Utbildningsmaterial i DIABETES för personal inom Kommunal Hälso- och Sjukvård

2011-08-25 Utbildningsmaterial i DIABETES för personal inom Kommunal Hälso- och Sjukvård Eva Franzén, MAS Britt-Inger Johansson, sjuksköterska Elisabeth Dahlgren, distriktssköterska 1

Läkemedelshantering Många av de personer vi möter inom kommunal omsorg har av sin läkare ordinerats läkemedel. De flesta kan hantera sina läkemedel och tar själva ansvar för sin behandling. I vissa fall kan han/hon ändå behöva viss hjälp. Personen kan ha svårt att gå, har nedsatt syn eller är svag i händerna. Den hjälp man då står till tjänst med kallas handräckning och faller under biståndet genom Socialtjänstlagen. Det kan exempelvis vara att gå till apoteket, öppna en burk, ge ögondroppar eller ställa in antal enheter insulin. Här krävs ingen delegering då det räknas som egenvård. Om däremot vårdtagaren inte klarar sin medicinering själv medverkar personalen i läkemedelsbehandlingen utifrån Hälso- och Sjukvårdslagen. Genom ett läkemedelsövertag övergår det övergripande ansvaret för medicineringen till sjuksköterskan inom den kommunala verksamheten. Brukaren är då frånkopplad ansvaret. Dock finns det tillfällen där brukaren och sjuksköterskan kan ha ett delat ansvar. Det skall då klart framgå i dokumentationen. Delegering En delegering är en överlåtelse av ansvar för att utföra en hälso- och sjukvårdsuppgift från en formell kompetent person till en reell kompetent person. Delegeringsbeslut En handling upprättas som ska undertecknas av den som delegerar och den som åtar sig uppgiften. Kompetensen måste prövas innan uppgiften överlämnas. Delegeringen är personlig, den är tidsbegränsad och kan återkallas. Arbetsuppgifterna skall vara klart definierade och de gäller endast i de områden/på de enheter som är specificerade i delegeringen. 2

Diabetes mellitus, sockersjuka, en av våra stora folksjukdomar, är inte en utan flera olika tillstånd. Den skiljer sig åt på några viktiga punkter men den gemensamma nämnaren är att sockerhalten är för hög i blodet. Sjukdomen ökar med åldern, omkring 20 % av alla över 80 år har diabetes, av dessa är drygt hälften över 65 år, så ålder är en riskfaktor. Andra riskfaktorer är ärftlighet, övervikt fr.allt bukfetma, inaktivitet, rökning, hög alkoholkonsumtion, nedsatt glukostolerans (=kan liknas vid ett förstadium till diabetes), psykisk stress, övergången till klimakteriet, graviditet. Det har blivit ännu en vällevnadssjukdom vilket gör att diabetesvården har en utpräglad förebyggande profil där olika kompetenser ingår och där kontinuiteten i vården är viktig. I en kommunala hälso- och sjukvården är det viktigt att omsorgspersonalen har goda kunskaper i sjukdomens orsaker och behandling för att säkerställa en god och säker diabetesvård. Absolut krav för omsorgspersonal är: att känna till symtom på insulinkänning (hypoglykemi) och veta hur dessa ska åtgärdas att förstå betydelsen av regelbundet och bra matintag att vara uppmärksam på tidiga fotproblem, veta hur de ska förebyggas och kontakta sjuksköterska vid problem att vid förändringar i brukarens hälsotillstånd kontakta ansvarig sjuksköterska Dessutom ska fungerande rutiner för informationsöverföring mellan vårdpersonal, sjuksköterska och läkare finnas. I den kommunala hälso- och sjukvården har omsorgspersonalen en nyckelroll. Det handlar om att förebygga komplikationer och tidigt upptäcka symtom/förändringar i hälsotillståndet och inom ramen för sin kompetens kontakta sjuksköterska eller läkare. 3

Vad är diabetes? Diabetes är en ämnesomsättningssjukdom och innebär att sockernivån (glukoskoncentrationen) i blodet är för hög. Ett blodsocker före frukost (=fasteblodsocker) varierar normalt mellan 3,5-6,0 mmol/l. Efter måltid stiger sockret till en nivå på ca 7-8 mmol/l hos en frisk individ. Blodsockret mäts normalt i fingret, P-glukos (kapillärt) som visar nivån här och nu. Man kan även mäta sockret över tid, HbA1c. Provet visar hur sockret legat i medeltal de senaste två månaderna. När blodsockerhalten når upp till en viss nivå börjar socker läcka ut i urinen. Detta kallas njurtröskeln och sker när blodsockervärdena är omkring 7-12 mmol/l. Njurtröskeln är i regel högre för äldre personer och hos personer med nedsatt njurfunktion. Äldre personer kan därför ha högt blodsockervärde utan att det finns glukos i urinen. Vad är glukos? Kroppen behöver energi och det får vi genom vår föda. Maten vi äter består bl.a. av fett, protein och kolhydrater och det vi äter bryter kroppen ner till mindre beståndsdelar. Det är kolhydraterna som är vår viktigaste energikälla och de bryts ner till enkla sockerarter som t.ex. glukos. Sönderdelningen sker med olika enzymer från munhålan hela vägen ner till tarmen. Väl i tarmen passerar glukos genom tarmväggen vidare ut i blodet. Alla celler i kroppen behöver glukos/socker för att fungera men vår hjärna är extra känslig för brist på energi. Vad beror blodglukosstegring på? En av insulinets uppgift är att se till att glukos/socker transporteras in i cellerna som behöver energi och insulinets uppgift är att öppna cellerna så att de kan släppa in sockret. Insulinet fungerar som en nyckel till cellerna Vid diabetes fungerar inte denna transport, utan sockret stannar kvar i blodet eller i vätskan utanför cellerna. Detta orsakas antingen av brist på insulin eller cellernas oförmåga att svara på insulinsignalen (insulinresistens). Vid insulinresistens kan det finnas tillräckliga mängder insulin men cellerna svarar inte på det insulin som finns. Det kan finnas flera orsaker till denna okänslighet hos cellerna, t.ex. övervikt, brist på fysisk aktivitet, ärftlighet. Insulin är ett kroppsuppbyggande hormon som bildas i bukspottskörteln. Om bukspottskörteln skadas eller slutar fungera försvinner insulinet. Sockret kan då inte tas upp av kroppens celler utan stannar kvar i blodbanan. 4

Olika former av diabetes De två mest kända och vanliga formerna av diabetes är: Typ 1 diabetes tidigare kallad barn- och ungdomsdiabetes men som kan debutera i vilken ålder som helst, innebär att kroppens insulinproduktion helt eller nästan helt har upphört pga en autoimmun process där kroppens eget immunförsvar angriper och förstör insulinproducerande celler. På sikt leder det till total insulinbrist. Varför denna process startar är fortfarande inte känd. Behandlingen är alltid insulin. De första tecknen brukar vara stora urinmängder, svår törst, onormal trötthet och synförsämring, ibland även viktnedgång. Kommer inte personen under behandling utvecklas en s.k. syraförgiftning (ketoacidos) då kroppen bryter ner fett som den försöker använda som energi. Den drabbade får då magsmärtor, kräkningar och acetondoftande andedräkt. Ketoacidos är ett livshotande tillstånd Typ 2 diabetes utgör den stora gruppen diabetiker. Debuten brukar komma smygande och sjukdomen kan ha funnits i flera år innan den ger sig tillkänna. Ofta upptäcks den vid vanliga hälsokontroller. Levnadsvanor med tonvikt på felaktig kost och fysisk inaktivitet anses spela en viktig roll för utvecklingen av sjukdomen och ärftligheten är av stor betydelse. Här är förmågan att producera insulin inte helt borta men mängden räcker inte och det beror framförallt på två saker kroppen förmår inte producera tillräckligt med insulin och/eller känsligheten för insulinet är nedsatt i vävnaderna vilket innebär att det krävs större mängd insulin än vad som finns för att öppna cellen. Insulinbristen blir sällan total som hos en person med typ 1 diabetes, men typ 2 diabetes är en progressiv sjukdom som innebär att insulintillgången avtar med åren. Symtomen vid typ 2 diabetes är delvis desamma som vid typ 1, men besvären är oftast mildare, här kan man även se symtom som svamp i munnen eller i underlivet. Behandlingen kan variera vid typ 2 diabetes. Ibland kan det räcka med att lägga om kostvanorna, viktreduktion samt motion men för ca 2/3 krävs läkemedelsbehandling i form av tabletter och/eller insulin. Dock är viktminskning, kostomläggning och motion viktiga beståndsdelar och grunden i all behandling. 5

Akuta komplikationer Med hypoglykemi (lågt blodsocker) menas att blodsockret blir för lågt (kallas också insulinkänning ). Symtomen kan vara många men en del personer, vanligen de som haft diabetes under lång tid och äldre individer, kan ha mycket diffusa symtom eller helt sakna dessa varningssignaler för att sedan plötsligt bli medvetslösa. Medvetenheten om vad upplevelsen står för kan också vara olika hos olika individer. Hypoglykemi uppstår inte vid ett visst gränsvärde, utan varierar från person till person. Viktigt att komma ihåg att även tablettbehandlade diabetiker som får känningar skall observeras med mycket täta tillsyner och blodsockerkontroller eftersom blodsockret ofta sjunker på nytt flera gånger om. Den blodsockersänkande effekten kan sitta i flera dygn. Meddela alltid tjänstgörande sjuksköterska. Ta redan på vem av dina brukare som är tablettbehandlad. Alltför ofta känner man inte till detta. Symtom vid hypoglykemi, svettningar, darrningar, hjärtklappning, huvudvärk blekhet hunger oro, ängslan sänkt uppmärksamhet, koncentrationsstörning sluddrigt tal, långsam i rörelserna förvirring, minnesstörningar irritabilitet, aggressivitet avvikande beteende svaghet akut synstörning neurologiska bortfall (kan te sig som en stroke med halvsidig förlamning) kramper, koma/medvetslöshet Blodsockret skall alltid mätas på en diabetiker som inte mår bra eller uppträder annorlunda. Om man inte har tillgång till en mätare skall tillståndet omedelbart behandlas som en insulinkänning. Det är de låga värdena som kan vara akut farliga. Risken att ge extra socker vid alltför höga värden har mindre betydelse i dessa fall. Var extra observant vad gäller de dementa och psykiskt oroliga vårdtagarna eller de som på andra sätt har svårt att förmedla sig. Det kan vara lätt att misstolka och missa ett lågt blodsocker hos dessa individer. Orsaken till hypoglykemi kan vara flera. För lite mat, försenad måltid, rört sig mer än vanligt, för mycket insulin/tabletter, alkohol, gastropares (=fördröjd magsäckstömning). Att behandla ett lågt blodsocker på vaken person är enklast genom att ge 3-4 druvsockertabletter (eller sockerbitar) eller russin eller ett par matskedar honung eller sirap eller ett glas juice eller söt saft/läsk (inte light) eller ett glas mjölk och smörgås, (ljust bröd) Avvakta med att ge tabletter/insulin 6

Det går bra att upprepa proceduren efter 10 minuter om personen inte mår bra Mat/dryck får aldrig ges till personer med sänkt medvetande då risk för aspiration ( sätta i halsen ) föreligger. Sjuksköterska ska kontaktas omgående eller så larmas ambulans. Under tiden kan man smula en sockerbit eller lägga honung/sirap under läppen eller tungan. Tillfälligt högt blodsocker, hyperglykemi, (även värden över 20 mmol/l) är sällan farligt om personen är väsentligen opåverkad. Hyperglykemi, höga blodsockervärden, uppstår vid för mycket och/eller felaktig kost i förhållande till det insulin/tabletter personen tar. Andra orsaker kan vara infektioner, feber, brist på aktivitet, stress, andra läkemedel (t.ex kortison och thyroxin), gastropares, rekyleffekt dvs en blodsockerhöjning som inträder efter en känning. Dessutom kan val av injektionsställe påverka upptaget av insulin (blodkärlsfattigt område) Symtomen vid hyperglykemi är desamma som vid insjuknande trötthet törst stora urinmängder muntorrhet dimsyn men också aptitförlust illamående, kräkning buksmärtor påverkat allmäntillstånd, sänkt vakenhetsgrad hög feber svag puls, sjunkande blodtryck, perifer kyla andedräkten luktar aceton kramper Det är inte alltid nödvändigt att akut behandla ett högt blodsocker. Brukarens allmäntillstånd avgör detta, typ av diabetes men också vilken tid på dygnet det är. Meddela alltid sjuksköterska vid för låga eller för höga blodsocker-värden om inget annat är sagt. De flesta mår bra om blodsockret ligger mellan 4-15 mmol/l. Ligger värdet uppemot 20 mmol/l blir man framförallt trött. Värden under 5 mmol/l bör undvikas. 7

Sena komplikationer Förr sa man att typ 2-diabetes var en lindrigare form av diabetes, men så är det inte, vissa av komplikationerna kommer t.o.m. snabbare. Komplikationerna är i stort sett samma för båda typerna. Det är i första hand kroppens blodkärl, såväl de allra minsta som de stora kärlen som skadas. Förändringarna i de små kärlen drabbar blodförsörjningen till ögats näthinna, njurarna och olika delar av nervsystemet. Följden kan bli nedsatt syn, nedsatt njurfunktion samt försämrad cirkulation ( fönstertittarsjuka ) och känsel i fötterna. Skador i de stora blodkärlen kan leda till kärlkramp i benen och i hjärtat, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och stroke. Diabetiker har också större benägenhet att få problem med smärta och stelhet i händer, axlar och höfter. Risken för nervskador (neuropatier) är också relaterade till blodsockerläget och antal år med diabetes. Vilka symtom som uppkommer beror på vilka nerver som skadats. Några exempel på symptom vid olika nervskador är nedsatt känsel i ben och fötter, matsmältningsproblem (gastopares), tömningssvårigheter av urinblåsa och tarm, impotens, regleringen av blodtryck och hjärtrytm (kan ge yrsel, blodtrycksfall), svettkörtlar på fötter och underben förlorar sin sekretionsförmåga (ger torra ben och fötter) nedsatt förmåga att känna smärta (minskar möjligheten att upptäcka skador, infektioner, kärlkramp och hjärtinfarkt). 8

Omvårdnadsaspekter Det finns några områden där omsorgspersonal kan och ska vara aktiva. De flesta diabetiker får förr eller senare fotproblem som kräver aktiv behandling. De viktigaste orsakerna till problemen är nedsatt känsel (neuropati), försämrad cirkulation (angiopati) och infektioner. Även muskulaturen försvagas som kan leda till olika deformiteter av foten med ökad belastning på tryckpunkterna som följd. Trampdynorna blir tunna och förhårdnader uppstår lätt. Risken för fotsår uppstår. Då även immunförsvaret påverkas av diabetessjukdomen kan obetydliga skador ge svåra sår, amputationsrisken är hög men kan reduceras med 50 % genom förebyggande- och medicinsk vård. Därför ska alla sår, små som stora, sprickor, rodnader, förhårdnader tas på största allvar och rapporteras till ansvarig sjuksköterska. Frånvaro av smärta innebär inte att såret är mindre allvarligt. Se bilaga Var rädd om fötterna Omsorgspersonalen måste vara uppmärksam på tidiga fotproblem, veta hur de ska förebyggas och omedelbart kontakta sjuksköterska vid minsta skada eller andra problem. Rörelseapparaten påverkas mer hos diabetiker än andra, de får större problem med smärta och stelhet i händer, axlar och höfter. Orsaken tros vara nedsatt cirkulation samt stel och ökad bindvävsmängd i leder, ledkapslar, senor och muskler. Viktigt med riktad rörelseträning och att eventuell kontakt tas med sjukgymnast. I vardagen finns många naturliga träningstillfällen som inte får glömmas bort t.ex. att kamma håret, knäppa knapparna eller andra aktiviteter som ingår i den dagliga vardagen. Både korta och lite längre promenader eller att köra sin rullstol själv är också viktiga träningstillfällen. Att arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt är hos diabetiker extra viktigt. 9

God munhälsa är avgörande för en god nutrition och munhälsoproblem är vanligare hos diabetiker. Salivens sammansättning, surhetsgrad, bristande salivproduktion samt förändringar i slemhinnans kapillärer kan ge upphov till infektioner i tandköttet med tandlossning som följd. Tandlossningssjukdomar är mer än dubbelt så vanligt hos diabetiker, däremot är inte karies vanligare. Likaså är det vanligare med upplevd muntorrhet och svampinfektioner. Påminn, hjälp till med munvård, använd de hjälpmedel som finns. Det är viktigt med regelbundna kontroller hos tandläkare/hygienist. Många av våra brukare är berättigade till ekonomiskt stöd för s.k. nödvändig tandvård. Tandvården ingår då i sjukvårdens högkostnadsskydd. Mer information om detta kan du få på din arbetsplats av enhetschefen. Nervskador kan också påverka förmågan att tömma urinblåsa och tarm. Mycket viktigt är att regelbundet få sitta upp på toaletten, för att underlätta blås- och tarmtömningen. Detta samt god underlivshygien kan minska risken för urinvägsinfektioner och svampangrepp. Att vara insatt i och förstå kostens betydelse är av yttersta vikt. All personal runt brukaren måste ge en samstämmig och entydig information. 10

Diabetesbehandling Målet med behandlingen är att normalisera ämnesomsättningen, frånvaro av symtom såsom trötthet, törst, förhindra akuta och långsiktiga komplikationer men också bibehålla livskvalitén. Det är viktigt att skilja på målsättningen för yngre och äldre personer men i det dagliga livet gäller det för alla att balansera det som höjer och det som sänker blodsockret. Behandlingen består av fyra hörnstenar / de fyra M:en Medvetenhet Motion Mat Medicin Medvetenhet Utbildning i egenvård är ett centralt tema och att ha kunskap innebär att ta kontrollen, känna trygghet och tidigt upptäcka komplikationer. I brukarens kunskap ska även ingå att veta vad som påverkar blodsockret och vad man själv kan göra. När kunskapen och förmågan sviktar hos brukaren får omsorgspersonalen träda in i stället. Motion Att vara i rörelse är ett bättre begrepp men naturligtvis måste aktiviteten anpassas efter vars och ens förmåga. Tänk på vardagssysslorna Det är viktigt att varje person med diabetes får möjlighet att vara i rörelse inom ramen för sin förmåga. Tänk på att fysisk ansträngning ökar kroppens behov av glukos därför är det viktigt att ha med något blodsockerhöjande i fickan (russin, druvsocker, frukt) i samband med promenader, lättgympa eller annan aktivitet. Det finns många fördelar med att vara i rörelse: viktminskning och cellernas känslighet för insulinet ökar blodsockerbalansen förbättras kapillärerna ökar i antal vilket ger ökad blodcirkulation i området leder och muskulatur hålls igång och stärks av den ökade cirkulationen smärtor minskar balansen förbättras blodtrycket sänks sammansättningen av blodfetterna förbättras proppbildning minskar välbefinnandet ökar 11

Mat Kosten spelar en viktig roll. Kosten är uppbyggd enligt principen; fettanpassad fiberrik rätt mängd portion efter person lämplig fördelning över dagen Målsättningen är att uppnå ett jämnt blodsockervärde för att undvika komplikationer och eftersom kosten utgör en viktig del i behandlingen är det av yttersta vikt att all personal ger en entydig och samstämmig information. Vid behov kan dietist kontaktas. De flesta äldre har regelbundna kostvanor men har för lågt energiintag pga. dålig aptit, för små portioner, sjukdomar, dåligt tandstatus, social isolering mm För dessa personer är det viktigare att få i sig mat i tillräcklig mängd än att det de äter är den allra bästa ur diabetessynpunkt. Äldre människor bör ligga högre i sitt BMI än yngre individer. Viktkontroller!! Dessutom dricker i allmänhet äldre människor för lite, törstregleringen i hjärnan fungerar sämre. Ett vanligt problem inom kommunal omsorg är att det går för lång tid mellan kvällsmålet och frukosten. Att vakna och vara orolig nattetid kan bero på hunger och låga blodsockervärden. Nattfastan ska inte överskrida 10-11 timmar. Viktigt att erbjuda kvällsmat och se till att brukaren får i sig den. Maten består av fett, protein, kolhydrater, mineralämnen, vitaminer och vatten. Vissa kolhydrater höjer blodsockret snabbt och därför är valet av kolhydrater viktig. Dessutom är det alltid mängden som är avgörande. Måltidsordningen har stor betydelse för en person med diabetes. En dag bör bestå av frukost, lunch och middag samt 2-3 mellanmål. Tallriksmodellen är ett enkelt sätt att få bra sammansättning på maten och utifrån den kan man individanpassa maten. Ofta kan man minska på ris, pasta, potatis men öka intaget av fisk, kött, grönsaker. Kolhydrater kan delas upp i de som kan brytas ner och tas upp av kroppen och de som inte tas upp. Kolhydrater som inte tas upp av kroppen kallas kostfibrer och finns i grovt bröd och grönsaker. De motverkar förstoppning och är bra för blodfetterna. 12

Bra livsmedelsval Fiberrik mat bryts ner långsamt och hjälper till att hålla blodsockret på en jämn nivå efter måltid. Bra val; grönsaker, grovt bröd/surdeg, rotfrukter, ärtor, bönor, linser, grova gryn/mjöl/flingor. 2-3 frukter om dagen är bra, 1 frukt motsvarar 2 dl bär. Frukt innehåller dock mycket fruktsocker och därför bör man bara äta en frukt åt gången. Bananer och vindruvor innehåller mer socker än andra frukter. Potatis påverkar blodsockret snabbare än pasta och ris och bör därför begränsas till 2-3 stycken/måltid. Fett har många viktiga funktioner i kroppen och är en bra energikälla. Det finns olika typer av fett, det mer nyttiga omättade fettet finns i bl.a. raps- och olivolja, i flytande margarin, i fet fisk såsom sill, lax, makrill, strömming och i nötter, mandlar, solroskärnor, avokado. Vatten är den bästa törstsläckaren. Vill man dricka saft bör en lättsockrad variant väljas och begränsas till ett glas per måltid. Mellan måltiderna är det bäst att dricka osockrade drycker som kaffe, te eller mineralvatten Mjölk innehåller mjölksocker som höjer blodsockret. Det är därför viktigt att begränsa mjölkintaget till ca ½ liter per dag jämnt fördelat över dagen. Fettmängden har ingen betydelse för mjölksockret, mager mjölk innehåller lika mycket mjölksocker som fet mjölk. 1 glas mjölk (150 ml) innehåller ca 3 sockerbitar 1 glas juice (150 ml) ca 5 sockerbitar 1 glas söt saft (150 ml) ca 6 sockerbitar Försäkra dig om att det finns livsmedel hemma hos vårdtagaren för att kunna häva ett tillstånd med hypoglykemi. Alkohol har oftast en blodsockersänkande effekt. Det är därför viktigt att tänka på följande: att alltid äta i samband med alkoholförtäring för den som behandlas med tabletter/insulin att alltid äta något före sänggående eftersom risken annars finns för insulinkänning under natten att alkoholförtäring på kvällen kan ge lågt blodsocker på natten men också nästa morgon/dag. att alltid gå upp på morgon och äta frukost, sätta väckarklockan/bli väckt att tecken på insulinkänning lätt kan uppfattas som berusning av omgivningen att efter intag av alkohol kan det vara svårt för omgivningen att märka tidiga tecken på insulinkänning 13

Senaste forskning om socker har visat att diabetiker kan äta lite socker utan att detta påverkar blodsockret särskilt mycket som t.ex. 1 tsk marmelad på smörgåsen, 1-2 tsk socker på filmjölken eller gröten eller en kaka då och då. Blodsockret påverkas mindre om man tar det ihop med fett och andra kolhydrater. Söta drycker med vanligt socker bör undvikas eller begränsas till ett glas per måltid. Kom dock ihåg att socker är socker oavsett var det finns, t.ex. i frukt, bär, mjölk. Sötningsmedel kan vara bra ibland att söta drycker med. Det vanligaste är aspartam, sackarin, och cyklamat. De har en söt smak men är inte blodsockerhöjande. Vissa sötningsmedel höjer dock blodsockret. Det finns ingen anledning att använda diabeteskakor. De smakar ofta sämre och innehåller mer fett. Dessutom är det mjölet (inte bara sockret) i bakverk som står för en stor del av blodsockerhöjningen. Glöm ej livskvalitén 14

Speciella problem Gastropares, fördröjd magsäckstömning beror på att nerverna i mag-tarmsystemet tagit skada av höga blodsockervärden under många år. Denna komplikation leder till problem från matstrupe, magsäck, tunntarm, tjocktarm och kan i förlängningen leda till ofrivillig viktminskning. Symtom kan vara tidig mättnadskänsla, uppkördhet, illamående, halsbränna, diarré, förstoppning. En del personer har inga symtom alls förutom ett starkt svängande blodsocker. Det är främst fördröjd tömning av magsäcken som kan påverka sockerläget med låga värden strax efter måltid och höga värden flera timmar efter måltid. Dieten för en diabetiker med gastopares ser annorlunda ut än för en diabetiker utan denna komplikation. Maten skall vara mjuk till konsistensen, dvs. man ska kunna mosa all mat med en gaffel, (detta underlättar magsäckens arbete), dricka till maten samt tugga väl. Viktigt att undvika skal, hinnor på citrusfrukter, trådiga livsmedel (t.ex. rabarber/ananas) frön, kärnor, ris, råkost, helt kött mm. Ofta behöver man ta hjälp av en dietist. Behovet av ökat energiintag ges i första hand i form av fett, tätare mål och rätt konsistens. Det finns även bra kosttillskott, t.ex. Diasip/Nutricia, Debain/Fresenius, Resource/Novartis. Kontakta alltid ansvarig sjuksköterska Vid akuta infektionssjukdomar brukar blodsockret bli högt även om personen äter dåligt. I samband med feber behöver ofta förändringar göras i medicineringen. Även om man inte äter behövs alltid insulintillförsel om än i andra doser Det är viktigt att tillföra kolhydrater då kroppens förråd är litet (räcker i ca 1 dygn). Prova med gröt, välling, blåbärssoppa, fruktyougurt, glass. Vid diarré och kräkning kan man ge vätskeersättning, teskedsvis eller i små klunkar. Tjänstgörande sjuksköterska måste alltid bli informerad om brukarens hälsotillstånd. En äldre person kan snabbt bli intorkad i samband med diarré och kräkningar. Detta påverkar njurarnas genomblödning som i sin tur minskar utsöndringen av läkemedel vilket kan ge svåra biverkningar. Särskilt allvarligt är det med Metformin / Glukophage= =diabetsmedicin, ACEhämmare =blodtrycksmedicin och NSAID-preparat =antiinflammatoriskt smärtstillande läkemedel, där ansvarig läkare tillfälligt kan behöva sätta ut dessa mediciner. Perioder med vinterkräksjuka är ett fenomen vi mer eller mindre har fått vänja oss vid. Som omsorgspersonal ska du alltid rapportera till ansvarig sjuksköterska vem som nyinsjuknat, så att läkaren kan bedöma om medicinjusteringar och andra åtgärder ska göras. Vid alla tillstånd av illamående/kräkningar hos diabetiker kontakta sjuksköterska utan dröjsmål, avvakta ge insulin/tabletter till efter kontakt. 15

Medicin Typ 1-diabetiker behandlas alltid med insulin. Typ 2-diabetiker behandlas till en början oftast med ändrade kost- och motionsvanor och/eller tabletter. Efter några år räcker det kanske inte längre enbart med tablettbehandling utan man får lägga till eller helt övergå till insulin. Grunden vid all behandling är dock bra kost och motionsvanor. Det är viktigt att all personal har information om vilka brukare som har tablettbehandling s.k. perorala antidiabetikum då medicinjusteringar kan behöva göras vid akut försämring av hälsotillståndet eller vid mer långdragen försämring av allmäntillståndet (nedsatt aptit över längre tid) Läkemedlen påverkar på olika sätt, vissa - ökar den egna insulinfrisättningen, t.ex. T.Daunil, T.Glibenklamid, T.Mindiab, T. Amaryl. De ska intas före måltid (15-30 min) för god effekt. Effekten av dessa sk. SUpreparat kan sitta i flera dygn och hypoglykemier kan bli svåra att hantera, kommer ofta på eftermiddagen och äldre kan ha svårt att uppfatta symtomen, kan istället klaga på trötthet och diffus yrsel. Se Akuta komplikationer. T.NovoNorm, T.Starlix, liknar SU-preparaten men har kortare verkningstid, tas strax före/ihop med huvudmåltiderna. Hoppar man över en måltid ska man inte ta någon tablett. - ökar insulinkänsligheten i muskel- och fettvävnad samt minskar glukosfrisättningen från levern t.ex. T.Metformin, T.Glukophage. Tas i samband med måltid för att minska besvär (illamående, diarré) från mag- tarmkanalen. Kan ge allvarliga biverkningar i samband med sviktande njurfunktion och bör sättas ut (på läkarordination) tillfälligt vid kräkningar/diarré. Ska även sättas ut inför röntgenundersökningar med kontrast. Insulin Insulinbehandling är utpräglat individuell och ges en eller flera gånger per dag. Endast läkare får ändra på doseringen. Insulin och de hjälpmedel som hör till är gratis för vårdtagaren. Preparaten skiljer sig från varandra genom hur snabbt effekten sätter in under hur lång tid effekten är som kraftigast hur länge de verkar Preparaten kan delas in i fem grupper direktverkande (måltidsinsulin) t.ex NovoRapid, Humalog snabbverkande (måltidsinsulin) t.ex Actrapid medellångverkande (basinsulin) t.ex Insulatard långverkande (basinsulin) t.ex Lantus, Levemir blandinsulin t.ex NovoMix 30, HumalogMix 25, HumalogMix50. 16

Faktorer som påverkar upptaget i vävnaden är insulinsort injektionsplats kroppstemperatur omgivande temperatur och insulinets temperatur fysisk aktivitet stress Förvaring av insulin Insulin skall förvaras mörkt och kallt i kylskåp, 2-8 grader. Får inte frysas (ej nära frysfack/kylelement) eller bli för varmt (över 30 grader). Ej heller i direkt solljus, (ovanför element, skåp över lysrör/kylskåp) Effekten förstörs. Pågående insulinpenna förvaras i rumstemperatur och är hållbar i 4 veckor efter första injektion. (Levemir har en hållbarhet på 6 veckor). 4 veckor gäller också öppnad penna som förvaras i kylskåp. Varje penna innehåller 300 enheter (= 3 ml á 100 enheter/ml). Före första injektion med ny penna skall alltid funktionstest göras efter instruktion av sjuksköterska. Grumliga insulin ska blandas ordentligt före injektion Kontrollera innan inställning av dos att pennan står på 0 enheter Kontrollera insulinets utseende (färg, klumpar, blandbarheten.) Kassera pennan när ca 10 enheter är kvar Hela insulindosen ska alltid ges med en penna Den som tar sista dos tar fram ny penna från kylskåpet Använda insulinpennor slängs i apotekets riskavfallspåsar 17

Injektionsteknik Insulin ges i underhudsfettet, subkutant i buk, lår eller i övre delen av skinkorna. Måltidsinsulin ges alltid i buken. Insulinpennan är alltid personbunden. Viktigt att variera injektionsstället, flytta 1-2 cm. Bra med struktur annars ökar risken för lipohypertrofier = fettkuddar som kan orsaka svängande blodsocker då insulinupptaget blir oregelbundet. Många individer har lite fett på låren, det kan därför vara bättre att injicera i buk/skinkor för att minska risken för injektion i muskulaturen. Byte av kanyl skall göras varje gång och nålen slängs direkt efter injektion på avsedd plats. Injektionsnålarna som finns i olika längder ska vara individuellt ordinerade av läkare/sjuksköterska. Om brukaren själv ger sig sitt insulin hjälp till att kontrollera att hela dosen trycks in då kraften i fingrarna kan vara nedsatt. Sammanfattning injektionsteknik Arbeta enligt basala hygienrutiner och vid ny penna gör funktionstest. Kontrollera ordination (sort/mängd) och att ingen annan givit insulinet Bedöm insulinets utseende och blanda insulinet Sätt på ny kanyl Ställ in rätt dos Välj injektionsplats (struktur), inspektera huden Lyft hudveck vinkla kanylen i 45 graders vinkel Injicera långsamt, subkutant Räkna långsamt till 10, (vid stora doser räkna till 20) Kontrollera att hela dosen ges Dra ut kanylen Ta av nålen, släng på anvisad plats Signera given dos Försäkra dig om att det finns insulin till nästa dostillfälle 18

Blodsockertest När man mäter blodsockret får man svar på många frågor, tex hur man reagerar på sin diabetesbehandling, olika sorters och mängder av mat, fysisk aktivitet, stress och sjukdom. De flesta människor mår bra om blodsockret ligger mellan 4-15 mmol/l. Ligger blodsockervärdet (P-glukosvärdet) uppemot 20 mmol/l blir man framförallt trött. Kontroller ska ordineras individuellt. Man ska alltid fråga sig vad man vill veta. Istället för att ta enstaka tester ordineras ofta en blodsockerprofil, (4-6 prover under en och samma dag). Exempel på tider kan vara på morgon före frukost, s.k. fastevärde före lunch efter lunch, 1,5 timme efter påbörjad måltid före middag till kvällen OBS! vid varje stick, använd samma blodsockermätare Nattvärde kan behöva kontrolleras ibland. Extra blodsocker ska kontrolleras vid akut förvirring (extra observanta på dementa och psykiskt oroliga) oro, ängslan sänkt uppmärksamhet sluddrigt tal förlamningar kramper, medvetslöshet vid infektion vid onormala blodsockervärden kontakta alltid tjänstgörande sjuksköterska Extra blodsockerkontroller ska inte genomföras om inte dessa symtom finns. Höga blodsocker (30 mmol/l) men vårdtagaren mår bra, kräver inte någon akut åtgärd men sjuksköterska ska kontaktas. Låga värden (under 3,5 mmol/l) ska alltid åtgärdas med extra kolhydrater samt kontakt med sjuksköterska. Efterföljande kontroller och tillsynsbesök kan komma att krävas. Om man inte har tillgång till blodsockermätare men misstänker att vårdtagaren är på väg att få en känning, behandla det som en hypoglykemiattack tills motsatsen är bevisad. Det är de låga värdena som kan vara akut farliga. Ofarligt att ge socker vid hyperglykemi vid dessa tillfällen. 19

Provet tas på sidan av fingerblomman, på lång- ring- eller lillfingret. Fingrarna skall vara rena, torra och varma. (Obs! även provtagarens fingrar). Vänta någon sekund och tryck försiktigt någon centimeter från stickstället för att få fram en bloddroppe. Det finns olika sorters stickhjälpmedel som kan underlätta provtagningen, instruktioner om detta ges av ansvarig sjuksköterska. Ett hjälpmedel som bör användas är nålavtagare och en sådan bör finnas hos alla insulinbehandlade diabetiker. Nålavtagaren minimerar risken för stickskador hos personalen. Alla tablett- och insulinbehandlade diabetiker bör ha en egen blodsockermätare hemma. Kommunens sjuksköterskor har även blodsockermätare, men för att minska risken för felaktiga blodsockervärden bör brukarens egna blodsockermätare användas så långt det är möjligt. Alla blodsockermätare ska regelbundet kvalitetskontrolleras. Vid provtillfället ska mätaren vara rumstempererad. Teststickorna är fuktkänsliga, måste förvaras i originalförpackning med stängt lock. Skriv in värdet på avsedd lista och informera ansvarig sjuksköterska enligt överenskommelse. Vid onormala värden eller om du är osäker, kontakta alltid tjänstgörande sjuksköterska. Lämna aldrig ett konstigt värde utan åtgärd, då har du inte fullföljt din uppgift. Ta alltid ställning till aktuellt blodsockervärde. 20