktigt när det gäller förändrade krav och villkor. De åtgärder som rekommenderats (förstärkt uppföljning inklusive muntlig återkoppling, ett utvecklat hälsoråd samt bättre utnyttjande av befintliga arenor) är ett sätt att främja en sådan långsiktighet.
2019-05-28 RS/190095 7 (10) Det finns anledning att utveckla formerna för hur krav- och kvalitetsboken förändras ytterligare med fokus på hög transparens och god framförhållning. Osäkerhet om eventuella årliga förändringar leder till att intresset för att etablera sig inom vårdvalet minskar. Bland de vårdenheter som redan verkar i vårdvalet finns anledning att formulera önskelistor på hur krav- och kvalitetsboken borde ändras, samtidigt som man utvecklar strategier för att hantera eventuella oförutsedda förändringar. En känsla av att krav- och kvalitetsboken ständigt är föremål för eventuella förändringar innebär att mycket av utvecklingskraften och dialogen riktas åt detta håll, snarare än hur verksamheten kan utvecklas. - Ett påtagligt problem för primärvården som även påtalats i flera intervjuer är att uppdraget är otydligt och närmast obegränsat. Det finns också ständigt ökande krav på verksamheten som inte direkt regleras eller hanteras i kravoch kvalitetsboken. Det gäller vårdbehov och förväntningar i befolkningen men även förväntningar från övrig specialiserad vård, den kommunala vården samt myndigheter såsom försäkringskassan. Samverkan mellan primärvård, kommunal vård och sjukhusvård påverkas av en rad olika faktorer. Ambitioner att utveckla formerna behöver omfatta flera åtgärder och utvecklas över tid. En viktig förutsättning är dock ett tydligare uppdrag och mandat för primärvård och allmänläkare. Ett bidrag till en sådan utveckling är att utveckla proaktiva överenskommelser mellan primärvård och vårdgrannar i de fall primärvården förväntas göra mer eller annorlunda. Överenskommelser med övrig specialistvård i de fall primärvårdens ska ta över patienter, uppföljning eller återbesök kan t ex utgå från riktlinjer och vårdprogram och inkludera digitala beslutsstöd, konsultstöd via telefon/video samt resursöverföringar till primärvården. Hälsorådet kan ha en viktig uppgift att identifiera områden som har behov av proaktiva överenskommelser inklusive behov av stöd till primärvården. Det konkreta arbetet måste dock utvecklas inom ramen för utformningen av riktlinjer och vårdprogram där allmänläkarkonsulter (AKO) har viktig funktion. - Ett återkommande problem som lyfts fram i intervjuer är svårigheterna att bemanna vårdcentraler med främst allmänläkare. Detta skapar i sin tur brister i arbetsmiljön. Brister i arbetsmiljön och i bemanningen är i sin tur stora hinder för innovationer och utvecklingsarbeten. En god arbetsmiljö förutsätter en god bemanning som i sin tur förutsätter ett uppdrag som upplevs som hanterbart. En förbättrad tillgång på allmänläkare blir på lång sikt helt avgörande för att nå dessa mål. På både kort har andra åtgärder stor betydelse. Ett väl fungerande nära chefskap kan bidra till en utveckling mot fler s k gröna öar där medarbetare upplever att arbetsmiljön är god. Enligt erfarenheter från båda andra regioner och Värmland samvarierar sådana gröna öar med ett väl fungerande nära chefskap. En utveckling mot ett bra chefskap i primärvården kan stödjas genom en rad åtgärder. Med utgångspunkt i behovet av att främja innovationer och utvecklingsarbeten bör primärvårdens chefer och ledare vara förändringsbenägna, ha kompetens att ge stöd åt systematiskt förbättringsarbete och även ges förbättrade möjligheter att lyckas. Enhetschefer tillsammans med medicinskt
2019-05-28 RS/190095 8 (10) ledningsansvariga bör ha möjligheter att formulera egna mål och handlingsplaner för verksamheten, som tar utgångspunkt i egna förutsättningar och lokala problem samt avvikelser jämfört med tillgänglig evidens och/eller andra jämförbara vårdcentraler enligt uppföljningen. - Våra samlade rekommendationer i rapporten tar i första hand sikte på att innovationer och utvecklingsarbeten ska generas underifrån (nära verksamheten) eller genom att nya aktörer etablerar sig inom vårdvalet. Det är på denna nivå nära verksamheten man har bäst förutsättningar att bedöma de lokala behoven av t ex mera generösa öppettider. Denna prioritering från vår sida baseras dels på att sådana innovationer och utvecklingsarbeten är viktiga, dels att innovations- och utvecklingsarbeten i Värmland i nuläget är mera präglade av ett ovanifrån perspektiv i offentlig regi samtidigt som drivkrafterna i vårdvalet är urholkade. I praktiken fattas många beslut på övergripande nivåer och enskilda vårdcentraler hänger samman i nätverk. Detta bryter mot inriktningen i krav- och kvalitetsboken som fokuserar vårdcentraler som om de vore oberoende beslutsenheter. Det är stor utmaning att kombinera dessa båda perspektiv, att skapa drivkrafter underifrån och samtidigt kunna behålla fördelarna med en samlad utveckling. Även om innovation och utveckling underifrån är viktigt kommer större grepp och förändringar att vara nödvändiga, bl a till följd av fortsatt digitalisering. Det gäller både offentliga och privata vårdcentraler. Vår uppfattning är att det går att kombinera gemensamma satsningar och tydliga ramar med större utrymme för lokala initiativ och drivkrafter underifrån (nära verksamheten). En sådan acceptans för att lokala mål och handlingsplaner kan variera mellan vårdcentraler beroende på förutsättningarna är också grundläggande för vår rekommendation att stärka uppföljningens roll och komplettera ersättningsprinciperna för att främja drivkrafterna i vårdvalet. En sådan utveckling skulle också leda till högre grad av konkurrensneutralitet jämfört med villkor för privata vårdcentraler. Inlämnade revideringsförslag Förslag har kommit in från vårdgivare i vårdvalen och från stödenheter inom Region Värmland som framgår av bilaga 2 gällande vårdval vårdcentral och enligt bilaga 3 gällande vårdval fysioterapi. Beaktande av viljeinriktning i befintliga styrdokument Av befintliga styrdokument framgår att hälso och sjukvårdsnämndens övergripande målsättning som denna revidering ska ta fasta på är: Bäst vårdkvalitet Vård utan köer Förslag till revideringar Utifrån den genomlysning som skett av planerings- och ekonomiavdelningen, externa utredare och hälso- och sjukvårdsledningen är
2019-05-28 RS/190095 9 (10) bedömning att det inte är ändringar av uppdraget som är vägen framåt för en utvecklad primärvård. Vägen framåt är att utifrån befintliga förfrågningsunderlag arbeta med utveckling av drivkrafter och förutsättningar för innovationer och utvecklingsarbeten nära verksamheten. Att utveckla drivkrafterna är bland annat att kraftsamla för att få utdata tillgängligt och transparant för att öka verksamhetsdialoger kring kvalitet och utvecklingskraft. Vi behöver också tydliggöra möjligheterna som finns för flexibla lösningar i utbudet, både till plats och form. Förslag till revideringar är: att ställa krav på att alla vårdcentraler ska genomföra och redovisa utvecklingsarbeten. (Kopplat till detta bör samtidigt Region Värmland erbjuda utbildningar kring innovation och stöd vid genomförandet av utvecklingsarbeten.) att i vårdval fysioterapi ta bort verksamhetsinriktningarna (långvarig smärta, psykisk ohälsa, neurologiska sjukdomar) i vårdval fysioterapi (samtliga vårdgivare har verksamhetsinriktning) och samtidigt förändra prestationskravet (se bilaga 3). Ändringar av ekonomiska förutsättningar enligt budgetbeslut samt språkliga bearbetning med bland annat förtydligande som föreslås i utredningsrapport samt revideringsförslag (bilaga 1-3) lämnas det förslag på i höst i samband med budgetbeslutet. Nyttobeskrivning och ekonomi Nyttan tydliggjord enligt ärendets bilagor. Laglighetsbedömning Bedömts ligga helt inom de lagar som råder. Barnperspektiv Ärendet bedöms inte beröra barn och unga. Arbetsmiljö Förslaget anses inte medföra några arbetsmiljömässiga nackdelar. Jämställdhet Förslaget bedöms inte påverka jämställdheten negativt. Fackligt samråd Sker i centralt fackligt samråd. Samråd med brukarorganisationer Ingen samverkan har skett för detta revideringsförslag.
2019-05-28 RS/190095 10 (10) Uppföljning Uppföljning av vårdvalen sker årligen i samband med revidering av förfrågningsunderlag.