Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse År 2018 Datum och ansvarig för innehållet 20190306 Lott Bergstrand, chefläkare Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting, reviderad 181017 1

Inledning Ersta sjukhus är en del av Stockholmssjukvården. Vi vill inom de områden vi verkar vara ett sjukhus som bidrar till god vård med hög kvalitet för invånarna i länet. Stockholms sjukvård står inför många utmaningar och Ersta sjukhus vill delta i det stora arbetet för att säkra vården för patienterna i Stockholm. Vi har goda resultat och stor patientnöjdhet och jobbar ständigt med att ytterligare förbättra vården. 2018 har varit ett år då mycket hänt på Ersta sjukhus. Många av våra verksamheter har varit föremål för upphandling och vi har både vunnit och förlorat upphandlingar. I april kom beskedet att Ersta sjukhus vunnit upphandlingen av avtalet avseende öppen- och slutenvård inom internmedicin och kirurgi. I uppdraget ingår utredning, diagnostik, behandling och uppföljning av patienter med magtarmsjukdomar, endokrina sjukdomar och hjärtsjukdom. Verksamheten på barnhospice, Lilla Erstagården, har funnits sedan 2010. Ersta sjukhus har under året fått förnyat förtroende att bedriva vård för barn i livets slutskede och barn med svåra kroniska sjukdomar. Augusti 2018 stängdes Ersta sjukhus verksamhet för vård av hemlösa med öppenvårdsmottagning och vårdavdelning för hemlösa patienter sedan Capio tilldelats uppdraget. 2018 är året då vi avslutade uppdraget att ta hand om vårdpersonal som lider av psykisk ohälsa, vilket vi haft som ett särskilt uppdrag sedan 1967. Vi förlorade upphandlingen till Capio psykiatri som får ett något annorlunda uppdrag med särskild kompetens för och beredskap att ta emot personal inom kontaktyrken. Ersta har under många år utvecklat en speciell kunskap kring att hantera psykiskt sjuk vårdpersonal, främst de stora grupper patienter som jobbar inom vården och som har stressrelaterad ohälsa. 2

Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE... 1 Sammanfattning... 4 STRUKTUR... 6 Övergripande mål och strategier... 6 Organisation och ansvar... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador... 7 Patienters och närståendes delaktighet... 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 8 Klagomål och synpunkter... 8 Egenkontroll... 9 PROCESS - Åtgärder för att öka patientsäkerheten... 9 Riskanalys... 11 Utredning av händelser - vårdskador... 11 Informationssäkerhet... 11 RESULTAT OCH ANALYS... 12 Egenkontroll... 12 Avvikelser... 12 Klagomål och synpunkter... 13 Händelser och vårdskador... 13 Riskanalys... 13 Mål och strategier för kommande år... 14 3

Sammanfattning Målet för Ersta sjukhus är att med goda resultat och stor patientnöjdhet hjälpa fler patienter. Mål 2018 har varit: - Vinna upphandlingar, främst den om fortsatt somatisk vård på Ersta sjukhus. - Införa persontcentrerad vård med engagerade patienter. - Minska antalet vårdrelaterade infektioner. - Öka andelen personal som gör rätt i alla led vad gäller följsamhet till basala hygienrutiner. Resultat 2018: Vi vann upphandlingen av somatisk vård vilket var den viktigaste för oss. Men vi förlorade både psykiatri och vård för hemlösa som vi bedrivit under lång tid. Det är tråkigt att inte få fortsätta det arbetet med den stora kompetens vi byggt upp genom åren. Vi har startat införandet av personcentrerad vård på kirurgkliniken för att under 2019 fortsätta på andra kliniker. Det är ett spännande arbete med stort engagemang bland såväl personal som patienter. Antalet vårdrelaterade infektioner minskade 2018, jämfört med året innan. Vi har under 2018 genomfört en satsning på information och utbildning av personalen på kirurgkliniken. Arbetet med information och utbildning fortsätter, på samtliga kliniker. Personalens följsamhet till basala hygienrutiner har förbättrats. En högre andel av personalen har vid utförda mätningar gjort rätt i alla steg. Vi har dock inte nått målet på 80 % utan fortsätter arbetet 2019. 4

Inledning Enligt patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 ska vårdgivaren skriva en patientsäkerhetsberättelse. Idén med patientsäkerhetsberättelsen är att öppet och tydligt för alla redovisa strategier, mål och resultat av arbetet med att förbättra patientsäkerheten. Den är till för att patienter, närstående, medarbetare och samarbetspartners ska få en bild av det arbete som pågår på Ersta sjukhus för att ständigt höja kvaliteten på sjukvården. Alla som arbetar på Ersta sjukhus ska känna sig trygga i sina uppdrag och känna att det finns en stark patientsäkerhetskultur med förutsättningar för att bedriva en trygg och säker vård. Det ska finnas en öppenhet för att rapportera händelser och risker. Registrering av avvikelser ska ses som en del i det kontinuerliga förbättringsarbetet och ett sätt att minimera antalet vårdskador. 5

STRUKTUR Övergripande mål och strategier Ersta Diakonis Vision Tillsammans med dig skapar vi Sveriges främsta vård och omsorg Diakoni i tiden. Ersta Diakonis Värdegrund Se människan! Vårt arbete ska alltid präglas av våra värdeord: tillit, hopp och professionalism. På Ersta sjukhus bedriver vi högkvalitativ och specialiserad sjukvård med bredd och spetskompetens och vi finns till för våra patienter oavsett var i Sverige de bor. Patientnära forskning är en naturlig del av vår dagliga verksamhet. På Ersta sjukhus kombinerar vi den bästa tänkbara sjukvården med ett bemötande som får varje patient att känna sig sedd. Ersta sjukhus skall inom svensk sjukvård 2022 vara bäst gällande: - Medicinsk kvalitet - Patientupplevd kvalitet - Engagerade medarbetare 6

Organisation och ansvar för patientsäkerhet Ersta Diakoni är en ideell förening vars högsta beslutande organ är årsmötet. Högsta operativa chef på Ersta Diakoni är Direktorn som rapporterar till styrelsen som i sin tur väljs på årsmötet. Sjukhuschefen är underställd Direktorn och har tillsammans med sin ledningsgrupp det operativa ansvaret för Ersta sjukhus. Verksamhetscheferna, som är medlemmar av sjukhusets ledningsgrupp, har ansvaret för patientsäkerhetsarbetet inom sitt verksamhetsområde och för att verksamheten håller en säker och god kvalitet samt att gällande lagar och förordningar följs. Första linjens chefer har ansvar för att det finns förutsättningar för ett lärande och utvecklingsarbete. Chefläkare ansvarar tillsammans med patientvägledare /patientsäkerhetssamordnare, på uppdrag av sjukhuschefen, för det övergripande strategiska patientsäkerhetsarbetet. De stödjer verksamheterna och följer upp patientsäkerhetsarbetet i samarbete med verksamhetscheferna. Chefläkaren ansvarar för anmälningar till inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria. Chefläkaren leder lokal, och representerar sjukhuset i landstingets, läkemedelskommitté, gaskommitté och hygienkommitté. Chefläkaren deltar också i landstingets patientsäkerhetskommittés arbete samt representerar Ersta sjukhus i STRAMA (Strategi för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens)chefläkaren representerar sjukhuset i Stockholms läns landstings chefläkarmöten. Kvalitetsavdelningen på Ersta Diakoni samarbetar med sjukhusets chefläkare och utvecklingschef i frågor om strukturerad uppföljning och kommunikation av resultat. Patientvägledare/patientsäkerhetssamordnare (PVL/PSS) ger råd och stöd till patienter som har synpunkter på vården på Ersta sjukhus eller önskemål om t.ex. att spärra sin journal. PVL/PSS samordnar sjukhusets rapportering till Sveriges kommuner och landsting, patientenkäter och avvikelser. PVL/PSS är också ett stöd till verksamheterna när det gäller avvikelsehantering, händelseanalyser och riskanalyser. PVL/PSS blir en naturlig länk mellan övergripande patientsäkerhetsarbete och det lokala arbetet på verksamhetsnivå med att genomföra och sprida goda idéer och resultat. Samverkan med andra för att förebygga vårdskador På Ersta sjukhus följer vi noga patientsäkerhetsarbetet som bedrivs av Stockholms läns landsting och följer deras rutiner och riktlinjer. Chefläkaren deltar i landstingets chefläkarsamarbete och från Ersta jobbar vi för att vara till hjälp med att ta emot patienter i situationer när de stora sjukhusen i Stockholm exempelvis har platsbrist på intensivvårdsavdelningar, geriatriska eller kirurgiska avdelningar. Ersta Diakoni har under 2018 tillsammans med matleverantören Fazer jobbat fram ett helt nytt måltidskoncept. Detta är till nytta för sjukhuset när det gäller att förbättra nutritionen hos framför allt våra äldsta och svårast sjuka patienter. Ersta sjukhus har ett nära samarbete med Ersta Diakonis kvalitetsavdelning i det övergripande kvalitetsarbetet och med vårdhygien Stockholm (på Södersjukhuset) i alla frågor rörande hygien och smittspridning. Lilla Erstagårdens barnhospice utbildade i palliativ vård på barnveckan för ökad patientsäkerhet i hela landet. 7

Patienters och närståendes delaktighet Under 2018 startade ett projekt för att genomföra personcentrerad vård på Ersta sjukhus. Under året har samtlig personal på kirurgkliniken och en stor del av personalen på medicinkliniken utbildats i personcentrerad vård. I enlighet med ett personcentrerat arbetssätt har vi börjat med att införa en så kallad vårdplan för patienter som opereras för fetma. I det arbetet har vi haft med en representant från obesitasförbundet och tillsammans med patienter gjort en pilot där patienter har fått vara delaktiga i att planera och ta ansvar för sin vård på ett helt nytt sätt. Syftet är att patienterna ska se sin egen förmåga och välja att ta aktiv del i sin egen vård. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet På Ersta Diakoni arbetar vi med ett gemensamt avvikelsesystem där personalen enkelt kan rapportera händelser som har eller hade kunnat medföra vårdskada. Vid respektive kommittémöten (hygien, läkemedel och gashantering) går chefläkaren igenom de avvikelser, gällande dessa ämnen, som inkommit sedan föregående möte och genomförda åtgärder diskuteras. Samtliga avvikelser i systemet rapporteras och diskuteras på arbetsplatsträffar ledda av första linjens chefer. Allvarliga avvikelser ska analyseras med hjälp av en händelseanalys liksom alla avvikelser som är föremål för Lex Maria anmälan. Sammanställning av avvikelser och åtgärder redovisas i sjukhusledningen. Klagomål och synpunkter Patienterna har flera vägar att gå för att lämna synpunkter eller klaga på vården. Till patientvägledaren kan man ringa, maila eller skicka brev. Vid behov förmedlas ärendet vidare till berörd klinik. Patienterna kan också göra en anmälan till Patientnämnden (PaN), IVO (Inspektionen för vård och omsorg) eller LÖF (Landstingen ömsesidiga försäkringsbolag). Ärenden från PaN, IVO och LÖF diarieförs, begärda handlingar skickas in och berörd verksamhet svarar enligt önskemål i anmälan. 8

Egenkontroll Egenkontroll Omfattning Källa Vårdrelaterade infektioner 2 gånger per år PPM-databasen Minskad antibiotikaanvändning Basala hygienrutiner och klädregler Analyser startar 2019 Infektionsverktyget 2 gånger per år PPM-databasen Hygienronder 1 gång per år Protokoll Avvikelser 2 gånger per år i sjukhusledning 2 gånger per år vid kommittémöten Avvikelsehanteringssystemet Trycksår 2 gånger per år PPM-databasen, Senior alert Patientens klagomål och synpunkter 3 gånger per år Patientnämnden, IVO, avvikelsehanteringssystemet PROCESS - Åtgärder för att öka patientsäkerheten Införandet av personcentrerad vård på de patienter som opereras för fetma har varit en stor satsning under 2018. Nu skrivs en hälsoplan i tydligt samarbete med patienten, och denna följs upp efter operation. I detta arbete har all personal på kirurg- och anestesi-kliniken involverats och utbildats. Under året har vi på kirurgkliniken gjort en särskild satsning på utbildning kring de delegeringar undersköterskorna har. Det har skett som utbildning i grupp och som praktiskt träning i träningslokal på Södersjukhuset. Vi jobbar också vidare med projektet Bedside-rapportering för att öka patientsäkerhet och patientens delaktighet i vården. På medicinkliniken har det gjorts ett stort antal, små och stora, förändringar under året som alla bör leda till både ökad patientnöjdhet och ökad patientsäkerhet. - Strukturerat dokumentationen i journalen på endoskopienheten för att kunna plocka ut data ur journalsystemet som ger full kontroll över kvalitetsmått gällande tjocktarmsundersökningar. 9

- Infört inskrivningsmottagning för slutenvårdslaxeringar för att förbättra omhändertagandet av denna sköra patientgrupp. Vid dessa gör vi, innan patienterna läggs in, en somatisk och medicinsk bedömning för att optimera förberedelserna inför koloskopi och vid behov avstyra undersökningen. Detta har medfört att flödet på avdelningen förbättrats betydligt och minskat antalet vårdtillfällen där patienterna vid inläggning fått vända i dörren vilket i sin tur ökat tillgängligheten för dessa begränsade platser. - Påbörjat processen med att skapa termer för strukturerad vårddokumentation i journalsystemet för våra patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, vilket i framtiden kommer att möjliggöra kontinuerlig uppföljning av medicinska behandlingsmål. - Slagit samman magtarm-mottagningen och medicinska dagvården för att förenkla flödet för öppenvården och därmed förenklat för patienterna och möjliggjort att vi kan hjälpa fler. - Infört TimeOut på endoskopienheten där personalen stannar upp och stämmer av hur undersökningen fortskrider och att alla vet sin roll i teamet. - Lagt om vår schemastruktur för att bättre synkronisera olika personalkategoriers arbetstid och därmed öka tillgängligheten. - Återinfört journalclub för läkarna för ökad intern utbildning. - Haft multidisciplinära behandlingskonferenser där vi under året ökat närvaron av sjuksköterskor för att stärka teamarbetet kring patienten. - Förenklat och delvis digitaliserat patientinformationen för hjärtpatienterna. På Barnhospice - Sjuksköterskor har gått grundutbildning i barnonkologi för ökad kompetens. - Arbetar man med tydliga aktivitetsplaner för alla patienter. Vuxenhospice på Ersta sjukhus - Har jobbat med nya dokumentationsrutiner - Efterlevandesamtal med anhöriga till avlidna patienter har utvecklats vidare - Utvecklat rutinerna för smärtlindring för att säkerställa att smärtlindringen hos patienterna utvärderas regelbundet. - Förfinat rutinen för städning av patientrummen mellan patienter. ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) - Jobbar med rutiner för att minska felmedicineringar i dosett - Utformat checklistor för nyanställda för att öka kännedomen om riskhantering och avvikelser. - Förbättrat anteckningsmallar och minskat dubbeldokumentationen. På forskningsavdelningen har man under året jobbat med utbildning för att höja medvetenheten om forskningsetik, lagar och regelverk som styr klinisk forskning. 10

Riskanalys Riskanalyser görs vid förändringar i verksamheten men har också gjorts i befintlig verksamhet. I samband med nedläggning av psykiatrin respektive vård för hemlösa genomfördes omfattande riskanalyser. På Aktiv fysioterapi Södra görs årligen en riskanalysrond som leder till förbättringsåtgärder i verksamheten. Utredning av händelser - vårdskador Vi har gjort en (1) anmälan till IVO under 2018. Aktuell avvikelse ledde till en omfattande händelseanalys och flera brister identifierades i samband med analysen. Chefläkaren och verksamhetschefen deltog efter händelseanalysen i en dialog med kirurgläkarna om vilka patienter vi ska operera på Ersta sjukhus och hur vi tydligare kan hantera patienter som inte följt instruktioner inför operation. Informationssäkerhet Hösten 2017 gjordes en GAP-analys på hela Ersta diakoni med anledning av den nya dataskyddsförordningen som trädde i kraft maj 2018. Analysen identifierade ett antal åtgärder som vidtagits under 2018 för att vi nu ska leva upp till den nya lagen. Vi gör regelbundna, slumpmässiga loggkontroller för att se att man inte otillbörligen tittar i journaler. Vi hittar då enstaka loggar som behöver utredas och hanteras. 11

RESULTAT OCH ANALYS Egenkontroll På samtliga enheter görs punktprevalensmätningar gällande följsamhet till basala hygienrutiner. Resultatet visar att 75,5 % av personalen som observerades gjorde rätt i alla steg. Detta är en liten ökning från 2017 (73 %) men en bit från målet på 80 %. VRI (vårdrelaterade infektioner) mäts också regelbundet och rapporteras till SLL och SKL. Vi ser vårdrelaterade infektioner främst hos svårt sjuka patienter med nedsatt immunförsvar på Hospicekliniken. Ersta sjukhus har något färre (6 %) VRI än Stockholms läns landsting (8 %) i övrigt. Vi ska odla alla patienter som har riskfaktorer för MRB (multiresistenta bakterier) men missar ibland att odla patienter som kommer från andra vårdgivare/enheter. Trycksårsmätningar görs genom punktprevalensmätningar som följs och rapporteras vidare nationellt. 2018 uppmättes 7 % av de slutenvårdade patienterna ha trycksår, vilket är något lägre än inom Stockholms läns landsting. Resultat av punktprevalensmätningar och avvikelser följs upp på lokal enhet men vi har också skapat rutiner för systematisk uppföljning på sjukhusledningsnivå. Nöjda patienter är något av det viktigaste för oss på Ersta sjukhus och vi mäter det regelbundet i patientenkäter. Under 2018 har vi mätt patientnöjdhet med digitala läsplattor i väntan på att ett nytt system tas i bruk 2019. Resultatet från 2018 visar att 90 % av patienterna är nöjda med vården som helhet och 92 % kan tänka sig att rekommendera Ersta sjukhus till andra. Det framkommer problem med tillgängligheten och endast 61 % upplever möjligheten att komma i kontakt med Ersta sjukhus som mycket goda. Att bidra till en minskad antibiotikaförbrukning är viktigt för oss på Ersta sjukhus och för samhället i stort. Vi följer förskrivningen av antibiotika genom chefläkarens deltagande i STRAMA-arbetet (Samverkan mot antibiotikaresistens) och genom uppföljning på hygienkommitté där hygienläkare redogör för hur vi ligger till i förhållande till länet och riket. Under 2018 har vi infört infektionsverktyget som nu ger oss möjlighet att följa antibiotikaförskrivningen noggrannare och där vi kan analysera orsaken till insatt antibiotika. Avvikelser Antalet avvikelser minskade något under 2018 (602 st) jämfört med 2017 (657). Siffrorna är inte jämförbara eftersom vi under året stängt verksamheten för hemlösa och påbörjat nedtrappning av den psykiatriska vården i december. Totalt skrevs 602 avvikelser varav de flesta gällde undersökning och behand- 12

ling (145 st) och Läkemedel (90 st). Antalet läkemedelsavvikelser och antalet fallolyckor var något färre 2018 än 2017 vilket kan bero på att det gjorts extra satsningar inom dessa områden. Klagomål och synpunkter Ersta sjukhus får relativt få klagomålsärenden från IVO, LÖF och PaN. 1 januari 2018 ändrades lagstiftningen för hantering av synpunkter och klagomål. Som privatperson ska man i första hand vända sig till aktuell vårdgivare. Om detta inte går kan man vända sig till PaN. Till IVO kan patienter vända sig för att anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Mindre allvarliga händelser hänvisas tillbaka till vårdgivaren. Förändringarna av klagomålshanteringen har, jämfört med tidigare år, lett till något fler anmälningar till PaN och något färre anmälningar till IVO. Under 2018 gjorde Ersta sjukhus en (1) anmälan till IVO enligt Lex Maria. Se nästa rubrik Händelser och vårdskador. IVO öppnade inga andra ärenden gällande vården på Ersta sjukhus under 2018. LÖF öppnade 28 patientärenden gällande vård på Ersta sjukhus. 24 av dessa ärenden rörde vård i samband med kirurgi. Kirurgiska ingrepp innebär alltid en viss risk för komplikationer och det är enligt förväntan att de ärenden som går till LÖF främst handlar om den kirurgiska vården. De anmälningar som kom 2018 handlar till exempel om infektioner, komplikationer och förlängd vårdtid. Detta är områden som vården ständigt har fokus på och vi arbetar för att minimera riskerna. PaN hanterade 10 ärenden som rörde vården på Ersta sjukhus under 2018. En förväntad ökning från 2017 (6 ärenden). Ärendena handlade i huvudsak om kommunikation. Brister i kommunikationen ledde till besvikelse över resultat, missnöje med behandling och i några fall förväntningar som inte infriades. Ersta sjukhus arbetar med att förbättra kommunikationen och den information som går ut till patienterna. Detta görs till exempel genom införandet av hälsoplan inom ramen för personcentrerad vård, genom skriftlig information på flera språk och med arbetet som strukturerar informationen på såväl intern som extern hemsida. Händelser och vårdskador Under 2018 gjorde Ersta sjukhus en anmälan enligt Lex Maria. I detta ärende gjordes en utförlig händelseanalys med uppföljande åtgärder. Riskanalys Under 2018 påbörjades arbetet med att hitta en struktur för att gå igenom patientflödet för varje diagnos. I arbetet med att tydliggöra processernas olika delar ingår att identifiera styrkor, svagheter och risker. Utifrån dessa resultat identifieras förbättringsområden, mål sätts upp och vi lägger en plan för uppföljning. I samband med flytten av Hospice in i gamla sjukhusbyggnaden gjordes en riskanalys som identifierade ett stort antal risker vilka hanterades och följdes upp innan flytten. 13

Mål och strategier för kommande år - Fortsatt arbete med införande av personcentrerad vård. Under 2019 även på medicinkliniken. - Analysera minst två ytterligare diagnosers patientflöde för analys av patientrisker. - Fortsatt satsning på följsamhet till basala hygienrutiner med målet 85% rätt i alla steg. - Tydligare och mer regelbunden uppföljning och analys av avvikelser och egenkontroller. - Säkerställa att alla nyanställda lämnar hälsodeklarationer och får hygienutbildning. - Starta uppföljning av antibiotikaförbrukningen via infektionsverktyget. - Starta riskronder på minst två enheter. - Vi arbetar med att succesivt införa webbaserade instrument för att underlätta för patienterna att boka och förbereda sig inför besök på sjukhuset. 14