20100601 Riktlinjer för rehabilitering av patienter med långvariga ickemaligna smärttillstånd i Kronobergs län

20100601 Riktlinjer för rehabilitering av patienter med långvariga ickemaligna smärttillstånd i Kronobergs län Inledning Processens syfte Att för patienter med långvariga icke-maligna smärttillstånd i Kronobergs län åstadkomma en vård som kännetecknas av bra tillgänglighet, smidigt flöde och god kvalité. Att identifiera och snabbt påbörja behandling på patienter som riskerar att utveckla långvariga smärtproblem. Att åstadkomma förbättrad livskvalité, funktionsförmåga och arbetsförmåga för patienter som har utvecklat långvariga smärtproblem. Rehabiliteringen skall så långt möjligt baseras på evidens, vara säker, utgå från patientens behov, vara jämlik och kunna erbjudas inom tidsramen för vård- och rehabiliteringsgarantin. Definitioner Rehabplan: En plan för rehabiliteringen av en viss patient. I planen anges mål för rehabiliteringen, vilka hinder, resp. resurser som finns, vilka åtgärder som skall vidtas samt vem som ansvarar för dessa. Det skall också anges vid vilken tidpunkt målen skall följas upp. Multimodalt team: Team bestående av flera professioner, oftast sjukgymnast, arbetsterapeut, psykosocial resurs, sjuksköterska. Läkare ingår alltid. Multimodal rehabilitering: Rehabilitering som utförs av multimodalt team och som bygger på en rehabplan. Långvariga icke-maligna smärttillstånd: Icke-malign smärta som har pågått mer än 3 månader. Målgrupp Patienter med långvariga icke-maligna smärttillstånd eller patienter som riskerar att utveckla sådana tillstånd. Förutsättningar utifrån aktuell patientgrupp Patienter med långvariga smärtproblem tillhör sjukvårdens vanligaste kunder. Enligt den svenska delen av multicenterstudien Pain in Europe 2003 hade 18 procent av befolkningen över 18 år långvarig smärta med minst intensitet 5 på en 10 gradig VAS-skala och endast en fjärdedel av dessa kunde arbeta full tid. I genomsnitt gjorde smärtpatienterna 0,8 läkarbesök per halvår. Omräknat till förhållandena för Kronobergs län innebär det 26.000 patienter som gör 41.600 läkarbesök per år på grund av smärtproblem. Patienterna finns representerade inom alla specialiteter och även på akut-mottagningarna. Trots att de tar stora sjukvårdsresurser i anspråk känner sig många otillfredsställda med de insatser som görs. Patientgruppens flöde är komplext och kan se mycket olika ut för olika patienter. För vissa patienter kan en enkel intervention göra problemet hanterbart medan det för andra kan krävas omfattande insatser av olika personalkategorier. I det senare fallet är en förutsättning för ett lyckat resultat att insatserna sker samordnat med en rehabplan som grund. Uppemot hälften av patienterna med långvariga smärtproblem har en psykiatrisk samsjuklighet vilket ofta medför behov av psykiatriska insatser som en del av rehabiliteringen. 1

Resurser, kompetens För patienter med etablerade långvariga smärtproblem krävs ofta en multimodal teamsamverkan för att rehabiliteringen skall ge resultat. Teamet bör vara sammanhållet det vill säga samma personer ingår och man verkar i gemensamma lokaler. Inom primärvården finns en omfattande erfarenhet av att bedöma och behandla patienter med långvarig smärta. De rehabteam som har skapats innebär en betydelsefull resurs för tidig intervention främst för patienter som riskerar att utveckla långvarig smärta men i vissa fall också för patienter med etablerade sådana tillstånd. Teamen kan ha olika sammansättning men oftast ingår läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska och psykosocial resurs. Det finns behov av mer ändamålsenliga lokaler för att bedriva gruppverksamhet, gärna med kök i anslutning. På länsnivå bör finnas resurser för specialiserad smärtvård, såväl för smärtlindrande behandling som för rehabilitering. Denna resurs kan också svara för visst utvecklingsarbete, undervisning, följa forskning samt introducera nya metoder. På denna nivå bör finnas läkare med specialistkompetens i anestesi resp. algologi (smärtlindring) samt rehabilitering. Vidare sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog, socionom och sjuksköterska samtliga med erfarenhet av behandling av långvariga smärttillstånd. Det kan finnas behov av assisterande personal som kan utföra visst arbete på delegation. Det är önskvärt att all personal som arbetar med multimodal smärtrehabilitering har grundläggande utbildning i KBT (introduktionskurs eller motsv.) Någon i teamet bör ha KBTutbildning motsv. minst steg 1. För gruppen patienter med etablerade långvariga smärttillstånd och avsevärd psykisk samsjuklighet, särskilt djupare depressioner och posttraumatisk stress behövs tillgång till psykiatrisk expertis. För att långväga patienter skall kunna ta del av dagrehabilitering krävs det övernattningsmöjligheter. 2

Flöde/process Första kontakt i primärvården är sjukgymnast eller distriktsläkare. Patienterna söker på eget initiativ eller med hänvisning från annan vårdgivare. Patienter med etablerad långvarig smärta eller där läkare eller sjukgymnast bedömer att det finns risk att utveckla långvarig smärta skall föredras i rehabteam. Sådan föredragning skall alltid ske om patienten varit sjukskriven i 14 dagar. Rehabplan skall skrivas senast två månader efter start av sjukskrivning. Kontaktperson utses som gör upp rehabplan tillsammans med patienten och återkopplar till rehabteamet. I enlighet med rehabplanen kan patienten hänvisas till behandling av en eller flera teammedlemmar alt. deltaga i multimodal rehabilitering om så bedöms lämpligt. I de fall man redan från början ser att primärvårdens resurser är otillräckliga kan patienten remitteras till Smärtrehab, Smärtenheten eller psykiatrin beroende på var problemets tyngdpunkt ligger. När planerade åtgärder är vidtagna återrapporteras patienten i rehabteamet. Om planerade mål är uppnådda avslutas patienten. I annat fall kan en vidareremittering ske enligt ovan. Ett problem i nuläget är att mycket av rehabteamets resurser går åt till patienter vars sjukdagar är på väg att ta slut på bekostnad av nyinsjuknade patienter. Länk till primärvårdens flödesschema. Bilaga 2 Patienter bör remitteras till Smärtrehab när 1. det lokala rehabteamets insatser inte gett önskat resultat inom 12 veckor 2. rehabteamet redan från början bedömer att dess resurser är otillräckliga 3. primärvården efter genomförd utredning inte har kunnat fastställa en smärtdiagnos. Smärtrehab kan med nuvarande uppdrag endast ta emot patienter där det finns en potential för återgång i arbete. Det är önskvärt att Smärtrehab också bereds möjligheter att ta emot patienter med kraftig påverkan på livskvalitén och stort rehabiliteringsbehov men som inte har möjlighet till arbetsåtergång. Remittering sker genom internremiss. Återföring sker genom remissvar/kopia på slutbedömning. Länk till Smärtrehabs flödesschema. Bilaga 3 Smärtenheten behandlar främst patienter med långvarig smärta utifrån farmakologiska och anestesilogiska metoder i kombination med komplementära, psykologiska och sjukgymnastiska åtgärder Patienter bör remitteras till Smärtenheten när: 1. en bedömning behövs av patientens smärttyp tidigt eller sent i förloppet. 2. patienten har behov av mer specialiserad farmakologisk och anestesiologisk vård. 3. patienten har svårbehandlad neuropatisk smärta. Såväl Smärtenheten som Smärtrehab kan också konsulteras telefonledes för rådgivning och diskussion om handläggning. 3

Rehabilitering vid långvarig icke-malign smärta Utredning/bedömning Grunden för all rehabilitering är en medicinsk utredning för att fastställa smärtorsak och diagnos samt beakta möjliga differentialdiagnoser. Efter utredningen skall patienten informeras och få en förklaring till sin smärta, få information om möjliga behandlingsalternativ samt delges en realistisk prognos. Detta är en läkaruppgift. Utredningen kompletteras med bedömning av sjukgymnast, arbetsterapeut eller psykosocial resurs beroende på var problemets tyngdpunkt ligger. Utredningen bör utmynna i en rehabplan. Utredningen kan i de flesta fall göras i primärvården men i vissa fall kan Smärtenheten eller Smärtrehab behöva konsulteras för att fastställa smärtorsak och smärtdiagnos. Indikationer för behandling Rehabilitering är indicerad för samtliga patienter i målgruppen. Patientens egen motivation är dock väsentlig för att rehabiliteringen skall bli framgångsrik. Behandling Rehabilitering skiljer sig från medicinsk behandling i det att patienten förväntas vara mer aktiv, ta till sig kunskaper och nya förhållningssätt samt bedriva egen träning. All rehabilitering syftar till att öka patientens autonomi. I en så komplex verksamhet som smärtrehabilitering kan ett brett spektrum av åtgärder bli aktuella men all modern smärtrehabilitering bygger på principerna för kognitiv beteendeterapi. Parallellt med detta sker en optimering av farmakologisk behandling med kontinuerlig uppföljning. Länk till åtgärdslista bilaga 4 Egenvård Alla patienter bör ha ett anpassat träningsprogram för egen träning. FaR (Fysisk aktivitet på recept) kan lämpligen användas i detta syfte. En del patienter kan ha nytta av att delta i självhjälpsgrupper. Uppföljning/avslut Rehabilitering är en process som är avgränsad i tiden. När rehabplanen görs upp bör man bestämma rehabiliteringstidens längd. I vissa fall kan planen behöva revideras men det är viktigt att rehabiliteringen inte fortsätter som en process utan slut. Efter avslut kan visst stöd behövas även fortsättningsvis i form av konsultationer hos t.ex. läkare eller sjukgymnast. Delaktighet, information och undervisning till patient och närstående Patientens delaktighet är avgörande för rehabiliteringens resultat. Patienten formulerar sin rehabplan med stöd av rehabteamet. Patientens delaktighet är särskilt viktig vid planering av arbetsrehabiliterande åtgärder såsom arbetsprövning, arbetsträning samt vid arbetsåtergång. Patientundervisning är en del av själva rehabiliteringen och kan lämpligen ske i grupp. Då någon i en familj drabbas av långvariga smärtproblem påverkas hela familjen bland annat genom att rollfördelningen kan förändras. Problemen väcker också mycket oro och det är viktigt att närstående får möjlighet till information. Det kan inom ramen för ett rehabiliteringsprogram ordnas som en gemensam närståendeträff. Patientsäkerhet, riskanalys Smärtrehabilitering innebär sällan risker. Eventuella läkemedelsbiverkningar anmäls på sedvanligt sätt. En del läkemedel som används för smärtdämpning kan vara beroendeframkallande vilket bör beaktas. I de fall man använder sig av injektionsbehandling 4

för t.ex. blockader skall utrustning och läkemedel för behandling av komplikationer finnas tillgänglig. Vid användning av passiva behandlingsmetoder bör man observera att det kan finnas risk för att patienter förlorar autonomi och utvecklar beroende av sådana metoder och i vissa fall av en speciell terapeut. Mål och mätetal Patient som varit sjukskriven i mer än två veckor skall diskuteras i rehabteam. KVÅ-kod: Teamrehabilitering DV076. Patient som har varit sjukskriven mer än två månader skall ha upprättad rehabplan. KVÅ-kod: Upprättande av rehabiliteringsplan DV093. Har fått nöjaktig förklaring till smärtan. Kan mätas med lämplig metod för patientnöjdhet. Hälsorelaterad livskavlité. Lämpliga skattningsskalor kan vara SF36 och EQ-5D som är generella, således ej sjukdomsspecifika och därför möjliga att använda också för andra patientgrupper. Samordning: Rehabplan och informationsöverföring Rehabplan görs upp i samband med att patienten utreds. Rehabplanen följer patienten vid remittering till annan vårdnivå. Rehabplanen ägs av patienten och är gemensam för alla vårdgivare. Den skall följas upp fortlöpande och vid behov revideras. Patientorganisationer Landstinget Kronoberg samarbetar med länsorganisationer och några regionala föreningar som har medlemmar i länet. Mer information om aktuell patientförening finns på landstingets hemsida, ltkronoberg.se under rubriken Hälsa och vård. Det går också att hitta kontaktpersoner och mera information om föreningens verksamhet och målsättning i en pärm i väntrummen i landstingets olika mottagningar. Pärmen är märkt Patientinformation. Kvalitetsindikatorer 1. Andel patienter som helt eller delvis återgått i arbete 1 år efter rehab 2. Lämplig variabel ur t.ex. livskvalitéinstrumentet SF 36. 3. Andel patienter som varit sjukskrivna i två veckor och som diskuterats i rehabteam. 4. Andel patienter sjukskrivna i två månader som har upprättad rehabplan. Referenser Metoder för behandling av långvarig smärta. En litteraturöversikt. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering 2006. Pain i Europe. Svenska smärtföreningen i samarbete med Mundipharma. 2003. Länkar Det goda livet: http://www.ltkronoberg.se/templates/ltkpresentation 44659.aspx 5

Smärtrehab Kronoberg: http://www.ltkronoberg.se/templates/ltkpresentation 2436.aspx Värkstaden: http://www.varkstaden.se/ Fysisk aktivitet på recept (FaR): http://www.ltkronoberg.se/templates/ltkpagewithpicture 38522.aspx Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Patientgrupper med långvarig smärta som idag inte får ett bra omhändertagande i Landstinget Kronoberg, faller mellan stolarna. Önskvärd process för patienter med långvarig smärta eller som riskerar att utveckla långvarig smärta Process smärtrehab nuläge Åtgärder och evidens för smärtrehabilitering 6

Patientgrupper med långvarig smärta som idag inte får ett bra omhändertagande i Landstinget Kronoberg, faller mellan stolarna. 1. Patienter med smärtproblem och mer omfattande psykiatrisk samsjuklighet särskilt djupare depressioner och posttraumatisk stress. Dessa patienter har behov av en samordnad psykiatrisk och smärtmedicinsk rehabilitering. Förslag: Ett samarbete mellan de enheter som arbetar med smärtrehabilitering/smärtbehandling och den specialiserade psykiatrin behöver upprättas för dessa patienter. 2. Patienter med kraftig påverkan på livskvalitén och omfattande rehabiliteringsbehov med uttalad ADL-påverkan. För dessa patienter finns inga resurser idag. Smärtrehab saknar omvårdnadsresurser och Rehabkliniken saknar smärtkompetens. Förslag: Dessa patienter skulle kunna få hjälp genom en samverkan mellan Smärtrehab och Rehabkliniken. Detta förutsätter en samlokalisation mellan Smärtrehab och Rehabkliniken vilket också ligger i linje med uppdraget att koncentrera viss rehabilitering. 3. Patienter som inte kan kommunicera på svenska. Multimodal rehabilitering i grupp som är den rehabiliteringsform som är evidensbaserad förutsätter i princip möjlighet att behärska svenska språket. Ett försök pågår vid Smärtrehab att erbjuda arabisktalande patienter rehabilitering i grupp med hjälp av tolk. Utfallet av försöket kan bli avgörande för hur man kan gå tillväga i fortsättningen. Emellertid finns flera mindre språkgrupper där underlag sannolikt saknas i Kronoberg för att bedriva rehabilitering i grupp. En möjlighet kan vara att samverka med närliggande landsting, en annan möjlighet att skapa individuella program. Sådana är dock mycket resurskrävande och man går miste om den viktiga gruppdynamiska effekten i ett grupprogram. 4. Patienter med återkommande besök på akutmottagningarna för smärtproblem. På akutmottagningarna finns inte möjlighet att göra en tillfredsställande bedömning av dessa patienter som ofta får en inadekvat behandling som tillfälligt lindrar problemet men som kan medföra läkemedelsberoende. I svårare fall kan patienterna läggas in och Smärtenheten kopplas in för att lösa problemet. Förslag: Dessa patienter bör i första hand ha en stabil kontakt med primärvårdsläkare ev. med stöd av primärvårdens rehabteam. Inläggning på sjukhus bör i de allra flesta fall undvikas om inte allvarlig underliggande sjukdom misstänks. Den vårdcentral där patienten är listad bör ha en skyldighet att erbjuda dessa svåra patienter en erfaren fast allmänläkare att vända sig till. I samråd med denne kan andra specialister kopplas in vid behov. I enstaka svårbedömda fall kan ett multidisciplinärt smärtteam med specialister i allmänmedicin, anestesi, algologi, rehabilitering, neurologi, ortopedi, och psykiatri behöva sammankallas för att styra patienten till rätt åtgärd. 7

Önskvärd process för patienter med långvarig smärta eller som riskerar att utveckla långvarig smärta SJUK- GYMNAST ARBETS- TERAPEUT AVSLUT SMÄRT- ENHETEN DISTRIKTS- LÄKARE REHAB- TEAM PSYK RESURS REHAB- TEAM SMÄRT- REHAB DISTRIKTS- LÄKARE AVSLUT SJUK- GYMNAST MULTIMODAL BEH PSYKIATRI SMÄRT- REHAB DISTRIKTS- LÄKARE SMÄRT- ENHET PSYKIATRI DISTRIKTS- LÄKARE 8

PROCESS SMÄRTREHAB NULÄGE REMISS FRÅN NSV LSV PRIVATA VC FHV REMISS BED GRUNDKURS 4 DAGAR LÄKARBESÖK REMISSVAR UT REHAB- SAMTAL INDIVIDUELLA UTREDNINGAR OCH BEHANDLINGAR PSYKIATRI PSYKIATRI FLYKTING- PSYK REMISSVAR UT LÄKAR- UTREDNING FLYKTING- PSYKIATRI INDIVIDUELLA BEHANDLINGAR REHABKURS 7 VECKOR TELEFON- UPPFÖLJNING 1 ÅR UPPFÖLJNING 3 MÅN 9

Åtgärder och evidens för smärtrehabilitering Hälsotillstånd/åtgärd Patientnytta på gruppnivå Grupp 1-2 Mycket stor, stor, måttlig eller liten Diagnos o förklaring Mycket stor Mycket gott Evidens Evidensgrad 1-4 om data finns alt beprövad erfarenhet Eller Mycket gott, gott, visst, otillräckligt vetenskapligt underlag Fysisk träning Mycket stor Evidensgrad 1. SBU 2006 TENS Måttlig Visst vetenskapligt underlag Akupunktur Måttlig Evidensgrad 1-3. SBU 2006 Mobilisering/stabilisering Stor Visst vetenskapligt underlag Kroppskännedom Stor Otillräckligt vetenskapligt underlag Avspänning Stor Otillräckligt vetenskapligt underlag Traktioner med risk att utveckla långvarig smärta Stor Otillräckligt vetenskapligt underlag Traktioner med utvecklad långvarig smärta Liten Ergonomisk undervisning Stor Nacke: visst vetenskapligt underlag Rygg: otillräckligt vetenskapligt underlag Multimodal behandling Stor Evidensgrad 1. SBU 2006 10

Hälsotillstånd/åtgärd Grupp 1-2 Patientnytta på gruppnivå Mycket stor, stor, måttlig eller liten Evidens Evidensgrad 1-4 om data finns alt beprövad erfarenhet Eller Mycket gott, gott, visst, otillräckligt vetenskapligt underlag Samtal (rehabplan) Stor Otillräckligt vetenskapligt underlag Krissamtal Mycket stor Otillräckligt vetenskapligt underlag KBT Stor Evidensgrad 2. SBU 2006 ACT (acceptance and committment therapy?????? Otillräckligt vetenskapligt underlag Stödjande samtal Stor Otillräckligt vetenskapligt underlag Sömnskola Stor Otillräckligt vetenskapligt underlag Öronakupunktur Måttlig Otillräckligt vetenskapligt underlag Aktivitetsbalans/vardagsrevidering Mycket stor EMG-biofeedback Liten Arbetsplatsbesök Måttlig Taktil beröring Måttlig Visst vetenskapligt underlag 11

Hälsotillstånd/åtgärd Grupp 1-2 Patientnytta på gruppnivå Mycket stor, stor, måttlig eller liten Evidens Evidensgrad 1-4 om data finns alt beprövad erfarenhet Eller Mycket gott, gott, visst, otillräckligt vetenskapligt underlag Massage Måttlig Otillräckligt vetenskapligt underlag Bassängträning Stor Otillräckligt vetenskapligt underlag Sökningar under hösten 2009 har begränsats till svenska källor samt till systematiska översikter I Cochrane Library och PEDro (Physiotherapy Database) Resultatet hade kunnat bli annorlunda om sökningarna utökats till t.ex. PubMed. Kommentar: På gruppnivå kan vi se att vissa åtgärder är aktuella för många alla och har god evidens. Andra är aktuella för få och har dålig evidens. Men alla behövs för utvalda patienter. När man arbetar med en så komplex grupp som smärtpatienter behöver man ha många verktyg i sin låda. Somliga verktyg kommer ofta till användning, andra mer sällan. Men för enskilda patienter kan även det sällan använda verktyget vara avgörande. Enligt God Vård skall vården vara jämlik, det vill säga var och en skall ha rätt till det som passar just den. Avgörande är den professionella bedömningen att välja rätt åtgärd för aktuell patient. En rangordning mellan åtgärder blir därför meningslös. Ex: Fysisk träning är alla smärtpatienter betjänta av och det finns god evidens utan tvekan en etta. Taktil behandling är lämpat för ett fåtal dålig evidens. Rangordnas lägre på gruppnivå. Men för den enskilde patienten som är helt oförmögen att träna avslappning får ångest så fort hon sluter ögonen och lyssnar på en avslappningsskiva kan en inledande taktil behandling vara avgörande för att under maximalt trygga förhållanden få uppleva en avslappning. Kan sen så småningom slussas över till självträning. 12