DIABETES OCH NJURAR Anders Persson, Överläkare Medicinkliniken, Sundsvalls sjukhus Varför är det svårt? 1
Varför är det svårt? Hyperglykemi kan leda till njurskada, så kallad diabetesnefropati. Vid njurfunktionsnedsättning och samtidig diabetes blir därför den glykemiska kontrollen av stor vikt för bevarad njurfunktionen. Varför är det svårt? Hyperglykemi kan leda till njurskada, så kallad diabetesnefropati. Vid njurfunktionsnedsättning och samtidig diabetes blir därför den glykemiska kontrollen av stor vikt för bevarad njurfunktionen. Samtidigt försvårar njursvikten en effektiv glykemisk kontroll: Ökad insulinresistens ses ofta med tilltagande njursvikt. Med ökad njursvikt ses ofta en försämrad egen insulinproduktion. Minskad clearance av insulin ökar risken för hypoglykemier. Minskad glukoneogenes i njuren ökar risken för hypoglykemier. Många diabetesläkemedel utsöndras av njurarna, vilket begränsar behandlingsalternativen. 2
Varför är det svårt? Hyperglykemi kan leda till njurskada, så kallad diabetesnefropati. Vid njurfunktionsnedsättning och samtidig diabetes blir därför den glykemiska kontrollen av stor vikt för bevarad njurfunktionen. Samtidigt försvårar njursvikten en effektiv glykemisk kontroll: Ökad insulinresistens ses ofta med tilltagande njursvikt. Med ökad njursvikt ses ofta en försämrad egen insulinproduktion. Minskad clearence av insulin ökar risken för hypoglykemier. Minskad glukoneogenes i njuren ökar risken för hypoglykemier. Många diabetesläkemedel utsöndras av njurarna, vilket begränsar behandlingsalternativen. Nyligen publicerade studier visar att vissa preparat kan bromsa utvecklingen av diabetesnefropati, vilket förändrar hur olika läkemedelsgrupper värderas. Vilka läkemedel ska/vågar vi använda? 3
Insulin Val av insulinsort påverkas inte av njursvikt. Med tilltagande njursvikt kan insulinbehovet både öka och minska i perioder pga. insulinresistens, minskat insulinclearance, minskat kaloriintag pga. uremiskt illamående mm. Metformin Reducerad maxdos vid GFR <60 ml/min. Kontraindicerat vid mer uttalad njursvikt (GFR <30 ml/min). Metformin är i sig inte njurtoxiskt, men kan ackumulera vid annan njurskada och leda till livshotande förgiftning. Patienten måste informeras att sätta ut medicinen tillfälligt vid risk för uttorkning, tex. magsjuka. Gäller alla patienter med behandlingen, även dem utan känd njursjukdom. 4
SU-preparat och Meglitinider Långverkande SU-preparat (tex. Mindiab/glipizid) bör undvikas vid nedsatt njurfunktion pga. risk för ackumulering och hypoglykemi. Snabbverkande Meglitinider (Novonorm/repaglinid) kan däremot användas. Glitazoner Endast Pioglitazon finns registrerat i Sverige. Ingen dosreduktion krävs vid nedsatt njurfunktion, men ska användas med försiktighet vid mer uttalad njursvikt (GFR<30) pga risk för övervätskning och hjärtsvikt. 5
GLP-1 analoger Liraglutid (Victoza), Lixisenatid (Lyxumia), Exenatid depot (Bydureon), Duaglutid (Trulicity), Semaglutid (Ozempic) Effekt: Postprandiellt accentuerad insulinfrisättning, hämmad glukagoninsöndring, bromsad peristaltik och ökad mättnadskänsla-> ca 10mmol/mol minskning Hba1c och bestående viktminskning. Dosering vid njursvikt: Varierar mellan preparaten. Liraglutid (Victoza) kan användas ned till svår (men ej terminal) njursvikt i oförändrad dos. I LEADER-studien sågs minskad risk för försämrad/nydebuterad njursjukdom och kardiovaskulär sjukdom i gruppen som fick Liraglutid. I studien inkluderades patienter med hög kardiovaskulär risk. DPP4-hämmare Sitagliptin (Januvia), Linagliptin (Trajenta), Vildagliptin (Galvus), Saxagliptin (Onglysa) Blockerar nedbrytningen av GLP-1, högre endogena nivåer av peptiden. Sänker HbA1c i snitt med 7mmol/mol. Samtliga kan, i reducerad dos, ges ned till och med dialys. Undantag Trajenta som ej behöver dosreduceras. Kombinera ej DPP4-hämmare och GLP-1-analoger pga samma verkningsmekanism. 6
SGLT-2 hämmare Empagliflozin (Jardiance), Dapagliflozin (Forxiga), Kanagliflozin (Invokana), Ertugliflozin (Steglarto) SGLT-2-hämmare blockerar en natrium-glukos-transportör i proximala tubuli (Sodium glucose cotransporter typ 2), ett protein som sköter aktiv glukosreabsorbtion. Blockering leder till ökad glukosuri (80-100g glukos/dag), natriures samt ökad diures (1 extra toabesök per dag). Sänker HbA1c 5-10mmol/mol, ger viss viktnedgång samt sänker blodtrycket några mmhg. Ska enligt FASS inte sättas in om GFR<60 pga risk utebliven effekt pga njurfunktionsberoende. Om patienten står på SGLT-2-hämmare kan dock läkemedlet dosjusteras men behållas ner till GFR 45. I EMPA-REG studien sågs minskad risk för försämrad/nydebuterad njursjukdom och kardiovaskulär sjukdom i gruppen som fick Empagliflozin. I studien inkluderades patienter med hög kardiovaskulär risk. Vad säger guidelines om läkemedelsval? 7
Läkemedelsverket 2017 Läkemedelsverket 2017 8
ADA/EASD 2018 ADA/EASD 2018 9
RVN Terapiråd Diabetes 2019 RVN Terapiråd Diabetes 2019 10
Vilka behandlingsmål är realistiska? Behandlingsmål i några utvalada guidelines vid nedsatt njurfunktion och hyperglykemi Läkemedelsverket 2017: Individualisera behandlingen. ADA/EASD 2018: Inte specifikt kommenterat. Socialstyrelsen 2018: Inte specifikt kommenterat. KDIGO 2013: Rekommenderar HbA1c <53 mmol/mol vid kronisk njursjukdom, men inte vid ökad risk för hypoglykemi (ej definierat). ERBP: se nästa sida. 11
ERBP 2015 (Rekommendationer för diabetesomhändertagande vid GFR<45) TACK! 12