Uppdaterad: 2016-05-11 Professor Pia Gabre, Folktandvården/Uppsala län Granskad av: Universitetslektor Charlotte Simark Mattsson, /Sahlgrenska Akademin BAKGRUND Tandvårdslagen beskriver att tandvården ska bygga på respekt för patienters självbestämmande och delaktighet. Personer som besökt tandvården för undersökning eller behandling behöver få information. Det handlar om att få ta del av undersökningsresultatet, att få veta vilka behandlingsalternativ som finns och kostnader för behandlingen. Om informationen ges i dialog med patienten ökar chansen att patienten ska uppleva delaktighet och självbestämmande. Oftast behöver patienten även få råd om hur tänderna ska tas om hand och få återkoppling på de vanor man redan har. Genom att göra detta på ett patientcentrerat sätt i dialog kan patienten bli delaktig och uppmuntrad till fortsatta goda munvårdsvanor. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård rekommenderas sådan hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande återkoppling. För de patienter som redan har eller riskerar en munsjukdom som påverkas av patientens beteende är patientens medverkan ännu viktigare för att lyckas med behandlingen. Beteendemedicinsk prevention och behandling beskrivs i Nationella riktlinjerna för vuxentandvård och de innebär att individuellt anpassad, strukturerad och teoribaserad rådgivning ges till patienter som drabbats av munsjukdomar. Förutom att behandlaren, ska ha kunskap om den sjukdom som ska påverkas ska behandlaren även ha kunskap om teorier för beteendepåverkan och om effektiva kommunikationsmetoder. Oavsett syftet med de samtal tandvården har med patienten ska alltid ett förhållningssätt som präglas av empati och respekt för patientens/anhörigas uppfattning och önskemål användas. I tandvårdens möten med patienter är det två experter som möts en är expert på tandvård och en är expert på sitt eget liv. är en kommunikationsmetod som har detta förhållningssätt. Metoden är särskilt lämplig då patienten är i behov av förändringar av levnadsvanor. Vad är motiverande samtal? Upphovsmännen till motiverande samtal, eller Motivational Interviewing (MI) som är det engelska begreppet, är de amerikanska psykologerna William R Miller och Steven Rollnick. De beskriver sin metod på följande sätt: är en på samarbete grundad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till förändring (översättning Farbring) Metoden har utvecklats sedan 1980-talet och användes till en början främst inom missbruksvården. Den har utvärderats vetenskapligt. Till exempel har Lundahl et al (2013) i en metaanalys som omfattar 48 studier av MI i medicinska, kliniska miljöer, som även inkluderade tandvården, kommit fram till att MI har en positiv effekt jämfört med effekter i kontrollgrupperna. Metoden har influerats av den Sida 1 av 5
transteoretiska modell som tagits fram av Prochaska och DiClementes som beskriver att människors motivation och förändringsbenägenhet utvecklas i olika faser. Miller fann i sina tidiga studier att rådgivarens förhållningssätt avgör förändringsbenägenheten. Att säga till patienter vad de ska göra framkallar motstånd. bygger i stället på samarbete mellan rådgivare och patient där rådgivarens främsta uppgift är att hämta fram patientens kunskap, motivation och förmåga att genomföra förändringar. Patienten får sedan utöva sin autonomi genom att ta beslut och mötas av respekt oavsett vilka val patienten gör. Principer, Teknik och Strategier Principer Behandlaren måste ha förståelse för patientens problem och svårigheter att förändra vanor. Detta ger en tryggare patient och ökar chansen att patienten är ärlig i sin berättelse. Det är viktigt att behandlarens tar sig tid och utforskar patientens kunskaper, vanor, tidigare erfarenheter, tankar om förändring etc. Det är patientens förändringsprat som styr en förändring. Genom att tillsammans med patienten utveckla diskrepans, dvs. visa på skillnaden mellan hur det är och hur patienten önskar att det skulle vara, kan vi få patienten att prata om förändringar. Diskrepansen ska skapa hopp och förändringslust hos patienten, inte resignation och uppgivenhet. Patientens self-efficacy, tilltron till den egna förmågan ska stärkas i samtalet. Tilltron till sin förmåga är det viktigaste för att uppnå en förändring, den bestämmer om patienten vågar gå in i ett förändringsarbete. Självtilliten bygger på tidigare erfarenheter. Genom att välja realistiska mål i förändringsarbetet kan självtilliten byggas upp. Den tredje principen i motiverande samtalet är att reducera motståndet. När patienten uttrycker motstånd är det ett naturligt uttryck för oro eller skepsis och behandlaren ska inte argumentera med patienten. Argumentation föder större motstånd och lockar in patienten i ett omvänt förändringsprat man argumenterar för att behålla ett olämpligt beteende. I stället ska patienten lockas att argumentera med sig själv, att reflektera över den ambivalens inför förändringar som är naturlig att känna. Teknik De kommunikationstekniker som används i det motiverande samtalet är öppna frågor, bekräftelser, reflektioner och sammanfattningar. Öppna frågor används, dvs. frågor som kan besvaras med ett oändligt antal svarsalternativ. Patienten kan välja att lyfta fram det som är viktigt. Det aktiverar patienten och ökar sannolikheten att svaret innehåller förändringsprat. Frågorna ska uppfattas som en inbjudan till samtal, inte uppmaning att redogöra för sina vanor. Bekräftelser på patientens berättelse används för att stärka en positiv självbild. Man visar uppskattning för patientens ansträngningar och försök. Bekräftelserna måste anpassas till individen, t.ex. till ålder, utbildning och position. Reflektioner är ett annat redskap i det motiverande samtalet. Genom att reflektera på patientens berättelse kan behandlaren visa att man lyssnar och förstår och det stimulerar patienten att fortsätta berätta. Reflektionen kan också ge patienten nya insikter över vad han/hon sagt och behandlaren kan styra samtalet genom att välja vad man reflekterar över. Sammanfattningar är mer omfattande än reflektioner, men har delvis samma funktion. Delsammanfattningar under samtalets gång eller en längre sammanfattning vid samtalets slut används för att klargöra, ge överblick eller förstärka delar av samtalet. Sida 2 av 5
Strategier Strategierna i motiverande samtal är att information ges i dialog med patienten. Man ber om lov då samtalets olika delar inleds, t.ex. vid kunskapsöverföring frågar patienten Får jag berätta för dig men detta görs efter att först ha utforskat vad patienten redan kan. Ambivalens har kallats vankelmodets dynamik och är en viktig del i patientens väg mot en förändring. Patienten måste få reflektera över vinsterna med att behålla ett beteende, liksom nackdelarna med att inte förändra, innan patienten för sig själv slår fast de vinster som uppnås genom förändringen. Med behandlarens stöd utforskas betydelsen av att göra förändring, hur viktig den är för patienten. På samma sätt utforskas patientens beredskap för att göra förändringen och vilken förmågan är att lyckas. Processen syftar till att leda fram till att beslut om förändring fattas av patienten. Först då är det dags att sätta mål och göra handlingsplan för förändringsarbetet. I PRAKTIKEN Oftast är det i samband med en klinisk undersökning eller anamnesupptagning som ett problemområde uppdagas och som initierar ett motiverande samtal. Samtalets olika delar beskrivs schematiskt i tabellen nedan. Beroende på patientens val kan ordningen i samtalet variera. För att göra samtalet mer konkret och greppbart för patienten finns det hjälpmedel. Till exempel kan VAS-skalor användas där patienten får välja ett värde mellan 0 och 10 där 10 står för mycket viktigt för att besvara frågan Hur viktigt tycker du att det är att göra den här förändringen? När patienten lämnat sitt svar får patienten reflektera över varför inte en lägre siffra valdes. På så sätt får patienten motivera sig själv varför han/hon faktiskt tycker det är viktigt. På likande sätt kan frågorna Hur beredd är du att göra förändringen? och Hur säker är du på att kunna förändra? användas för förändringsprat. Andra användbara hjälpmedel är att visuellt tydliggöra de förändringsområden som är aktuella för ett visst problemområde genom att rita upp dem med cirklar, så kallade menyer. Patienten får en helhetsbild av vad som kommer att behöva förändras, men kan som första delmål välja ett område där förändringsarbetet kan starta. Behandlaren ska inte föreslå förändrade vanor innan patienten är motiverad att starta ett förändringsarbete. Om behandlaren kommer med sådana förslag för tidigt väcker det motstånd hos patienten. Samtalets fokus måste anpassas till var patienten befinner sig i förändringsprocessen. Hur vet man då om det är dags att gå in i fasen för handling? Ett sätt är att försäkra sig om att patienten har tillräcklig Sida 3 av 5
insikt inom de områden som krävs (se figuren nedan). (Modifierad från Stefan Sanner och Tim Van Loo) Kunskap och insikt Kunskap är en viktig del som beslutsstöd för patienten, men det är även viktigt att kunskapen inte bara blir teoretisk utan att patienten får insikt om vad kunskapen betyder för just hans/hennes situation. Vissa patienter har redan kunskap och genom att utforska detta i samtalet får du som behandlare veta vad du behöver fylla på. Att slentrianmässigt informera patienter om det som de redan vet kan skapa motstånd hos patienten. Bekymring Tandvårdens personal blir ofta bekymrade när de hittar tecken på sjukdom hos patienterna, men även patienten behöver bli bekymrad för att hitta motivationen till en förändring. Vissa patienter är redan bekymrade när vi träffar dem, kanske till och med så bekymrade att de upplever hopplöshet inför sin situation. I dessa fall behöver behandlaren lätta på bekymret och ge hopp om att det går att göra något åt situationen. Föreställning om förändring Handlar om att se vinsten med att förändra, att se diskrepansen mellan nuläget och hur det skulle kunna vara. Kompetens för att genomföra förändring innebär att vara beredd på att förändra och också ha en tillräcklig tro på att kunna genomföra en förändring. En patient som är beredd på att göra en förändring blir ofta entusiastisk och vill handla snabbt. Behandlaren bör då försöka styra patienten till att förändra i etapper genom att sätta delmål. För att bygga upp tilltron till sin egen förmåga är det viktigt att klara målen som satts upp. Genom att ta små steg i taget ökar chansen att patienten kan bygga upp en bra tro på sig själv. Det handlar om att balansera patientens uttryck för att vilja förändra med en realistisk hantering av vad han/hon klarar. Handlingsplanen ska vara konkret och behandlaren ger förslag på stöd som behövs för att lyckas.genom att använda patientens tidigare erfarenheter av förändringar får man kunskap om var stöden behöver sättas in. Sida 4 av 5
SAMMANFATTNING är främst ett förhållningssätt för rådgivning. Genom att använda samtalets principer och teknik systematiskt och anpassat för den enskilda patienten är det en effektiv metod för att stödja patienter att göra beteendeförändringar. Även om metoden är patientcentrerad är det behandlaren som genom att använda samtalets teknik styr mot ett bestämt mål. Referenser Tandvårdslag. SFS 1985:125. Holm Ivarsson B, Sjögren K. MI motiverande samtal. Praktisk handbok för tandvården. Gothia Förlag, Stockholm, 2010. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 stöd för styrning och ledning. ISBN: 978-91-86885-09-0 Farbring CÅ. Handbok i motiverande samtal MI. Förlag. Natur & Kultur, 2010. ISBN: 978-91-27-11826-3 Lundahl B, Moleni T, Burke BL, Butters R, Tollefson D, Butler C, Rollnick S. Motivational interviewing in medical care settings: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Patient EducCouns. 2013;93:157-68 Prochaska JO, DiClemente CC. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, research and practice 1982;19:276-288 Copyright 2016, Internetmedicin AB ID:315 Sida 5 av 5