Larynxmask-kurs för Ambulanspersonal (kompendium)

Larynxmask-kurs för Ambulanspersonal (kompendium) Version 1.1 20060602 1

Indikationer och kontraindikationer Användande av larynxmasken(lma) är en av flera metoder avsedd att kontrollera patientens luftväg. Att indikationen för användande uppfylls betyder inte att den skall användas. Det betyder, att omständigheterna för att den kan användas är uppfyllda, - och att det är sannolikt men absolut inte säkert, att det är den bästa lösningen. Det är därför viktigt att utvärdera situationen, så att man hela tiden utnyttjar den optimala metoden för luftvägskontroll. Ofta kommer patientens tillstånd att förändra sig under ett akut behandlingsförlopp, och därmed kan också kraven för formen och arten av luftvägskontroll ändras. 1.1. Indikationer Användande av Larynxmasken förutsätter att patienten väger mer än ca 30 kg (ca 10-12 år). Detta motsvarar den nedre gränsen för LMA nr. 3. Larynxmasken får användas till: a) patienter med upphävd andning som samtidigt är medvets- och reflexlösa (okontaktbar, ingen blinkreflex, slapp käke ) ELLER b) medvetslösa patienter med klart otillräcklig andning (flämtande, långsam eller avtagande), där assisterad ventilation med mask-andningsballong är otillräcklig (syrgas-saturation < 75 %) eller utsiktslös. MEN c) om andningsbesvären med stor sannolikhet har föregåtts av stridor, bör LMA endast användas på indikation a). ad a) Andningsstillestånd hos en patient som är medvets- och reflexlös är ett tillstånd som obehandlat kommer att medföra permanenta organskador ev. död inom några få minuter. Att skapa möjligheter för att ventilera patienten är således av högsta prioritet. Ofta kommer det också att vara Version 1.1 20060602 2

nödvändigt med hjärtmassage (CPR). Om man är ensam i den situationen, kommer LMA att göra det enklare att genomföra CPR och ventilation, 15:2. Typfallen kommer att handla om patienter med hjärtstopp (av medicinska orsaker) eller svårt skadade traumapatienter. Vilket medicinskt tillstånd (AMI, förgiftning, akut lungsjukdom) som har medfört andningsstilleståndet är av utan betydelse för indikationen. Sannolikheten för att det är möjligt att genomföra en tillräcklig ventilation med LMA är dock beroende av den utlösande orsaken. Om andningsstilleståndet är utlöst av ett akut astma-anfall kan det pga. motståndet i patientens luftvägar (bronchospasm) vara omöjligt att uppnå ett tillräckligt inblåsningstryck med LMA. I den situationen kan mask-andningsballong ventilation ofta vara bättre. När man behandlar traumapatienter måste man alltid vara medveten om att de kan ha skador som kan förvärras och leda till bestående förlamning vid manipulation av luftvägarna till exempel skalleller ryggradsskador. Dessa har dock en lägre prioritet än andningsproblemen, liv går före lem. Aspiration av främmande kropp som orsak till tillståndet- andningsstilleståndet, kan utgöra ett problem. I algoritmen (se nedanför) är det inlagt en undersökning för upptäckt och avlägsnande av dessa. Om det är en främmande kropp som inte går att avlägsna är problemet oftast olösligt med de medel man har att tillgå på skadeplatsen. ad b) Vid denna indikation ska man utvärdera om patientens spontanandning är tillräcklig. Det kan vid några tillfällen vara svårt att avgöra detta. Typfallen är patienter som är förgiftade, traumapatienter eller patienter med svåra infektiösa eller allergiska tillstånd (lunginflammation, svår asthma, anafylaktisk chock, sepsis). I förhållande till indikation a) är det här infört två förbehåll 1. assisterad ventilation med mask- andningsballong är inte tillräcklig eller utsiktslös 2. att (c) tillståndet inte har föregåtts av stridor. Utsiktslös ventilation med mask- andningsballong kan till exempel handla om ventilation under losstagande av fastklämd eller besvärliga transporter ned för trånga trappor. Stridor är ett typiskt väsande/pipande andningsljud, som uppkommer vid obstruktion av övre luftvägarna (främmande kropp, epiglottit (struplocksinflammation-krupp), pseudokrupp (falsk krupp)). Det typiska för stridor är att den är övervägande inspiratorisk eller jämnt inspiratorisk och exspiratorisk, - till skillnad från den väsande andning som man ser hos astmatikern som är Version 1.1 20060602 3

övervägande eller uteslutande exspiratorisk. Den astmatiska andningen orsakas av reduktion av luftvägsdiametern i de nedre luftvägarna (bronchospasm). Orsaken till ovanstående förbehåll är för att undvika att användande av LMA förvärrar tillståndet från otillräcklig till ingen andning. Speciellt vid främmande kropp (som inte kan avlägsnas) och epiglottit så är det risk för att man provocerar en total avstängning av luftvägarna om man använder LMA. Vid en sådan situation så kommer totalavstängningen ofta att vara kvar även om man avlägsnar larynxmasken. Användande av LMA kan vid sällsynta tillfällen utlösa laryngospasm (krampartad sammandragning av stämbanden). Bakgrunden till detta tillstånd är en mekanisk irritation av larynxområdet (sekret eller masken i sig själv). Laryngospasm ger oftast en total avstängning av luftvägarna som gör det omöjligt att ventilera. Laryngospasmen kommer för det mesta att gå över av sig själv (ev. efter sugning om den är utlöst av sekret) efter 30-60 sekunder. Om inte så måste LMA avlägsnas. Denna komplikation kan uppträda oavsett orsaken till patientens andningsbesvär. Laryngospasm kan vara svårt att skilja från problem orsakade av en felplacerad LMA. 1.2. Kontraindikationer Utöver de förbehåll som är nämnda under indikationer så ska användande av LMA undvikas eller försök att använda den upphöra om: a) patienten biter om larynxmasken b) patienten har avvärjningsrörelser c) nedläggning orsakar kräkreflexer d) patienten hostar Alla dessa kontraindikationer är ett uttryck för att patienten är för vaken för att man ska kunna använda LMA. Man kan ofta uppleva att patienten grimaserar en smula när man lägger in en larynxmask. Detta är inte en kontraindikation för att fortsätta om inget annat motstånd uppträder. Bedömningen av medvetandegraden kan vara svår och det är inte ovanligt att man upplever att patienten är mer vaken än vad man först antog. Version 1.1 20060602 4

Användande av Larynxmasken 1.1 Iordningställande Storlekar: I utrustningen finns larynxmasken i tre storlekar: 3, 4 och 5. Storlek Patientvikt Cuffvolym (ml) 3 30-50 kg, större barn 15-20 4 50-70 kg, vuxna kvinnor 25-30 5 70-100 kg, vuxna män 35-40 Välj den mest sannolika storleken. Vid tveksamheter på storleksval ha som utgångspunkt största möjliga storleksval. Det är för att det är lättare att få en för stor mask tät än en för liten. Förberedelse: Före nedläggandet så tömmer man cuffen helt från luft med en 20 ml-spruta samtidigt som cuffen formas likt en sked (Se instruktions-cd). Sprutan ska avlägsnas från cuff-nippeln under nedläggningsfasen. Stryk på gel på baksidan av cuffen. Lägg ingen gel på den yta som är vänd mot larynxöppningen (för att inte få gel i luftvägarna). Kom ihåg: Förbered hela proceduren innan du startar nedläggningen, - särskilt om du är ensam. Larynxmasken är klar för användande (cuffen är tömd, gel) patienten ligger rätt, luftvägen = munnen åtkommlig (ev. halskrage öppnad), gärna en medhjälpare till att stabilisera huvudet andningsballong och syrgas sug klar och fungerande (om patienten skulle börja kräkas) häfta och bitblock till fixation Version 1.1 20060602 5

1.2 Nedläggande Läge: Om det överhuvud taget är möjligt så används ryggläge med huvudet i normalställning (dvs. näsan rakt fram, halsryggradens böjning normal vilket motsvarar att bakhuvudet är höjt ca 5 cm över ryggnivå). Larynxmasken kan i nödsituationer nedläggas från i stort sett alla vinklar, men detta kräver mera träning. Om patienten har försetts med en halskrage får denna lossas under nedläggningen. När larynxmasken är på plats och kontrollerad kan halskragen fixeras igen. Införande: Under optimala omständigheter används en medhjälpare till att stabilisera huvudet. Detta är särskilt viktigt om det föreligger misstanke om fraktur på halsryggraden. I nödfall om man är ensam så kan patientens huvud hållas fast mellan knäna under införandet. 1) Ställ dig om möjligt bakom patienten. 2) Med vänster hand och med tummen på tungan greppar man tag i patientens underkäke. Munnen öppnas tillräckligt för att larynxmasken (LMA) kan föras in i munnen och samtidigt dras käke och tunga fram så långt som möjligt. Man ska inte dra mer än att patientens bakhuvud fortfarande vilar på underlaget och utan att nacken böjs tillbaka. En eventuell medhjälpare placerar sig vid sidan av patienten med ansiktet vänt mot patientens huvud. Medhjälparen placerar en hand på var sida om patientens huvud. Uppgiften är att hålla huvudet i normalställning (undvika rotation) och undvika att nacken böjs bakåt. 3) LMA hålls i höger hand med pennskafts-fattning. D.v.s. pekfingret ligger framtill på masken på övergången mellan mask och tub och med tummen baktill på tuben. LMA förs nu ned med en glidande rörelse samtidigt som pekfingret pressar övergången mellan mask och tub upp mot gommen. Denna press mot gommen är viktig eftersom det gör att masken kröker sig framtill efter gommens form och därmed följer vägen ner mot larynx. 4) Den svåra punkten är att få masken att svänga nedåt när den möter svalgets bakvägg. Om den inte gör det automatiskt när pekfingret trycker masken mot gommen så kan man pröva två saker: a) höger hands pekfinger förs ned på baksidan av masken och vickar spetsen ner mot larynx Version 1.1 20060602 6

b) eller vänster hand tar tag om nacken på patienten vid övergången mellan nacke och huvud, lyfter huvudet och böjer det bakåt, - vartefter masken förs ned. OBS!!!! Detta handgrepp får endast användas på patienter där fraktur på halskotpelaren kan uteslutas. 5) Masken förs ned tills den med ett rimligt tryck inte kan komma längre. Spetsen på masken kommer nu att ligga vid mynningen av matstrupen. 6) Därefter fyller man cuffen med en 20 ml spruta med den rekommenderade mängden luft (se tabell sidan 5). Om masken ligger korrekt så brukar den ofta skjuta ut ur munnen 2-4 cm när man cuffar den. Masken reser på sig 7) Andningsballongen kopplas på LMA och man börjar försiktigt ventilera, dvs. runt en halv liters andetag på en vuxen patient. Även en optimalt placerad LMA håller sällan tätt om luftvägstrycket > ca 20 cmh 2 O. Forcera inte ventilationen utan ta det lugnt och varsamt. Under de första andetagen kontrolleras att LMA ligger korrekt. Kontroll av korrekt (användbar) placering: 8) Masken reser sig när cuffen fylls 9) Bröstkorgen höjer sig vid inblåsning 10) Det är inget eller obetydligt bubblande/gurglande ljud från masken vid försiktig inblåsning. Det avgörande är inte hur mycket luft som går vid sidan om utan hur mycket som går till lungorna. 11) Med stetoskopet hör man andningsljud över lungorna och inget eller obetydligt gurglande över larynx. 12) CO 2 -mätaren visar CO 2 i utandningsluften (OBS! vid hjärtstopp/cirkulationsstopp kommer det oftast inte att vara CO 2 i utandningsluften även om masken ligger korrekt) 13) Saturationen blir bättre (eller håller sig acceptabel) Felplacering: Om LMA inte fungerar som det är tänkt är den mest sannolika orsaken att den inte ligger korrekt. Man kan till att börja med försöka att tömma cuffen delvis på luft, dra LMA ca halvvägs ut, och därefter föra ned den igen. Om detta inte löser problemet måste masken avlägsnas helt och därefter nedläggas från början. Om masken verkar fungera men läcker för mycket så kan man innan man sätter om den prova att justera luftmängden i cuffen (antingen mer eller mindre). Version 1.1 20060602 7

Fixation: Efter att larynxmaskens funktion är kontrollerad sätts ett bitblock in mellan framtänderna parallellt med LMA. Två eller tre häftremsor snos om både bitblock och tub och fixeras sedan mot ansiktet. Det är viktigt att LMA- tuben sitter i mittlinjen. Under användandet så är man observant på att det varken trycks eller dras i masken eftersom den då kan komma ur läge. Vid alla förflyttningar bör andningsballongen avmonteras. 1.3 Borttagande Indikation för borttagande: Larynxmasken ska avlägsnas om: 1) ventilation på LMA ger sämre resultat än mask- andningsballong 2) patienten kräks, och det kommer uppkastningar i LMA (se nedan) 3) patienten blir så vaken att masken är besvärande ad 1) larynxmasken är endast en bland flera metoder för luftvägskontroll och kommer inte vid alla situationer att vara den mest optimala. Det är därför viktigt att utvärdera resultatet i förhållande till lyft av käken och mask-ventilation. Endast om LMA utgör en fördel eller är likvärdig med andra lösningar ska den vara kvar. ad 2) larynxmasken ger endast delvis en separation av luftväg och matsmältningskanal. Lungorna blir därför inte helt skyddade mot aspiration. Kräkningar kan förekomma både som led i patientens sjukdom eller reflexutlöst för att patienten är för vaken. Kräkningar kan också framprovoceras av nedblåst luft i magsäcken. Ibland förekommer silent aspiration då innehållet i magsäcken oförmärkt pga. övertryck, regurgitation, rinner från matstrupen ner i luftvägen. Vid regurgitation eller kräkning av maginnehåll kommer merparten vanligtvis att rinna bakom masken där det kan sugas upp utan att irritera luftvägen. Man kan dock riskera att en större del rinner in i masken och därmed ner i luftvägen. En medvetslös patient utan svalgreflexer löper alltid den risken att aspirera vid kräkning/regurgitation oavsett om han är försedd med larynxmask eller inte. Version 1.1 20060602 8

Därför är det svårt att ge några riktlinjer på vad som är bäst att göra vid en kräkning/regurgitation. æ Om kräkningen utlöses av att patienten är så vaken att LMA irriterar så är det bäst att ta bort den. æ Om stora mängder uppkräkt maginnehåll (ev. matrester) förekommer i masken som inte går att suga bort så är man tvungen att avlägsna den. æ Om pat. fortfarande är medvets- och reflexlös och tillräcklig ventilation kan upprätthållas med LMA efter sugning är det bäst för patienten att låta LMA sitta kvar. ad 3)Om LMA läggs ned på medvetslös patient så tolereras den ofta väl när patienten blir ytligare. Det är i sig ingen orsak att ta bort den med mindre än att patienten är så vaken att han/hon kan göra det själv. Borttagande: Saliv och eventuell kräkning bakom masken ska sugas upp före borttagandet. Man suger inte i larynxmasken annat än vid tydliga sekretljud (risk för laryngospasm). Häftan lossas från ansiktet. LMA och bitblock avlägsnas tillsammans i en bågformad rörelse som följer tubens krökning (utåt-nedåt). Version 1.1 20060602 9

Algoritm Som huvudprincip gäller att LMA används vid de tillfällen då man kan anta att den ger den bästa och säkraste kontrollen av luftvägen. Indikation och tidpunkt för att använda den ska bedömas individuellt efter en sammanvägning av rådande omständigheter. Larynxmasken ska endast användas på patienter som väger över ca 30 kg (ca 10-12 år). Det motsvarar LMA i storlekarna 3, 4 eller 5. Nedanstående algoritm gäller som huvudregel. 1) Fria luftvägar 2) Eventuell undersökning och avlägsnande av främmande kropp 3) 3-5 andetag med mask-andningsballong och syrgas (om möjligt till SpO 2 >90 eller högre) 4) Använd LMA om: a) Det föreligger andningsstillestånd och patienten är medvets- och reflexlös (okontaktbar, ingen blinkreflex, slapp käke ) ELLER b) Det föreligger otillräcklig andning (avtagande eller flämtande) hos en medvetslös patient, där assisterad ventilation med mask- andningsballong- syrgas är otillräcklig (saturation < 75 %) eller utsiktslös, 5) MEN d) Om andningsbesvären med stor sannolikhet föregåtts av stridor bör larynxmasken endast användas på indikation a) 6) Nedläggande av LMA ska avbrytas eller försök därtill skall upphöra om: a) patienten biter om larynxmasken b) patienten har avvärjningsrörelser c) nedläggning verkar provocera kräkning (ulkningar) d) patienten hostar 7) Kontroll och monitorering efter nedläggning av LMA Version 1.1 20060602 10

a) Masken reser sig, när den cuffas b) 1. ventilation-inblåsning: i) bröstkorgen höjer sig c) 2. ventilation-inblåsning: i) stetoskopi på den ena sidan d) 3. ventilation-inblåsning: i) stetoskopi på den andra sidan e) Lyssna och bedöm cuffens tätning. f) SaO 2 8) larynxmasken avlägsnas om: a) ventilation med larynxmask ger sämre resultat än med mask- andningsballong b) patienten kräks och det kommer kräkning som inte går att suga bort c) patienten blir så vaken att larynxmasken irriterar. Alla enheter utrustas med: 3 larynxmasker (storlek 3,4 och 5) 3 st. bitblock gel 3 st. 20 ml sprutor häfta till fixation stetoskop Utrustning Version 1.1 20060602 11

Detta kompendium utgår helt ifrån den danska förlagan: Kompendium LAM-projekt ver.1.1 Frederiksborg amt. Skrivet av: Præhospitalsygeplejerske Susanne Christoffersen och Overlæge Jan Nørtved. Bearbetat och översatt till svenska av: Ulf Ilar Produktspecialist Grøndorf Medical AB Version 1.1 20060602 12