Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos äldre

Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 2000:8 Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos äldre En analys av resultaten från den nationella kartläggningen av äldre i öppenvård 1

ISBN 91-7201-490-3 ISSN 1103-5706 Artikelnr 2000-15-008 Sättning: Grafotext Margareta Moberg Tryckeri: LTAB, Linköpings Tryckeri AB, januari 2001 2

Förord År 1998 genomförde Socialstyrelsen en nationell kartläggning av diagnoser och läkemedelsförskrivning till äldre i öppenvård. Den första rapporten som också var en första delrapport i ett större projekt kring läkemedelsanvändning hos äldre publicerades 1999 och beskrev förekomsten av olika diagnoser och förskrivningen av läkemedel hos äldre. Denna rapport beskriver äldres läkemedelsanvändning ur ett kvalitetsperspektiv. Med hjälp av ett antal kvalitetsindikatorer analyseras användning och doser av läkemedel, hur preparat kombineras, och hur de används vid några vanliga diagnoser. Syftet med projektet är att beskriva hur ändamålsenlig läkemedelsförskrivningen för äldre är och vilka risker den kan medföra. Rapporten vänder sig till alla som i sitt arbete kommer i kontakt med äldres läkemedelsanvändning, inom vård och omsorg. Cecilia Bernsten har varit projektledare. För datainsamlingen svarade Helén Lieberman-Ram och Harriet Persson. Kvalitetsindikatorerna har utvecklats av en arbetsgrupp bestående av Johan Fastbom, Amadou Jallow, Ingrid Schmidt och Rolf Wahlström. Johan Fastbom och Amadou Jallow har sammanställt och analyserat data samt författat rapporten. Kerstin Wigzell generaldirektör Nina Renqvist överdirektör 3

4

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Förkortningar 9 Bakgrund 10 Läkemedelsanvändningen hos äldre 10 Rationell läkemedelsanvändning hos äldre 12 Syfte 14 Material och metod 15 Datainsamling 15 Analys av läkemedelsanvändningens kvalitet 16 Resultat 25 Diskussion 40 Slutsatser 50 Referenser 52 Bilaga 1. Psykofarmaka klassificerade efter lämplighet 56 Bilaga 2. Preparat med betydande antikolinerga effekter 57 Bilaga 3. Läkemedelsgrupper där samtidig användning av två eller fler preparat är onödig eller förenat med risk för biverkningar 58 5

6

Sammanfattning Det finns betydande brister i kvaliteten på läkemedelsanvändningen bland äldre personer i särskilt boende. Denna studie visar att de sex gånger oftare förskrivs neuroleptika än äldre i eget boende, och att de mer än dubbelt så ofta använder läkemedel som medför stor risk för förvirring. Undersökningen baseras på data från Socialstyrelsens nationella kartläggning av aktuella diagnoser och förskrivna läkemedel inom primärvården till personer 75 år och äldre 1997 98. Analyserna har genomförts med hjälp av både vedertagna och nya kvalitetsindikatorer som grundar sig på internationella studier och svenska rekommendationer. Användningen av diagnosrelaterade indikatorer är relativt nytt. Det förutsätter tillgång till information om såväl läkemedel som diagnoser på individnivå, något som många studier inte kan erbjuda. Detta sätt att studera kvaliteten ger en mer nyanserad bild, eftersom användningen av läkemedel sätts i ett sammanhang. Det ger också en möjlighet att åskådliggöra såväl rationell som irrationell och olämplig behandling vid olika sjukdomstillstånd. Författarna till studien har funnit exempel på god läkemedelsanvändning hos äldre. Exempelvis hade en stor andel av patienterna med diagnosen hypertoni rationell behandling, liksom de flesta patienter med diagnosen depression. Men det finns också en rad indikationer på brister. Den höga neuroleptikaanvändningen i särskilt boende. Andelen patienter med psykotiska symptom på sjukhem har i en tidigare studie från Socialstyrelsen rapporterats vara ca 10 procent. Användningen av neuroleptika bland sjukhemsboende i denna undersökning var 18 procent. Det finns således skäl att tro att en stor del av de äldre behandlas med neuroleptika utan att indikation föreligger. Användningen av läkemedel med antikolinerga effekter, som var högst hos de allra äldsta och i särskilt boende. Dessa läkemedel är olämpliga för äldre framför allt på grund av risken för förvirring och minnesstörningar, och det finns oftast inte skäl att använda dem eftersom alternativa preparat vanligen finns att tillgå. Användningen av långverkande bensodiazepiner. Nära hälften av de äldre som använde lugnande medel och sömnmedel hade långverkande preparat. Det finns sällan skäl att välja dessa medel som är 7

förenade med högre risk för biverkningar såsom dagtrötthet, kognitiva störningar och fall framför mer kortverkande preparat. Otidsenlig behandling vid hjärtsvikt. Den dominerande behandlingen utgjordes av diuretika och digitalispreparat. Endast drygt var fjärde patient använde ACE-hämmare, trots att dessa visats minska såväl sjuklighet som dödlighet vid denna sjukdom. Överanvändning av vissa smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Mer än var tredje patient med artros använde NSAID trots att det inflammatoriska inslaget oftast inte är så uttalat vid denna åkomma. NSAID användes också av 11 procent av hjärtsviktspatienterna. Riskerna med dessa preparat är stora hos äldre med bland annat njurpåverkan, försämring vid hjärtsvikt samt magblödningar. Förslag till åtgärder är Förbättrad överföring av information om läkemedelsordinationer mellan förskrivare/ vårdgivare. Utökad tid för läkarkontakt och bättre läkarkontinuitet för äldre patienter, i synnerhet i särskilda boendeformer. Fortbildning av läkare och utbildning av patientnära vårdpersonal inom området äldre och läkemedel. Regelbundna läkemedelsgenomgångar. 8

Förkortningar ACE-hämmare APODOS ASA Angiotensin converting enzyme-hämmare. Läkemedel dispenserade i doser av apoteket. Acetysalicylsyra. ATC Anatomical Therapeutic Chemical Classification. Ett klassificeringssystem för läkemedel som rekommenderas av WHO, och som tillämpas i Sverige. COX-2-hämmare En ny typ av NSAID som selektivt hämmar en viss form av enzymet cyklooxygenas. Cytokrom P450 DDD FEV 1 ICD-10 KOL MAO-hämmare NSAID PEF SPSS SSRI TCA En grupp enzymer i levern som svarar för läkemedelsmetabolismen. Defined Daily Dose. Den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation. Måttenhet som rekommenderas av WHO för studier av läkemedelsanvändning. Forcerad expiratorisk volym, dvs. maximal luftvolym som kan blåsas ut på en sekund. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Monoaminoxidas-hämmare. Icke-steroida antiinflammatoriska medel. Peak expiratory flow. Mätning av maximalt luftflöde vid utandning. Statistical Package for the Social Sciences. Selektiva serotoninåterupptagshämmare. Tricykliska antidepressiva medel. Gruppen benämns också icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare. 9

Bakgrund Läkemedelsanvändningen hos äldre Andelen äldre i samhället ökar, och allt fler uppnår hög ålder. Med tilltagande ålder följer dock ofta ökad sjuklighet och därmed en ökad användning av läkemedel. Personer som är 75 år eller äldre utgör en snabbt växande grupp som idag representerar omkring 9 procent av befolkningen och svarar för drygt 25 procent av de läkemedel som förskrivs i öppen vård i Sverige (Svensk läkemedelsstatistik, 1998). Farmakoepidemiologiska studier, såväl i Sverige som internationellt, visar alla en omfattande läkemedelsanvändning hos äldre (Chrischilles et al., 1992; Giron et al., 1999; Lindberg et al., 1994; Claesson och Schmidt, 1998). De vanligast förekommande preparaten är psykofarmaka av olika slag (neuroleptika, lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva medel) smärtstillande preparat, samt medel mot hjärt-kärlsjukdomar. Jämförelser över tid tyder också på att användningen av läkemedel hos äldre ökar. Detta kan delvis förklaras av tillkomsten av nya preparat, såsom SSRI mot depression, men också av en mer omfattande behandling i förebyggande syfte, med bl.a. blodförtunnande medel och östrogener (Giron et al., 1999). En ytterligare förklaring kan vara ökad uppmärksamhet på vissa tillstånd, såsom depression och smärta. Hos äldre med demens, i synnerhet på institutioner (gruppboende och sjukhem), har man rapporterat en ökning av användningen av psykofarmaka, framför allt lugnande och antidepressiva medel (Giron, pers. medd.). Åldrandet leder emellertid till kroppsliga förändringar som oftast resulterar i ökad risk för biverkningar av läkemedel (Fastbom, 1998c;1999). En ökad andel kroppsfett kan medföra en förlängd halveringstid av vissa läkemedel, t.ex. psykofarmaka. Nedsatt funktion i vissa enzymsystem i levern gör att vissa läkemedel bryts ner långsammare, och en försämrad njurfunktion leder till att kroppen utsöndrar läkemedel i lägre takt än hos en ung människa. Dessa förändringar kan resultera i såväl förlängd som förstärkt effekt av läkemedel. Därtill är många organ och organsystem i kroppen känsligare hos den äldre människan. Hjärnan är mer känslig för sömnmedel och lugnande medel och för smärtstillande medel av opioidtyp (morfinbesläktade medel). Det föreligger också en ökad känslighet för medel med anti- 10

kolinerga effekter, dvs. läkemedel som blockerar effekterna av signalsubstansen acetylkolin, t.ex. vissa neuroleptika, och TCA den äldre typen av medel mot depression. Förutom perifera effekter som muntorrhet, förstoppning och vattenkastningsproblem, kan detta orsaka störningar i hjärnans kognitiva funktioner (minne, orientering i tid och rum, förmåga till abstrakt tänkande o.d.). I synnerhet påverkas de nervbanor som man vet förtvinar vid Alzheimers sjukdom, och som är av stor betydelse för symptomen vid sjukdomen. Risken för dessa biverkningar är större om man tar flera preparat med antikolinerga effekter (Moore och O Keeffe, 1999; Tune och Egeli, 1999). En kombination av preparat som var för sig har en liten antikolinerg effekt kan således ge stor risk för biverkningar. När man blir äldre försämras också ofta regleringen av blodtrycket, vilket ökar risken för blodtrycksfall, i synnerhet vid användning av vissa hjärt-kärlpreparat och psykofarmaka (neuroleptika och antidepressiva medel). Hos äldre är också magsäcksslemhinnans skydd mot yttre påverkan vanligen nedsatt, vilket innebär en ökad risk för sår eller blödningar bl.a. vid intag av NSAID. Konsekvenserna av ovan nämnda förändringar kan vara dramatiska. Man har bl.a. visat att förekomsten av fallolyckor hos äldre är starkt förknippad med användningen av olika psykofarmaka, läkemedel med blodtryckssänkande effekter och opioider. Sambandet är särskilt starkt för sömnmedel och lugnande medel av bensodiazepintyp, i synnerhet de långverkande preparaten (Campbell, 1991). Det är väl känt att antikolinerga medel kan utlösa konfusion hos äldre (Moore och O Keeffe, 1999), men man har även kunnat påvisa ett samband mellan användningen av dessa preparat och mindre uttalade kognitiva störningar (Thienhaus et al., 1990). Man vet också att det finns ett starkt samband mellan användningen av NSAID och magblödningar och magsår hos äldre (Atkin et al., 1999; Phillips et al., 1997). Biverkningar av läkemedel har rapporterats ligga bakom omkring 10 20 procent av sjukhusinläggningarna bland äldre (Atkin et al., 1999; Beard, 1992; Danell-Boman et al., 1998). Läkemedel som oftast är involverade är hjärt-kärlmedel, psykofarmaka och NSAID. Läkemedelsbehandlingen av äldre kompliceras ytterligare av det faktum att de ofta använder många olika preparat samtidigt. Denna polyfarmaci medför en ökad risk inte bara för biverkningar, utan också för att olika läkemedel påverkar varandra (interagerar) med ökad, minskad eller utebliven effekt som följd. Man vet också att patientens följsamhet till sina ordinationer minskar drastiskt med antalet preparat (Stewart och Cooper, 1994). Sammanfattningsvis innebär detta att effekterna av läke- 11

medelsbehandling hos äldre blir svårförutsägbara, eventuella biverkningar blir svåra att identifiera, och förskrivaren får svårt att utvärdera sina ordinationer. Trots att läkemedelsanvändningen är omfattande hos äldre och trots ovan nämnda skillnader i känslighet för läkemedel mellan äldre och yngre, görs tyvärr mycket sällan läkemedelsprövningar eller andra läkemedelsstudier som omfattar personer över 75 år. Rationell läkemedelsanvändning hos äldre Valet av läkemedel till äldre har kommit i fokus under senare år. Eftersom läkemedelsanvändningen fortsätter att öka i denna patientgrupp från år till år, ökar också intresset för att förbättra dess kvalitet. Rätt handläggning från ordination till intag av läkemedlet utgör en viktig förutsättning för rationell läkemedelsanvändning. Efter fastställandet av diagnos fattar behandlande läkare, i möjligaste mån i samråd med patienten, beslut om lämplig behandling. Läkemedelsanvändning omfattar även dokumentation, hantering av recept och läkemedelsförpackningar samt patientens intag av läkemedel (Claesson, 1997). En noggrann uppföljning av behandlingen bör göras och man bör vara vaksam på biverkningar, utebliven effekt och interaktioner med andra läkemedel. Det finns olika tillvägagångssätt om man vill mäta kvaliten i läkemedelsanvändningen. I flera undersökningar av läkemedelsförskrivningens kvalitet på sjukhem har man använt antalet läkemedel eller doser i en särskild läkemedelsgrupp som indikator. I dessa studier, som ofta rört mängden psykofarmaka, har man antagit att färre läkemedel eller doser indikerar högre kvalitet på läkemedelsanvändningen (Andersson, 1989). En annan metod för att uppskatta kvaliteten på läkemedelsanvändning har varit att arrangera lokala expertpaneler som tillsammans har utvärderat ett antal patienters läkemedelsförskrivning. Utvärderingen har baserats på tillgänglig aktuell läkemedelskunskap, och kliniska ställningstaganden i det enskilda fallet (Lipton et al., 1992; Schmader et al., 1994). En tredje strategi har varit att utveckla indikatorer för lämplig eller olämplig läkemedelsanvändning baserade på den kliniska litteraturen och expertrekommendationer för att sedan få dessa accepterade av olika grupper av kliniker och experter. En sådan metod har Beers utarbetat (Beers, 1997). Strategin har senare använts och utvecklats bl.a. av en forskargrupp i Kanada (McLeod et al., 1997). Läkemedelsverket anordnade 1994 ett expertmötet om behandling av psykiatriska störningar vid demenssjukdomar. Mötet resulterade i ett antal rekommendationer. Bland annat förordade man återhållsamhet med 12

läkemedel med antikolinerga effekter, men uppmärksammade även det faktum att ett flertal andra preparat som ofta används hos äldre, såsom digitalis och bensodiazepiner, också kan orsaka konfusion (Läkemedelsverket, 1995). Under 1998 genomförde Socialstyrelsen en nationell kartläggning av aktuella diagnoser och förskrivning av läkemedel till personer 75 år och äldre. Huvudsyftet med projektet var att ge ökade kunskaper om kvalitet och säkerhet i den process som föranleds av behovet av läkemedel. Uppgifterna som samlades in baserades på patientansvarig förskrivares dokumentation. Den första studien av det insamlade materialet, som presenterades i en rapport i januari 1999 (Socialstyrelsen, 1999c), kartlade de vanligaste diagnoserna och läkemedelsanvändningen hos äldre. Resultatet visade att de äldre ofta hade många samtidiga diagnoser, i genomsnitt tre per person. Vanligast var hypertoni och hjärt-kärlsjukdomar. Depression, sömnstörningar och oro/ångest var vanligare i särskilda boendeformer jämfört med ordinärt boende. I medeltal användes 4,6 läkemedel per person. Knappt hälften av de äldre använde fem eller fler preparat, och 8 procent använde mer än tio. Det högsta antalet läkemedel förskrivet till en och samma person var 29 olika preparat. Närmare 40 procent av de studerade personerna hade ordinerats ett eller flera psykofarmaka. Andra ofta förekommande preparat var bland annat smärtstillande medel och urindrivande medel (diuretika). Många grupper av läkemedel uppvisade en ökad användning med stigande ålder, bl.a. loopdiuretika hjärtglykosider (digitalis), smärtstillande medel och laxermedel. 13

Syfte Syftet med denna rapport är att beskriva kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. Studien baseras på data från Socialstyrelsens nationella kartläggning av aktuella diagnoser och förskrivna läkemedel till personer 75 år och äldre 1997 98. Analyserna har genomförts med hjälp av kvalitetsindikatorer som grundar sig på internationella studier och svenska rekommendationer. 14

Material och metod Datainsamling Studien baseras på material från den nationella kartläggningen av aktuella diagnoser och förskrivna läkemedel till personer 75 år och äldre. Projektet omfattade 205 vårdcentraler i 66 kommuner. Totalt ingick 6 299 personer. Urvalet av patienterna till projektet baserades på följande kriterier: Födda före 1 januari 1923. Född den 10:e eller 20:e i någon av årets månader. Besökt eller haft kontakt med vårdcentralen under 1997 eller senare. Initialt utvaldes 84 av Sveriges totalt 288 kommuner. Urvalet avsåg att representera såväl de olika kommungrupperna, som fördelningen i populationen. I varje kommun skulle samtliga vårdcentraler delta, utom i Stockholm, Göteborg och Malmö där ett slumpmässigt urval av fem vårdentraler per kommun gjordes. Frågeformulär sändes till chefen för respektive vårdcentral eller motsvarande, för vidarebefordran till samtliga läkare. För varje patient fylldes ett frågeformulär i med uppgifter om kommun, vårdcentral, ålder, kön, boendeform och aktuella diagnoser eller symptom. Uppgift om huruvida patienten hade hemsjukvård eller inte skulle anges. Till detta skulle också en avidentifierad aktuell läkemedelslista för varje patient bifogas. Läkemedelslistan skulle innehålla uppgifter om läkemedlens namn, beredningsform, styrka, dosering och förpackningsstorlek. Man skulle också ange hur läkemedelsförskrivningen dokumenterats (pappersjournal, datorjournal osv.). Allt utsänt material skickades för kännedom till landstingens kontaktpersoner i läkemedelsfrågor, landets läkemedelskommittéer, Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter samt aktuella fackliga organisationer. Läkemedelslistor och frågeformulär erhölls från 64 procent av de utvalda vårdcentralerna. Uppgifter om diagnoser kodades enligt Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem (Socialstyrelsen, 1997a), vilket är en svensk primärvårdsanpassad version av ICD 10 (Socialstyrelsen, 1996). I de fall problem uppstod med att finna rätt kod för angivna diagnoser noterades dessa och diskuterades sedan med allmänläkare i projektgruppen. Om 15

tveksamhet kvarstod efter diskussionen noterades diagnosen i datafilen såsom den angivits i enkäten. Insända läkemedelslistor skulle endast uppta aktuella läkemedel, dvs. de läkemedel som patienten enligt den befintliga dokumentationen från vårdcentralens journalsystem antogs använda vid tidpunkten för datainsamlingen. Dessa omfattade såväl läkemedel för kontinuerligt bruk som läkemedel som användes vid behov. Antibiotika för tillfälligt bruk som ordinerats mer än en månad före inskickande av materialet registrerades inte som aktuellt läkemedel. Om både en läkemedelslista från journalen och en APODOS-lista skickades med, betraktades APODOS-listan som den aktuella. Vid inmatningen av läkemedlen användes ett datorprogram kopplat till Apoteket AB:s varuregister, som bl.a. automatiskt klassificerar läkemedlen enligt ATC-systemet (WHO, 1998). Materialet kontrollerades, granskades och rättades. Totalt granskades och rättades 768 av de inkomna 6299 frågeformulären och läkemedelslistorna. Felberäkningen baserades på antalet inmatade uppgifter per patient. Det totala procentuella felet i hela databasen per inmatad uppgift blev 1,29 procent. De uppgifter som matats in avseende läkemedel (namn, styrka etc.) innehöll totalt 5,33 procent fel. Den största felkällan vad gäller läkemedel var doseringsanvisningarna. Analys av läkemedelsanvändningens kvalitet Kvalitetsindikatorerna delades in i läkemedelsspecifika, avseende typ av läkemedel, doser och kombinationer av preparat, samt diagnosspecifika, där användningen av läkemedel vid olika diagnoser bedömdes utifrån ändamålsenlighet och risker. Användning av psykofarmaka: med avseende på lämpliga och mindre lämpliga preparat, samt samtidig användning av tre eller fler preparat. Dygnsdoser av psykofarmaka. Användning av läkemedel med betydande antikolinerga effekter. Samtidig användning av två eller flera läkemedel mot samma sjukdom eller symptom, där kombinationen är onödig eller förenad med risker för biverkningar. Förekomst av läkemedelskombinationer som kan leda till läkemedelsinteraktioner av klinisk betydelse. Förekomst av rationell, irrationell och olämplig/riskfylld användning av läkemedel vid fem vanliga diagnoser hos äldre: Hjärtsvikt, hypertoni, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, artros och depression. 16

Läkemedelsspecifika indikatorer Användning av psykofarmaka För psykofarmaka liksom för andra läkemedel i denna studie definierades användning som andelen (procent) patienter som använder läkemedlet regelbundet eller vid behov. Definitionen på behovsanvändning var att läkemedlet angavs vara ordinerat för behovsbruk i läkemedelslistan. Indikatorn för psykofarmakaanvändning är användningen av lämpliga, mindre lämpliga och övriga preparat. Psykofarmaka har delats in med avseende på lämplighet enligt Bilaga 1. Bakgrunden till denna indelning följer nedan. Neuroleptika Konventionella neuroleptika är alla förknippade med risker för biverkningar hos äldre, såväl kognitiva störningar (störningar av minne, orienteringsförmåga o.d. som i svårare fall resulterar i förvirringstillstånd) som s.k. extrapyramidala symptom dvs. störningar i muskelrörelserna såsom parkinsonism (symptom liknande dem vid Parkinsons sjukdom, t.ex. stelhet), akatisi (krypningar och rastlöshetskänsla i benen) och tardiva dyskinesier (ofrivilliga rörelser, ofta lokaliserade till huvud och hals) (SBU 1997). Så kallade högdosneuroleptika anses vara särskilt olämpliga för äldre då de har mer uttalade sederande och antikolinerga effekter och därför är förenade med en ökad risk för kognitiva störningar och förvirring. På grund av risken för biverkningar hos äldre är samtliga konventionella neuroleptika här klassificerade som mindre lämpliga. En speciell grupp neuroleptika, ibland benämnda atypiska klozapin, olanzapin och risperidon har rapporterats ge extrapyramidala biverkningar i mindre omfattning. Förutsättningen för detta är dock att doserna hålls låga. Vid val av behandling med atypiska neuroleptika till äldre bör preparat med få biverkningar i form av sedation, ortostatism och antikolinerga effekter, väljas. Risperidon har i detta avseende visat sig vara bättre än klozapin och olanzapin. Detta preparat har också i studier på äldre rapporterats inte ha några negativa effekter på kognitionen (Fastbom, 1998a; Sweet och Pollock, 1998). Erfarenheten av behandling av äldre med atypiska neuroleptika är emellertid än så länge begränsad, varför dessa preparat klassificerats i gruppen övriga. Lugnande medel För såväl lugnande medel som sömnmedel gäller att långverkande preparat ger en större risk för biverkningar hos äldre i form av exempelvis dagtrötthet, kognitiva störningar och fall. Diazepam är en bensodiaze- 17

pin med mycket lång halveringstid, vars nedbrytning dessutom ofta är förlångsammad hos äldre. Alprazolam tillhör inte de långverkande preparaten men har rapporterats utlösa aggressivitet och förvirringstillstånd. Meprobamat har en relativt lång halveringstid, och saknar dessutom modern klinisk dokumentation. Dessa preparat har därför i denna studie klassificerats som mindre lämpliga. Oxazepam klassificeras som ett lämpligt lugnande medel då det har relativt kort halveringstid. Det har heller inga aktiva metaboliter, och dess nedbrytning påverkas vanligen inte med stigande ålder (Burke et al., 1998). Sömnmedel När man ordinerar sömnmedel till äldre bör man undvika preparat med lång halveringstid. Zopiklon har en halveringstid som är lämplig vid behandling av äldre. Det besläktade preparatet zolpidem medför dock på grund av en kortare halveringstid risk för för tidigt uppvaknande. Klometiazol är snabbverkande och effektivt, och är särskilt lämpligt vid nattlig oro, ångest eller förvirring. Nitrazepam och flunitrazepam är p.g.a. långa halveringstider att betrakta som mindre lämpliga. Mindre lämpligt är också triazolam, som har en mycket kort halveringstid och i likhet med alprazolam har rapporterats kunna utlösa excitationstillstånd med bl.a. aggressivitet (Folks och Burke, 1998). Oxazepam har farmakokinetiska egenskaper som gör det lämpligt för behandling av äldre (se ovan). Det används ofta för behandling av sömnstörningar men tillhör gruppen lugnande medel och ingår därför inte bland sömnmedlen i denna studie. Antidepressiva medel Den äldre typen av läkemedel mot depression (TCA) är inte förstahandspreparat för äldre, främst p.g.a. att de är starkt antikolinerga. Om ett sådant preparat bedöms som nödvändigt vilket ibland är fallet, främst vid djupa depressioner bör medel med en mer gynnsam biverkningsprofil, såsom nortriptylin eller lofepramin, väljas. Numera är istället antidepressiva medel av typen SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare) förstahandsval vid behandling av depression hos äldre (Gottfries, 1997; Salzman 1997). Av SSRI-preparaten uppvisar citalopram och sertralin ingen kliniskt signifikant hämning av cytokrom P450-systemet. Dessa preparat är därför mer lämpliga ur interaktionssynpunkt då den äldre använder flera läkemedel samtidigt. Vid utebliven effekt av behandling med SSRI-preparat kan tillägg av mianserin till natten eller byte till venlafaxin eller mirtazapin övervägas. Venlafaxin påverkar såväl serotonin- som noradrenalinåterupptaget men har mindre antikolin- 18

erga biverkningar än TCA. Adekvata blodtryckskontroller bör dock genomföras eftersom venlafaxin kan ge blodtrycksstegring som biverkan. Vid utebliven effekt kan kombinationen mirtazapin med SSRI övervägas. Doser av psykofarmaka Här beräknade vi medeldygnsdoserna för huvudgrupperna av psykofarmaka: neuroleptika, lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva. Antidepressiva medel delades in i två grupper TCA och SSRI eftersom TCA hos äldre i allmänhet ges i lägre doser än SSRI. Endast preparat som användes regelbundet togs med i beräkningarna. Eftersom olika preparat har olika dosering har vi, för att kunna beräkna meningsfulla medelvärden, först uttryckt dosen av varje enskild ordination som procent av DDD den dygnsdos som definierats av WHO för varje läkemedel. Detta förfarande gör det också möjligt att jämföra doserna av olika grupper av psykofarmaka. Användning av läkemedel med betydande antikolinerga effekter Preparat med mer betydande antikolinerga effekter visas i Bilaga 2. De omfattar huvudsakligen centralt verkande medel såsom neuroleptika och TCA, men också vissa spasmolytiska preparat (mot kramptillstånd i magtarmkanalen och inkontinens) och antiarrytmika. Samtidig användning av två eller flera läkemedel mot samma sjukdom eller symptom Här beaktades regelbunden användning av mer än ett preparat ur samma terapeutiska ATC-grupp (fyrställig, ibland treställig, kod), där kombinationen är onödig eller förenad med risker för biverkningar (Bilaga 3). Vissa kombinationer uteslöts, eftersom de kan vara befogade, exempelvis flera olika insuliner eller antiepileptika. Endast preparat som användes regelbundet inkluderades i analysen. Förekomst av läkemedelskombinationer som kan leda till läkemedelsinteraktioner av klinisk betydelse Samtliga kombinationer av läkemedel hos varje person bedömdes parvis med utgångspunkt från interaktionskapitlet i Fass (1998). I detta system klassificeras interaktionerna med avseende på klinisk betydelse, från A till D. Endast de som kan ge upphov till interaktion av klinisk betydelse, C och D, beaktades här: C = Interaktionen kan leda till ändrad effekt eller biverkningar men kan bemästras med individuell dosering och/eller plasmakoncentrationsbestämning av läkemedlet. Kombinationen kan kräva dosanpassning. 19

D = Interaktionen kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svår att bemästra med individuell dosering. Kombinationen bör därför undvikas. Diagnosspecifika indikatorer Läkemedelsanvändningen vid fem av de sexton vanligaste diagnoserna i studiepopulationen hjärtsvikt, hypertoni, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), artros och depression klassificerades med utgångspunkt från ändamålsenlighet och risker. För varje diagnos definierades läkemedelsanvändning som a) rationell, b) irrationell eller c) olämplig/ riskfylld. Vid definitionen av rationell läkemedelsanvändning baseras urvalet av preparat i första hand på medicinsk och farmaceutisk ändamålsenlighet, med utgångspunkt från klinisk dokumentation och terapeutiska fördelar framför annan behandling, och i andra hand på behandlingskostnad. Underlagen för denna bedömning utgörs av rekommendationer från Läkemedelsverkets workshops, SBU-rapporter o.d. Med irrationell läkemedelsanvändning avses här användning av preparat som har ringa eller ingen effekt, eller inte är rekommenderad behandling vid diagnosen ifråga, men som inte utgör någon påtaglig risk. Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning definieras som användning av preparat som kan orsaka påtaglig olägenhet för patienten eller medför stor risk för allvarliga biverkningar. Såväl preparat som är olämpliga eller kontraindicerade vid aktuell diagnos, som preparat som kan användas vid behandling vid diagnosen men är generellt att betrakta som olämpliga för äldre, beaktades. Hjärtsvikt Referenser: Läkemedelsverket, 1997; Socialstyrelsen, 1999a; Wallén, 1998. Rationell läkemedelsanvändning vid hjärtsvikt ACE-hämmare är basbehandling och har visats minska sjuklighet och dödlighet hos patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (med eller utan symtom) efter hjärtinfarkt, samt hos patienter med symtomgivande vänsterkammarsvikt av annan genes. Man bör dock beakta risken för hyperkalemi vid nedsatt njurfunktion. Extra försiktighet är påkallad vid lågt blodtryck eller mitralisklaffel på grund av risken för blodtrycksfall. Diuretika används vid symptom på vätskeretention, varvid loopdiuretikum med lång duration eller ett tiaziddiuretikum rekommenderas. Det finns dock risk att en alltför intensiv diuretikabehandling vid samti- 20

dig behandling med ACE-hämmare kan framkalla hypotension och akut njursvikt. Vid otillräcklig diuretisk effekt rekommenderas i första hand tillägg av spironolakton. I de fall denna behandling inte ger tillräcklig vätskedrivande effekt kan kombinationsbehandling med tiaziddiuretika eller metolazon övervägas. Samtidigt användning av metolazon kan emellertid medföra stor risk för allvarliga elektrolyt- och syra-basrubbningar varför behandlingen med detta medel endast skall ges under begränsade perioder och bör inledas på sjukhus. Vätskebalans, elektrolytoch syra-basrubbningar bör följas särskilt noga vid denna kombination. Vid problem med hypokalemi vid diuretikabehandling bör kaliumsparande diuretika, i första hand spironolakton användas. Vid nedsatt njurfunktion skall kaliumsparare dock användas med stor försiktighet. Digoxin kan användas vid kvarstående symtom på hjärtsvikt efter inledande behandling med ACE-hämmare och/eller diuretika. Vissa betablockerare (metoprolol, bisoprolol, karvedilol) har visats kunna ha gynnsamma effekter hos patienter med hjärtsvikt. Behandling med betablockerare vid hjärtsvikt skall dock inledas av hjärtspecialist och ske med långsam och individuellt avvägd dostitrering. Till patienter med kvarstående symtom trots ACE-behandling kan även långverkande nitrater ges som tillägg. Nitrater bör alltid vara första tilläggsterapi vid samtidig angina pectoris. Vid kvarstående besvär kan behandling med kärlselektiva kalciumantagonister såsom amlodipin eller felodipin prövas. För patienter som inte tolererar behandling med ACE-hämmare kan en angiotensin II-antagonist prövas. Dokumentationen för denna behandling är dock än så länge begränsad, framför allt vad gäller överlevnad. Irrationell läkemedelsanvändning vid hjärtsvikt Kaliumpreparat är numer inte förstahandsterapi för att förebygga eller behandla hypokalemi vid diuretikabehandling, eftersom de inte motverkar förlusten av andra elektrolyter, t.ex. magnesium. Istället skall kaliumsparande diuretika, i första hand spironolakton, användas. Kaliumsparande diuretika aldosteronantagonister och övriga är dock inte rekommenderade som enda urindrivande behandling vid hjärtsvikt. Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid hjärtsvikt Kalciumantagonister med negativt inotrop effekt som nifedipin, verapamil och diltiazem är olämpliga eftersom de kan försämra en hjärtsvikt. Det antiarytmiska medlet disopyramid bör undvikas vid hjärtsvikt på grund av negativ inotrop effekt. NSAID och ASA ger risk för vätskeretention, samt ökat hjärtarbete 21

på grund av ökad perifer resistens. De försvagar också effekten av diuretika, framför allt loop-diuretika. Lågdos ASA ger dock sällan dessa effekter. Hypertoni Referenser: Hansson et al., 1999; SBU, 1998; Socialstyrelsen, 1997c. Rationell läkemedelsanvändning vid hypertoni Tiaziddiuretika och/eller betablockerare rekommenderas i första hand. Dessa läkemedel har visats minska kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet upp till 85 års ålder. Lämpliga andrahandsval är ACE-hämmare eller kalciumantagonister, som nyligen visats ha preventiva effekter likvärdiga med dem av tiazider och betablockerare. Vid samtidig hjärtsvikt medför dock kalciumantagonister med negativ inotrop effekt (nifedipin, verapamil och diltiazem) risk för inkompensation. Vid svåra fall kan kombinationen ACE-hämmare med tiazid, eller betablockerare med kalciumflödeshämmare (dock inte verapamil eller diltiazem pga. risk för additiv effekt med betablockerare på sinusknuta och AV-överledning) användas. Angiotensin-II receptorblockerare kan prövas för personer som inte tolererar behandling med ACE-hämmare. Preventiv effekt av dessa är emellertid inte dokumenterad, och dokumentationen för behandling av äldre är begränsad. Fasta kombinationer av tiazider med ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister kan användas för att förbättra följsamheten. Hos patienter med samtidig diabetes och tecken på njurskada har ACE-hämmare en fördel pga. deras njurskyddande effekter. Loop-diuretika är också ett lämpligt val. De metabola effekterna av dessa preparat är mindre uttalade jämfört med tiazider. Betablockerare kan också användas hos diabetespatienter med hypertoni, i synnerhet vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Referenser: Läkemedelsverket, 1993. Rationell läkemedelsanvändning vid KOL Bronkdilaterande medel för inhalation, i form av det antikolinerga preparatet ipratropiumbromid och beta-2-stimulerande preparat kan användas relativt generöst. Om KOL-patienten är svårt sjuk och har en kraftigt nedsatt lungfunktion, kan behandlingen kompletteras med inhalationsterapi i hemmet med t.ex. nebulisator. Även om patienten fått diagnosen KOL kan ett visst inflammatoriskt inslag som påminner om det vid astma förekomma, varför behandling 22

med inhalationssteroider och perorala steroider kan vara motiverat att pröva. Även långverkande beta-2-stimulerare och teofyllinpreparat i peroral form kan vara av värde hos en del patienter. Förutsättningen för alla dessa behandlingsformer är emellertid att de ger en objektivt mätbar effekt, dvs. test av lungfunktionen (PEF och FEV 1 -mätningar). För att utvärdera effekterna av steroider brukar man göra ett steroidtest där man behandlar patienten 2 4 veckor med perorala steroider och därefter utvärderar effekten med lungfunktionstest. Irrationell läkemedelsanvändning vid KOL Natriumkromoglikat eller leukotrienhämmare, som kan användas profylaktiskt vid astma, är inte indicerade vid KOL. Användning av långverkande beta-2-stimulerare, teofyllinpreparat, inhalationssteroider eller perorala sterioder utan objektivt mätbar effekt är heller inte rationell. Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid KOL Användningen av oselektiva betablockerande medel är kontraindicerad hos patienter med KOL om uttalad obstruktivitet föreligger, på grund av att denna kan förvärras. Risk föreligger även med betablockerare i ögondroppar. Artros Referenser: Simon, 1999; Socialstyrelsen, 1997b. Rationell läkemedelsanvändning vid artros För smärtlindring vid artros används i första hand preparat innehållande paracetamol. Vid svårare smärta väljer man behandling med utgångspunkt från den s.k. analgetikatrappan, med i första hand tillägg av en lätt opioid, t.ex. kodein eller dextropropoxifen, om paracetamol i tillräcklig dos och med optimalt doseringsintervall inte gett tillräcklig effekt. Användning av opioider medför dock risk för CNS-biverkningar såsom yrsel, sedering, kognitiva störningar och konfusion hos äldre. Preparaten bör användas med restriktivitet och lägre doser bör ges. Man bör inte ge fasta kombinationer av paracetamol och dextropropoxifen/kodein, på grund av olikheter i farmakokinetik. En ny typ av NSAID som selektivt hämmar en isoform av enzymet cyklooxygenas, COX-2-hämmare, har nyligen introducerats i Sverige. De är registrerade för behandling av reumatoid artrit och artros, och kan vara av värde för patienter med ökad risk för magblödningar, främst äldre. COX-2-hämmarna registrerades dock efter att denna undersökning gjordes. 23

Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid artros Kontinuerlig användning av preparat innehållande ASA eller konventionella NSAID är inte indicerad eftersom det inflammatoriska inslaget är varierande och ofta mindre uttalat. Det är väl känt att äldre löper en ökad risk att drabbas av gastrointestinala biverkningar av ASA och NSAID. Dessa läkemedel kan också rubba regleringen av genomblödningen i njurarna ledande till försämrad njurfunktion. Det föreligger också risk för vätskeretention och hjärtsvikt. Personer med hjärt- eller njursvikt är särskilt känsliga för dessa bieffekter. Hos äldre förekommer också CNS-biverkningar, t.ex. konfusion. Depression Referenser: Gottfries, 1997; Läkemedelsverket, 1995. Rationell läkemedelsanvändning vid depression SSRI utgör förstahandsval vid depression hos äldre. Vid behandling med dessa preparat bör man dock beakta att de kan interagera med ett flertal andra läkemedel, genom att hämma deras nedbrytning i levern, bland annat andra antidepressiva medel och neuroleptika. Icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare (TCA) har ibland bättre effekt än SSRI, framför allt vid djup depression. De har dock uttalat antikolinerga effekter, med risk för kognitiva störningar och konfusion, och kan dessutom ge sedation och ortostatism, samt vara hjärttoxiska vid överdosering. Man bör därför i sådana fall välja ett preparat som har mindre uttalade biverkningar hos äldre nortriptylin eller lofepramin dosera med försiktighet och följa behandlingen med plasmakoncentrationsbestämmningar. Det är också lämpligt att kontrollera blodtrycket med tanke på risken för blodtrycksfall. I vissa fall kan behandling med mirtazapin, och mianserin vara lämplig, men dessa preparat får anses vara andrahandsalternativ. Nefazodon, venlafaxin och reboxetin har dock bristande dokumentation för behandling av äldre. Vid manodepressiv sjukdom används litium. Irationell läkemedelsanvändning vid depression Vid behandling av äldre med MAO-A-hämmare uppstår ofta terapisvikt. Behandling med lugnande medel, eller sömnmedel, utan samtidig antidepressiv behandling är helt irrationell. Dessa preparat har ingen antidepressiv effekt. Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid depression Neuroleptika (litium undantaget) kan förvärra en depression. 24

Databearbetning och statistisk analys Analys av förekomsten av potentiella interaktioner gjordes med hjälp av ett specialgjort datorprogram. Programmet använder delvis filer som innehåller information från FASS interaktionskapitel (LINFO Läkemedelsinformation AB, Stockholm; Folke Sjökvist). Övrig bearbetning av data gjordes med hjälp av dataprogrammet SPSS, version 9.0 för Windows (SPSS Inc. 1989 1999). Resultat Demografi Av de 6299 patienterna i materialet var 62 procent kvinnor (uppgift saknas för 96 patienter). Medelåldern var 82 år (spridning 75 101 år). Den övervägande majoriteten bodde i ordinärt (eget) boende (tabell 1). I de fortsatta analyserna delas boendet in i två typer: ordinärt och särskilt boende, där det sistnämnda omfattar servicehus, gruppboende och sjukhem totalt 953 personer. Tabell 1. Studiepopulationens demografi. Grupp Antal Totalt 6299 Kön Kvinnor 3852 Män 2351 Uppgift saknas 96 Åldersgrupp 75 79 2241 80 84 2062 85 89 1272 90 700 Uppgift saknas 24 Boendeform Ordinärt boende 4864 Särskilt boende 953 Servicehus 596 Gruppboende 139 Sjukhem 218 Okänd 193 Uppgift saknas 289 25

Läkemedelsspecifika indikatorer Psykofarmakaanvändning De läkemedelsgrupper som benämns psykofarmaka i undersökningen omfattar neuroleptika, lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva medel. Den mest använda gruppen var sömnmedel följt av lugnande medel. Andelen mindre lämpliga preparat var högst i grupperna neuroleptika och sömnmedel och lägst i gruppen antidepressiva medel (tabell 2). Inom neuroleptikagruppen var de vanligaste preparaten haloperidol (25 procent av alla neuroleptikaanvändare), melperon (14 procent) och dixyrazin (13 procent). Högdospreparatet levomepromazin användes av 12 procent. Övriga preparat utgjordes av de s.k. atypiska neuroleptika: olanzapin (0,7 procent) och risperidon (5,7 procent). I gruppen lugnande medel var oxazepam vanligast (57 procent). Det långverkande preparatet diazepam - klassificerat som mindre lämpligt - var näst vanligast (28 procent). Bland sömnmedel var flunitrazepam (30 procent) och nitrazepam (20 procent) de mest förekommande preparaten, båda klassificerade som mindre lämpliga pga. lång halveringstid. De antidepressiva medlen dominerades av SSRI-preparaten. Citalopram var det i särklass vanligaste preparatet (56 procent av alla antidepressivaanvändare). TCA togs av 21 procent av alla användare av antidepressiva medel. De vanligaste preparatet var amitriptylin (42 procent av alla TCA-användare). De mindre antikolinerga medlen nortriptylin och lofepramin brukades sammantaget av 16 procent av TCA-användarna. Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam och flunitrazepam) brukades av 46 procent av alla användare av lugnande medel och sömnmedel. Femtioåtta procent av de långverkande bensodiazepinerna var ordinerade för regelbunden användning. Behovsordination var vanligast för lugnande medel (52 procent). För sömnmedel var andelen 37 procent, för neuroleptika 18 procent, och för antidepressiva medel 0,3 procent. Generellt använde kvinnorna psykofarmaka i större omfattning än männen (se tabell 2). Regelbunden samtidig användning av tre eller flera psykofarmaka var också mer omfattande hos kvinnor än hos män. Andelen lämpliga, mindre lämpliga och övriga preparat var likartad för de olika grupperna av psykofarmaka, förutom att männen hade en lägre andel lämpliga lugnande medel och en högre andel av preparat klassificerade som mindre lämpliga och övriga i denna läkemedelsgrupp. 26

Tabell 2. Psykofarmakaanvändning (procent) i hela studiepopulationen och fördelad på kön. Inom parentes visas andelen (procent) lämpliga/mindre lämpliga/övriga i aktuell läkemedelsgrupp. Läkemedelsgrupp Alla Kvinnor Män n=6299 n=3852 n=2351 Neuroleptika 4,6 5,3 3,4 Mindre lämpliga 4,4 (94,8) 5,1 (95,6) 3,1 (92,5) Övriga 0,3 (6,5) 0,3 (5,9) 0,3 (8,8) Lugnande medel 13,9 16,5 9,6 Lämpliga 7,9 (56,6) 9,8 (59,2) 4,7 (48,7) Mindre lämpliga 4,5 (32,2) 5,1 (30,9) 3,5 (36,3) Övriga 2,4 (17,0) 2,5 (15,4) 2,0 (21,2) Sömnmedel 22,4 25,4 17,6 Lämpliga 9,4 (41,9) 10,5 (41,5) 7,6 (43,0) Mindre lämpliga 11,4 (50,9) 13,2 (52,0) 8,5 (48,6) Övriga 3,4 (15,0) 3,7 (14,7) 2,8 (15,7) Antidepressiva medel 10,6 12,7 7,0 Lämpliga 8,0 (75,5) 9,6 (75,1) 5,4 (77,6) Mindre lämpliga 2,2 (20,4) 2,6 (20,2) 1,4 (20,6) Övriga 0,8 (7,4) 1,0 (8,2) 0,3 (4,8) Psykofarmaka 3 eller fler 4,5 5,4 3,1 Psykofarmakaanvändningen tenderade att vara högre hos personer 85 år och äldre. Detsamma gällde samtidig användning av tre eller fler psykofarmaka. Det fanns däremot inga tydliga trender vad gäller andelen lämpliga, mindre lämpliga och övriga medel (tabell 3). 27

Tabell 3. Psykofarmakaanvändning (procent) fördelad på åldersgrupp. Inom parentes visas andelen (procent) lämpliga/ mindre lämpliga/övriga i aktuell läkemedelsgrupp. Läkemedelsgrupp 75 79 80 84 85 89 90 n=2241 n=2062 n=1272 n=700 Neuroleptika 3,2 4,6 6,4 6,1 Mindre lämpliga 3,0 (93,1) 4,3 (94,7) 6,2 (97,5) 5,7 (93,0) Övriga 0,3 (8,3) 0,2 (5,3) 0,3 (4,9) 0,6 (9,3) Lugnande medel 12,1 13,0 15,3 19,6 Lämpliga 6,8 (56,3) 7,4 (56,7) 9,4 (61,9) 9,7 (49,6) Mindre lämpliga 4,2 (34,9) 4,3 (33,2) 4,6 (30,4) 5,4 (27,7) Övriga 2,0 (16,5) 2,0 (15,3) 2,0 (13,4) 5,1 (26,3) Sömnmedel 17,7 21,4 27,8 30,1 Lämpliga 8,0 (45,1) 8,6 (40,4) 11,5 (41,4) 12,1 (40,3) Mindre lämpliga 8,5 (47,9) 10,8 (50,6) 15,3 (55,2) 14,9 (49,3) Övriga 2,8 (15,6) 3,2 (14,7) 4,0 (14,4) 4,9 (16,1) Antidepressiva medel 9,1 10,7 12,7 11,0 Lämpliga 6,5 (71,4) 8,7 (81,0) 9,1 (72,0) 8,6 (77,9) Mindre lämpliga 2,2 (24,6) 1,6 (14,5) 3,1 (24,2) 2,0 (18,2) Övriga 0,7 (7,4) 0,7 (6,8) 1,2 (9,3) 0,6 (5,2) Psykofarmaka 3 eller fler 3,8 3,8 6,7 4,9 Personer i särskilt boende använde psykofarmaka i betydligt större utsträckning än personer i ordinärt boende. Som framgår av tabell 4 var användningen av neuroleptika mer än sex gånger högre hos personer i särskilt boende. I gruppboende använde 27 procent och på sjukhem 18 procent av patienterna dessa preparat. Användningen av antidepressiva medel var tre gånger så vanlig i särskilt boende. Samtidig användning av tre eller fler psykofarmaka var nära fyra gånger högre. Andelen mindre lämpliga psykofarmaka var emellertid generellt lägre i särskilt boende. Istället var andelen övriga preparat högre inom samtliga psykofarmakagrupper. De vanligast förekommande bland dessa preparat var risperidon i gruppen neuroleptika, som användes av 1,2 procent av patienterna i särskilt boende, hydroxizin i gruppen lugnande medel (3,9 procent), propiomazin i gruppen sömnmedel (6,1 procent) samt mianserin i gruppen antidepressiva medel (1,5 procent). 28

Tabell 4. Psykofarmakaanvändning (procent) fördelad på boendeform. Inom parentes visas andelen (procent) lämpliga/ mindre lämpliga/övriga i aktuell läkemedelsgrupp. Ordinärt Särskilt Läkemedelsgrupp boende boende n=4864 n=953 Neuroleptika 2,5 16,2 Mindre lämpliga 2,4 (95,9) 15,1 (93,5) Övriga 0,1 (5,7) 1,3 (7,8) Lugnande medel 12,7 22,2 Lämpliga 7,2 (56,3) 12,4 (55,7) Mindre lämpliga 4,3 (34,0) 6,8 (30,7) Övriga 1,9 (15,2) 4,8 (21,7) Sömnmedel 20,7 33,2 Lämpliga 8,5 (41,2) 14,7 (44,3) Mindre lämpliga 10,8 (52,3) 15,1 (45,6) Övriga 3,0 (14,4) 6,2 (18,7) Antidepressiva medel 8,2 24,9 Lämpliga 5,8 (71,3) 20,4 (81,9) Mindre lämpliga 2,1 (25,2) 3,6 (14,3) Övriga 0,5 (5,8) 2,1 (8,4) Psykofarmaka 3 eller fler 3,2 12,1 Psykofarmakadoser Tabell 5 redovisar dygnsdoserna av psykofarmaka, uttryckt som procent av DDD. Neuroleptika uppvisade de lägsta doserna och SSRI de högsta. Det förelåg inga klara skillnader med avseende på kön eller boende, men doserna av lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva tenderade att sjunka med stigande ålder. 29

Tabell 5. Medeldoser av psykofarmaka uttryckt som procent av DDD. Grupp Neuroleptika Lugnande Sömnmedel TCA SSRI Totalt 24,6 46,3 92,3 45,0 101,7 Kön Kvinnor 26,1 46,5 90,4 44,2 102,5 Män 20,9 47,1 97,4 49,5 100,2 Åldersgrupp 75 79 27,4 53,4 96,8 44,1 109,4 80 84 19,2 48,7 93,1 54,7 104,4 85 89 27,8 40,1 90,9 42,3 96,4 90 23,5 37,9 86,8 36,8 87,0 Boendeform Ordinärt boende 19,2 46,3 94,7 43,7 101,4 Särskilt boende 28,7 46,7 86,3 50,3 103,0 Användning av läkemedel med betydande antikolinerga effekter Preparat med betydande antikolinerga effekter (Bilaga 2) hade förskrivits till totalt 459 (7,3 procent) patienter. Av dessa tog 32 (0,5 procent) patienter två eller fler antikolinerga läkemedel. De mest förekommande preparaten var TCA (2,2 procent), det lugnande medlet hydroxizin (1,7 procent), vissa neuroleptika av högdostyp (framför allt levomepromazin och tioridazin; 1,3 procent) och urologiska spasmolytika (medel mot inkontinens; 1,1 procent). Något fler kvinnor än män använde dessa medel. Användningen var högre i åldersgrupperna över 85 år. Personer i särskilt boende använde antikolinerga läkemedel i betydligt högre utsträckning än de i ordinärt boende (tabell 6). 30

Tabell 6. Grupp Användning av läkemedel med betydande antikolinerga effekter. Användning n (procent) Kön Kvinnor 293 (7,6) Män 160 (6,8) Åldersgrupp 75 79 161 (7,2) 80 84 131 (6,4) 85 89 95 (7,5) 90 71 (10,1) Boendeform Ordinärt boende 302 (6,2) Särskilt boende 137 (14,4) Samtidig användning av två eller flera läkemedel mot samma sjukdom eller symptom I denna analys beaktade vi endast preparat som användes regelbundet. Samtidig användning av två eller flera preparat mot samma sjukdom/ symptom definierade som preparat inom samma terapeutiska (fyrställiga, ibland treställiga) ATC-grupp var totalt 6,7 procent. Förekomsten var något högre hos kvinnor och i åldersgrupperna över 85 år, samt påtagligt högre i särskilt boende (tabell 7). Den läkemedelsgrupp där sådana läkemedelsdubbleringar oftast förekom var laxermedel, följd av psykofarmaka framför allt sömnmedel, samt opioider (tabell 8). 31

Tabell 7. Grupp Förekomst av samtidig regelbunden användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska grupp, fördelat på kön, ålder och boende. Användning Kön Kvinnor 271 (7,4) Män 143 (6,3) Åldersgrupp 75 79 129 (6,0) 80 84 128 (6,5) 85 89 111 (9,1) 90 52 (7,9) Boendeform Ordinärt boende 263 (5,7) Särskilt boende 126 (13,7) Tabell 8. Läkemedelsgrupper där det oftast förekom samtidig regelbunden användning av mer än ett preparat. Läkemedelsgrupp Förekomst n (procent)* Laxantia 112 (1,8) Sömnmedel och lugnande medel 71 (1,1) Opioider 50 (0,8) Loop-diuretika 35 (0,6) Antidepressiva medel 33 (0,5) NSAID 32 (0,5) Medel vid magsår 30 0,5) Östrogener 26 (0,4) Neuroleptika 23 (0,4) Lugnande medel, ataraktika 22 (0,3) Beta-receptorblockerande medel 15 (0,2) Kortikosteroider för systemiskt bruk 10 (0,2) Antihistaminer för systemiskt bruk 10 (0,2) * Endast läkemedelsgrupper där samtidig användning förekom i 10 eller fler fall redovisas. Förekomst av läkemedelskombinationer som kan leda till läkemedelsinteraktioner av klinisk betydelse Totalt noterades 1393 potentiella läkemedelsinteraktioner av typen C eller D i materialet. Den dominerande interaktionsklassen var C. Sam- 32