Närvård i Sörmland Överförande av hemsjukvården till kommunerna i Sörmland 2011 Rapporten har sammanställts på uppdrag av länsstyrgruppen för närvård i Sörmland. Rapporten avser att beskriva hur hemsjukvården utvecklats två år efter det att länets kommuner tog över ansvaret från landstinget för hemsjukvård i ordinärt boende. Sammanfattningsvis konstateras att överförandet har gett sörmlänningarna tillgång till hemsjukvård dygnet runt i hela länet. Ett närmare samarbete och tydligare stöd till omvårdnadspersonalen har utformats i kommunernas hemtjänstgrupper och vårdcentralerna har fått ett mer renodlat uppdrag. et sörmlänningar som är inskrivna i hemsjukvården har ökat 2011 i förhållande till året innan. En arbetsgrupp bestående av representanter för kommunernas hemsjukvård samt landstingets sjukhus- och primärvård träffas regelbundet för gemensamt belysa och hitta lösningar på problem som aktualiserats i verksamheten. En fortsatt uppföljning kommer ske även under kommande åren för att utveckla samarbetet i den nya hemsjukvården. Planering av avtalad uppföljning 2013 har påbörjats. Rapporten består av: Rapport från länsgemensamma uppföljningsgruppen Tryggve Sammanställning över antalet hemsjukvårdsärenden och antalet patienter inom hemsjukvården med gemensam vårdplan per den 1 december 2011 Sammanställning över kommunernas avgifter för hemsjukvård och hembesök
Uppföljning av hemsjukvårdsväxlingen i Sörmland Rapport från länsgemensamma uppföljningsgruppen Tryggve Bakgrund Ansvaret för hemsjukvård, hembesök samt rehabilitering och habilitering och vissa hjälpmedel för personer från 18 år flyttades över från landstinget till kommunerna den 1 januari 2010. I avtalet konstaterades att det även efter kommunaliseringen kommer krävas ett förtroendefullt samarbete. Under de två år som gått sedan ansvaret överfördes till länets kommuner har en arbetsgrupp, bestående av representanter för samtliga kommuner och berörda verksamheter inom landstinget, regelbundet träffats för att följa effekterna av reformen. Uppdrag Länsstyrgruppen för närvård i Sörmland har gett arbetsgruppen i uppdrag att följa arbetet utifrån en aktivitetsplan samt att avrapportera det arbetet som bedrivits under 2011. Arbetsgruppens sammansättning Aina Nilsson, Landstinget Sörmland Inger Eklind, Landstinget Sörmland Eva-Charlotte Bernthsson, Landstingets Sörmland Tina Källberg, Landstinget Sörmland Mats Henningsson, Landstinget Sörmland Anja Lahti/ Pia Kjaersgaard, Strängnäs kommun Johan Holmåsen, Flens kommun Ylva Larsson, Nyköpings kommun Karina Mattsson, Vingåkers kommun Ing-Marie Johansson/Anneli Gravander, Eskilstuna kommun Marie Håkansson, Gnesta kommun Lena Gernandt, Trosa kommun Katarina Hagdahl, Katrineholms kommun Els-Mari Jarl, Oxelösunds kommun Laila Ljunggren/Åsa Högnäs-Bredell, Landstinget Sörmland Inledning Arbetsgruppens erfarenheter under 2011 sammanställs nedan tillsammans med övriga framkomna synpunkter från berörda verksamheter. I bilaga till rapporten redovisas mätning av antal hemsjukvårdspatienter och upprättade gemensamma vårdplaner den 1 december 2010 samt 1 december 2011. Genomförande Arbetsgruppen har träffats vid fem tillfällen. Vid gruppens möten har aktuella frågor diskuterats och genom att det därigenom skapats tillfälle till erfarenhetsutbyte har problem identifierats och kunnat diskuteras. 2
Arbetet i gruppen har präglats av ett gott samtalsklimat som grundats på en gemensam strävan att skapa mervärde för patienten. Genom gruppens arbete har ett förtroendefullt samarbete kunnat bibehållas och vidareutvecklas. Samtidigt har förutsättningarna funnits för utveckling av vård i hemmet på ett mer jämlikt sätt över länet. Frågor som aktualiserats Gränsdragning mellan hemsjukvården och landstingets mobila närvårdsteam/asih-team Kommunen har ansvar för insatser på primärvårdsnivå och landstinget för konsultationsstöd samt insatser på specialistnivå. Landstinget utför sin del av vården i ordinärt boende genom mobila närvårds- och ASIH team. Lokala skillnader finns avseende uppdrag och arbetssätt. Mobila närvårdsteamet utför i viss utsträckning uppgifter som överlappar kommunens hemsjukvård vilket har visat sig skapa osäkerhet i enskilda patientärenden. Landstingets mobila team gör endast i mycket ringa omfattning hembesök till kommuner som ligger utanför de tre sjukhusorterna. Landstinget har inlett ett arbete för att utforma länslika uppdrag till de mobila närvårds- och ASIH-teamen. Tydlig gränsdragning mellan primärvård och specialistvård saknas och är beroende av situation och individ vilket ger utrymme för utveckling av praxisskillnader. Det föreligger ett behov av tydliggörande av rutiner för vilka insatser kommunen kan förväntas klara att utföra och vilket stöd som krävs från landstingets läkare för att vården i hemmet ska vara patientsäker. Arbetsgrupp har bildats som ska avrapportera sitt arbete under 2012. Omfattning och utveckling Omfattningen av hemsjukvården har ökat på länsnivå men utfallet varierar mellan kommunerna. 75+ (2010) Hemsjukvård (2011) Hemsjuk vård/ antal 75+ (%) säboplatser inkl korttidsplatser (2011) säboplats er/ antal 75+ (%) Totalt antal säboplatser + hemsjukvårdspatienter En del kommuner uppvisar en tydlig ökning av antalet hemsjukvårdspatienter medan det i andra fall inte finns någon tydlig förändring av antalet. Sannolikt hade man i olika utsträckning fullt ut hunnit identifiera hemsjukvårdspatienterna vid mättillfället 2010. I förhållande till invånarantalet över 75 år i respektive kommun förefaller det finnas en skillnad i hemsjukvårdens omfattning vid mättillfället. Gnesta hade flest inskrivna i förhållande till invånare över 75 år och Strängnäs hade minst antal inskrivna. Relationen utjämnas i viss mån om man tar hänsyn till skillnader i antalet platser i särskilda boenden. Tillfälliga fluktuationer och praxisskillnad avseende i vilken utsträckning kommunen tillämpar tidsbegränsad inskrivning i hemsjukvården kan delvis förklara skillnaderna. Några kommuner säboplats er och hemsjuk vårdspat/ antal 75+ (%) Eskilstuna 8156 712 8,7 994 12,2 1706 20,9 Flen 1650 236 14,3 140 8,5 376 22,8 Gnesta 861 134 15,6 100 11,6 234 27,2 Katrineholm 3397 508 15 461 13,6 969 28,5 Nyköping 5125 438 8,5 621 12,1 1059 20,7 Oxelösund 1260 106 8,4 146 11,6 252 20 Strängnäs 2633 147 5,6 398 15,1 545 20,7 Trosa 815 84 10,3 122 15 206 25,3 Vingåker 860 101 11,7 97 11,3 198 23 Total 24757 2466 10 3090 12,4 5534 22,4 3
rapporterar att man har färre inskrivna men att vårdtyngden hos patienterna ökar. Det rapporteras också att landstingets och kommunernas olika avgifter och högkostnadsskydd påverkar patientens önskemål om hur vården ska utformas. Ett fortsatt förbättringsarbete behöver göras avseende viktiga områden som t ex upprättande av samordnade planer, vårdpreventivt arbetssätt och brytpunktssamtal. De samverkansgrupper som finns inrättade för äldrefrågor i närvårdsstrukturen (ANÄ, ASÄ, AVÄ) bör i samarbete med det nationella projektet Bättre liv för sjuka äldre kunna få ett uppdrag att driva sådana förbättringsarbeten i respektive länsdel. Tröskelprincipen Vårdcentralerna och slutenvården signalerar från olika håll en ökande grad oro över att patienter hänvisas till vårdcentralen trots stora behov av hälso- och sjukvårdsinsatser. Vårdcentralerna uppfattar att patienter som innan växlingen togs om hand i hemmet nu inte erbjuds hemsjukvård. Man anser att kommunerna inte tar hänsyn till patientens totala situation. Det handlar om ett mindre antal patienter som faller mellan stolarna. Nedanstående patientfall avser att belysa detta: Kvinna med hjärtsvikt som kan ta sig till vårdcentralen och som har sin fasta läkarkontakt där. När kvinnan får ont någonstans skickar den orolige maken in henne till sjukhuset. Ibland med ambulans ibland kör han själv. Paret har hemtjänstinsatser dagligen men är inte inskriven i hemsjukvård. Varken maken eller kvinnan själv har tilltro till hemtjänstpersonalens kompetens. Innan växlingen var kvinnan inte stamkund på akuten utan distriktssköterskan åkte hem till dem då och då vilket skapade trygghet för kvinnan och hennes man liksom för hemtjänstpersonalen. Kvinnan ska enligt tröskelprincipen hänvisas till vårdcentralen men fortsatta diskussioner om gränsfallspatienter krävs för att patientfokus, undvikande av parallella organisationer och samhällsekonomisk nytta ska uppnås. Patient som med hjälp av hemtjänst och färdtjänst i rullstol kan ta sig till VC ska göra det för att få influensavaccination Alla över 65 är rekommenderade att vaccinera sig men för denna patient kan svårigheten att ta sig till vårdcentralen medföra att hon avstår vaccinering med risk för att hon blir sjuk, kräver vård och ökad hemtjänst. Man som inte är inskriven i hemsjukvården erbjuds vid ett besök på vårdcentralen en riskbedömning i Senior alert. Delar av riskbedömningen utförs vid hembesök av kommunens rehabiliteringspersonal som dokumenterar i kvalitetsregistret. Vårdcentralen ansvarar för åtgärder utifrån identifierade risker vilket blir svårt då kvalitetsregistret inte medger informationsåtkomst över huvudmannagränserna. Journaldokumentation och informationsöverföring Vårdplaner upprättas vanligen i kommunerna men det är mer sällsynt att planerna samordnas mellan huvudmännen. Vid kartläggningen var det bara 6,5% av patienterna som hade en samordnad plan. Vid mätningen 2010 hade 12% av hemsjukvårdspatienterna en samordnad plan. Bedömningen är att kvaliteten i de planer som upprättas har förbättrats. 2011 skärptes kriterierna för när en samordnad plan kan anses vara upprättad och minskade antalet. Det är sålunda mer i undantagsfall som samordnade planer upprättas trots att det i avtalet angetts som ett krav för att en patient ska betraktas som inskriven i hemsjukvård. Landstingets vårdcentraler uppger i de flesta fall att man saknar uppgift om hur många patienter och hur många samordnade planer som finns. Några vårdcentraler uppger att man har en pärm där 4
uppgifter om hemsjukvårdspatienter finns samlade. Under 2011 infördes sökord för samordnad plan i landstingets journalsystem. Sökordet, som avser att skapa möjlighet att ta ut statistik på antalet vårdplaner, används dock fortfarande i mycket liten utsträckning. Vårdcentralerna har uppmärksammat den bristande överblicken och flera rapporterar att man planerar att markera de patienter som har hemsjukvårdsinsatser i journalsystemet. Fyra kommuner kan läsa i Nationella Patientöversikten vilket ökar möjligheten för kommunernas distriktssköterska att eftersöka information i landstingets journalsystem. I Nyköpings kommun pågår ett arbete för att också kunna göra information tillgänglig för landstinget. Lokala utvecklingsarbeten har genomförts under 2011 för att säkerställa vårdkedjan, öka patientsäkerheten, underlätta samarbetet och minska antalet patienter som skickas in till akuten. Medarbetare från både kommuner och landstinget har deltagit i olika seminarier där förbättringsområden har identifierats och samarbetet utvecklats. Som exempel kan nämnas rutiner för vårdplanering, checklista för hemtjänstpersonal och mall för vårdplan. Blanketten för överrapportering av patient mellan vårdcentral och distriktssköterska har reviderats under året. Kontaktlistor mellan kommunerna och landstinget samt olika informationsmaterial har upprättats och uppdaterats. Informationsöverföring mellan hemsjukvården och 1177 har etablerats genom att telefonnummer till kommunernas hemsjukvård har tillgängliggjorts. Baslista (lista över ansvarsfördelning rörande hälso- och sjukvårdsmaterial) Kommunerna ansvarar för sjukvårdsmaterial på primärvårdsnivå och övrigt ska landstinget förse patienten med. Denna hantering har skapat problem då vårdcentralerna även beställde hem material på specialistnivå för att underlätta för patienten. Efter växlingen har det varit svårt för sjukhusklinikerna att utforma en smidig rutin för att administrera material till patienter som vårdas i hemmet. Rutin avseende ansvarsfördelning inom landstinget har utarbetats under 2011. Det finns dock behov av utveckling av landstingets interna rutiner för att säkra utlämning av material från specialistklinikerna. Inkontinenshjälpmedel Utredning pågår av rutiner och avgifter vid förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Utvärdering En utvärdering ska göras 2013 enligt avtalet. FoU i Sörmland och införandegruppen har påbörjat diskussion om hur utvärderingen ska utformas. Tandhälsovård Kommunerna påtalar bristande rutiner på vårdcentralerna och inom psykiatrin att utfärda tandvårdsintyg för patienter som inte är inskrivna i hemsjukvård. Lokala läkaravtal Lokala överenskommelser utifrån läkaravtalet finns i Eskilstuna, Flen, Gnesta, Nyköping, Strängnäs och Trosa. Arbete pågår i övriga kommuner för att sluta lokala överenskommelser om läkarinsatser i hemsjukvården. Av de närmare 7000 hembesök som utförts av vårdcentralernas läkare har endast 300 gjorts i ordinärt boende. Dessa hembesök omfattar konstaterande av dödsfall, utfärdande av vårdintyg samt besök som föranletts av övriga hälso- och sjukvårdsbehov. Någon specifik mätning har inte 5
genomförts men kommunerna bedömer det är sällsynt att patienter som är inskrivna i hemsjukvård erbjuds läkarbesök i hemmet. Asylsökande Hemsjukvård och hembesök till asylsökande omfattas inte av kommunernas verksamhet. Några av de kommuner som har många asylsökande har utarbetat rutiner för samarbete med vårdcentralerna. Avvikelsehantering Blankett för avvikelserapportering finns utarbetad. Kommunerna har under året rapporterat brister i återkoppling och åtgärder från slutenvården utifrån lämnade avvikelserapporter. En kartläggning genomfördes under september av samtliga avvikelser. Kommunerna lämnade in 31 avvikelserapporter under mätperioden och förslag om förbättringsåtgärder avseende hanteringen i såväl kommunerna som landstinget har lämnats till Länsstyrgruppen för Närvård i Sörmland med anledning av kartläggningen. Habilitering Ett förtydligande av ansvarsfördelning avseende arbetsterapeut- och sjukgymnastinsatser för patienter inom habiliteringen har utarbetats. Egenvård Egenvårdsintyg utfärdas inte av landstingets verksamheter i den utsträckning som behövs. Handläggning av hanteringen av egenvårdsbegreppet behöver därför utvecklas. 6
Sammanställning över kommunernas avgifter 2011 Hemsjukvård Hembesök Höftbyxa Inkontinens Avgiftstak Övrigt Besök Eskilstuna Avg fritt 150 100 Avg fritt Besöksavg ingår i maxtaxa Lt högkostnadsskydd gäller ej Flen Avg fritt 150 100 Avg fritt Maxtaxa Gnesta 150/mån Läggs samman med omsorgsavg o gällande tak per månad 150 100 Ingår i avg för hemsjukv Max 900 f hembesök per år Katrineholm Avg fritt 150 100 Avg fritt Maxtaxa Nyköping Avg fritt 150 100 Avg fritt Maxtaxa Oxelösund Avg fritt 156 104 Avg fritt Besöksavg ingår i maxtaxa Trosa 150/mån 150 100 Avg fritt Maxtaxa både vid hembesök och hemsjukv besök Strängnäs Avg fritt 150 100 Avg fritt Maxtaxa Vingåker 300/mån 150 100 Avg fritt Maxtaxa 7
Sammanfattning länet omfattning hemsjukvård 1 december 2011 2011 2010 Med aktuell vårdplan 2011 med namngiven läkare 2011** med namngiven sjuksköterska alt annan legitimerad personal 2011 Eskilstuna 712 483 3 54 481 Flen 236 202 0 US* 236 Gnesta 134 166 4 US* 134 Katrineholm 508 306 24 186 508 Nyköping 438 475 0 219 219 Oxelösund 106 99 0 US* 106 Strängnäs 147 138 68 8 141 Trosa 84 89 13 49 84 Vingåker 101 117 48 21 93 Sörmland 2466 2075 160 *Uppgift saknas Kommentarer: Ovanstående sammanställning grundar sig på inrapporterade uppgifter från kommunerna. Det är bara ett fåtal vårdcentraler som för manuell lista över personer inskrivna i hemsjukvården och därmed har kunnat rapportera. Under slutet av 2011 har flera vårdcentraler påbörjat ett arbete för at förbättra kontrollen över hur många personer som är inskrivna i hemsjukvården. Vårdcentralernas uppger oftast att samtliga patienter inskrivna i hemsjukvården har namngiven läkare. Denna uppgift bekräftas inte av kommunerna. De patienter som är inskrivna i hemsjukvård för rehabilitering kan istället för sjuksköterska ha en arbetsterapeut eller sjukgymnast som fast kontakt inom kommunen. I tabellen har några kommuner innefattat detta i sammanställningen ovan medan andra kommuner bara har angivit de patienter som har sjuksköterska som fast kontakt då det är så det är formulerat enligt avtalet. 8