Barns självbestämmanderätt

UMEÅ UNIVERSITET Juridiska institutionen Juris kandidatprogrammet Examensarbete 30 hp Handledare: Kerstin Asplund Barns självbestämmanderätt i frågor om medicinsk vård och behandling Sofie Westlin

Innehållsförteckning 1. Inledning...4 1.1 Problembakgrund...4 1.2 Syfte och avgränsningar...5 1.3 Disposition, metod och material...5 2. Patientens självbestämmanderätt...9 2.1 Inledning...9 2.2 Yrkesetiska riktlinjer...9 2.2.1 Internationella yrkesetiska riktlinjer...9 2.2.2 Svenska yrkesetiska riktlinjer...10 2.3 Internationella överenskommelser...11 2.4 Svensk lagstiftning...11 2.4.1 Regeringsformen...11 2.4.2 Hälso- och sjukvårdslagstiftningen...13 2.4.2.1 Inledning...13 2.4.2.2 Hälso- och sjukvårdslagen...13 2.4.2.3 Informerat samtycke...14 2.4.2.4 Samtyckets beskaffenhet...15 2.4.2.5 Undantag från kravet på samtycke...15 3. Barns rätt till självbestämmande...17 3.1 Inledning...17 3.2 Vårdnadshavarna och deras ansvar...17 3.3 Barns rätt till själv- och medbestämmande...18 4. Barns självbestämmanderätt i medicinska frågor...20 4.1 Inledning...20 4.2 Frivillig vård...21 4.2.1 Somatisk vård...21 4.2.2 Psykiatrisk vård...24

4.3 Tvångsvård...26 4.3.1 Inledning...26 4.3.2 Förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård av personer under 18 år...27 4.3.3 Något om förfarandet i mål om psykiatrisk tvångsvård...28 4.3.4 Negativ självbestämmanderätt för barn inom det psykiatriska vårdområdet en rättsfallsstudie...29 5. Sammanfattning och slutsatser...32 Källförteckning...35

4 1. Inledning 1.1 Problembakgrund De allra flesta människor tar kontakt med hälso- och sjukvården när de är i behov av professionell hjälp för att må bättre. Kontakten sker oftast på initiativ av den enskilda personen som på frivillig grund tar emot den behandling som erbjuds. Att vård, rehabilitering och omsorg ska ske med den enskildes samtycke är även utgångspunkten i lagstiftningen på hälso- och sjukvårdsområdet. 1 Ett exempel på detta återfinns i 2 a 1 st. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) som anger att god vård ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Bestämmelsen gäller patienter inom såväl det somatiska som det psykiatriska vårdområdet. Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen berör dock inte de problem som kan aktualiseras i frågan om samtycke till föreslagen vård då patienten är under 18 år. 2 Personer under 18 år står enligt svensk rätt under vårdnad av båda föräldrarna, eller en av dem, om inte vårdnaden har anförtrotts åt en eller två särskilt förordnade vårdnadshavare. 3 Vårdnadshavarna har enligt 6 kap. 11 föräldrabalken (FB) rätt och skyldighet att besluta i frågor rörande barnets personliga angelägenheter. Allt större hänsyn skall dock tas till barnets egna synpunkter och önskemål i takt med barnets stigande ålder och mognad. Att barn har rätt att medverka i beslut rörande dem själva framgår även av artikel 12 i FN: s konvention om barnets rättigheter. Frågor om medicinsk vård och behandling för barn faller under vårdnadsbegreppet. 4 Innebär detta att det är vårdnadshavarna som företräder ett barn vid kontakt med sjukvården? Har en person under 18 år något inflytande över sin egen hälso- och sjukvård? Kan vårdnadshavarna besluta om vård mot ett barns vilja? Finns det, i detta avseende, några skillnader mellan somatisk och psykiatrisk vård? Det är några av de frågor som denna framställning kommer att besvara. 1 SOU 2006:100 s. 407. 2 Rynning, SOU 1997:154 bilaga 2, s. 320. 3 6 kap. 2 1 st. föräldrabalken. 4 Svensson, 2007, s. 66.

5 1.2 Syfte och avgränsningar Denna uppsats syftar till att utreda vilken självbestämmanderätt barn har enligt svensk rätt i frågor rörande medicinsk vård och behandling. Med begreppet barn avses här och i den fortsatta framställningen personer under 18 år. Arbetet avser att undersöka barns möjligheter till såväl positiv som negativ självbestämmanderätt på det medicinska området. Det innebär att frågor om barns rätt att samtycka till och begära medicinsk vård samt frågor om barns rätt att säga nej till föreslagen medicinsk vård och behandling kommer att utredas. Framställningen kommer att behandla frågan om barns självbestämmanderätt inom såväl den somatiska som den psykiatriska sjukvården. Då det inom psykiatrin finns möjlighet att vårda såväl barn som vuxna patienter i strid med deras vilja med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) kommer detta arbete även beskriva barns självbestämmanderätt inom detta vårdområde. Förekomsten av psykiatrisk tvångsvård för barn är av intresse för detta arbete då det ger en tydlig bild av i vilken utsträckning barn har negativ självbestämmanderätt inom det psykiatriska vårdområdet. Ovanstående vårdområden regleras av allmänna sjukvårdslagar som HSL, lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) och LPT. Barns självbestämmanderätt inom de medicinska delområden som utöver den allmänna sjukvårdslagstiftningen även är reglerade av speciallagar, som t.ex. abort, transplantation och sterilisering, kommer av utrymmesskäl inte att behandlas inom ramen för denna uppsats. Då denna framställning avser att undersöka möjligheten för barn att avge rättsligt giltiga samtycken inom hälso- och sjukvården kommer heller inte frågan om barns rätt till information om förestående vård och behandling inte att behandlas. 1.3 Disposition, metod och material För att ge en läsaren en introduktion till ämnet inleds framställningen med en allmän beskrivning av patientens självbestämmanderätt inom hälso- och sjukvården. I detta avsnitt behandlas även frågan om samtyckets betydelse vid medicinsk vård och behandling. Vidare följer en redovisning av den rättsliga relationen mellan vårdnadshavare och barn med utgångspunkt i föräldrabalkens reglering. Dessa avsnitt bygger på en traditionell rättsvetenskaplig metod där relevant författningstext, förarbeten och doktrin utgör grunden för

6 en beskrivning av gällande rätt. Praxis har utelämnats då det, i denna del, inte finns några vägledande rättsfall av betydelse i frågan om patienters rättsliga ställning. I en beskrivning av patientens självbestämmanderätt i medicinska frågor enligt svensk rätt finns det anledning att redovisa många olika typer av rättskällor. I framställningen kommer både internationella och inhemska yrkesetiska riktlinjer av relevans behandlas. Riktlinjerna är inte bindande för svenska domstolar och myndigheter. De kan dock få betydelse som utfyllnad till lagstiftningen i de fall en viss fråga inte är reglerad i svensk rätt. 5 Det finns vidare ett stort antal internationella överenskommelser, i form av bl.a. konventioner som Sverige har anslutit sig till, vilka har betydelse för patientens ställning. Till sist finns det även regler i den svenska lagstiftningen som är relevanta för frågan om patientens självbestämmanderätt. Lagstadganden med relevans för denna fråga finns främst i regeringsformen (RF) och inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Rättskällor av betydelse för frågan om den rättsliga relationen mellan vårdnadshavare och barn är främst inhemsk lagstiftning, såsom FB, men även FN: s konvention om barnets rättigheter (Barnkonventionen) är av stor vikt. Barnkonventionen gäller inte som svensk lag men är folkrättsligt bindande för Sverige 6 vilket innebär krav på att den nationella lagstiftningen ska vara förenlig med konventionens bestämmelser. Av den doktrin som har använts i denna del bör Elisabeth Rynnings avhandling Samtycke till medicinsk vård och behandling samt Gustav Svenssons framställning Barns rätt i hälso- och sjukvård särskilt framhållas. Rynning är professor i medicinsk rätt vid Uppsala universitet medan Svensson är docent i socialrätt vid Göteborgs universitet. Uppsatsens huvuddel är en beskrivning av gällande rätt i frågan om barns självbestämmanderätt i medicinska frågor. Framställningen gör i den delen en skillnad mellan frivillig vård och tvångsvård. En uppdelning sker även mellan somatisk och psykiatrisk vård. Anledningen till detta är att det gäller delvis olika principer för bestämmanderättens fördelning inom de olika områdena. Denna del av uppsatsen grundar sig i hög utsträckning på doktrin och praxis då relevant lagtext saknar uttrycklig reglering i ämnet. Avsnittet som 5 Svensson, 2007, s. 21. 6 Se prop. 1989/90:107, konventionen ratificerades av Sverige den 21 juni 1990.

7 behandlar tvångsvård innehåller dessutom, för förståelsens skull, en genomgång av förutsättningarna för tvångsvård samt en kort genomgång av förfarandet i mål om tvångsvård. Frågor om barns självbestämmanderätt inom frivillig vård kan aktualiseras i ärenden om disciplinansvar för vårdpersonal. Dessa disciplinärenden avgörs i första instans av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) vars beslut kan överklagas till Länsrätten i Stockholms län och, om prövningstillstånd beviljas, till kammarrätten och regeringsrätten. 7 HSAN: s beslut publiceras inte officiellt därför är de ärenden som refereras i det följande baserade på andrahandskällor. 8 Referatens tillförlitlighet måste dock anses hög då de är hämtade från akademiska avhandlingar. Avgöranden från första instans brukar inte användas vid fastställandet av gällande rätt men i avsaknad av relevant överrättspraxis kan HSAN: s beslut ge en bild av hur nämnden har argumenterat i frågan om barns självbestämmanderätt i enskilda fall. Då framställningen i denna del är baserad på disciplinärenden har den inte ambitionen att ge en heltäckande bild av hur personal inom hälso- och sjukvården, i sin dagliga verksamhet, resonerar kring bestämmanderättens fördelning mellan barn och vårdnadshavare. Av alla de beslut som dagligen tas inom barnsjukvården i Sverige är det en mycket liten del som prövas i nämnden. De resonemang som nämnden har i frågor om självbestämmanderätt kan dock ge oss exempel på vilken syn man inom hälso- och sjukvården har på frågan om barns rättsliga ställning i vården. Utredningen avseende barns möjligheter till negativ självbestämmanderätt inom det psykiatriska vårdområdet tar sin utgångspunkt i LPT-mål från länsrätterna. Anledningen till detta är att det för närvarande saknas vägledande rättsfall från överrätterna som behandlar frågan om psykiatrisk tvångsvård för personer under 18 år. Analysen av rättsfallen fokuserar på frågan om när barn har rätt att säga nej till föreslagen psykiatrisk vård. Med utgångspunkt från rättsfallen följer vidare en beskrivning av domstolarnas uppfattning i frågan om bestämmanderättens fördelning mellan barn och vårdnadshavare. De rättsfall som utredningen bygger på samlades in genom att ett brev skickades per e-mail, den 6 december 2007, till alla länsrätter i Sverige. I brevet fanns en begäran om att utfå kopior av de domar i mål om psykiatrisk tvångsvård som hade avgjorts under 2007 där sökande part var chefsöverläkare vid en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. Detta gjorde det möjligt för 7 Se 8 kap. 9 LYHS. 8 Se bl.a. Svensson, 2007 och Rynning, 1994.

8 domstolarna att återfinna begärda domar trots att deras datasystem inte tillåter en sökning på mål utifrån parternas ålder. Av landets 23 länsrätter svarade 17 stycken på denna begäran. Av dessa kunde två länsrätter inte söka fram mål av det aktuella slaget medan en länsrätt inte hade några avgjorda LPT-mål för personer under 18 år under 2007. Övriga 14 länsrätter hade totalt avgjort 70 stycken LPT-mål rörande barn under 2007. Resterande sex länsrätter besvarade aldrig begäran. Med hänsyn till att underlaget för undersökningen av barns möjligheter till negativ självbestämmanderätt inom det psykiatriska vårdområdet i denna framställning är ett förhållandevis omfattande material om 70 domar torde det inte ha någon större betydelse för analysens resultat att det saknas material från sex stycken länsrätter. Med hänsyn till att mellan 100 och 200 barn varje år vårdas med stöd av LPT 9 är det material som denna studie bygger på tillräckligt omfattande för att ge en rättvisande bild av gällande rätt på området. I arbetets avslutande del återfinns till sist en sammanfattande diskussion där författarens egna åsikter och synpunkter på det behandlande ämnet framförs. 9 Engström (red), 2006, s. 13.

9 2. Patientens självbestämmanderätt En undersökning av barns självbestämmanderätt i medicinska frågor kräver kunskap om vilken rätt patienter i allmänhet har att bestämma över sin egen hälso- och sjukvård. Har en patient möjlighet att själv avgöra vilka vårdåtgärder som ska vidtas? Kan en läkare besluta om behandling mot en patients vilja? Kan en patient anses inneha tillräcklig kompetens för att delta i beslut gällande sin egen medicinska behandling? 2.1 Inledning I sjukvårdens historia är frågan om patientens rätt till inflytande över sin egen vård en relativ ny företeelse. 10 Det var först på senare hälften av 1900-talet som det började talas om patienters rätt till information om och inflytande över sin egen vårdsituation. Orsaken till detta var patienternas ökade krav på självbestämmanderätt som i sin tur berodde på en ökad allmänbildning i hälso- och sjukvårdsfrågor. I början av 1970-talet uppstod även ett större intresse för mänskliga rättigheter och samhällsmedborgarnas allmänna inställning till auktoriteter förändrades till att bli mer respektlös och kritisk. 11 2.2 Yrkesetiska riktlinjer 2.2.1 Internationella yrkesetiska riktlinjer Det har sedan antiken funnits yrkesetiska normer för läkare. Dessa riktlinjer har de senaste 60 åren utfärdats av läkarorganisationer som t.ex. World Medical Association (WMA) och World Psychiatric Association (WPA). Under lång tid innehöll dessa normer inga föreskrifter om patientinflytande. 12 År 1981 antogs dock Lissabondeklarationen 13 som är en deklaration om patienters rättigheter. Där stadgas att patienten har rätt att acceptera eller avböja en föreslagen behandling efter erhållande av adekvat information. Informationen skall göra att patienten klart förstår syftet med behandlingen, vad resultaten kan medföra och vilka följder ett nekande till vård kan få. 14 När det gäller den psykiatriska vården antog WPA 1977 10 Svensson, 2007, s. 29. 11 Rynning, 1994, s. 68. 12 Svensson, 2007, s. 32. 13 World Medical Association Declaration on the Rights of the Patient, tillgänglig på http://www.wma.net/e/policy/l4.htm. 2007-11-22. 14 Se punkt 3 Lissabondeklarationen.

10 Hawaiideklarationen 15 som innehåller internationella etiska riktlinjer för behandling av personer med psykisk sjukdom. Där uttalas att det ska råda ömsesidighet i relationen mellan läkare och patient samt att frivillighet är grunden för all psykiatrisk vård och behandling. 16 Dessa riktlinjer utvidgades av WPA 1996 genom Madriddeklarationen 17 vilken betonar att det mellan läkare och patient måste finnas tillit och respekt så att patienten får möjlighet att fatta frivilliga och informerade beslut. 18 De riktlinjer som reglerar psykiatrisk vård innehåller även bestämmelser om undantag från frivillig vård om det är för patientens bästa. 2.2.2 Svenska yrkesetiska riktlinjer Etiska riktlinjer för medicinsk vård och behandling utarbetas i Sverige av Sveriges läkarförbund. I ingressen till de nu gällande riktlinjerna 19, som antogs 2002, anges att medlemmar i Läkarförbundet ska handla efter dessa regler. I regel fyra stadgas att läkaren inte genom sin yrkesauktoritet får inkräkta på patientens rätt att bestämma över sig själv. Regel fem anger att läkaren ska respektera patientens rätt till information om sitt hälsotillstånd och möjliga behandlingsalternativ. Läkaren bör även om möjligt i behandlingen utgå från patientens informerade samtycke och avstå från att lämna upplysningar som patienten inte önskar. Det kan tänkas uppkomma situationer där de yrkesetiska riktlinjerna står i strid med rättsregler på området. 20 Rättsreglerna har dock enligt rättsordningen högre rang än de etiska normerna och lagstiftning har därför företräde vid en eventuell kollision. Vid tillkomsten av ny lagstiftning försöker man dock undvika att skapa konflikter mellan etiska och rättsliga normer. 21 15 World Psychiatric Association Declaration of Hawaii, tillgänglig på http://www.codex.uu.se/texts/hawaii.html. 2007-11-22. 16 Engström (red), 2006, s. 36 samt punkt 3-5 Hawaiideklarationen. 17 Madrid Declaration on Ethical Standards for Psychiatric Practice, tillgänglig på http://www.wpanet.org/generalinfo/ethic1.html. 2007-11-23. 18 Engström (red), 2006, s. 37 samt punkt 3 Madriddeklarationen. 19 Tillgängliga på http://www.slf.se/upload/lakarforbundet/trycksaker/pdfer/etiska%20regler.pdf. 2007-11-23. 20 Se t.ex. Rynning, 1994, s. 79 om den påstådda konflikten mellan Hawaiideklarationen och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. 21 Rynning, 1994, s. 78.

11 2.3 Internationella överenskommelser Både FN och Europarådet har utfärdat dokument som är relevanta för frågan om patientens självbestämmanderätt. I FN: s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter från 1966 stadgas t.ex. i artikel 9:1 att envar har rätt till frihet och personlig säkerhet och att ingen får berövas sin frihet utom på sådana grunder och i sådan ordning som föreskrivs i lag. FN: s generalförsamling har även antagit en resolution 22 med principer för vården av personer med psykisk störning. Där fastställs att behandlingen av varje patient skall bygga på patientens informerade samtycke och syfta till att säkra och förbättra patientens autonomi. Av de konventioner som Europarådet har utfärdat är den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) av intresse. I artikel fem fastslås att var och en har rätt till frihet och personlig säkerhet och att frihetsberövande endast får äga rum vid de fall som anges i artikeln. 23 2.4 Svensk lagstiftning 2.4.1 Regeringsformen I RF är det bestämmelserna i 2 kap. 6 och 2 kap. 8 som är av intresse för denna framställning. Innan dessa stadganden studeras närmare bör dock nämnas att det skydd den enskilde är tillförsäkrad enligt RF inte är absolut. Enligt 2 kap. 12 1 st. RF får dessa rättigheter i viss utsträckning begränsas genom lag eller genom annan författning efter bemyndigande i lag. Inskränkningar får dock endast göras för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. RF: s andra kapitel behandlar vidare endast förhållandet mellan den enskilda individen och det allmänna vilket innebär att frågor om patienters rättigheter vid vård i privat regi inte har något grundlagsstöd. Bestämmelsen i 2 kap. 6 RF stadgar att varje medborgare gentemot det allmänna är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Den frågan som härvid uppkommer är vilka medicinska åtgärder som kan tänkas omfattas av begreppet påtvingat kroppsligt ingrepp. Enligt förarbetena omfattar begreppet kroppsligt ingrepp sådana ingrepp som genom någon form av våld mot kroppen påverkar den i sådan omfattning att den förändras. Vidare innefattas 22 FN: s resolution 46/119 av den 17 december 1991, tillgänglig på http://www.un.org/documents/ga/res/46/a46r119.htm. 2007-11-23. 23 Ett exempel på det är frihetsberövande pga. psykisk sjukdom.

12 även ingrepp som utgör en besiktning av kroppen i begreppet. 24 Till den första gruppen av ingrepp hör operationer och även viss medicinering om den kan antas medföra påtagliga kroppsliga förändringar. 25 Ingreppstypen kroppsbesiktning syftar främst på läkarundersökningar. 26 Den uppmärksamme ställer sig här frågan om begreppet kroppsbesiktning även innefattar psykiatriska läkarundersökningar. Det som talar mot att så skulle vara fallet är paragrafens ordalydelse. Psykiatrisk undersökning är inte en kroppslig undersökning och kan därför enligt sin språkliga lydelse inte anses som ett kroppsligt ingrepp. I förarbeten och kommentarer anges vidare att psykisk påverkan inte omfattas av skyddet i RF om den inte är så långtgående att den innebär misshandel i brottsbalkens mening. 27 I praxis 28 har dock psykiatriska undersökningar ansetts omfattas av begreppet kroppsligt ingrepp och detsamma gäller även i doktrinen 29. Vad som krävs för att ett kroppsligt ingrepp ska anses vara påtvingat framgår inte av förarbetena till RF men klart är att ingrepp som genomförs med våld eller hot om våld omfattas av bestämmelsen. 30 Med hänsyn till syftet med detta arbete är det centralt att utreda vems inställning som blir avgörande för frågan om ett ingrepp är påtvingat i de fall den enskilde inte anses kompetent att bestämma över sig själv och därför har en legal ställföreträdare, t.ex. förhållandet mellan barn och vårdnadshavare. Denna frågeställning hänför sig dock främst till frågan om barns självbestämmanderätt inom hälsooch sjukvård och kommer därför att behandlas nedan i avsnitt 3. Enligt 2 kap. 8 RF är varje medborgare gentemot det allmänna skyddad mot frihetsberövande. Stadgandet har betydelse för patientens självbestämmanderätt då det innebär att ingen får föras till eller kvarhållas på någon form av sjukvårdsinrättning mot sin vilja, om det inte finns lagstöd för åtgärden. 31 Även här uppkommer problem gällande hur man ska se på frivilligheten av en vistelse på vårdinrättning i de fall personen inte har förmåga att bestämma över sig själv. 32 24 Prop. 1975/76:209, s. 147. 25 Rynning, 1994, s. 100. 26 Prop. 1975/76:209, s. 147. 27 Se t.ex. SOU 1975:75, s. 199 samt prop. 1975/76:209, s. 147. 28 Se AD 1984:94. 29 Se Rynning, 1994, s. 101 f. och Svensson, 2007, s. 42. 30 Rynning, 1994, s. 103. 31 A.a. s. 111, lagstöd för detta finns t.ex. i LPT. 32 A.a. s. 112.

13 2.4.2 Hälso- och sjukvårdslagstiftningen 2.4.2.1 Inledning I författningar på hälso- och sjukvårdsområdet finns ett flertal bestämmelser som har betydelse för frågan om patientens självbestämmanderätt. Detta avsnitt innehåller en genomgång av relevanta stadganden i de allmänna sjukvårdslagarna, främst HSL. 33 Frågan om samtyckets och informationens betydelse behandlas liksom möjligheten till inskränkningar i patientens självbestämmanderätt. 2.4.2.2 Hälso- och sjukvårdslagen Hälso- och sjukvårdslagen innehåller bestämmelser där de övergripande målsättningarna för hälso- och sjukvården i landet anges. I 2 a HSL anges vilka krav hälso- och sjukvården måste uppfylla för att den ska anses erbjuda god vård. I detta lagrum återfinns de centrala bestämmelserna om patientens möjlighet att utöva inflytande över sin egen vård. Det finns i svensk rätt ingen uttrycklig bestämmelse som klart och tydligt stadgar att medicinsk vård och behandling kräver patientens samtycke. Detta har sin förklaring i att HSL inte är en rättighetslag för patienter utan en lag som ålägger hälso- och sjukvårdens huvudmän vissa skyldigheter. I 2 a 1 st. 3 p. HSL anges dock att vård ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vidare stadgas i 2 a 2 st. HSL att vård och behandling så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. I förarbetena till HSL uttalas att dessa formuleringar avser att understryka vikten av en medmänsklig och förstående inriktning av hälso- och sjukvården. 34 Patientens rätt till självbestämmande och integritet måste dock vara begränsad. Det anges att det inte är möjligt att låta patienten bestämma vårdens innehåll och omfattning. 35 Det föredragande statsrådet betonar även att det är angeläget att patienter blir medvetna om att de själva bestämmer om vård ska ges även om de själva inte får bestämma vilken vård som ska ges. 36 I de fall där flera behandlingsalternativ är möjliga när det gäller vården av en patient stadgas i 3 a 1 st. HSL att patienten själv ska ha möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Förutsättningen är dock att samtliga alternativ överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet och att det med 33 I SOU 2007:10 finns ett förslag till ny patientlag. I lagförslaget finns bestämmelser om patientens bestämmanderätt, valfrihet och inflytande över vården. Dessa bestämmelser är dock av samma innebörd som i den nu gällande lagstiftningen och behandlas därför inte i föreliggande arbete. 34 Prop. 1981/82:97, s. 117. 35 A. prop. s. 118. 36 A. prop. s. 50 och 58 f.

14 hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan samt kostnaderna för behandlingen framstår som befogat att ge den valda behandlingen. 2.4.2.3 Informerat samtycke För att en patient ska kunna utöva sin självbestämmanderätt krävs det att han eller hon har kunskap om vad den föreslagna vården innebär. Bestämmelser om detta återfinns i 2 b 1 st. HSL och 2 kap. 2 LYHS. Stadgandet i HSL innebär att patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. LYHS reglerar i sin tur att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att vederbörande ges den ovan nämnda informationen. Informationsskyldighetens omfattning är inte uppenbar 37 men i förarbetena till den första lagregleringen i denna fråga anges att informationen måste ges så utförligt och ingående som krävs för att patienten skall kunna avgöra om han eller hon vill ha behandlingen eller inte. 38 Informationens innehåll ska, vilket klart framgår av bestämmelsens ordalydelse, främst avse patientens hälsotillstånd. Patientens ska dessutom upplysas om möjliga behandlingsalternativ och konsekvenserna av utebliven behandling. Vidare ska patienten få information om behandlingens syfte och praktiska tillvägagångssätt. Patienten bör även få klart för sig att de föreslagna åtgärderna inte kan vidtas mot hans eller hennes vilja. 39 Det ankommer på ansvarig personal att utifrån en individuell bedömning i varje enskilt fall lämna den information som anses nödvändig. 40 Informationen ska lämnas till patienten själv. Om detta inte är möjligt ska den enligt 2 b 2 st. HSL istället lämnas till en närstående till patienten. Som närstående räknas make eller sambo, barn, föräldrar eller syskon. 41 Information om patientens aktuella vårdsituation ska ges till närstående då patienten i praktiken inte kan ta emot informationen samt i de fall patienten kan ta emot information men inte kan anses kompetent att ta ställning till den föreslagna vården. Rynning använder i denna del beteckningarna absolut och relativ beslutinkompetens. 42 Absolut beslutsinkompetenta är de personer som är okontaktbara eller 37 Svensson, 2007, s. 47. 38 Prop. 1978/79:220, s. 44, förarbete till lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. 39 Rynning, 1994, s.201 ff. Rynnings resonemang bygger på äldre lagstiftning men har fortfarande relevans då den nu gällande lagtexten inte innebär någon ändring i sak. 40 Sahlin, 2000, s. 86. 41 Prop. 1993/94:149, s. 118 f. 42 Se Rynning, 1994, s. 282 ff.

15 som inte är i stånd att ge uttryck för ett ställningstagande. Detta kan bero på såväl psykisk som fysisk sjukdom. En patient som är medvetslös eller helt avskärmad från sin omgivning pga. psykisk sjukdom kan inte lämna ett samtycke och behöver därför inte heller informeras. 43 Relativ beslutsinkompetens föreligger då patienten kan uttrycka sin vilja men samtidigt inte kan anses ha full insikt om konsekvenserna av ett ställningstagande. 44 Oförmågan kan bero på förståndshandikapp, lindrig psykisk störning, demens eller ungdom. 45 En viktig del av gruppen relativt beslutsinkompetenta är med andra ord barn. Frågan om barns förmåga att ge ett rättsligt giltigt samtycke till vård kommer att behandlas nedan i avsnitt 4. 2.4.2.4 Samtyckets beskaffenhet Det finns inte någon bestämmelse om att patientens samtycke måste lämnas i viss form. Inom sjukvården är såväl muntliga som skriftliga samtycken accepterade. Samtycket kan även vara konkludent vilket innebär att patienten, utan att i ord ge uttryck för ett samtycke, handlar på ett sådant sätt så att han eller hon underförstått visar att ett godkännande av vården finns. Denna form av samtycke är det vanligast förekommande inom hälso- och sjukvården. Även hypotetiskt samtycke accepteras i viss utsträckning i medicinska frågor vilket kan sägas innebära ett undantag från kravet på samtycke inom sjukvården. 46 2.4.2.5 Undantag från kravet på samtycke Vård och behandling kan i vissa fall utföras utan patientens samtycke. Ett exempel är den ovan behandlade omständigheten att patienten inte är beslutskompetent. Samtycket inhämtas i dessa fall från annan individ som ges behörighet att företräda patienten. En annan möjlighet är att med stöd av lag vårda patienten mot hans eller hennes vilja. Den enda lagstiftning som uttryckligen tillåter påtvingad medicinsk behandling är LPT. 47 Det finns ingen bestämmelse i LPT som klart slår fast att psykiatrisk vård i första hand ska genomföras med patientens samtycke. Det framgår dock av 3 1 st. 3 p. LPT att en av förutsättningarna för tvångsvård är att patienten motsätter sig erforderlig vård eller att det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans samtycke. Ett beslut om LPT-vård innebär att tvångsåtgärder kan vidtas mot 43 A.a. s. 282 f. 44 A.a. s. 283. 45 Svensson, 2007, s. 50. 46 Rynning, 1994, s. 322. 47 A.a. s. 356, se not. 11.

16 patienten. De åtgärder som är möjliga att vidta är tvångsmedicinering, kvarhållningsrätt, fastspänning, avskiljande, granskning av brev och andra försändelser, kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning. 48 För en mer utförlig beskrivning av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård hänvisas till avsnitt 4.3.2. Vidare medför bestämmelsen i 24 kap. 4 brottsbalken (BrB), om ansvarsfrihet för handlingar som företagits i nöd, möjlighet att inom sjukvården behandla patienter i frånvaro av det annars nödvändiga samtycket. Nöd föreligger enligt stadgandets andra stycke bl.a. när fara hotar liv och hälsa vilket gör bestämmelsen tillämplig inom sjukvården. För att ett medicinskt ingrepp ska kunna utföras utan att patienten samtycker därtill krävs det att handlingen inte är oförsvarlig. Här ska en intresseavvägning göras mellan skyddet av patientens liv och hälsa och respekten för individens självbestämmande och integritet. 49 En nödsituation kan vidare existera endast under en kortare tid. Att vårda en patient en längre tidsperiod med stöd av nödreglen är därför inte möjligt. 50 Det finns dessutom möjlighet att vidta medicinska åtgärder med stöd av ett hypotetiskt samtycke. Hypotetiskt samtycke innebär att något uttryckligt samtycke till den vård som ska genomföras inte finns. Man antar däremot att patienten i fråga hade gett sitt samtycke till behandlingen om han eller hon hade haft tillfälle att ta ställning. 51 För att ett rättsligt giltigt hypotetiskt samtycke ska föreligga krävs enligt Rynning att patienten själv ska vara förhindrad att ta ställning till åtgärden. Det får heller inte finnas någon anledning att anta att patienten skulle ha motsatt sig åtgärden vid tillfrågan. Vidare ska handlingen vara nödvändig för att skydda patienten mot en klart större förlust. Skälen för ingripande ska med andra ord vara påtagligt starkare än skälen mot. 52 48 Se 18-20 samt 22-23 LPT. 49 Rynning, 1994, s. 374. 50 Svensson, 2007, s. 56. 51 Rynning, 1994, s. 385. 52 A.a. s. 390 ff.