2015-08-25 Regional uppföljning samt handlingsplan för det gemensamma arbetet kring personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning- Kommunerna i Stockholms län och Stockholms läns landsting 2015/2016 Utifrån socialstyrelsens grundkrav 1 inom Plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa (PRIO) För det regionala arbetet kring personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsättning finns en handlingsplan framtagen för åren 2013-2015. Handlingsplanen är framtagen med utgångspunkt från överenskommelsen om Samverkan kring vuxna med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning (2012). Detta dokument utgör både uppföljning av handlingsplanen och överenskommelsen Aktiviteter under respektive rubrik utgör regional handlingsplan för 2015/2016. Handlingsplaner och uppföljning med anledning av kommunernas inventeringar redovisas separat av respektive kommun enligt Prestationsmål B 3: Inventeringar. Samverkansöverenskommelse Samtliga kommuner i Stockholms län och landstinget har antagit överenskommelsen om Samverkan kring vuxna med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning. Överenskommelsen beskriver samverkan utifrån tre nivåer, regional, lokal samt individnära samverkan. (s. 4-6 i överenskommelsen) Den som berörs ska ha inflytande Verksamheterna ska underlätta den enskildes och/eller närståendes möjlighet till delaktighet och självbestämmande. I samband med planering av vård och insatser har personalen därför en viktig roll att informera och vid behov ge vägledning om möjliga alternativ. En utgångspunkt i förbättringsarbetet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är att öka den enskildes och brukarorganisationers medverkan för att skapa bättre arbetssätt och lösningar. Det är angeläget att den berörda personens situation, erfarenhet och önskemål utgör en kunskapskälla som kompletterar forskningen och beprövad erfarenhet. Brukarorganisationer ska ges möjlighet till delaktighet och inflytande när frågor kring samverkan enligt överenskommelsen planeras och följs upp både på lokal och regional nivå. 1
Lokalt Lokala samverkansstrukturer där kommun/stadsdels-och landstingsverksamheter regelbundet möts för att diskutera och besluta om angelägna samverkansfrågor kring målgruppen ska finnas. De lokala strukturerna i varje kommun tar fram rutiner och överenskommelser för samarbetet. Regionalt På regional nivå finns samrådet för psykiatri och beroendefrågor med chefstjänstemän från kommun, landsting, privata vårdgivare, kriminalvården, länsstyrelsen, Kommunförbundet Stockholms län (KSL) och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF). Deras uppdrag är att följa upp och utveckla samverkan enligt överenskommelsen. Knutet till det regionala samrådet finns ett sekretariat med tjänstemän från HSF och KSL. Regionala samrådet för psykiatri och beroendefrågor rapporterar till en politisk samverkansgrupp mellan KSLs styrelse och landstinget. Gemensamma utvecklingsområden i Stockholms län Kommunernas behovsinventeringar Under 2012-2014 har flertalet av länets kommuner genomfört behovsinventering för personer med psykisk funktionsnedsättning. I inventeringarna framkommer utvecklingsområden där samverkan med hälso- och sjukvården är angelägen. Inventeringarna visade bl.a. att Antal personer med neuropsykiatriska diagnoser är fler, jämfört med tidigare inventeringar Samsjukligheten (missbruk och psykisk sjukdom) är hög Stort behov av somatisk sjukvård finns för målgruppen Behov av utveckling kring: Boendeformer, exempelvis bemannade med ACT-team (Assertive Community Treatment) Brukarinflytande/medverkan Individuella planer (SIP) Barnperspektivet Kunskap om och tillgång till hjälpmedel för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar Genomförandet av hälsoundersökningar Kommunernas önskemål om samverkan med hälso- och sjukvården kring PRIO medel I januari 2015 ställde KSL en fråga till förvaltningschefer och kontaktpersoner för PRIO i kommunerna om utvecklingsbehov och insatser för personer med psykiskt funktionshinder. Utgångspunkten var de områden som tagits fram i den regionala handlingsplanen och där kommun och landsting samverkar. Svar inkom från 15 kommuner samt från IFO- nätverket Södertörn. 2
De främst prioriterade områdena för samverkan var: 1. Insatser/verksamheter med inriktning på komplexa vårdbehov/samsjuklighet - fokus på bl.a. yngre personer (behandlingsinsatser/institutionsplaceringar) samt satsningar på ACT-team och utbyggnad av Bostad först. 2. Uppsökande arbete ex det gemensamma ansvaret kring uppsökande arbete för att förhindra vräkningar samt med fokus på unga som lever med anhöriga i dysfunktionella familjer. 3. Insatser för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar - bl.a. med fokus på unga mellan 16-24 år. Samarbete mellan socialtjänsten, skolan och landstingets psykiatri kring stöd och behandling samt konsultativt psykiatriskt stöd i de samverkansarenor som finns mellan kommun, landsting, arbetsförmedling och försäkringskassa. 4. Brukarinflytande för personer med psykisk funktionsnedsättning - Exempelvis testa delat beslutsfattande, brukarrevision och andra mer organiserade brukarinflytandemetoder. Dialogkonferens- uppföljning av PRIO 2012-2015 Våren 2015 genomfördes en länskonferens med representanter från Socialdepartementet, SKL, NSPH och Regionala samrådet för psykiatri och beroendefrågor. Cirka 120 deltagare från landstinget, kommunerna, brukar- och anhörigorganisationer samt politiker från kommun/landsting deltog. Syftet med länskonferensen var att utifrån en nulägesbeskrivning få kunskap om vilka områden som behöver utvecklas och förbättras. Deltagarna i dialogkonferensen lyfte utmaningar och önskemål om hur länets aktörer gemensamt kan arbeta den närmaste tiden, vilka utvecklingsaktiviteter som behövs samt vilket stöd som behöver finnas nationellt. Se sammanställning i bilaga 1 Utvecklingsområdena som framkommit i inventeringarna, önskemål om samverkan kring PRIO medel och dialogkonferensen beaktas i denna handlingsplan samt i länets fortsatta arbete med överenskommelsen om samverkan kring vuxna med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning. Uppföljning av lokala samverkansstrukturer samt Tvister och avvikelsrapportering En uppföljning av lokala samverkansstrukturer för personer med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning genomfördes 2013 i länet. Ett uppdrag i handlingsplanen för 2014 var att i överenskommelsen om samverkan kring vuxna med psykisk sjukdom, förtydliga skrivningen kring avvikelser och brister i samverkan. En rutin för sammanställning av avvikelser är framtagen och beslutad i Regionala Samrådet för psykiatri och beroendefrågor våren 2015. Ta del av rutinen här Aktivitet 2015/2016: Uppföljning riktad till lokala samverkans forum med fokus på: lokala samverkansöverenskommelser, 3
rutiner för tvister- och avvikelsehantering samt samverkansstrukturen (lokala samråd) kopplat till personer med missbruk/beroende respektive personer med psykisk sjukdom/ funktionsnedsättning. Särskilt anställningsstöd och meningsfull sysselsättning I kommunernas behovsinventeringar för personer med psykisk funktionsnedsättning ingår sysselsättning som ett delområde. Utvecklingsområden kopplat till arbete och sysselsättning är bl.a. att Se över utbudet av insatser för bättre anpassning till målgruppen. Ökad satsning på Individual Placement and Support (IPS) eller liknande lokala modeller Intensifiera samarbetet med arbetsförmedlingen och försäkringskassan för att öka andelen personer med psykisk funktionsnedsättning som når önskat arbete, praktik eller studier. Samtliga kommuner har i sina åtgärdsplaner för 2014 till socialstyrelsen lyft dessa områden. Ett uppdrag i den regionala handlingsplanen för 2014 var att, med utgångspunkt från inventeringens resultat, genomföra en dialog med representanter från kommun, arbetsförmedling, försäkringskassa, hälso- och sjukvård, samordningsförbund och ideella organisationer i länet. I juni 2015 genomförde KSL en dialogkonferens med 60 deltagare från ovanstående aktörer. Syfte vara att lära av varandra med utgångspunkt från konkreta exempel i länet. Fokus på: Vilken betydelse har respektive aktör för individens återhämtning, för att få ett arbete eller hitta en sysselsättning? Arbete och sysselsättning för personer med psykisk funktionsnedsättning - 2 juni. Samarbete kring och rutiner för samordnad individuell plan (SIP) Sedan 2014 finns Vägledning kring samordnad individuell plan (SIP) för vuxna och äldre i Stockholms län (2014). Under 2014/2015 har en gemensam utbildningsinsats genomförts i länet kring SIP för såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten inom området missbruk/beroende och psykisk ohälsa. Cirka 900 personer har deltagit i utbildningen. En slutrapport och en första baslinjemätning presenterades i början av juni för Regionala samrådet för psykiatri och beroendefrågor. En effektmätning av insatsen genomförs under 2015/2016. Utbildningsinsatsen har identifierat ett antal förbättringsområden. En av dessa är utveckling av den blankett som är kopplad till landstingets journalsystem - Samordnad 4
individuell plan. Ett flertal kommuner i länet använder sig av denna mall och under utbildningsdagarna framkom behov av ändringar i denna. Aktivitet 2015/2016 Se över SIP-mallen med målsättningen att förenkla användningen. Brukarmedverkan brukarinflytande Former för inflytande exempel från vuxenpsykiatrin och beroendevården HSF har tillsammans med företrädare från brukarorganisationerna ett brukarråd som rör målgruppen inom enheten för psykiatri där bl.a. avtal, utveckling av psykiatrin, överenskommelser och handlingsplanen (PRIO) avhandlas. Inom vuxenpsykiatrin, Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) kommer det under 2015 finnas brukarråd på alla kliniker och patientforum på alla avdelningar. Inom psykiatri Södra och psykiatri Sydväst, SLSO. finns t.ex. brukarinflytandesamordnare (BISAM) anställda under verksamhetschefen. Deras uppdrag är att samordna insatser för delaktighet och inflytande. Inom Beroendecentrum sker brukarinflytande/medverkan på patientnivå (följs upp genom intern patientenkät) och sektionsnivå. Former för inflytande exempel från kommunerna Ett flertal kommuner har (eller eftersöker former för) en organiserad samverkan med brukarorganisationerna för sin verksamhetsutveckling. Stockholms stad har ett brukarråd med uppdrag att arbeta specifikt med de satsningar som staden gör inom PRIO, med fokus på vuxna med psykisk funktionsnedsättning. I Sollentuna kommun finns ett Inflytanderåd som består av sju personer med olika livserfarenheter, brukare och anhöriga. Inflytanderådet är ett bollplank och länk mellan kommunen, dess brukare och anhöriga. De har möte med kommunens ansvariga fyra gånger om året. I handlings- och uppföljningsplanen för 2013-2015 lyftes som en aktivitet genomförande av Brukarrevision. I dagsläget är inte en brukarrevision aktuell på regional nivå då fokus på regional nivå är utveckling av brukarmedverkan/inflytandefrågor. Aktivitet 2015/2016 Fortsatt dialog i länet med NSPH för utveckling av brukarinflytandet/medverkan i kommunerna. Erfarenhetsutbyte mellan lokala samverkans forum missbruk/beroende och socialpsykiatri/psykiatri kring brukarmedverkan på verksamhetsnivå genom dialogkonferens och inspirationsskrift. 5
Kvalitetsbokslut Kvalitetsbokslutet för psykiatrin inom SLSO 2014 kan jämföras med kommunernas behovsinventeringar. Följande har relevans för uppföljning av överenskommelsen och handlingsplanen: patienterna med psykossjukdom som skrivs ut från heldygnsvård, efter behovsbedömning har deltagit i ett första planerat möte inom en månad efter utskrivning, i enligt de nationella riktlinjerna. patienter med schizofreni eller schizofreniliknande sjukdomar som behandlats med antipsykotiska läkemedel har BMI registrerats journalen. För att mäta patientupplevd kvalitet görs enkätundersökningar med olika intervall. Från och med 2015 pågår systematiskt och strukturerat arbete enhetligt över länet med uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd Under psykiatrisk tvångsvård ska patienten så snart han/hennes tillstånd medger det upplysas om sin rätt att få en stödperson utsedd av Patientnämnden. Stödpersonen ska under tvångsvården bistå patienten i personliga frågor Patientenkät vid utskrivning efter heldygnsvård Patienter med schizofrenidiagnos ska ha minst ett läkarbesök per år Samsjuklighet samt Somatiska hälsan för personer med psykisk funktionsnedsättning Målet för samordnade och integrerade insatser för patienter med samsjuklighet i länet är att patienten ska få lämplig behandling och stöd oberoende av om ansvaret för de olika tillstånden ligger inom skilda verksamheter inom den landstingsdrivna vården eller andra myndigheter. För patienter med psykiska sjukdomar/funktionsnedsättningar är förekomsten av samsjuklighet med somatiska sjukdomstillstånd vanligt förekommande. För patienter med hög grad av funktionsnedsättning på grund av psykisk sjukdom är en nära samverkan med primärvården viktig för att sjukdomen i sig och medicineringen ger ökad risk för somatiska sjukdomar. I utvecklingen av husläkaruppdraget ska rollen som första linjens hälso- och sjukvård stärkas. Rollen som koordinator i nätverkssjukvården, inom utvecklingsarbetet av Framtidens hälso- och sjukvård (FHS) ska tydliggöras, särskilt för patienter med stora behov av kontinuitet, tillgänglighet och trygghet. Aktivitet 2015/2016: I samband med revidering av länets gemensamma policy för missbruk och beroende är samsjuklighet ett prioriterat område. 3 pilotprojekt pågår i länet för att integrera och utveckla samarbetet mellan primärvård, beroendevård, psykiatri, habilitering och kommun. 6
Utveckling av konsultverksamhet i nära samverkan med akutsjukhusen, primärvården och geriatriken. Särskilda PRIO-medel är avsatta för att stödja utvecklingen av konsultationsverksamheten i hela länet. Somatisk sjuksköterska inom psykiatrin med fokus på medicinsk uppföljning Implementering av psykosociala insatser för patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Samordnad vårdplanering enligt Case Managementmodellen (utbildning). Psykosociala insatser har etablerats som del i primärvårdens uppdrag. Äldre nytt område i handlingsplanen för 2016 Kommunernas behovsinventeringar för personer med psykisk funktionsnedsättning visar på behov av att utveckla vården och omsorgen för gruppen äldre både inom kommunerna och inom landstinget. Ofta överförs ansvaret för personer med funktionsnedsättning från socialpsykiatrin inom Individ och familjeomsorgen till äldreförvaltningen vid 65 år. Ett utvecklingsområde är att beakta övergången efter 65 så att stöd och behov inte försvinner. Det är viktigt att det finns tydliga rutiner för överföring av information mellan förvaltningar vid 65 år. Boendestödjaren har en viktig roll för att informationen följer med till hemtjänst och äldrevård. För målgruppen äldre behövs ofta somatisk och psykiatrisk utredning och behandling parallellt. Behov finns av självmordspreventiva åtgärder då självmordstalen är höga. Efter 75 års ålder sker en ökning och högst andel självmord sker i gruppen män över 80 år. Kvinnor har den högsta andelen självmord i gruppen 50-54 år. Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) och KSLs styrelse (med rekommendation till kommunerna att anta) beslutade i juni 2015 att komplettera överenskommelsen om samverkan kring vuxna med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning (2012) samt Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende (2008), med följande tillägg: Tilläggsöverenskommelsen om samverkan kring att förebygga och behandla missbruk och beroende hos äldre Tilläggsöverenskommelse avseende samverkan kring äldre med psykisk sjukdom och funktionsnedsättning Inom geriatriken och de kommunala boendena finns ett stort behov av äldrepsykiatriska konsultationer. Vårdgivarna ska enligt gällande uppdrag i avtalet om psykiatrisk vård för vuxna tillhandahålla: särskilda mottagningar/team alternativt särskild kompetens för att erbjuda god vårdkvalitet äldrepsykiatriska konsultationer inom den somatiska akutsjukvården och geriatriken, och erbjuda särskilt vårdutbud inom slutenvården för äldrepsykiatriska patienter alternativt 7
anpassa hela eller delar av befintliga vårdavdelningar för de äldres behov Flertalet vuxenpsykiatriska vårdgivare har särskilda mottagningar/team för äldrepsykiatriska patienter. Norra Stockholms Psykiatri, SLSO har en särskild vårdavdelning med 14 vårdplatser, för patienter 65 år och äldre. Sammanfattningsvis pågår utvecklingsaktiviteter kring målgruppen mellan kommunerna och landstinget och internt hos huvudmännen. Aktivitet 2015/2016 Ett vårdprogram för äldrepsykiatri har påbörjats inom landstinget under 2015. I landstingets budget 2014/2015/2016 finns ett uppdrag att öka de psykiatriska konsultationerna Uppsökande arbete Det finns en rad undersökningar som visar att det är ett vanligt problem att personer med allvarliga psykiska sjukdomar inte påbörjar en planerad insats, avbryter kontakten i förtid eller inte följer den behandlingsplanering som finns. Det finns ett antal kritiska perioder på organisationsnivå; Perioden efter utskrivning, som ofta följs av insatser inom den öppna psykiatrin eller socialtjänsten eller när olika organisationer såsom primärvård, socialtjänst och psykiatrin ska samordna insatser. Aktivitet 2015/2016: Regionalt påbörjas under 2016 en gemensam dialog för att identifiera de kritiska momenten inom organisationsnivåerna. Utveckling av anhörigstöd (barn, föräldrar) När tillägg gjordes enligt barnkonventionen i HSL och Patientsäkerhetslagen 2010 fanns ett starkt stöd för att lyfta arbetet med barn som närstående. Inom både psykiatrin och beroendevården finns ett stort antal barnombud. De flesta klinikerna inom SLSO och de privata vårdgivarna har en struktur för hur arbetet ska bedrivas systematiskt. Ett exempel är Psykiatri Sydväst, (SLSO) som har haft barnombud sedan 90-talet och en barnsamordnare som arbetar med att sprida information, utbilda samt arbeta med övergripande frågor i syfte att uppmärksamma barn som närstående. De flesta klinikerna inom SLSO har idag inrättat/ställt iordning rum s.k. familjerum för att det ska tas större hänsyn till barn som anhörig till patienter inom psykiatrin. Barnombuden har möjlighet att få utbildning och deltar på planerade möten två gånger om året med inbjudna föreläsare och andra aktiviteter. 8
Inom hälso- och sjukvården och i kommunerna arbetar man med olika metoder såsom t.ex. Föra Barnen på Tal (FBT) och Barnkraft. Samarbetet med kommunerna betyder mycket för de patienter som utöver att vara psykiskt sjuka, också är föräldrar. Några exempel är det samarbete som finns mellan psykiatrin och Huddinge kommun, Botkyrka kommun och Danderyds kommun i det som kallas Barnkraft. Ett nätverk har bildats inom FOU nordost för att informera varandra om pågående grupper och vilka som planeras att starta upp. Detta skapar en möjlighet för nordostkommunerna att rekrytera deltagare till varandras olika gruppverksamheter. En prioriterad fråga i länet är metodutveckling för personal att samtala med och bättre stödja föräldrar i deras föräldraskap och deras barn. Under 2013 beslutade Regionala Samrådet att avsätta medel till en satsning för att utbilda utbildare i metoden FBT. Utbildningen riktade sig till kommunerna och landstinget med syfte att skapa en egen kompetensbas i länet. Ett regionalt nätverk för utbildarna i metoden har skapats under våren 2015. Inom Beroendecentrum har lokala möten mellan socialtjänsten och barnombuden inletts i syfte att etablera kontakter. En handlingsplan för perioden 2015-2017 samt förslag på skrivning till lokala samverkansavtal är under framtagande för implementering av barnoch föräldraperspektivet på Beroendecentrum. Totalt beräknas 7-8 barnombud vara utbildade i metoden FBT under 2015. 9
Bilaga 1. Synpunkter på utvecklingsområden som framkom vid dialogkonferens PRIO våren 2015 Utmaningar Meningsfull sysselsättning Individualiserade insatser i samverkan Minska stigmatisering/ utanförskap/ensamhet Brukarinflytande/samverkan SIP/vårdplan ska fungera; brukaren ska vara delaktig Använda SIP i praktiken Se resultat av SIP (kvalitativ SIP) Initiativ/engagemang hos parterna (hur) Samverkan/samarbete Personalvård (behålla +rekrytering) Arbete närmaste tiden Utveckling Behov av nationellt stöd Öppna vara med Samverkan med företag i Långsiktigt tänkande verksamheter; lagad kommunerna nyttig mat i daglig verksamhet, träffpunkt Fler boendestödjare IPS Tillskott av övriga resurser, inte enbart pengar Våga prova nytänkande/nya lösningar Bättre samarbete kommun/ landsting för att vräkning Vad vill brukaren(intressen, drömmar, visioner) Bjud in brukarorg. tidigt vid projekt/förändringar, låt det ta tid Förenkla språket i infomaterial med hjälp av intresseorg. Använd brukarnas kunskap i rekryteringar, upphandlingar, etc Arbeta på att befintliga samverkansstrukturer fungerar Ökad dialog; politik/verksamhet Brukarrevision/brukarmedverkan Delaktighet inte bara på papper (delat beslutsfattande) Brukare med i utb av SIP Samarbeta med hjärnambassadörer Ungdomsambassadörer Tvärprofessionella team; för den mest utsatta patientgruppen Beslutsstöd Gemensamma definitioner Beställning på utökade uppdrag Ersättningssystem Riktlinjer för personer >65 år Kvalitetsregister för ångest/depression Kommunala motsvarigheter till vårdprogram Kunskaps/metodbank Uppföljning/utvärdering Forskningsstöd kring effekter för patienter/klienter/brukare av olika insatser Komplexa vårdbehov Helhetssyn Samtalsstöd Villkora prestationsmedel för gemensamma kartläggningar Unga vuxna Anpassning till målgruppen Ombudsarbete Forskningsstöd för boendestödjarnas insatser Ökning av neuropsykiatriska diagnoser (anpassning av stöd) Somatiska vårdbehov hos psykiatriska/beroendepatienter Sprida best-practice Kunskapsspridning inom och utanför egna organisationer Ökad samverkan; inom och mellan olika brukarorganisationer Gemensamma analyser av genomförda kartläggningar Aktiviteter inom slutenvården Inventering;>65 år Självvald inläggning med brukarinflytande Patienter som fastnar i Hälsan ska genomsyra Hälsomottagningar heldygnsvård och inte går att stödinsats skriva ut av olika skäl (fysisk/psykiskt) Bostäder Kompetensutveckling och spridning typ Parasollprojektet; dvs både lokala/regionala utvecklings-och förbättringsprojekt Erssättningssystem Databas med positiva/negativa resultat 10
Underdimensionerad slutenvård Snabbare implementering av ny kunskap Styrverktyg som stöder samverkan på organisatorisk nivå Årliga hälsokontroller Fasa ut gammal kunskap Regionala samrådet: förbättra processer Regionalt stöd för uppföljning och kunskapsspridning Ersättningssystem som gynnar samverkan och vårdkedjor - patientprocessen 11