EXAMENSARBETE. Sjuksköterskors upplevelser av att vårda människor från andra kulturer

EXAMENSARBETE 2006:95 HV Sjuksköterskors upplevelser av att vårda människor från andra kulturer En litteraturstudie Åse Egerup, Mari-Lena Enström Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Sjuksköterskeprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2006:95 HV - ISSN: 1404-5516 - ISRN: LTU-HV-EX--06/95--SE

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Sjuksköterskors upplevelser av att vårda människor från andra kulturer. En litteraturstudie Nurses experiences of caring for persons from other cultures. - a literature review Åse Egerup Mari-Lena Enström Kurs: Examensarbete 10p omvårdnad C Sjuksköterskeprogrammet 120 poäng Höstterminen: 2006 Handledare: Maud Lundbäck

Sjuksköterskors upplevelser av att vårda människor från andra kulturer - en litteraturstudie Åse Egerup Mari-Lena Enström Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Sjuksköterska möter i dag i sitt arbete en allt större grupp patienter med annan kulturell bakgrund. I omvårdnaden av dessa patienter är det viktigt att ha kunskap om olika kulturer och kunna kommunicera så att vården blir individuell och uppnår en god kvalité. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda människor från andra kulturer. Fjorton vetenskapliga artiklar analyserades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Analysen resulterade i tre kategorier: att inte veta om patienten förstår, att ha brister i kunskap och att ha fördomar, att det är lärorikt att vårda patienter från andra kulturer. Sjuksköterskorna kände frustration, hjälplöshet, missnöje och att kvalitén på vården inte var tillfredställande. Detta berodde på att sjuksköterskorna kände att de inte hade den kulturella kunskap som behövdes för att ge en individuellt anpassad vård. Kommunikationen var också ett stort problem när sjuksköterskorna inte visste om patienten förstod informationen de fick. Det framkom att det fanns rasistiska beteenden bland sjuksköterskor mot patienter med annan kulturell bakgrund. Att vårda patienter från andra kulturer kunde också kännas positivt och givande. För att sjuksköterskorna skulle kunna stötta och ge god individuell vård var det viktigt att de fick utbildning i kulturella olikheter. Det behövdes också vägledning i hur de kunde söka kunskap om olika kulturer för att förstå patienter och deras anhörigas upplevelser av hälsa och sjukdom. NYCKELORD: transkulturell vård, sjuksköterskor, olikheter, upplevelser, möte, minoritet. 2

Under decennier har det svenska samhället omvandlats från att ha haft ett fåtal invånare av annan ursprungsnationalitet, till ett samhälle med flera hundra olika kulturer, språk och religioner. Enligt Statistiska Centralbyråns (2006) befolkningsstatistik så finns det i dag 65 300 människor med annan kulturell bakgrund som lever i Sverige. Det visar en ökning på 6 600 personer från år 2000. Detta har lett till att sjuksköterskor allt oftare kommer i kontakt med människor med annan kulturell bakgrund. Kulturen fungerar som en referensram som överförs från en generation till en annan och är ett tankeunderlag, som hjälper personen att strukturera sin omgivning. Kulturen är det som bestämmer människans bild av sig själv, av världen och av vad som är riktigt och oriktigt. Detta ger människorna av en bestämd kultur igenkännande särdrag, som till exempel, språk, matvanor och religion. Även mer osynliga drag som reaktioner vid smärta, fruktan och vad man anser vara skamligt eller osedligt (Hanssen, 1998, s. 19). Gray och Thomas (2006) definierar kultur som tro, sociala funktioner och kroppsliga egenskaper, religion och social grupp, där attityd, värden och mål i livet delas. Kultur används för att särskilja en grupp av människor från en annan på grund av olika tro och livserfarenheter. Olika tro och livserfarenhet förmodas ha ett omfattande inflytande på bland annat människans upplevelse av hälsa. Detta bör inbjuda sjuksköterskor till ett interaktivt och utforskande sätt gentemot olika kulturer och deras seder och vanor. Tillsammans med andra skapar vi vår identitet som ger mening till jaget som ett unikt väsen. Det finns sammanhang där vi känner att vi har en tillhörighet och där vi känner oss trygga. Människors önskan om identitet kommer inte av sig själv, den måste skapas i en kultur där det finns utbildning, lärande och undervisning. Ordet kultur används också för att beskriva olika grupper av människor och nationer. Västerländsk kultur beskrivs ofta som ett hierarkiskt koncept. En kulturell person är en person som är välutbildad, artig och högre ställd än en person som inte är kulturell (Häggström, 2004, s. 20-21). Rasism är ett institutionaliserat eller socialt grundat erkännande av en grupps rasmässiga överlägsenhet i förhållande till en eller flera andra grupper. Rasism förnekar att alla människor är lika mycket värda. Mångkulturalism bygger i stället på känslan att varje kultur uttrycker värden för de människor som tillhör den. Att vara mångkulturalist innebär ett intresse av att ta reda på vilka värden det gäller och vilka uttryck det tar sig. En människa är alltid något mer än sin kulturella eller etniska identitet. Han eller hon är en unik person som 3

inte kan reduceras till en medlem av en viss grupp (Hanssen, 1998, s. 31-32,37). Föreställningar och värderingar är till stor del påverkade av den kultur människan vuxit upp i. I sin tur utgör föreställningar och värderingar grunden för hur vi beter oss och uttrycker våra tankar och känslor. När vi möter människor med annorlunda sedvänjor och traditioner blir vi medvetna om att inte alla tänker likadant som vi. Mötet med det främmande kan vara en positiv upplevelse. Vi kan låta oss inspireras av och lära av det nya och okända (Hanssen 1998, s. 21). För sjuksköterskor innebär det en stor utmaning att kunna erbjuda god behandlig och omvårdnad även till patienter med en annan kulturell bakgrund. Skall sjuksköterskor lyckas måste de tänka igenom hur patientens kultur inverkar på hans eller hennes situation. Även om alla människor har det gemensamt att de under livets gång kommer i kontakt med sjukdom och död, kan sättet att uppfatta, uttrycka och förklara dessa företeelser vara helt olika. Sjuksköterskorna får emellertid inte bli så upptagna av patientens kulturella bakgrund att de glömmer bort individuella skillnader (Hanssen 1998, s. 20-21). Kulturell kompetent vård är ett nutida internationellt ämne som kräver mer uppmärksamhet. Detta för att identifiera behovet av att sjuksköterskor skall ha relevanta kunskaper, mål och attityder för att kunna vårda. Sjuksköterskorna bör respektera patienternas kultur, värdesystem, deras beteende och samtidigt lära sig betydelsen av att se patienternas kulturella behov (Chenowethm och Jeon och Burkes, 2006). För att uppnå kulturell kompetens är det nödvändigt att blanda olika subjektiva upplevelser med generell kulturell kunskap. Det är viktigt att sjuksköterskor blir medvetna om de kulturella influenser, som kan uppkomma mellan patient och sjuksköterska (Kleimans, 2006). Patienter förväntade sig att sjuksköterskorna skulle vara kulturellt mottagliga och uppvisa kulturell medvetenhet. De förväntade sig också att sjuksköterskorna skulle ge tillfredsställande vård. Det framkom att patienterna upplevde att sjuksköterskorna hade begränsad empatisk förmåga och kommunikationskunskaper och att de inte gav stöd och lyssnade (Cortis, 2000). För sjuksköterskan är det viktigt att en kulturdialog kan upprättas mellan dem och patienter med annan kulturell bakgrund. Med kulturdialog menas när två representanter från två olika kulturer kan förstå varandra, kommunicera och möta varandra med respekt och medmänsklighet. Detta skapar förutsättningar för förståelse för alla människors lika värde (Barbosa da Silva och Ljungquist, 2003, s. 164, 175). 4

Varje människa har en ärvd unikhet som person och den består livet ut, detta samtidigt som vi åldras, utvecklas och blir influerade av andra människor. Denna unikhet ger varje person en ständigt förändrad narrativ identitet inför andra. När vi berättar historier ger det människor möjligt att förstå meningen med vår egen och andras erfarenheter. Förmågan att kunna berätta historier om erfarenheter i livet är ett allmänt intresse för människor. Erfarenheter av att bli förstådd, att inte bli förstådd eller att bli missuppfattad står i ett inbördes förhållande till känslor och dessa är kopplade till olika sammanhang i vår livshistoria. Genom att berätta historier och genom att lyssna på andras berättelser utvecklar människor både sin individuella och kollektiva identitet. Känslan av att förstå någon eller att bli förstådd i en konversation överskrider orden, uttrycken och språket som man använder. När vi möts och talar med varandra så använder vi ljud och uppträdanden förutom att vi uttrycker ord och meningar och genom detta blir vi känslomässigt påverkade av varandra. Detta leder oss i vår intention att förstå, att bli förstådd och nyttan av det talande språket (Häggström, 2004, s. 9-18). Tvärkulturell kommunikation innebär ett samspel mellan människor från olika kulturer. Sjuksköterskor måste kunna göra sig förstådda och kunna tolka andra människor på ett något sånär riktigt sätt. Rörligheten över världen blir bara större och allt fler människor flyttar och flyktingarna blir ständigt fler. Därför blir ett samspel mellan människor från andra kulturer allt vanligare. Språk och kommunikationsmönster är kulturens bärare men också dess spegel. Trots att människor från olika samhällen kan se lika ut, skiljer sig det åt i vad man lägger i både verbala och icke verbala budskap. Det som karaktäriserar en viss kultur kan också vara det som skiljer den från en annan. En annan viktig del i kommunikationen är det icke verbala. Tankar, känslor och upplevelser avspeglas i de kroppsliga uttryck som förmedlas tillsammans med talat språk (Nilsson & Waldemarson, 1994, s.128-129). Det finns ett behov av att vårdpersonal blir mer införstådda i de olika kulturella skillnader som finns i dag och vikten av kommunikation. Kommunikation inkluderar, bland annat det språkliga, användandet av tolk och kroppsspråk, vilket måste utvecklas på ett meningsfullt sätt (Coffman, 2004). Kroppshållning, kroppsställning, rörelser, gester och mimik är grundläggande former av ickeverbala uttryck, men det handlar inte bara om kropp och rörelser. Icke-verbal kommunikation innebär också det mänskliga talet exempelvis betoningar, tystnader och tonlägen. Det handlar också om rörelsemönster, hur vi människor rör vid oss själva och andra människor. Icke verbal kommunikation påverkar och påverkas av våra jag bilder. Det som rör vår person och 5

vår identitet kommunicerar vi främst genom icke-verbala uttryck. Det ger uttryck för stämningar och visar på avsikter, attityder och värderingar. Men det är också viktigt för att skapa och upprätthålla relationer till varandra (Nilsson & Waldemarson, 1994, s.80). Patienter föredrog sjuksköterskor som kunde dela med sig av sig själva och vågade skämta. För att kunna utveckla en bra sjuksköterska patientrelation så var detta, enligt patienterna, det centrala. Patienterna berättade också att de ofta tyckte om när sjuksköterskorna delade med sig av sig själv i form av att de berättade om egna upplevelser och erfarenheter. Detta gjorde att patienterna kände sig accepterade som person. Även när de hade väldigt svåra smärtor så var det betydelsefullt att sjuksköterskorna kunde skämta och skratta tillsammans med dem (Fosbinder, 1994). Patienter kunde uttrycka tillit om sjuksköterskor blev personliga och tog sig tid med dem. Att sjuksköterskorna var respektfulla och kommunicerade på deras språk även om det bara var med några ord, sågs som viktigt för att kunna bygga en relation dem emellan (Wardas, 2000). Det fanns kommentarer gällande sjusköterskans attityd, vilket inkluderade att patienterna önskade att sjuksköterskorna kunde le och titta patienterna i ögonen. Sjuksköterskornas leenden gjorde att patienterna kände att de vågade fråga saker när de kände för det. Exempel på en bra relation var när sjuksköterskorna höll handen på patienterna medan de talade till dem. Att utveckla ett förtroende och kunna lita på en sjuksköterska tyckte patienterna hade med sjuksköterskans förmåga att utföra vårdhandlingar. Patienterna förklarade att en sjuksköterska man kunde lita på var mycket beroende av sjuksköterskans sätt att utföra handlingar, kompetensen och hur sjuksköterskan tittade på dem (Fosbinder, 1994). Sjuksköterskor har en personlig och professionell skyldighet att vara känsliga och visa respekt för olikheter i tro och värden hos andra människor. Att efterforska och lära sig om andra människors tro och värderingar är en viktig del i det professionella mötet. Negativa och fördomsfulla beteende hos sjuksköterskor måste förhindras (Gray och Thomas, 2006). Kultur och språk är en naturlig del i en människas liv. Sjuksköterskor har behov av mer kunskap om hur olika kulturer påverkar omvårdnaden. Detta för att de skall kunna ge individuell vård och stöd till både anhöriga och patienter med annan kulturell bakgrund. Därför var syftet med denna studie att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda människor från andra kulturer. 6

Metod Litteratursökning Följande databaser användes: Academic search, CINAL/webspirs, Medline/PubMed. Vi använde oss av databasernas uppslagsverk, Thesaurus och MeSH -termer som är ett bra verktyg för att få så exakta sökord som möjligt. Artiklar som motsvarade syftet valdes ut. Valda artiklars referenslistor användes för att få uppslag till ytterligare artiklar av värde. Sökverktyget relaterade artiklar användes när vi utgick från en relevant artikel för att finna andra arbeten inom det aktuella ämnesområdet. De sökord som användes var: transcutural nursing, transcultural perspective. culture, diversity, encounter, nursing process, caring, experienced, minority, patient och nurse, enskilt och i kombinationer med varandra. Sökningen (Tabell 1) resulterade i 39 antal artiklar av vilka 14 motsvarade studiens syfte (Tabell2). Dessa artiklar som motsvarade studiens syfte sträckte sig i tid mellan åren 1992-2006. En kvalitetsbedömning gjordes på de funna artiklarna för att komma fram till om studierna var av hög, medel eller låg kvalité. Inklusionskriterierna var människor i åldern 45-65 med olika kulturella bakgrunder och engelska artiklar. Inga begränsningar i tid gjordes, för att få fram så mycket information som möjligt inom området. Artiklarna skulle även erbjuda ett vetenskapligt värde och vara relevanta till studien och beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda människor från andra kulturer. Inga exklusionskriterier användes för denna studie och någon vikt lades inte på sjukdomar eller specifika omvårdnadshandlingar. När insamlade studier kritiskt värderas är det viktigt att gå systematiskt till väga. För att kunna värdera studier krävs kunskaper i olika vetenskapliga undersökningsmetoder. Bland annat granskas urvalsförfarandet, undersökningsgruppens storlek, de instrument som använts och studiens resultatmått. För att studien skall vara av hög kvalité skall det finnas en klart beskriven kontext och urvalet skall vara motiverat (William & Stoltz, 2002, s.79,92). De artiklar som fick bedömningen hög kvalité i vår studie hade en välbeskriven datainsamlingsmetod och analysmetod. Beskrivna tillförlitlighets- och reliabilitetshänsyn och interaktionen mellan data och tolkning påvisades samt en metodkritik. De artiklar som fick bedömningen låg kvalité hade bristfälliga formuleringar, beskrivningarna var dåliga eller otillräckliga. Resultatet var obegripligt och ologiskt samt att replikerbarheten och 7

kommunicerbarheten var dålig. De artiklar som fick bedömningen medel kvalité saknade något eller några av de kriterierna som skall finnas med för att vara av hög kvalité. Tabell 1 Översikt av litteratursökning Sjuksköterskors upplevelser av att vårda människor från andra kulturer än deras egen. Chinal söknr * Söktermer Antal träffar Lästa artiklar 1 TSH Caring and minority 993 5 0 2 TSH Caring and minority and experienced 130 2 0 Academic search 3 ST Transcultural nursing 549 5 0 4 ST Culture and diversity and nursing process 1 1 0 5 ST Caring and minority 93 4 2 PubMed/Medline 6 MSH Culture and encounter and nurse and experienced 7 relaterad 7 MSH Culture and encounter 67 0 0 8 MSH Culture and encounter and nurse 23 2 1 9 MSH Transcultural perspective 131 3 2 10 MSH Culture and diversity 157 0 0 11 MSH Culture and diversity and nursing process 64 3 2 12 MSH Caring and experienced and minority 2 103 relaterad 142 4 1 13 MSH Culture and nurse 291 0 0 14 MSH Culture and nurse and patient 88 3 1 1 6 Valda artiklar *MSH Meshtermer i databasen PubMed/Medline, TSH Thesarustermer i databasen CINAHL, ST Subjectterms I databasen AcademicSearch 1 4 8

Dataanalys Enligt Graneheim och Lundman (2004) ska forskningsresultatet vara så pålitligt som möjligt och varje studie måste värderas i relation till resultatet. Att välja den mest ändamålsenliga metoden för datainsamlingen och antalet data är viktigt för att etablera trovärdighet. En grundläggande fråga för att genomföra en kvalitativ innehållsanalys är att bestämma om analysen ska fokusera på manifest eller latent innehåll. Att tolka innehållet med manifest ansats innebär att beskriva innehållet med exakthet och utan egna tolkningar. Att tolka innehållet latent innebär att forskaren tar upp det som ligger under ytan, det som kan vara dolt i en text. Både manifesta och latenta innehåll i en analys behandlar interpretation, men på olika djup och nivåer. Denna litteraturstudie genomfördes med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats inspirerad av Burnard (1991). Vi började med att läsa igenom artiklar och identifierade de textenheter som motsvarade syftet. Vi kodade textenheterna för att lättare kunna hitta tillbaks till ursprungstexterna genom att använda oss av bokstäver och siffror, denna kodning följde med i varje kategoriseringssteg. De valda textenheterna översattes sedan till svenska. Med textenheter menas de meningar, ord eller hela texter som finns i de artiklar som skall genomläsas. De valda textenheterna kondenserades för att ta bort överflödiga ord och så att textens kärna tillvaratogs. Därefter kategoriserade vi den kondenserade texten. Kategorierna analyserades och sammanfördes med dem som var likvärdiga, detta skedde i sex steg. Därefter läste vi igenom artiklarna igen för att se att slutkategorierna täckte alla infallsvinklar i texterna. Under varje slutkategori sammanfördes de kodade texterna som fanns i första kondenseringen för att se att dessa texter överensstämde med slutkategorierna. Resultatet presenteras med slutkategorier som rubriker, med brödtext och citat som styrkte texterna. 9

Tabell 2 Översikt över artiklar som ingår i analysen (n=14) Författare, År Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Berlin, Johansson och Törnkvist (2006) Sverige Kvantitativ 270 Intervju Logistisk analys För att uppnå hög kvalité i vården är det viktigt att sjuksköterskor höjer sin kompetens när det gäller att integrera med barn och föräldrar från andra kulturer. Hög Butrin (1992) USA Kvalitativ 30 Intervju Tematisk innehållsanalys Trots språksvårigheter och brist på kulturell kunskap så hämmades inte det ömsesidiga mötet. Medel Chevannes (2002) England Kvalitativ 22 Semi-strukturerade intervjuer Tematisk innehålls- Analys Ingen uppmärksamhet gavs åt utbildning om vård för patienter från annan kultur. Kommunikationen sågs som ett missnöje och påverkade vården av dessa patienter. Hög Cioffi (2003) Australien Kvalitativ 23 Intervju Innehålls- Analys Tolkar, flerspråkiga vårdare och kombinationer av olika strategier användes för att kommunicera med patienter från annan kultur. Hög Cortis (2004) England Kvalitativ 30 Intervju Innehållsanalys Deltagarna hade svårigheter att förklara meningen med det kulturella och andliga mötet med patienten i relation till sin yrkesutövning. Medel Hultsjö & Hjelm (2005) Sverige Kvalitativ 35 Intervju Innehållsanalys Det huvudsakliga problemet var de oväntade beteenden hos patienter relaterade till kulturella och språkliga olikheter. Hög 10

Tabell 2 (forts.) Översikt över artiklar som ingår i analysen (n=14) Författare, År Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Leishman (2004) Scottland Kvantitativ 10 Intervju Tematisk innehållsanalys Brist på kunskap och förståelse i relationen med patienter av annan kulturell bakgrund. Det finns ett tomrum i sjuksköterskans utbildning när det gäller kulturellt vetande och det behövs mer praktisk erfarenhet av att vårda patienter från olika kulturer. Medel Murphy & Macleod Clark (1993) England Kvalitativ 18 Intervju Innehållsanalys Det finns ett akut behov bland sjuksköterskor att får kulturell kunskap och stöd vid kommunikations svårigheter. Hög Reimer-Kirkham (1998) Canada Kvalitativ 8 Intervju Tematisk innehållsanalys Trots sjuksköterskors kompetens fanns ett för stort avstånd mellan den kulturella förståelse och den vård de vill uppnå. Medel Smith (1994) USA Kvalitativ 10 Intervju Innehållsanalys Deltagarnas erfarenheter i vården: pålitlig förbindelse, villkorslös vårdande och öppenhet för kunskaper. Medel Spence (2001) England Kvantitativ 17 Strukturerade intervjuer Tematisk innehållsanalys Sjuksköterskors erfarenheter beskrevs med teman olikheter i möten, upplevelser av spänningar och strävan Låg Spence (2001) New Zeeland Kvalitativ 1 Intervju Tematisk innehållsanalys Sjuksköterskans fortsatta arbete med den inneboende spänning som finns i den mångkulturella vården. Låg 11

Tabell 2 (forts.) Översikt över artiklar som ingår i analysen (n=14) Författare, År Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Spence (2003) New Zeeland Kvalitativ 17 Intervju Tematisk innehållsanalys Sjuksköterskor är ständigt utsatta för spänning och motsägelser som finns i den mångkulturella vården. För att lyckas behövs förmågan att acceptera och arbeta med olikheter i sätt som kan skapa framtida möjligheter. Låg Vydelingum (2006) England Kvalitativ 43 Grupp intervjuer Tematisk innehållsanalys Det fanns tendenser av att behandla alla patienter med annan etnisk bakgrund på samma sätt. Det behövs ständig utbildning och ökad kulturell kompetens. Hög 12

Resultat Analysen resulterade i 3 kategorier (Tabell 3) som presenteras i löpande text och illustreras med citat från artiklarna som ingår i studien. Tabell 3 Översikt över kategorierna (n=3) Kategorier Att inte veta om patienten förstår. Att ha brist på kunskap och att ha fördomar. Att det är lärorikt att vårda patienter från andra kulturer. Att inte veta om patienten förstår. I flera studier framkom det att språket var det största hindret för kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter med annan kulturell bakgrund. Kommunikationen var så dålig att det var omöjligt att identifiera patientens individuella problem och detta resulterade i att det blev svårt att ta kliniska beslut. Sjuksköterskor kände en oförmåga att ge psykologiskt stöd och att de ej kunde förklara omvårdnads handlingar (Cortis, 2004; Murphy & Macleod-Clark, 1992; Hultsjö och Hjelm, 2005). I många studier har det framkommit att när sjuksköterskor och patienter pratade olika språk uppstod den största utmaningen i den mångkulturella vården. I kommunikationens mål ingick flexibilitet i verbal och icke-verbal kommunikation, förmågan att prata sakta och tydligt och förmågan att uppmuntra andra att uttrycka sig själv. Icke-verbal kommunikation togs upp av sjuksköterskor som det enda sättet att nå patienten. De tyckte att det var mycket att lära sig, titta på kroppsspråk och försöka se vad patienterna kände. Detta upplevdes som mer energikrävande än tidskrävande i den tvärkulturella kommunikationen (Cioffi, 2003; Murphy & Macleod-Clark, 1992; Spence, 2001). En studie visar på att använda sig av tvåspråkiga sjuksköterskor som arbetade på avdelningen i kommunikationen med patienter från annan kultur upplevdes som positivt i sjuksköterska patient relationen och ledde till ökad individuell vård (Cioffi, 2003). I flera studier framkom att bristen på bra tolkresurser ökade kommunikationsproblemen. Det framstod även som 13

viktigt att hitta rätt tolk av rätt kön när det verkligen behövdes, även nattetid. När det inte gick att få tag på tolk så användes andra strategier som exempelvis, familjemedlemmar, tecken och kroppsspråk. Att använda familjemedlemmar som tolk var ofta till stor hjälp för att överkomma kommunikationsproblemen men det kunde även innebära att sjuksköterskorna inte visste om informationen översattes exakt eller att informationen filtrerades (Cioffi, 2003; Murphy & Macleod-Clark, 1992). I två studier framkom att språkskillnader var för de flesta sjuksköterskorna ett problem och de kände rädsla över att de inte gav rätt information eller att informationen skulle missuppfattas. Att använda tiden till att rätta felen gjorde att bemötandet av hälsoproblemen hos patienterna blev begränsade och bristfälliga. Språkskillnaderna tog trots allt inte bort den fina känslan som fanns i mötet. Både sjuksköterskor och patienter med annan kulturell bakgrund kände tillfredställelse trots att de knappt kunde kommunicera verbalt med varandra och att de hade olika livserfarenheter. En relation mellan sjuksköterska och patient uppstod när de tillsammans kunde förmedla kulturell information och detta gav grunden för vårdandet (Butrin, 1992; Chevannes, 2002). I flera studier framkom trots att sjuksköterskorna försökte ge god kvalité på vården till patienter från annan kultur, fanns det situationer i kommunikationen som gjorde att sjuksköterskorna kände missnöje, frustration och spänningar. Dessa känslor kunde göra att sjuksköterskorna tog distans och begränsade sig själva till att ge god kvalité på vården. Det framkom också att sjuksköterskorna kände att arbetsförhållandet och arbetsbördan på avdelningen skapade tidsbrist. Detta påverkade kommunikationen mellan sjuksköterska och patient och gjorde att sjuksköterskor inte förstod sambandet mellan sjukdomsupplevelser och patientens kulturella tro (Berlin, Johansson & Törnkvist, 2006; Chevannes, 2002; Cortis, 2004; Reimer-Kirkham). I en studie påvisades att framsteg gjorts med försöket att få ett medvetande om hur viktigt vårdandet är av människor från andra kulturer. Sjuksköterskorna ansåg att det var svårt att kunna göra förändringar i praktiken. Orsaken var att de inte hade tid att lära sig patienters språk och inte heller uppmärksamma om patienten förstått vad sjuksköterskan hade givit för information. Sjuksköterskorna önskade att det fanns tid i vården för att kunna vara mer med patienten, men den stressiga vårdsituationen hindrade dem. Sjuksköterskorna i studien höll med om att bristande kunskaper om olika språkkulturer resulterade i att de ej kunde bli kvalité i vårdandet (Chevannes, 2002 ). 14

Erfarenheter av att vårda människor från andra kulturer kännetecknas i en studie av att sjuksköterskor med målinriktning strävade framåt, men samtidigt brottades med känslor av osäkerhet och oro. Sjuksköterskors erfarenheter och motsägelser kunde utmana både professionellt och personligt deras förmåga att minska sådana känslor och påverka deras sätt att försöka kommunicera effektivt med patienterna. Sjuksköterskor kommer alltid att känna utmaningar, olika känslor och motsägelser i att vårda människor från andra kulturer. För att sjuksköterskorna skall lyckas, beror det på deras förmåga att acceptera och arbeta med dessa paradoxala känslor och att se olika möjligheter som kan skapas i framtiden (Spence, 2003). Barriers to communication between health care and patients could lead to misunderstandings and increase the risk of misdiagnosis and inappropriate treatment. (Hultsjö & Hjelm, 2005, p. 277) You can t always get an interpreter when you want them. You use sign and body language. The family comes in quite handy for communicating. (Cioffi, 2003, p. 302) The nurses feared not being able to get the correct information or that their instructions would be misunderstood. (Butrin, 1992, p. 246) Your expectation is for the best quality of care, but in the long run it may not be possible because of language barriers. (Reimer- Kirkham, p. 135) Att ha brist på kunskap och att ha fördomar. En studie visar att begränsade kunskaper om beteenden relaterade till olika kulturer skapade svårigheter för sjuksköterskorna, när de mötte patienter med annan kulturell bakgrund (Hultsjö & Hjelms, 2005). I många studier framkom att kulturell kunskap borde finnas i sjuksköterskeutbildningen. Sjuksköterskorna påpekade att de hade fått lite eller ingen kulturell kunskap i sin utbildning. De som däremot hade någon utbildning i ämnet ansåg att den var så begränsad att det inte hade någon betydelse. Det bekräftades att ingen uppmärksamhet i utbildningen ägnades åt kunskaper om att vårda patienter med annan kulturell bakgrund. 15

Sjuksköterskorna kände att deras utbildning inte hade förberett dem inför de svårigheter och problem som de kunde möta i vårdandet av människor från andra kulturer. Detta var inte acceptabelt när de arbetade i ett mångkulturellt samhälle (Chevannes, 2002; Reimer-Kirkham, 1998; Lelshman, 2004; Murphy & Maclod-Clark, 1992). Ett flertal studier tog upp att bristen på kunskaper om kulturer och deras olikheter orsakade svårigheter i vården. Det var ovetskapen om vad som var accepterat för patienten och vad som inte var accepterat som skapade de största problemen. Det var för lite förståelse för patientens beteenden när det gällde deras sjukdomstillstånd och någon slags vägledning behövdes för att öka kvalité på vården (Berlin & Johansson & Törnkvist, 2006; Chevannes, 2002; Reimer- Kirkham, 1998; Murphy & Maclod-Clark, 1992). I två studier framkom att sjuksköterskorna kände en frustration över att de hade för lite kunskap om kulturella olikheter. Detta påverkade kvalitén på vården som gavs till patienterna från andra kulturer. Samtidigt som sjuksköterskorna blev mer kulturellt medvetna kände de också att behoven för kulturell kompetens är viktig. Detta var väsentligt för sjuksköterskorna för att kunna utföra kvalificerad vård för alla patientgrupper och att kunna ge individuellt anpassad vård. Det fanns ett direkt behov från sjuksköterskornas sida att få kulturella kunskaper (Lelshman, 2004; Reimer- Kirkham, 1998). En studie visade på att sjuksköterskor som har ett inskränkt tänkande känner sig hotade av patienter med annan kulturell bakgrund och detta gav negativa attityder (Murphy & Maclod- Clark, 1992). Tre studier tog upp att rasism fanns både individuellt bland sjuksköterskorna och på avdelningen. Det mest uppenbara var när sjuksköterskor beskrev andra sjuksköterskors rasistiska beteende. Öppen rasism blev tydlig när patienters behov och önskemål ignorerades och när deras beteenden blev utdömda på grund av deras kulturella bakgrund. Dold rasism fanns när det användes svart humor, anmärktes på det stora antalet anhöriga och i det passiva deltagandet i rasismen på avdelningen (Berlin & Johansson & Törnkvist, 2006; Reimer- Kirkham, 1998; Vydelingum, 2006). Sjuksköterskor som kunde identifiera rasismen beskrev det svåra med att påpeka det till sina kollegor. De tog hellre över vårdandet av patienten istället för att konfrontera dessa sjuksköterskor med deras fördomar. Den existerande rasismen resulterade i personliga konflikter och ett inre kaos för sjuksköterskor. Fördomsfulla sjuksköterskor hindrade och förringade sjuksköterskor som ansträngde sig för att ge kulturell vård. Konfliktkänslor uppkom om de gjorde eftergifter för vissa grupper av patienter Vissa sjuksköterskor kunde till och med avsiktligt undvika att skaffa kunskaper som gällde andra 16

kulturer. Typiskt var att sjuksköterskor utdömde patienters beteende, ignorerade deras behov och klagan (Reimer-Kirkham, 1998; Vydelingum, 2006).I två studier framkom det att medvetandet om sina fördomar gav möjligheter för sjuksköterskor att förbättra vården för människor från andra kulturer. För att lyckas i ett tvärkulturellt samhälle krävs en lyhördhet för attityder och beteenden vilket ger möjlighet till förändring. Att sträva efter att förstå och tänka bortom fördomar var viktigt för sjuksköterskor om nya möjligheter skulle skapas (Chevannes, 2002; Reimer-Kirkham, 1998; Spence, 2001). Det fanns stora skillnader i hur sjuksköterskor reflekterade över sina erfarenheter om rasism i vården. När ämnet rasism dök upp bland sjuksköterskor förnekade de direkt att detta fanns bland dem. De talade istället om att det fanns attityder som ibland inte var passande. Även om rasistiska beteenden hos sjuksköterskor var dolda var det enligt patienter ett öppet beteende. Sådana beteenden kunde inte accepteras bland sjuksköterskor och de kände skam inför detta konstaterande (Cortis, 2004; Vydelingum, 2006). no attention was given in their initial education at certificate, diploma or degree level to the health care needs of ethnic minority groups. (Chevannes, 2002, p. 293) I feel very nervous when treating people from different cultures because I haven t learned a lot about them and the different religious beliefs they have. (Lelshman, 2004, p. 36) There might be some nurses who have not got sympathy with these people.. I cannot deny that perhaps the care could have been better delivered to them. And things get said by nurses behind their (a patient s) back, perhaps when things go wrong, for example, during visiting times. (Cortis, 2004, p. 55) I suppose, what I mean is that people will make there own judgement about black people. As some come with a lot of `traditional baggage. (Vydelingum, 2006, p. 27) 17

Att det är lärorikt att vårda patienter från andra kulturer. I flertalet studier framkom att den fina relationen som fanns mellan sjuksköterskor och patienter från annan kulturell bakgrund tog tid att bygga upp. En vändpunkt var när sjuksköterskor gav en respektfull och individuell vård till patienter med annan kulturell bakgrund på så sätt blev vården kulturellt anpassad och ett viktigt inslag i det mångkulturella samhället. Sjuksköterskor kommenterade även till vilken stor nytta det hade varit att ha anhöriga med i vårdandet av patienter (Murphy & Macleod-Clark, 1992; Reimer-Kirkham, 1998). I ett flertal studier beskrevs det hur entusiastiska sjuksköterskor var över det goda gensvar de fick när de vårdade människor från andra kulturer. Sjuksköterskor tyckte om känslan de fick över att de hade kunskaper om patienter men även kunskaper om sig själva. De menade att det var nödvändigt att inte göra felbedömningar och att inte generalisera olika patientgrupper. Sjuksköterskor bekräftade att de kände positivt för kulturella olikheter i vårdandet. Det var viktigt att kunna möta och se behoven hos människor med annan kulturell bakgrund och på så sätt få en bättre förståelse om patienter och deras kultur (Chevannes, 2002; Reimer-Kirkham, 1998; Leishman, 2004). Sjuksköterskor omvärderade sina egna tankar om människor med annan kulturell bakgrund. En känsla av att vara behövd och en vilja att engagera sig var något som växte fram hos sjuksköterskor. De kände sig bekväma med att kunna prata om hur ett bättre kulturellt vetande gjorde dem beredda att möta patienter från andra kulturer. Ett viktigt argument var, att när de lärde sig om andra normer och värderingar hos patienter med annan kulturell bakgrund så tog det fram positiva beteenden hos sjuksköterskor när de vårdade (Chevannes, 2002; Reimer- Kirkham, 1998; Leishman, 2004). I två studier påvisades det vanligtvis positiva för sjuksköterskor med att kunna tycka om eller känna känslor för patienter från annan kultur. Trots att sjuksköterskor och patienter inte kunde kommunicera med varandra och att de kom från olika kulturella bakgrunder kände de en gemensam tillfredställelse. Fokus låg inte på patienters kulturella bakgrund utan på att vara med patienter på ett genuint sätt (Butrin, 1992; Smith, 1994). 18

I think I built up quite a good relationship with him I knew he liked me and was very pleased to see me, maybe because I tried so hard to speak to him. (Murphy & Macleod-Clark, 1993, p. 445) I have been stimulated to re-evaluate some of the care witch I provided as well as care by others from an ethnic minority standpoint..(chevannes, 2002, p. 296) If nurses understood more about different cultures, patients might feel that their beliefs were being recognised by the nursing staff and that their beliefs are important factors when nurses are implementing their care. (Lelshman, 2004, p. 36) Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda människor från andra kulturer. Studien resulterade i följande kategorier: att inte veta om patienten förstår, att ha brister i kunskap och att ha fördomar, att det är lärorikt att vårda patienter från andra kulturer. I denna litteraturstudie visade resultatet i första kategorin att inte veta om patienten förstår att bristande språkkunskaper ofta ledde till att kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter från andra kulturer inte var tillfredställande. För att kunna ge en bra individuellt anpassad vård är det viktigt att sjuksköterskor kan komma över dessa språkbarriärer. Det kan ske genom att sjuksköterskor blir medvetna om att det finns flera olika sätt att kommunicera på än att kunna patientens språk. Ett sätt att kommunicera utan ord var med kroppsspråk. Detta kan man se i en annan studie där det framkom att om sjuksköterskor blir mer öppna för nyanser i kommunikationen och även medvetna om sin egen icke- verbala kommunikation kan förståelse ökas om hur människor från andra kulturer använder sitt kroppsspråk (Nilsson & Waldemarson, 1994, s. 128). I en annan studie framkom det att sjuksköterskor har svårt att förstå patienternas önskemål eftersom människor från andra kulturer ofta har annorlunda kroppsspråk och gester (Lundberg & Bäckström & Widén, 2005). I resultatet i denna litteraturstudie framkom det att om sjuksköterskor kan ha tillgång till tolk vid 19

kommunikationen med patienten underlättar det också den språkliga barriären men det var viktigt vem man använder sig av som tolk, exempelvis om det är anhöriga och vänner. Enligt Hanssen (1998, s. 43) är det viktigt ur etiska aspekter vem som används som tolk. En enkel och bra lösning kan tyckas vara att använda patientens anhöriga som tolk, men detta skapar problem på grund av att de medicinska termerna blir svåra att översätta. Dessutom kan det vara svårt att skydda patientens sekretess. Resultatet i denna litteraturstudie visade även på att användandet av flerspråkiga sjuksköterskor kunde vara till bra hjälp i kommunikationen med patienten. I en annan studie framkom det att användandet av flerspråkiga sjuksköterskor upplevdes av patienterna som positivt och att mötet blev mer familjärt och nära. Patienterna upplevde också att vårdandet blev av högre kvalité när sjuksköterskor kunde deras språk (Heikkilä & Ekman, 2000). I andra kategorin att ha brist på kunskap och att ha fördomar framkom att bristande kunskaper och fördomar om människor med annan kulturell bakgrund ledde till att vårdandet blev av sämre kvalité. Det framgår att det är viktigt att sjuksköterskor får mer kulturell kunskap för att kunna ge individuell kvalificerad vård. Detta belystes i två andra studier, för att uppnå kvalificerad vård skall skickighet och kulturell kunskap finnas för att kunna se patienters olika behov (Pierce Dennis & Small, 2003; Lundberg & Bäckström & Widén, 2005). I resultatet i denna litteraturstudie framkom, för att kunna se varje människas olika behov behövs en medvetenhet om vad vårdandet kan innebära för människor från andra kulturer. För att få denna medvetenhet måste sjuksköterskor ha en nyfikenhet i att lära sig mer om kulturella olikheter. Detta överrensstämmer med en annan studie som påstår att kulturell nyfikenhet är en grund för att kunna förstå kulturer och sjuksköterskans roll i en kulturellt anpassad vård (Lundberg & Bäckström & Widén, 2005). Resultatet i litteraturstudie visade även på att rasistiska beteenden hos sjuksköterskor gentemot patienter från andra kulturer bero på bristande kunskaper och självinsikt. Dessa beteenden kan ta sig olika uttryck men främst genom att sjuksköterskor undvek att vårda. Det framkom även att sjuksköterskor pratar på ett nedlåtande sätt om och till dessa patienter. I en annan studie framkom det att om sjuksköterskor hade kännedom om sina egna värderingar så hjälpte det dem i mötet med patienter från andra kulturer (Lundberg & Bäckström & Widén, 2005). I en annan studie framkom det att rasismen måste förstås först av sjuksköterskorna själva för att de sedan skall 20

kunna tillåta sig att känna igen och utmana rasismen när den dyker upp (Cortis & Kendrick, 2003). Resultatet i tredje kategorin att det är lärorikt att vårda patienter från andra kultur visade på att vårda människor från andra kulturer var en positiv upplevelser för sjuksköterskor. I två andra studier framkom det att vårda är att ha kunskap och en förståelse för det mänskliga värdet och människans värdighet. Som sjuksköterska har man ett ansvar och en skyldighet att visa respekt för patientens autonomi. Det är viktigt att patienter känner att de blir förstådda, att det finns någon som lyssnar och att de blir sedda, detta kan gör att det blir en förtroendegivande relation som bygger på ömsesidig respekt mellan sjuksköterskor och patienter (Andersson & Hallberg & Edberg, 2002; Nåden & Eriksson, 2004). Detta kan man också se i andra studier som visar på att patienterna ansåg att det var viktigt att bli behandlad med respekt och värdighet, att sjuksköterskor tog sig tid och gav en personlig och individuell vård(koivsto, Janhonen & Väisänen, 2004; Schmith, 2003). Resultatet i denna litteraturstudie visade på att relationen till patienter från andra kulturer tog tid at bygga upp. I en annan studie framkom det att det centrala i omvårdnaden är relationen mellan sjuksköterskor och patienter. Sjuksköterskor skall etablera en god relation inte bara med patienten utan också med anhöriga för att kunna tillfredställa patientens individuella behov. Relationen mellan sjuksköterska och patient är ensidigt därför att sjuksköterskor vet mer om patienten än vad patienten vet om sjuksköterskan (Mok & Chiu, 2004). Det framkom även i resultatet i denna litteraturstudie att om sjuksköterskor omvärderade sina egna tankar om människor med annan kulturell bakgrund. Växte en känsla av att vara behövd och en vilja att engagera sig fram hos sjuksköterskor. I en annan studie anser sjuksköterskor själva att en bra sjuksköterska skall ha goda personliga egenskaper. Dessa egenskaper är att bry sig om andra, kunna lyssna och vara flexibel. Att vara kompetent inom sitt område, att prioritera patienterna och att kunna ta egna beslut är andra egenskaper som sjuksköterskor anser vara associerat med att vara en god sjuksköterska (Smith & Godfrey, 2002). I denna litteraturstudie har en kvalitativ innehållsanalys använts som är inspirerad av Burnard (1991). Metoden är systematisk och passade bra till denna litteraturstudie där syftade var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda människor från andra kulturer. I metod delen beskrivs litteratursökningen och analysen på ett noggrant sätt. Tillförlitligheten i en kvalitativ studie styrks genom att den valda metoden och analysen beskrivs på ett detaljerat 21

och tydligt sätt så att de olika steg som görs går att upprepa (Holloway & Wheeler, 2002, s. 254-255). För att öka trovärdigheten i resultatet har citat använts för att styrka brödtexterna (Graneheim & Lundman, 2004). I litteraturstudien användes engelska artiklar och de valda texterna översattes till svenska. Detta kan möjligen ha gjort att delar av texten har förlorats, som i sin tur kan ha påverkat resultatet. Det gjordes även en kvalitetsbedömning av artiklarna enligt Willman och Stoltz (2002, s. 92). På grund av vår begränsade erfarenhet och kunskap när det gäller kvalitetsbedömningar kan vi ha över och undervärderat kvalitén på de artiklar vi använde. Resultatet i denna studie bygger på 14 kvalitativa studier gjorda i olika kontexter. Det fanns stor överensstämmelse i resultaten mellan de olika studierna vilket indikerar att resultatet kan överföras till andra sammanhang. I en kvalitativ studie behöver inte resultatet vara generaliserbart, men forskarna försöker söka efter ett resultat som kan användas i andra situationer (Polit & Beck, 2004, s. 40-41). Slutsatser Vi anser att för att uppleva det fina med att vårda människor från andra kulturer, bör kommunikationen vara ett givande och ett tagande i sjuksköterska patientrelationen. Att se möjligheter och att se varje människas värde gör att sjuksköterskor kan vara beredda att ta emot dessa patienter med en mer positiv inställning. Vårdandet av människor med annan kulturell bakgrund kan ge nya dimensioner, det i sin tur kan utgöra en grund för sjuksköterskor att stå på i det kulturella mötet. En annan viktig del är att ha insikt om sina egna värderingar och sin egen kulturella bakgrund. Att ha en kännedom om sin egen kultur och ens egna fördomar, värderingar och intressen är en förutsättning för att man skall förstå andra människor. För att dessa rasistiska beteenden skall minska är det viktigt att sjuksköterskor i dag inser värdet av varje enskild människa, oberoende av deras kulturella bakgrund. Det bör finnas en öppenhet att våga prata om rasistiska beteenden i sjukvården, detta för att få en förståelse och för att i tidigt skede kunna känna igen de fördomsfulla attityderna. På detta sätt kan dessa attityder förhindras att de uppkommer. Vi antar, att för att uppnå en positiv känsla, är det viktigt med kulturell kompetens. Detta uppnås genom utbildning och erfarenhet av att vårda människor av annan kulturell bakgrund. 22

Referenser Artiklar märkta med * ingår I analysen. Andersson, E.M., Hallberg, I.R., & Edberg, A-K. (2003). Nurse s experiences of the encounter with elderly patients in acute confusional state in orthopaedic care. International Journal of Nursing Studies, 40, 437-448. Barbosa da Silvia, A., & Ljungquvist, M. (2003). Vårdetik för ett mångkulturellt Sverige. Studentlitteratur: Lund. *Berlin, A., Johansson, S-E., & Törnkvist, L. (2006). Working conditions and competence when interacting with children and parents of foreign origin Primary child health nurses` opinions. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 20, 160-168. Burnard, P. (1991). A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, 461-466. *Butrin, J. (1992). Cultural diversity in the nurse-client encounter. Clinical Nursing Research, 1, 238-251. Chenowethm, L., Jeon, Y-H., & Burke, C. (2006). Cultural competency and nursing care: an Australian perspective. International Nursing Review, 53, 24-40. *Chevannes, M. (2002). Issues in educating health professionals to meet the diverse needs of patients and other service users from ethnic minority groups. Journal of Advanced Nursing, 39, 290-298. *Cioffi, J. (2003). Communicating with culturally and linguistically diverse patients in an acute care setting: nurses experiences. International Journal of Nursing Studies, 40, 299-306. Coffman, M.J. (2004). Cultural caring in nursing practice: a meta-synthesis of qualitative research. Journal of Cultural Diversity, 11, 100-109. 23

*Cortis, J.D. (2004). Meeting the needs of minority ethnic patients. Journal of Advanced Nursing, 48, 51-58. Cortis, J.D. (2000). Caring as experienced by minority ethnic patients. International Nursing Review, 47, 53-62. Cortis, J.D., & Kendrick, K. (2003). Nursing ethics, caring and culture. Nursing Ethics, 10,77-88. Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications, and issues. Health Care for Women International, 13, 313-321. Fosbinder, D. (1994). Patient perceptions of nursing care: an emerging theory of interpersonal competence. Journal of Advanced Nursing, 20, 1085-1093. Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112. Gray, D.P., & Thomas. D.J. (2006). Critical Reflections on Culture in Nursing. Journal of Cultural Diversity, 13, 76-82. Hanssen, I.(1998). Omvårdnad i ett mångkulturellt samhälle. Studentlitteratur: Lund. Heikkilä, K., & Ekman, S-L. (2000). Health care experiences and beliefs of elderly finnish immigrants in Sweden. Journal of Transcultural Nursing, 11, 281-289. Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Research in nursing (2nd ed). Oxford: Blackwell Sciences. *Hultsjö, S., & Hjelm, K. (2005). Immigrants in emergency care: Swedish health care staff s experiences. International Nursing Review, 52, 276-285. 24

Häggström, T.(2004). Life-story Perspective on Caring within Cultural Contexts. Experiences of servere illness and of caring. Luleå Tekniska Universitet. Kleiman, S. (2006). Discovering Cultural Aspects of Nurse-Patient Relationships. Journal of Cultural Diversity, 13, 83-86. Koivisto, K., Janhonen, S., & Väisänen, L. (2004). Patients experiences of being helped in an inpatient setting. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 268-275. *Leishman, J. (2004). Perspectives of cultural competence in heslth care. Nursing Standard, 19, 33-38. Lundberg, P.C., & Bäckström, J., & Widén, S. (2005). Caregiving to patients who are culturally diverse by Swedish last-year nursing students. Journal of Transcultural Nursing, 16, 255-262. Mok, E., & Chiu, P.C. (2004). Nurse-patient relationships in palliative care. Journal of Advanced Nursing, 48, 475-483. *Murphy, K., & Macleod-Clark, J. (1993). Nurses expeiences of caring for ethnicminority clients. Journal of Advanced Nursing, 18, 442-450. Nilsson, B., & Waldemanrson, A-K. (1994). Kommunikation samspel mellan människor. Studentlitteratur: Lund. Nåden, D., & Eriksson, K. (2004). Understanding the importance of values and moral attitudes in nursing care in preserving human dignity. Nursing Science Quarterly, 17, 86-91. Pierce Dennis, B., & Small, E.B. (2003). Incorporating cultural diversity in nursing care: an action plan. The ABNF Journal: official Journal of the Association of Black Nursing Faculty in Higher Education, inc, 14, 17-25. 25