Patientsäkerhetsberättelse för Ersta sjukhus

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Ersta sjukhus År 2017 Stockholm Lott Bergstrand Chefläkare 1

2 Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Exempel på patientsäkerhetsarbete på kliniknivå under Uppföljning genom egenkontroll 9 Samverkan för att förebygga vårdskador 10 Riskanalys 11 Informationssäkerhet 11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 11 Klagomål och synpunkter 12 Samverkan med patienter och närstående 13 Sammanställning och analys 13 Övergripande mål och strategier för kommande år 14 2

3 Sammanfattning Under 2017 har Ersta sjukhus gjort extra satsning på utbildning i hygien och basala hygien-rutiner på flera av klinikerna. Det kommer nya förordningar och lagar som är viktiga att känna till för de som leder och styr verksamheten. Exempelvis ny Patientdatalag och uppdatering av Patientsäkerhetslagen. Verksamhetscheferna har fått utbildning och möjlighet att diskutera flera av de lagar som styr hälso- och sjukvåden. Punktprevalensmätningar görs regelbundet vad gäller följsamhet till basala hygienrutiner, odling av riskpatienter för multiresistenta bakterier, vårdrelaterade infektioner och mätning av trycksår. Det ger oss möjlighet att följa utfall och jämföra oss med andra sjukhus. Avvikelserapporteringen är ett viktigt instrument för att hitta vårdskador och förbättringsmöjligheter. Avvikelserna följs upp på kliniknivå men även centralt av chefläkare, för att bedöma om det finns trender och möjlighet att lära av varandra. Hösten 2017 gjordes en GAP-analys på hela Ersta diakoni med anledning den nya dataskyddsförordningen som träder i kraft Analysen visade på flera åtgärder som behöver genomföras under våren Patientvägledaren har kontakt med patienter som vill tala om upplevelser i vården. Många av åsikterna överlämnas till berörd klinik för åtgärd. I fokusgrupper med patienterna har vi också lärt oss om patienternas upplevelse av vården, vilket är till stor hjälp i fortsatt arbete. Vi gör nu en stor satsning på att införa personcentrad vård enligt den struktur som man arbetat fram på Göteborgs universitet. Vi arbetar med att succesivt införa webbaserade instrument för att underlätta för patienterna att boka och förbereda sig inför besök på sjukhuset. 3

4 Övergripande mål och strategier Ersta diakonis Vision Tillsammans med dig skapar vi Sveriges främsta vård och omsorg Diakoni i tiden. Ersta diakonis Värdegrund Se människan! Vårt arbete ska alltid präglas av våra värdeord: tillit, hopp och professionalism. Några av våra övergripande mål Ersta sjukhus : - Vi bedriver värdebaserad vård i dialog med våra patienter och jämför våra resultat med omvärlden - Vi ska vara branschledande inom E-hälsa avseende tillgänglighet och kommunikation med våra patienter - Vi har en kultur och struktur för medarbetardrivet förbättringsarbete som alla använder Styrande dokument för verksamheten samlas i Ersta diakonis ledningssystem som vi kallar Jetro. Där finns riktlinjer som stödjer arbetet för att vi ska uppfylla lagar och förordningar så som hälso- och sjukvårdlagen, patientlagen, patientsäkerhetslagen och Socialstyrelsens författningssamling rörande ledningssystem och kvalitetsarbete. Ersta diakonisällskap är certifierat enligt ISO 9001:2015 och ISO 14001:2015 och det görs regelbundna interna och externa revisioner. Ersta diakoni har en kvalitetsavdelning som har ett nära samarbete med en heltidsanställd patientsäkerhetssamordnare och en 80% tjänst som chefläkare på Ersta sjukhus. Vi arbetar aktivt för ökad medvetenhet om patientsäkerhetsarbetet och följer upp de avvikelser som rapporteras. Vi sätter alltid patienten i fokus och utvecklar verksamheten för att öka säkerheten i patientarbetet. Ersta sjukhus övergripande mål inom patientsäkerhet överensstämmer väl med de mål Stockholms läns landsting prioriterat för Säker läkemedelsanvändning - Extra satsning på följsamhet till basala hygienrutiner - Höja medarbetarnas medvetenhet om lagar och förordningar som styr patientsäkerheten - Strukturerad uppföljning av patientsäkerhet 4

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Det övergripande ansvaret för vårdens kvalitet och patientsäkerhetsarbete har sjukhusets ledning bestående av sjukhuschef, chefläkare, utvecklingschef och verksamhetschefer. Ledningen tar fram och godkänner årligen övergripande mål för kvalitetsarbete och patientsäkerhetsplan. I samtliga chefers uppdrag ingår att delta i framtagandet och dokumentationen av riktlinjer och rutiner. 1:a linjens chefer ser till att det arbetas med ständiga förbättringar i det dagliga sjukvårdsarbetet och att både patienters och personalens idéer kan tas tillvara i det arbetet. Verksamhetschefen på respektive verksamhet är ansvarig för patientsäkerheten på sina respektive enheter och säkerställer att ledningssystemets rutiner och riktlinjer följs. Verksamhetschefen är också ansvarig för att verksamheten bedriver systematisk kvalitets och förbättringsarbete. Varje medarbetare har ett ansvar för att följa de lagar, regler och riktlinjer som gäller för vården på Ersta sjukhus. Chefläkaren, underställd sjukhuschefen, har ett övergripande uppdrag att i samarbete med verksamhetschefer initiera, driva och utveckla arbetssätt som främjar kvalitets- och säkerhetsarbete på sjuk-huset. Chefläkaren igår i chefläkargruppen inom SLL och är Ersta sjukhus representant i centrala kommittéer inom SLL rörande patientsäkerhet, arbete med minskad antibiotikaanvändning (STRAMA), hygienkommitté, strålskyddskommitté och gaskommitté. På Ersta sjukhus leder chefläkaren lokala läkemedelsråd, hygienkommitté och gaskommitté som fungerar som stöd till det lokala arbetet på respektive verksamhet. Till dessa möten kallas representanter från alla enheter. Patientsäkerhetssamordnaren tillika patientvägledare, ansvarar bland annat för hanteringen av och information kring patientklagomål. Patientsäkerhetssamordnaren rapporterar de obligatoriska punktprevalensmätningarna till SLL:s och SKL:s databaser och stödjer verksamheterna i avvikelse-hantering, risk och händelseanalyser. Ersta sjukhus har ett nära samarbete med Ersta diakonis kvalitetsavdelning i det övergripande kvalitetsarbetet och med vårdhygien Stockholm (på SÖS) i alla frågor rörande hygien och smittspridning. Avvikelsehantering Ersta diakoni har ett digitalt avvikelsehanteringssystem där samtliga medarbetare kan rapportera avvikelser och kategorisera dem i olika områden för att förenkla uppföljningen. I systemet graderar man också hur allvarligt man ser på avvikelsen och skickar den till ansvarig chef. Efter analys av avvikelsen vidtas lämpliga åtgärder och information ges till medarbetare inom enheten. Ansvaret för detta åligger första linjens chef, alternativt verksamhetschefen. På de olika kommittéerna går vi igenom de avvikelser som är av vikt att sprida information om till andra enheter på sjukhuset. Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning av patientsäkerhetsarbetet sker regelbundet i sjukhusets ledningsgrupp. Patientsäkerhetsplanen följs tertialsvis och vid ledningens genomgång tre gånger per år analyseras icke uppnådda mål. Alla verksamhetschefer ansvarar för uppföljning och utvärdering från sina respektive enheter. Uppföljning av avvikelser sker i respektive enhets ledningsgrupp och på lokala arbetsplatsträffar. Uppföljning av avvikelser sker också på kommittémöten där vi främst lyfter avvikelser som är till nytta för andra enheter eller där vi ser trender över sjukhuset. 5

6 Ersta sjukhus är certifierat enligt ISO 9001 och ISO och regelbundna revisioner görs både internt och externt. Områden som följs upp med två punktprevalensmätningar per år och där vi följer trender och jämför oss med andra sjukhus: - Andelen patienter som drabbas av trycksår - Andelen patienter som drabbats av vårdrelaterade infektioner - Följsamhet till basala hygienrutiner - Andelen riskpatienter som odlas för MRB (multiresistenta bakterier) Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet har sin utgångspunkt från den av sjukhusledningen beslutade patientsäkerhetsplanen. Vid framtagande av planen tittar vi på tidigare års resultat i patientsäkerhetsmätningar så som punktprevalensmätningar, avvikelserapporter och diskussioner på hygienråd och läkemedelsråd. Dessutom tar vi hänsyn till vad SLL tagit fram som prioriterade områden på landstingsnivå. Vid utvärderingen efter Macciariniaffären fann man att verksamhetschefer inte alltid har kunskap om de lagar och förordningar som styr sjukvården. Därför har vi gjort en extra satsning på detta och i ledningsgruppen under 2017 informerat om och diskuterat - Patientdatalagen - Nya klagomålssystemet - Patientskadelagen - Hälso- och sjukvårdslagen - Hälso- och sjukvårdsförordningen Vi fortsätter med detta arbete under 2018 med övriga lagar och förordningar. Under 2017 har vi fortsatt arbetet med att se till att alla patienter har korrekta läkemedelslistor eftersom ca 15 % av våra avvikelser rör läkemedelshantering. Det är ett tidskrävande arbete, särskilt i slutenvården där den huvudsakliga medicineringen ofta sköts av patientens husläkare och TakeCare (journalsystemet) inte alltid har uppdaterade läkemedelslistor. Vi bedömer att ca 75 % av patienterna har en uppdaterad läkemedelslista när de lämnar slutenvården på Ersta sjukhus. Under 2016 och 2017 hade vi ett utbrott med spridning av MRB (multiresistenta bakterier) (5 patienter) som föranledde en stor insats för vårdhygienen på sjukhuset. Allt utfördes i nära samarbete med hygienläkare och hygiensjuksköterskor från Vårdhygien Stockholm. Det gjordes MRB-odling av större delen av personalen på både medicin och kirurgkliniken. Dessutom gjordes en stor utbildningsinsats för personalen på berörda kliniker. Vi har följt Stockholms läns landstings uppmaning att erbjuda mässlingsvaccination till personal född mellan 1960 och Intresset för att bli vaccinerad ökade markant i samband med mässlings-utbrottet i Göteborg hösten Ca 60 personer har vaccinerats under året. Chefsjuksköterskor på Ersta sjukhus har startat ett forum där man träffas två gånger per termin för att lyfta frågor kring rutiner och riktlinjer och ge möjlighet att informera om pågående förbättringsprojekt som kan inspirera andra. 6

7 Patientsäkerhetssamordnaren har varit med om att starta ett nätverk för patientvägledare i Stockholm för att utbyta erfarenheter från andra sjukhus och stötta varandra i arbetet. Ersta sjukhus var först ut i Stockholm med att införa Journal via nätet för samtliga patienter. Inför införandet gjordes en ingående riskanalys för att förbereda oss på de frågor och problem som kunde uppstå. Erfarenheten efter nästan ett år är god, vi får en del frågor kring journaltexten men i huvudsak är patienterna nöjda med systemet. Under hösten förbereddes ett stort test av reservkraften på hela sjukhuset. Testet som genomfördes fredagen 27 oktober gick bra och kunde genomföras på en timme utan problem. Reservkraften fungerade och vi hade möjlighet att kontrollera de uttag som går på reservkraft. Kopior av patientjournalerna var läsbara i därför avsedda datorer och patientlarm och överfallslarm som ska gå på batteri testades. Exempel på patientsäkerhetsarbete på kliniknivå under 2017: Verksamheten för hemlösa: Flytten av slutenvårdsverksamheten för hemlösa har inneburit mer ändamålsenliga lokaler vilket främjar patientsäkerheten. En ny organisation för nattsjuksköterskor på Erstabacken där sjuksköterskor från ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) som kan kallas till Erstabackens patienter nattetid. Detta har ökat kompetensen och kontinuiteten på avdelningen. Man har arbetat tillsammans med farmaceut för att säkerställa korrekta läkemedelslistor och alla inneliggande patienter får en läkemedelsberättelse där det framgår vilka läkemedelsändringar som gjorts. På öppenvården för hemlösa har man skaffat en egen centrifug för blodprover för att säkerställa korrekta provsvar. Alla nya patienter får vid behov träffa en sjuksköterska samma dag. Korta väntetider ger ökad patientsäkerhet. Rutinen kring diabetespatienter har uppdaterats så att alla hemlösa diabetiker knutna till Pelarbacken får sina årliga kontroller inklusive fotstatus och ögonbottenfotografering. Man har färdigställt nya rutiner för bedömning av suicidrisk och för hantering av hemlösa patienter med psykiatriska diagnoser. Röntgenkliniken: På grund av att man sett en bristande följsamhet till basala hygienrutiner tar man upp hygien som en punkt på samtliga Arbetsplatsträffar. Röntgen jobbar också med att förbättra hemsidan för att det ska bli enklare för patienterna att hitta information om hur undersökningar går till, Före, Under och Efter. Röntgensjuksköterskorna utbildas i s.k. berättigandebedömning så att rätt och optimal undersökningsmetod avseende diagnostik och strålmängd används även om remittenten kanske önskat en annan metod. Under 2017 har man gått igenom hela röntgenflödet och analyserat och börjat åtgärda eventuella risker i varje steg av processen. Man har också utökat bevakningen av röntgenremisser så att inte några röntgenremisser hamnar fel i systemet och inte blir åtgärdade inom rimlig tid. Kirurgi: Samtlig personal har utbildats i hygienfrågor inklusive basala hygienrutiner. Innan läkarbesöket fyller patienten i sin hälsodeklaration på webben. Detta gör att vi redan innan patienten kommer till mottagningen kan se om patienten behöver någon form av särskild uppmärksamhet vid besöket. Vi ser även om patienten har ett tolkbehov då de anger detta i hälsodeklarationen. Hälso- 7

8 deklarationen som fylls i på webben skickas så att den kommer in direkt i journalsystemet. Man har infört så kallad bedsiderapportering för att göra patienten mer delaktig i sin vård och bättre informerad om behandling och uppföljning. Det ska vara tydligt för patienten vad som planeras efter utskrivning och patienten ska veta vart den ska vända sig om det sker en förändring i tillståndet efter det att man kommit hem. Kirurgen har fattat principbeslut om att patienter ska vara garanterat rökfria för att planeras in för kirurgi som skulle kunna anstå. Detta för att det finns forskning som visar på en tydligt större komplikationsrisk efter kirurgi hos rökare. Under året har man på kirurgkliniken också förändrat rutinen gällande postoperativ urinblåseövervakning för att undvika vårdskador orsakade av överfylld blåsa. Under året har postoperativa avdelningen och IVA bytt infusionspumpar till moderna, mer patientsäkra pumpar. För att minska risken att patienter ska behöva läggas i respirator har man också köpt högflödesgrimmor med aktiva befuktare vilket bidrar till minskad infektionsrisk. En samordnarroll har utvecklats och jobbats in på kirurgkliniken. Den rollen ska se helheten i patientflödet och bemanning under sitt arbetspass vilket leder till ökad säkerhet både vad avser patientflöde och kommunikation. Medicin: Under året har man gjort en stor utbildningssatsning kring inflammatorisk tarmsjukdom för personalen. Flera sjuksköterskor på medicinska dagvården har varit på olika konferenser och utbildningar rörande inflammatorisk tarmsjukdom. En sjuksköterska har skrivit C-uppsats om behovet av samtal kring inflammatorisk tarmsjukdom. Målet är att identifiera de patienter som har behov av mer information och stöd. Under året har man tagit fram två broschyrer med information om inflammatorisk tarmsjukdom och gjort det möjligt för vissa patientgrupper att själva boka om sina tider via I samarbete med Södersjukhuset har man arbetat fram rutiner för en smidigare övergång från barn-patient med tarmsjukdom till vuxenmottagning på Ersta. På gastroenterologen har läkarna tagit fram ny struktur för rapportering av komplikationer vid endoskopiska undersökningar. Man har tagit fram strukturerade journalmallar för rapportering och uppföljning av kvalitetsindikatorer för endoskopienheten. På endoskopieneheten har man tillsammans med vårdhygien noggrant gått igen patientflödena och observerat hygienen i alla led så som basala hygienrutiner, klädregler, rengöring av patientplatser och renhetsgrader i patientarbetet med endoskopier, förrådshållning och i desinfektionsrum. Man har då identifierat förbättringsåtgärder och tagit fram åtgärdsplaner som ska verkställas av hygienombud och chefsjuksköterska. Gastroenterologerna har utbildats i vårdhygien och har uppmuntrats att skriva fler avvikelser. Mer strukturerad uppföljning av avvikelserna görs nu även i läkargruppen. Man har förändrat rutiner för antikoagulantiabehandling vid endoskopier och för hanteringen av biologiska läkemedel, där större ansvar nu åligger sjuksköterskor. Psykiatri: För att minska risken för avvikelser gällande narkotikaklassade läkemedel har man infört tätare kontroller vilket också ska leda till att man lättare kan analysera avvikelser i narkotikaförrådet. Psykiatrikliniken har jobbat med att integrera den psykiatriska vården med en individuell vård-planering med personcentrerat arbetssätt och en sammanhållen vårdkedja där patienten alltid vet nästa steg i behandlingsplanen. Detta kräver utveckling av vårdplan/omvårdnadsplan och att patienten blir mer delaktig i vården. Det pågår ett arbete med utökad information på hemsidan och uppdatering av informationsbroschyr. 8

9 Psykiatrikliniken har arbetet fram en egen patientnöjdhetsenkät som möjliggör kontinuerlig mätning under året och mer regelbunden återkoppling av resultatet till personalen. Personalen på psykiatriska kliniken har under året gjort en satsning på utbildning i patientsäkerhets-frågor och har som mål att över hälften av personalen ska ha genomgått patientsäkerhetstestet innan årets slut. Aktiv fysioterapi: I syfte att stärka patienternas delaktighet i målsättning, genomförande och utvärdering av behandlingsinsats tittar man på följsamheten till PSFS (patientspecifik funktionell skala). Detta följs upp månadsvis. På aktiv fysioterapi har man många patienter med förflyttnings- och balanssvårigheter och man har fokus på att minska antalet fallolyckor. Trots fler patienter 2017 än 2016 minskade antalet fallolyckor. Under 2017 har en utbildning och workshop rörande journalskrivning genomförts med samtliga fysioterapeuter för att säkerställa följsamhet till Socialstyrelsens reviderade föreskrifter. Hospice och ASIH: På Hospice, ASIH och verksamheten för hemlösa har vi haft en heltidsanställd farmaceut anställd som på ett strukturerat sätt har organiserat läkemedelshanteringen på dessa enheter. Det har bland annat lett till färre feldoseringar av dosetter och ökat antalet korrekta läkemedelslistor. Inför flytten av Hospiceavdelningen gjordes en riskanalys med fokus på patientsäkerhet. Barnhospice, Lilla Erstagården: Personalen på Lilla Erstagården har startat handledarledda etiska diskussioner där man förbereder sig för möjliga händelser på barnhospice. Personalen har vid flera tillfällen under året deltagit med posters och föreläsningar internationellt och haft möjlighet att där utbyta erfarenheter och inhämta senaste forskningsrön kring barnpalliativ vård. Uppföljning genom egenkontroll På samtliga enheter görs punktprevalensmätningar gällande följsamhet till basala hygienrutiner. Då resultaten visar att endast 73 % av personalen gör rätt i samtliga steg i arbetet har vi gjort en extra utbildningssatsning på hygienfrågor och utökat antalet mätningar för att följa detta noggrannare. VRI (vårdrelaterade infektioner) mäts också regelbundet och rapporteras till SLL och SKL. Vi ser vårdrelaterade infektioner främst hos våra svårt sjuka med nedsatt immunförsvar på Hospicekliniken. Vi ska odla alla patienter som har riskfaktorer för MRB (multiresistenta bakterier) men missar ibland att odla patienter som kommer från andra vårdgivare/enheter. Under 2017 odlades ca 90 % av patienter med riskfaktor. Sjukhusvård kan innebära sängläge som kan medföra risk för trycksår. Bedömning av patienter görs med en särskild skala (Nortonskala) för att man ska hitta de patienter som bedöms vara i riskzonen för trycksår så att man kan sätta in förebyggande åtgärder tidigt under vårdtiden. Trycksårsmätningar görs genom punktprevalensmätningar som följs och rapporteras vidare nationellt. Resultat och avvikelser följs upp på lokal enhet men vi har också skapat rutiner för systematisk uppföljning på sjukhusledningsnivå. Här följs Punktprevalensmätningar, avvikelser, anmälningsärenden och läkemedelsförskrivning. Under hösten 2017 gjordes en extern revision av Ersta diakoni och man valde att särskilt titta på riskanalyser och systematisk uppföljning inom sjukhusledningen, röntgen, anestesi och verksamheten för hemlösa. På ledningsnivå bör ledningsgruppen säkerställa att ledningens genomgång får en tydligare struktur för uppföljning. Inga avvikelser noterades inom sjukhusets verksamheter. Flera positiva iakttagelser gjordes: - Både ledning och medarbetare har visat ett högt engagemang, kvalitetsfokus och vilja att 9

10 arbeta med förbättringar. - Verksamheten för hemlösa har ett aktivt kvalitetsarbete med förbättringstavlor och har en struktur där medarbetarnas medbestämmande tas till vara på ett fördelaktigt sätt. - Förbättringsarbete pågår på röntgen med kartläggning av processerna. Man arbetar mycket med utvecklingen av ERAS där Ersta sjukhus var först i Sverige med att använda ERAS-protokollet fullt ut. ERAS innebär att man arbetar utifrån ett behandlingsprogram för att minska kirurgisk stress och snabba på återhämtningen efter stor kirurgi. Följsamheten till metoden ökar och då minskar också vårdtiderna för patienterna inom den tyngre och större kirurgin. Patienterna övervakas noggrannare men är också mer välinformerade. Detta följs kontinuerligt. Ersta sjukhus olika kliniker rapporterar till de relevanta kvalitetsregister som finns. Resultatet från registren följs upp på enhetsnivå och vid senaste uppföljningarna för exempelvis obesitas och tjocktarmscancer har vi mycket goda resultat. Nöjda patienter är något av det viktigaste för oss på Ersta sjukhus och vi mäter det regelbundet i patientenkäter. Under 2017 gick det företag som mätt detta åt oss och åt Stockholms läns landsting i konkurs och vi har därefter gjort en kortare mätning på medicin och kirurgkliniken med mycket goda resultat. Vård för hemlösa, Psykiatri och Lilla Erstagårdens barn- och ungdomshospice gör egna mätningar, också dom med mycket goda resultat. Inför 2018 håller vi på att ta fram ett nytt system för patientnöjdhetsenkäter. Att bidra till en minskad antibiotikaförbrukning är viktigt för oss och vi följer förskrivningen genom chefläkarens deltagande i STRAMA-arbetet (Samverkan mot antibiotikaresistens) och genom uppföljning på hygienkommitté där hygienläkare redogör för hur vi ligger till i förhållande till länet och riket. Samverkan för att förebygga vårdskador Vi sammarbetar med Vårdhygien Stockholm för att hela tiden vara uppdaterade om nya riktlinjer och utmaningar. De hjälper oss med utbildningar och hygienronder. De har också varit till stor hjälp i utredningen kring en spridning av MRB som vi haft på sjukhuset. Utredningen resulterade i en rad ändrade rutiner och en stor utbildningsinsats. Vi följer SKLs riktlinjer gällande fallprevention. All nyanställd personal genomgår en webbutbildning i patientsäkerhet. Läkemedelsråd och hygienkommitté är viktiga möten för att tillsammans diskutera insatser för att förebygga vårdskador. Då samlas personal från alla enheter på sjukhuset för att utbyta erfarenheter och för att få ett ökat engagemang lokalt. Riskanalys I samband med en organisationsförändring där anestesikliniken och kirurgkliniken slogs samman till en klinik gjordes en omfattande riskanalys där ett stort antal risker identifierades och där patientsäkerheten beaktades i varje enskild risk. Flera identifierade risker handlade om samarbete och arbetsbelastning vilka kan påverka patientsäkerheten. Åtgärdsförslag togs fram och de allra flesta är åtgärdade. Det kvarstår nu en del åtgärder gällande kompetensutveckling. Röntgen har jobbat med att gå igenom hela patientprocessen och analysera eventuella risker i alla steg. Alla risker har sen analyserats och åtgärder är framtagna. Ungefär hälften av åtgärderna är vidtagna under 2017 och arbetet fortsätter. Införandet av Journal via nätet föregicks av en omfattande riskanalys och från detta en rad åtgärder som hanterades innan införandet i april. 10

11 Informationssäkerhet Hösten 2017 gjordes en GAP-analys på hela Ersta diakoni med anledning av den nya dataskyddsförordningen som träder i kraft Den innehåller skärpta krav på vilka interna regler vårdgivaren ska ha för att hantera personuppgifter på ett säkert sätt och med god kontroll. Analysen identifierade ett antal åtgärder som behöver vidtas för att vi ska leva upp till den nya lagen som träder i kraft i maj Vi gör regelbundna, slumpmässiga loggkontroller för att se att man inte otillbörligen tittar i journaler. Vi hittar då enstaka loggar som behöver utredas och hanteras. Med anledning av det har vi under 2017 haft en utbildning och diskussion med alla kirurgläkare om vad som gäller i patientdatalagen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Lex Maria: Liksom tidigare år har vi få Lex Maria-ärenden. Under året har vi hanterat tre Lex Maria. En har rört ett fall av suicid, ett har varit ett personalärende och ett har gjorts efter en polisanmälan där förundersökningen snabbt lades ner. I de två fall där vi nu har återkoppling från IVO har ingen kritik framförts mot vårt sett att hantera ärendet. Vi väntar på beslut i det tredje ärendet. Avvikelser: Ersta sjukhus har ett avvikelsesystem som är gemensamt för hela Ersta diakoni. Vi uppmuntrar all personal att rapportera avvikelser, stora och små, i systemet. Avvikelserna utgör en viktig grund för förbättringsarbetet på sjukhuset. Alla medarbetare ska vara informerade om hur och vad man rapporterar. Förutom tydliga vårdskador ska även risk för vårdskada rapporteras. Avvikelser ska också skrivas vid fel på rutiner eller apparatfel samt administrativa problem och miljöavvikelser. Totalt registrerades 654 avvikelser under 2017, (2016 registrerades 650 st.). Allvarliga avvikelser ska analyseras med hjälp av en händelseanalys liksom alla avvikelser som är föremål för Lex Maria anmälan. Under 2017 gjordes 13 händelseanalyser. Avvikelser Undersökning, behandling, insatser ,6 % ,8 % Administration 91 13,9 % ,5 % Läkemedel 89 13,6 % 97 14,9 % Fallolyckor 74 11,3 % 41 6,3 % Organisation och ansvar 46 7,0 % 33 5,1 % Information 39 6,0 % 36 5,5 % Arbetsmiljö 39 6,0 % 31 4,8 % IT Telefoni 36 5,5 % Nödläge Säkerhet 22 3,4 % 6 0,9 % Medicinteknik 20 3,1 % Övriga 57 8,7 % ,1 % Totalt

12 Anmärkningsvärt att antalet fallolyckor ökat trots satsningar på preventiva åtgärder på främst Hospiceavdelningen. Behöver lyftas I övrigt ses inga större förändringar i antal mellan de två senaste åren. Samtlig personal ska rapportera risker och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. Vi har en rapporteringsgrad som motsvarar drygt en avvikelse per anställd och år vilket bör kunna ökas. 36 st. (5,5 %) av avvikelserna initieras som ett patientklagomål. Alla avvikelser tilldelas en ansvarig, överordnad person som inom 30 dagar ska bekräfta mottagandet, bedöma, hantera åtgärdsplan och återkoppla avvikelsen. Många gånger är det svårt att inom 30 dagar hinna göra allt detta eftersom det ofta krävs en del utredning av ärendet och planering av åtgärder för att förhindra upprepande. När åtgärder är planerade och förankrade ska information om avvikelsen ges till samtlig berörd personal, vanligen genom information på arbetsplatsträffar. Verksamhetschefer får kvartalsvisa sammanställningar av antalet avvikelser, typ av händelse och information om ärendestatus. Klagomål och synpunkter Patienterna har flera vägar att gå för att lämna synpunkter eller klaga på vården. Till patientvägledaren kan man ringa, maila eller skicka brev. Vid behov förmedlas ärendet vidare till berörd klinik. Patienterna kan också göra en anmälan till Patientnämnden (PaN), IVO eller LÖF (Landstingen ömsesidiga försäkringsbolag). Ärenden från PaN, IVO och LÖF diarieförs, begärda handlingar skickas in och berörd verksamhet svarar enligt önskemål i anmälan. 12

13 Samverkan med patienter och närstående Ersta sjukhus bjuder varje år in patienter och allmänhet till informationsträffar och öppna föreläsningar där läkare och sjuksköterskor ger information om och möjlighet till att ställa frågor kring en viss diagnos. Ersta diakoni har under hösten genomfört en studie som handlar om hur våra patienter och anhöriga uppfattar Ersta diakoni och vilka erfarenheter de har från oss. Vi har träffat patienter och anhöriga i olika grupper för gruppsamtal kring bemötande, erfarenheter och förväntningar. Vi har samtalat med magtarmpatienter och patienter från diabetes och endokrinologmottagningen på Ersta sjukhus. Men också med magtarmpatienter med erfarenhet från andra sjukhus. Vi har efter detta sammanställt erfarenheter som vi nu tar med oss i arbetet för att utveckla vården mot ett mer patient- och personcentrerat arbetssätt. Under hösten 2017 påbörjades ett långsiktigt samarbete med Centrum för personcentrerad vård på Göteborgs Universitet (GPCC). Vi ska tillsammans förändra vårdprocesserna så att hänsyn tas till patientens upplevelse av sin situation samt förutsättningar, resurser och hinder. All personal på Ersta sjukhus ska utbildas i att lyssna aktivt på patientens berättelse och tillsammans med patient och eventuellt anhöriga ta fram en vårdplan. Sammanställning och analys Verksamheterna får regelbundna sammanställningar av de avvikelser som gjorts. Problemområden identifieras och man kan sätta in åtgärder för att minska problem samt förhindra upprepanden. Klagomål och synpunkter från patienter sammanställs och eventuella brister i patientsäkerhet och kvalitet identifieras. Chefläkare och patientsäkerhetssamordnare analyserar resultaten och fattar beslut om fokusområden för arbetet med patientsäkerhet och kvalitetsfrågor. I samråd med verksamhetschef och första linjens chefer initieras förbättringsarbeten. Chefläkare informerar också sjukhusledningen om resultat från patientklagomål, myndighetsärenden, avvikelser samt punktprevalensmätningar. 13

14 Övergripande mål och strategier för kommande år - Säker läkemedelsanvändning Fortsatt arbete med genomgång av samtliga patienters läkemedelslistor inför utskrivning. Procentuellt färre avvikelser gällande läkemedelshantering. - Minskat antal vårdrelaterade infektioner Ökad följsamhet till basala hygienrutiner, målet för 2018 är 80 % rätt i alla steg. Ökad följsamhet till MRB-screening, målet är att 100 % av patienter med riskfaktorer för MRB odlas enligt rutin. - Ökad patientsäkerhet i vårdens övergångar Kunskap om lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. - Höja medarbetarnas medvetenhet om patientsäkerhetsarbete Nytt system för kvalitetsmätning genom patientenkäter. Fortsatt utbildning av chefer om lagar och förordningar som rör arbetet med patienter. Bilda ett kvalitetsråd på sjukhuset för tydligare fokus på gemensamt patientsäkerhetsarbete. Starta riskronder på minst två enheter på sjukhuset. Få in hygienutbildning tydligare i introduktionen av nyanställda. Kvartalsvis uppföljning av kvalitetsarbetet i samband med ekonomi och produktionsuppföljningar. Under 2018 startar vi ett arbete med att få personcentrerad vård att genomsyra allt patientarbete på sjukhuset. Vi startar med en pilot gällande våra obesitaspatienter och gör det i nära samarbete med GPCC på Göteborgs Universitet. Det blir en riktig utmaning att implementera på Ersta sjukhus. 14