Diabetes och den äldre patienten Johan Hoffstedt Endokrinkliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Eva - 77 år Bakgrund: Debut av Diabetes typ 2 vid 67 års ålder Längd 168 cm Vid debut vikt 94 kg (BMI 33) Framgångsrikt kost, motion och viktnedgång till 86 kg (BMI: 30) HbA1c länge 50-55 mmol/mol Behandling: Metformin 500 mg 1+1+2
Eva - 77 år Akutellt: Senaste året börjat stiga i p-glukos trots fortsatt kost, motion HbA1c stigit till 79 mmol/mol Vad gör vi nu?
Verkningsmekanismer för diabetesläkemedel Metformin Förbättrad insulinkänslighet, minskad glukosproduktion från levern Magbiverkningar, laktatacidos Sulfonylurea (Mindiab, Amaryl ) Ökning av insulinsekretionen Hypoglykemi, viktuppgång Metiglinider (Novonorm ) Ökning av insulinsekretionen Hypoglykemi, viktuppgång αglukosidashämmare (Glucobay ) Långsam glukosabsorption från tarmen Magbiverkningar SGLT2 hämmare (Forxiga ) Ökar urinutsöndring av glukos Urogenitala infektioner Glitazoner (Actos ) Förbättring av insulinkänslighet Ödem, viktuppgång, frakturer Insulin Exogent tillfört insulin Hypoglykemi, viktuppgång Inkretinbehandling DPP4 hämmare (Januvia ) GLP-1 agonist (Victoza )
INSULINSORTER Basinsulin Medellångverkande Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal Långverkande Lantus, Levemir Måltidsinsulin Humalog, Novorapid, Apidra Mixinsulin Humalog Mix 25/50, Novomix 30
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA 1c?
Rekommenderade målvärden vid Typ 2-diabetes HbA1c IFCC (Mono-S) Fastande/ Före måltid Postprandiellt (2h efter måltid) SoS 2010 <52 mmol/mol SFD 2007 6.0 mmol/l 8.0 mmol/l Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1cvärden i eller nära normalområdet. SoS = Socialstyrelsen, SFD = Svensk Förening för Diabetologi
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA1c mål Beräknad levnad Syfte HbA1c > 5 år Minskad sjd-risk HbA1c 50-55 mmol/mol < 5 år Symptomfrihet HbA1c 60-70 mmol/mol
Plasma glukos (mmol/l) HbA1c ger ett medelvärde, men fångar inte stora glukossvängningar HbA 1c = 70 mmol/mol HbA 1c FPG PPG SEDBT00499a
BLODSOCKERKURVA!
Identifiera din patient Glukosprofil 1 Glukosprofil 2 Normalkurva Normalkurva Glukosprofil 3 Normalkurva
Glukosprofil 1 Glukosprofil 1 Normalkurva En dygnsprofil med postprandiella stegringar och med en obetydlig stegring av fasteplasmaglukos tyder på att patienten har en sviktande betacellsfunktion, dvs relativ insulinbrist.
Glukosprofil 2 Glukosprofil 2 Normalkurva En dygnsprofil med högt fastevärde och måttliga postprandiella stegringar tyder på en hög grad av insulinresistens, oftast är detta patienter med övervikt och bukfetma.
Glukosprofil 3 Glukosprofil 3 Normalkurva En dygnsprofil med högt fastevärde och höga postprandiella stegringar tyder på att patienten är insulinresistent och har en uttalad insulinbrist. Typiska kännetecken för patienten är vanligtvis ett BMI >35, FPG >15 mmol/l och HbA 1c > 80 mmol/l.
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA 1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos Post-prandiellt Glukos
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA 1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos Post-prandiellt Glukos Glukosproduktion lever (övervikt)
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA 1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos Glukosproduktion lever (övervikt) Post-prandiellt Glukos Betacellssvikt (normalvikt) Insulinresistens muskulatur (övervikt)
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA 1c > 52 Faste-Glukos Glukosproduktion lever (övervikt) Post-prandiellt Glukos Betacellssvikt (normalvikt) Insulinresistens muskulatur (övervikt) VIKTNEDGÅNG KOST (kolhydrater ) MOTION
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA 1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos Post-prandiellt Glukos Läkemedel? Läkemedel?
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA 1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos Post-prandiellt Glukos 1:a hand Insulin NPH till natten
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA 1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos Post-prandiellt Glukos 1:a hand Insulin NPH till natten Sulfonylurea Insulin till måltid
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA 1c > 52 mmol/mol Faste-Glukos Post-prandiellt Glukos 1:a hand Insulin NPH till natten Sulfonylurea Insulin till måltid 2:a hand 1. Biverkningar 2. Otillräcklig effekt
Diagnos typ 2-diabetes Livsstilsförändring + metformin HbA 1c > 52 Faste-Glukos Post-prandiellt Glukos 1:a hand Insulin NPH till natten Sulfonylurea Insulin till måltid 2:a hand Glitazon (metforminbiv) GLP-1 agonist (fetma) DPP4-inhibitor Lantus/Levemir/Tresiba SGLT2-inh (hypoglykemi av SU, njursvikt) (hypoglykemi av NPH)
Eva - 77 år Faste Efter fruk Före lunch Efter lunch Före mid Efter mid 10-12 13-16 11-13 13-16 11-13 13-16 Kostgenomgång visar bra kost med 3 huvudmål per dygn. Behandling?
Eva - 77 år 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Målvärden Eva dag 1 Eva dag 2
Eva - 77 år Behandling? 1. Motion, Kost, Metformin 2. Medellångverkande NPH insulin eller SU?
Eva - 77 år Vi valde start av 1-dos NPH-insulin t.n.
Hur starta insulinbehandling? Endogen insulinproduktion? Grad av insulinresistens? Övervikt? Tumregel: Starta med NPH-insulin lika många E som faste p-glukos Mät faste p-glukos och titrera upp
Starta med NPH- insulin - Starta med 10 E Titrera var tredje dag baserat på genomsnittligt fasteglukos. Dag 1 Dag 4 Dag 7 Dag 10 Dag 13 Dag 16 10 E x1 tn Baseras på FPG till man når målvärdet FPG Över 10 8-10 +4 E 6-8 +2 E Dosjustering +6 E 4-6 Ingen justering Under 4-2 E Bra att tänka på: - Ev lite mindre startdos för en liten person och lite mer för en överviktig. - Vid byte från annat NPH insulin använd samma dos. Ref: 1. Hirsch IB et al. Clin Diab 2005; 23: 78-86
Eva - 77 år Behandling: Vi börjar med NPH-insulin 10 E t.n. (Under 2 månader upptitrering till 28E t.n) Oförändrad dos Metformin (OBS njurfunktion!)
Maria - 70 år Bakgrund: Typ 2-diabetes sedan 7 år tillbaka Längd: 170 cm, Vikt: 72 kg Tidigare lungfrisk Akt lm: Metformin 850 mg 1x3 Amaryl 1 mg x1 Aktuellt: Sökte igår akut pga andnöd, torrhosta Trött, matt febrig
Maria - 70 år Aktuellt forts: Inlagd med diagnosen: Pneumoni Dropp p.g.a. dåligt mat och vätskeintag Labvärden: P- Glukos: 11( fastevärde) Hb: 110, Lpk: 16 Na: 134 Krea: 115 Temp: 38.4 Sköterskan ber dig skriva in hennes diabetsläkemedel Någon ändring? Mål för p-glukos?
Maria - 70 år Mål för p-glukos: Långsiktigt: HbA1c? Kortsiktigt : p-glukos? Viktigt med god metabol kontroll: Sepsis, infektion Akut hjärtinfarkt Stroke (första 1-4 dygnen)
Lactacidos av metformin Lactacidos är en allvarlig biverkan med relativt hög mortalitet Uppträder framför vid njursvikt hög ålder leversjukdom dehydrering överdrivet alkoholintag Läkemedelsverket
Metformin (varning och försiktighet) metformin är kontraindicerat redan vid lätt sänkt njurfunktion vid behandlingsstart kontrollera i första hand GFR och följ njurfunktionen försiktighet vid samtidig behandling med ACE-hämmare och NSAID behandlingen bör avbrytas inför röntgenundersökningar med intravaskulärt tillfört kontrastmedel Läkemedelsverket
Läkemedel GFR > 60 GFR 45-60 GFR < 45 Halverad Metformin Normal dos dos Utsättning
Maria - 70 år Sulfonururea: Stimulerar pancreas att bilda mer insulin Långverkande (upp till 24 timmar) Slår ut feed-backmekanismen vid hypoglykemi Risk för livshotande hypoglykemi Farligt vid dåligt matintag Håll ner dosen (ge ej på kvällen)
Maria - 70 år Insulinbehandling under vårdtillfället: 1-dos NPH-insulin? 2-dos Mixinsulin? 4-dos, basalbolus? Vilka doser?
Maria - 70 år Behandling: Om högt p-glukos > 10 över dygnet Börja med medellångverkande NPH-insulin 1-2 dos Förslag: NPH-insulin 6+0+10 E Ge INTE bara snabbinsulin v.b. Vid hemgång: Oftast kan insulin sättas ut igen
Britta - 75 år Bakgrund: Kostbehandlad diabetes Hypertoni Nydiagnostiserad polymyalgia reumatika Längd: 168 cm, Vikt: 77 kg Tidigare lungfrisk Akt lm: Lab värden: Insatt på Prednisolon 40 mg x1 P-glukos kl.18.00: 24 mmol/l Behandling för diabetes?
Schematisk bild: Maxkoncentration Prednisolon 10 mg och effekt på blodsockernivåer 100% Prednisolon Blodsocker 50% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Figure based on data from:clore et al, Endocr Pract. 2009;15,469-473 SPC, Prednisolon 10 mg, www.fass.se
Diabetes och kortisonbehandling - Patienter som behandlas med kortison har ofta bra morgonvärden - För att kontrollera om kortisonet ger upphov till en kliniskt relevant blodsockerstegring- mät p-glukos på eftermiddagen (före middag)! Behandlings förslag: NPH-insulin på morgonen Var bered att sänka insulindosen när kortisondosen sänks Ev tillägg av peroral behandling vid långtidsbehandling
Asta - 80 år Bakgrund: Känd typ 2-diabetes sedan 23 år tillbaka Mäter p-glukos och äter minsta möjliga pga höga sockervärden Längd: 164 cm, Vikt: 58 kg (vid diabetes debut 80 kg) Aktuellt: Remiss till mottagningen p.g.a. viktnedgång med frågeställning om malignitet. Alla prover bra förutom p-glukos: 12 mmol/l (fasta) HbA1c : 80 mmol/mol, kreatinin 93 µmol/l Akt lm: Metformin 500 mg x3 Glibenklamid 3,5 mg x2
Glomulär filtrationshastighet GFR GFR (glomerular filtration rate) = mängden vätska som filtreras genom glomerulus från plasma per tidsenhet S-kreatinin används för att beskriva endogen GFR, men underskattar lindrig njursvikt En noggrannare uppskattning av GFR baserad på S-kreatinin kan göras med en beräkningsformel på http://www.fass.se/lif/produktfakta/kreatinin.jsp S-krea (µmol/l) 1 200 1 000 800 600 400 Män Kvinnor S-kreatinin beror på: muskelmassa ålder och kön kost hydreringsgrad tubulär sekretion laboratoriefel 200 0 0 20 40 60 80 100 120 140 GFR (ml/min/1,73 m 2 ) Finnish national treatment guidelines, Diabetic Nephropathy, Duodecim society 2007;123:2510-2514.
Asta - 80 år Bakgrund: Känd typ 2-diabetes sedan 23 år tillbaka Mäter p-glukos och äter minsta möjliga pga höga sockervärden Längd: 164 cm, Vikt: 58 kg (vid diabetes debut 80 kg) Aktuellt: Remiss till mottagningen p.g.a. viktnedgång med frågeställning om malignitet. Alla prover bra förutom p-glukos: 12 mmol/l (fasta) HbA1c : 80 mmol/mol, kreatinin 93 µmol/l, GFR 38 Akt lm: Metformin 500 mg x3 Glibenklamid 3,5 mg x2
Asta - 80 år Diabetes typ 2 sedan 23 år tillbaka Ej överviktig Viktnedgång Högt HbA1c Nedsatt njurfunktion Behandling Metformin och SU Åtgärd?
Begränsningar i behandlingen av diabetes när njurfunktionen försämras Metformin DPP-4- hämmare* GLP-1- agonist SU Glinid Glitazon α-glukosidashämmare Insulin Gliflozin Risk eller indikation vid nedsatt njurfunktion Allvarlig risk för laktatacidos Kontraindicerat vid egfr <60 ml/min/1,73m 2 (<45 ml/min/1,73m 2 vid stabil njurfunktion) Dosreduktion Använd med försiktighet; Njur- använd inte monitorering exenatid/ (ej linagliptin) liraglutid vid allvarlig njursvikt (GFR < 30) eller ESRD Ökad risk för hypoglykemi Dosjustering Njurmonitorering Ökad risk för hypoglykemi Ingen dosjustering, men ökad risk för vätskeretention, hjärtsvikt, viktuppgång och benfrakturer Kontraindicerat vid allvarligt nedsatt njurfunktion Ökad risk för hypoglykemi Förändring i farmakodynamiken av insulin Ej vid GFR < 60 pga nedsatt effekt Dosjustering * För närvarande marknadsförda DPP-4-hämmare med undantag för linagliptin 1. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 540 59. 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007; 49 (suppl 2): S1 S179. 3. Onglyza (saxagliptin) [förskrivningsinformation]. Princeton, NJ; Bristol-Myers Squibb 2009. 4. Victoza (liraglutid) [förskrivningsinformation]. Princeton, NJ: Novo Nordisk; 2010. 5. Byetta (exenatid) injektion [förskrivningsinformation]. San Diego, CA; Amylin Pharmaceuticals, Inc; 2009.
Asta - 80 år Mat och insulin! Ät mer! P-glukosprofil? Sätt ut Glibenklamid och Metformin! Starta med NPH-insulin 12 E t.n. titrera upp snabbt Kommer sannolikt att behöva även måltidsinsulin På sikt sannolikt basalbolus eller 3-dos Mixinsulin SEDBT00499a
Bertil - 71 år Aktuellt: Inkommer i ambulans p.g.a. hypoglykemi Bakgrund: Typ 2-diabetes sedan 52 års ålder Pensionerad lastbilschaufför Änkeman sedan 2 år tillbaka Senaste halvåret svängande p-glukosvärden Barnen berättar att han verkar allt mer personlighetsförändrad och glömsk
Bertil - 71 år Behandling: Metformin 850 mg x 3 NPH-insulin 22 E t.n. Direktverkande måltidsinsulin ca 10 + 10 + 14 E P-glukos varierar mellan 2 och 24 Två gånger vaknat kallsvettig liggande på golvet utan att veta vad som har hänt Plötsligt mycket svängande p-glukos Vad har hänt?
Bertil - 71 år Kontrollista för varierande plasmaglukos: 1. Kontrollera att patientens mätare visar rätt värde 2. Kontrollera injektionsteknik och injektionsställe 3. Har patienten lipohypertrofier? 4. Blandar patienten sitt NPH-insulin? 5. Glömmer han sitt insulin ibland (demens?) 6. Gå igenom måltidsordning, hoppar över måltider? Deprimerad? 7. Kontrollera graden av fysisk akivitet 8. Stress under del av dagen?
Bertil - 71 år 9. När på dygnet högt respektive lågt? - I detta fall ofta högt på kvällen, lågt på natten 10. Hypoglykemi med rekylfenomen? 11. Anpassa insulindoser. Byt insulinregim? 2-dos medellångverkande 12. Fråga efter alkoholintag Ofta höga värden i anslutning till alkoholintag Alkoholens nedbrytning hämmar leverns glukosproduktion, glukosnivån sjunker så länge alkoholen finns kvar i blodet Vid alkoholintag finns stor risk för nattliga hypoglykemier. Sänk insulidosen på kvällen
Hyperglykemi vid diabetes mellitus typ 2 1. Behandla fasteglukos (mål < 7 mmol/l) Viktnedgång a.metformin b. + Insulin NPH till natten 2. Behandla postprandiellt glukos (mål 8-10 mmol/l) Kost Motion c. Sulphonylurea eller Måltidsinsulin (normalvikt) d. DPP4-hämmare (hypoglykemi, njursvikt) GLP1-agonist (fetma) e. SGLT2 hämmare