Patientsäkerhetsberättelse Frölunda Specialistsjukhus 2015

Diarienummer FSS 53/37-2016 Patientsäkerhetsberättelse Frölunda Specialistsjukhus 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-09 Philipp Meijering Chefläkare Lisa Sohlberg Utvecklingschef 1

Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Uppföljning genom egenkontroll... 6 Samverkan för att förebygga vårdskador... 8 Riskanalys... 9 Händelseanalys... 9 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 12 Övergripande mål och strategier för kommande år... 15 2

Sammanfattning Under 2015 har sjukhuset fortsatt sitt aktiva arbete att stärka patientsäkerhetskulturen och upprätthålla en hög patientsäkerhet. Sjukhusets ledningssystem för systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete utgör det formella underlaget för detta arbete. Alla enheter har vid slutet 2015 tagit del i en patientsäkerhetsrond och denna form av öppen dialog mellan verksamhetsföreträdare och sjukhusets ledning har upplevts mycket positiv. Under kommande år ska effekten utvärderas i form av antal genomförda förbättringsåtgärder med direkt koppling till patientsäkerhetsronderna. Sjukhusets enheter använder av visualiserande metoder som förbättringstavlor samt modellen Gröna korset i syfte att kunna bedriva kvalitetsdriven vård samt för att stärka den dagliga verksamhetsutvecklingen. Patientdialoger och sjukhusets egen patientenkät är metoder som använts för att systematiskt inhämta patienternas och närståendes synpunkter på vården och fånga upp förslag till förbättringar. Ett aktivt arbete med kommunikationsmetoden Förstå mig rätt pågår på flera enheter på sjukhuset, vilket är ett sätt att öka patientdelaktigheten och säkerställa informationsöverföring mellan vårdgivare och patienter. Sjukhusets målsättning är att ytterligare stärka patienternas roll som medaktör i sin vård, skapa utrymme för att ta till vara patienternas resurser samt öka patienternas och närståendes delaktighet i händelseanalysarbetet. 3

Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetsarbetet är ständigt i fokus och sker enligt patientsäkerhetslagen och sjukhusets ledningssystem för systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Sjukhuset arbetar kontinuerligt med förbättringsarbete inom de områden som ingår i Socialstyrelsens handbok för God vård. Målsättningen är att allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete skall bedrivas i en kultur där organisationen öppet visar bristerna och som uppmuntrar till kreativitet och nytänkande. På sjukhuset ska det vara en styrka att synliggöra eventuella svagheter i processerna i syfte att förbättra dem. Sjukhuset vill åstadkomma en organisation med öppen kommunikation med fokus på utvecklingen av system och organisation i arbetet med ständiga förbättringar. Vårdens utveckling utgår idag från ett patientcentrerat synsätt, vilket innebär en ökad respekt för individen utifrån dennes behov och livssituation. Sjukhuset arbetar systematiskt med att inhämta synpunkter från patienter och närstående i syfte att öka delaktigheten, säkerställa upplevelsen av god och säker vård i rätt tid samt fånga förslag till förbättringar. Sjukhusets har ett uttalat krav att vården ska tillhandahållas och fördelas på lika villkor för hela befolkningen oavsett kön, ålder, funktionshinder, etnisk och religiös tillhörighet eller sexuell identitet. Rättighetsfrågorna uttrycks i sjukhusets servicelöfte till våra medborgare och tydliggör vårt agerande vad gäller service, bemötande, information, delaktighet och tillgänglighet. Långsiktiga mål som formulerats i sjukhuset verksamhetsplan för 2015 är patienten är medaktör i vården, en verksamhet som bedrivs med hög patientsäkerhet samt med goda medicinska resultat. Strategin för patientsäkerhetsarbetet är att det ska präglas av öppenhet, ledningens stöd och systemtänkande. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Det är alla medarbetares ansvar att aktivt medverka i det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Förvaltningschefen har det övergripande ansvaret och verksamhetschefen och chefläkaren ansvarar för att lagar och författningar efterföljs. Vårdenhetschefer och vårdenhetsöverläkare ansvarar för patientsäkerhetsarbetet på vårdenheterna. En stödorganisation för kvalitets- och patientsäkerhetsabetet finns på sjukhuset. I teamet ingår verksamhetsutvecklare och chefläkare, vilka arbetar i nära samverkan med verksamhetschef och utvecklingschef. Alla inkommande medicinska avvikelser som registrerats i MedControl PRO (MCP) och där bedömningen görs att en vårdskada har inträffat leder till en intern granskning. Vid behov initieras en fördjupad granskning i form av en händelseanalys. Chefläkaren bedömer om denna vårdskada har medfört en allvarlig konsekvens för patienten och om så är fallet görs en anmälan till IVO enligt Lex Maria. 4

Sjukhuset har fortlöpande kontakt med regionens patientsäkerhetsenhet, chefläkare och chefläkargrupp. Förvaltningen håller sig också informerade via Vårdhygien, Stramagruppen samt förvaltningsgruppen för MCP. Sjukhuset ingår i nätverket för patientsäkerhetskultur och NITHA (nationellt IT-stöd för händelseanalysarbete). Struktur för uppföljning/utvärdering Patientsäkerhetsronder Samtliga enheter/mottagningar har nu deltagit i en patientsäkerhetsrond med syftet att skapa en öppen dialog för patientsäkerhet samt stödja ett lärande i organisationen. Upplevelsen av patientsäkerhetronderna är positiv bland såväl ledningens som verksamhetens representanter. Ett flertal förbättringar har genomförts, såsom förbättrad kommunikation vid händelseanalyser och nyupprättade rutiner inom olika områden. Sjukhuset kommer att arbeta vidare med de identifierade förbättringsområdena under 2016 och nya patientsäkerhetsronder är inplanerande. Förbättringstavlor Sjukhuset arbetar fortsatt med en kvalitetsdriven vård- och verksamhetsutveckling, dels genom sitt processorienterade arbetssätt men också med stöd av inrättade förbättringstavlor på enheterna för daglig visualisering. Journalgranskning Strukturerad journalgranskning har utförts enligt metoden Markörbaserad journalgranskning. Under 2015 har sammanlagt 58 journaler granskats. Resultaten sammanställs och redovisas på verksamhetsledningsmöten och arbetsplatsträffar. Punktprevalensmätning (PPM) Sjukhuset har deltagit i de nationella punktprevalensmätningarna: BHK basala hygienrutiner och klädregler, VRI-vårdrelaterade infektioner samt trycksår. Resultaten sammanställs och redovisas på verksamhetsledningsmöten och arbetsplatsträffar. Hygiengrupp/Basala hygienrutiner och klädregler (BHK) Sjukhusets hygiengrupp består av hygienombud från respektive enhet. I deras ansvarsområde ingår uppdatering och information om nya riktlinjer från Vårdhygien, uppföljning av årliga hygienkörkort för medarbetare, genomförande av mätningar rörande basala hygienrutiner och klädregler. Resultaten återrapporteras till verksamhetsledningsgruppen. Vårdrelaterade infektioner - PPM och egen uppföljning Mätningar har genomförts på sjukhusets vårdavdelning enligt punktprevalensmätningarnas riktlinjer. Utöver det genomför sjukhuset egen uppföljning av vårdrelaterade infektioner, 30 dagar efter operation. Resultaten återrapporteras till verksamhetsledningsgruppen. 5

Trycksår PPM Sjukhusets vårdavdelning har arbetat utifrån en upprättad handlingsplan som syftar till att minska förekomsten av trycksår. Handlingsplanen revideras årligen och resultatet återrapporteras till verksamhetsledningsgruppen. MedControl Pro (MCP) All avvikelsehantering på sjukhuset har dokumenterats i MedControl Pro. Verksamhetschef, chefläkare och verksamhetsutvecklare har återkommande uppföljningsmöten för att granska och analysera inkomna avvikelser. Under året har vikten av återkoppling betonats och arbetet har lett till förbättrade rutiner kring avvikelsehanteringen. Återkoppling har skett på alla nivåer i förvaltningen. Gröna korset I syfte att identifiera risker och vårdskador har vårdavdelningen under 2015 påbörjat införandet av Gröna korset, ett visuellt verktyg för att utveckla och förbättra säkerhetsmedvetenheten på enheten. Patientdialog Sjukhuset har fortsatt arbetat med regelbundna patientdialoger vår och höst, där patienter och närstående får dela med sig av upplevelsen av sitt besök samt diskutera frågor utifrån olika teman. Syftet är att utveckla en mer patientcentrerad vård samt öka förståelsen för enskilda patienters behov av och förväntningar på vården. Sjukhuset fångar även förbättringsförslag som kan förbättra vården och öka säkerheten för våra patienter. Resultatet återkopplas till patienterna via externa hemsidan samt i verksamheten på olika nivåer. Patientenkäter Varje vår och höst lämnas enkäter ut till patienter som besökt enheterna/mottagningarna. Frågor ställs rörande patienternas upplevelse av bemötande, delaktighet samt helhetsupplevelse av besöket. Frågorna besvaras på en skala mellan 0-10, där 0= inte alls uppfyllda, 10= i allra högsta grad uppfyllda. Patienterna får även möjlighet att lyfta egna förbättringsförslag och övriga synpunkter. Resultatet återkopplas till patienterna via externa hemsidan, samt i verksamheten på olika nivåer. Uppföljning genom egenkontroll Nationella kvalitetsregister och öppna jämförelser AS Sjukhuset deltar i för sjukhuset aktuella Nationella kvalitetsregister och Öppna jämförelser. Sjukhuset uppvisar goda resultat. Patientnämnden Ärenden från patientnämnden analyseras årligen. 2015 har 27 (2014:26) ärenden rapporterats. Vård och behandling 19 (2014:22) Organisation/tillgänglighet 2 (2014:2) Kommunikation 3 (2014:1) Vårdansvar 0 (2014:1) Ekonomi 2 (2014:0) 6

Dokumentation/Sekretess 1 (2014:0) Journalgranskning Teamet som ansvarar för arbetet med Markörbaserad journalgranskning består av verksamhetsutvecklare och chefläkare. Journalgranskningen sker tidigast 30 dagar efter utskrivning på vuxna patienter (över 18 år) och avser sjukhusets slutenvårdstillfällen. Vid granskningen dokumenteras och återkopplas även bifynd. Teamet har möten med verksamhetschef och utvecklingschef för att analysera utfall samt diskutera åtgärder utifrån de gjorda fynden i journalgranskningen. Under 2015 fann man 11 positiva markörer varav en bedömdes som en vårdskada (blåsöverfyllnad). Under året granskades 58 journaler. Resultatet återkopplas på verksamhetsledningsmöte samt på enheternas arbetsplatsträffar. Ett förbättringsarbete som initierats är riktade granskningar av journaler och under 2016 kommer journalgranskning ske utifrån strategiska fokusområden såsom oplanerade slutenvårdstillfällen samt kodning/registrering. Basala hygienrutiner och klädregler (BHK) Uppföljning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har gjorts kvartalsvis och utfall rapporteras till enheternas APT samt redovisas på verksamhetsledningsmöten. Sjukhusets sammanlagda medelvärde för 2015 var 97 % avseende basala hygienrutiner och 94 % för klädregler. De enheter som vid mätning av basala hygien- och klädregler får ett resultat under 90 % tar fram åtgärdsförslag och genomför ny mätning efterföljande månad. Vårdrelaterade infektioner PPM-mätningen som genomförts på sjukhusets vårdavdelning 2015 påvisade inga infektioner. Sjukhusets egen uppföljning av vårdrelaterade infektioner 30 dagar efter operation sker för samtliga opererande patienter. Varje vårdrelaterad infektion återkopplas till berörd enhet, respektive vårdprocess och ansvarig läkare. I syfte att höja svarsfrekvensen ringer en sjuksköterska upp de patienter som inte svarat. En tvärprofessionell grupp ser över, förbättrar och följer upp arbetet med de postoperativa infektionerna på sjukhuset. Andelen vårdrelaterade infektioner 2015 var 2,2 % i sjukhusets interna uppföljning. Infektionerna består främst av lokala infektioner i operationsområdet och urinvägsinfektioner. Svarsfrekvensen är 77 % 2015, vilket är ett resultat som sjukhuset kommer att arbeta vidare med under 2016. Inga ytterligare postoperativa infektioner hittades vid jämförelse med infektionsverktyget. Följsamhet för VGR rutin om läkemedelsberättelse och läkemedelsgenomgång Stor förbättringspotential har identifierats vid uppföljning av sjukhusets följsamhet av regionens riktlinje om läkemedelsberättelse, vilket infördes under 2015. 65,8% av patienternas journaler inom slutenvård dokumenterat en läkemedelsberättelse vid utskrivningen. Trycksår På vårdavdelningen noteras slutenvårdspatienternas hudstatus vid inskrivning. Alla protespatienter har skattats enligt Norton. För övriga patienter har en riskbedömning gjorts vid behov. Anteckningarna följer med till omvårdnadsepikrisen. Sjukhusets vårdavdelning har inga rapporterade trycksår under 2015. Hudrodnad har förekommit på höft- och knäprotespatienter, vilket har följts upp i varje enskilt fall. 7

Fallolyckor Efter incidensen av fyra fallolyckor under 2014 har vårdavdelningen arbetat enligt upprättad riktlinje för fallprevention, vilken omfattar: Halkskydd i alla duschar Höft och knäprotespatienter får alltid halksockor Nyopererade får alltid ringklocka vid matbordet Alla nyopererade patienter får information om att de ska ringa på klockan innan förflyttning första dagen efter operationen Alla fallolyckor rapporteras i avvikelsehanteringssystemet MCP Under 2015 har tre fallolyckor rapporterats i MCP. WHO:s checklista WHO:s checklista används av alla opererande enheter. I syfte att öka patientsäkerheten även på salarna utanför centraloperation, har en arbetsgrupp tagit fram en sjukhusövergripande checklista för de externa operationssalarna. Gröna korset Under 2015 påbörjades införandet av Gröna korset med dagliga möten vid förbättringstavlan på vårdavdelningen, i syfte att identifiera händelser som utgjort en risk det senaste dygnet eller lett till en eventuell vårdskada. I samband med detta identifierades medicinska avvikelser som registrerades i avvikelsehanteringssystemet MCP. Ovanstående är en av förklaringarna till att sjukhusets avvikelser har ökat under 2015 jämfört med föregående period. Avvikelserna rör i huvudsak läkemedel. Förbättringsarbete pågår. Patientsäkerhetskulturmätning Resultatet från årets patientsäkerhetskulturmätning visar på ett stort engagemang i patientsäkerhetsfrågorna inom samtliga yrkesgrupper på sjukhuset och svarsfrekvensen var hög (75 %). Sjukhuset har förbättrat sitt resultat inom samtliga fyra dimensioner som lyfts in handlingsplanen för patientsäkerhetskulturarbetet 2014-2015; benägenheten att rapportera händelser, högsta ledningens stöd för patientsäkerhetskulturarbetet, återföring och kommunikation rörande avvikelser samt en icke straffoch skuldbeläggande kultur. Mycket goda resultat återfinns också när det gäller samarbete inom och mellan enheter och sammantaget visar undersökningen att sjukhuset har en hög säkerhetmedvetenhet. En ny handlingsplan kommer att upprättas för 2016. Samverkan för att förebygga vårdskador Arbetsgrupp för läkemedelshantering En tvärprofessionell arbetsgrupp finns knuten till sjukhusets vårdavdelning vilken systematiskt arbetar med att förbättra rutinerna kring ordination- och läkemedelshantering. Sedan januari 2015 har sjukhuset en farmaceut anställd på 25 % via Sjukhusapoteket VGR/Kungälvs sjukhus. Farmaceuten arbetar bland annat med genomförandet av interna revisioner av läkemedelshantering på alla enheter. 8

Sjukhuset har övergått till systemet Hamlet vid beställning av läkemedel vilket underlättar beställning av rekvisitionsläkemedel och uppföljning av följsamhet till regionens läkemedelskommittés behandlingsrekommendationer. Under året har sjukhuset tagit beslutet att använda regiongemensamma rutiner för läkemedelshantering och uppdaterat de lokala rutinerna inom området. Riskanalys Metoden som används för riskanalysen är från Socialstyrelsens Händelseanalys & Riskanalys: Handbok för patientsäkerhetsarbete. Kvalitetsorganisationen står för metodstöd och i analysen involveras de direkt berörda som har kunskap om verksamheten. Risk- och konsekvensanalyser har genomförts i samband med de ersättningsguppdrag sjukhuset erhållit. En riskanalys har även genomförts på sjukhuset röntgenavdelning, i samband med införandet av ett nytt IT-system och samverkansavtal med radiologiska kliniken på Kungälvs sjukhus, där patientsäkerhetsperspektivet lyftes som ett viktigt fokusområde. Händelseanalys Under 2015 har fyra händelseanalyser genomförts vid sjukhuset och ytterligare en pågår. Sjukhuset har under 2015 deltagit i regionens nätverk NITHA (nationellt ITstöd för händelseanalysarbete). Under verksamhetsåret har två analyser dokumenterats med stöd av NITHA. Flera förbättringsförslag har lyfts till diskussion på olika nivåer i verksamheten, på såväl enheternas APT som verksamhetsledning och läkar-apt, till exempel rörande utveckling av patientinformation, översyn av kriterier i patienturval för patienter inom opererande specialiteter, uppföljning av patienter som har flyttats till en högre vårdnivå. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Avvikelser rapporteras av sjukhusets medarbetare och hanteras i avvikelsehanteringssystemet MedControl Pro. Uppföljning har skett varje månad. Verksamhetsutvecklare har kontinuerligt sammanställt avvikelserna och rapporterat till verksamhetschefen. Återkoppling har skett av vårdenhetscheferna på berörda enheters APT. Sammanställningar har presenterats för verksamhetsledningsgruppen. Som ett resultat av avvikelserna har verksamhetschefen initierat fem händelseanalyser. Fyra är genomförda, och en pågår. En Lex Maria-anmälan har gjorts under 2015. 9

Antal registrerade avvikelserapporter per årsarbetare 2012 2013 2014 2015 1,18/åa totalt 249 1,26/åa totalt 260 1,39/åa Totalt 297 2,25/åa Totalt 474 Sjukhusets aktiva arbete med avvikelsehantering, händelseanalyser och journalgranskning med tillhörande förbättrings- och åtgärdsförslag har påverkat patientsäkerhetskulturen i en positiv riktning. Fler yrkeskategorier är involverade och öppnare diskussioner förs på sjukhusets enheter. Hantering av klagomål och synpunkter Mottagare av patientklagomål som inkommer direkt till verksamheten, via IVO, Löf eller via patientnämnden ansvarar för att registreringen i MedControl Pro sker. Denna rutin har bidragit till att antalet patientklagomål registrerade i MedControl Pro ökar. Det är i huvudsak klagomål på bemötande, vård och behandling. 2/3 av klagomålen är framförda av kvinnor och 1/3 av män. Klagomålen utreds på respektive enhet. 2013 2014 2015 17 st 45 st 65 st Under verksamhetsåret 2015 har det inkommit elva ärenden via IVO. Ett av fallen har bedömts som en allvarlig vårdskada och därmed föranlett en Lex Maria-anmälan. Egen patientenkät Sjukhusets egen patientenkät genomfördes under våren och hösten 2015. Under våren erbjöds patienter på sedvanligt vis att delta i sjukhusets enkätundersökning men denna gång med stöd av en läsplatta. Svarsfrekvensen blev hög och sjukhuset vill arbeta vidare med metoden då den lämpar sig väl för verksamhetsuppföljning och daglig temperaturmätning. Höstens patientenkät genomfördes i en pappersversion som tidigare år. På enkäten kan patienterna lämna öppna svar och förslag till förbättringar. Med utgångspunkt från resultaten i enkäterna arbetar enheterna aktivt med förbättringar. Patientdialog I syfte att systematiskt samla in synpunkter från patienter och närstående genomför sjukhuset patientdialog två gånger per år. Temat för årets dialoger var ehälsa och Tillgänglighet och information via TV-skärmar i väntrummen. 10

Sammanställning och analys Analysen av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter görs av ansvarig vårdenhetschef tillsammans med vårdenhetsöverläkaren på berörd enhet. Verksamhetschef och chefläkare har ett övergripande ansvar att identifiera allvarlighetsgraden och vid behov initiera en händelseanalys. Händelseanalyserna genomförs av ett analysteam som bjuder in patienten. Patientens synpunkter tas tillvara och är en viktig del i analysarbetet. Egen patientenkät I våras och höstas genomförde sjukhuset den egna patientenkäten med frågeställningar rörande patienternas upplevelse av bemötande, delaktighet samt helhetsupplevelse av besöket. Svar lämnades på en skala mellan 0-10, där 0= inte alls uppfyllda, 10= i allra högsta grad uppfyllda. I samtliga av dessa dimensioner nådde sjukhuset måltalet 9,0 och patienterna uttryckte mycket positiva upplevelser av vården. Även en del förbättringsområden kunde identifieras, vilka sjukhuset kommer att arbeta vidare med under 2016. Patientdialog Temat för vårens patientdialog var ehälsa och höstens dialog handlade om tillgänglighet. Kunskapen hos patienterna rörande ehälsa var i genomsnitt låg och sjukhuset har aktivt arbetat för att öka medvetenheten om till exempel 1177 Vårdguidens e-tjänster. Tillgängligheten upplevdes hög när det gäller att komma i kontakt med sjukhuset. Den fysiska tillgängligheten kan dock förbättras, vilket delvis är kopplat till sjukhusets gamla och trånga lokaler. Totalt har cirka 55 patienter i åldrarna 4-89 år deltagit i årets dialoger. Resultatet har återkopplats till verksamheten. Samverkan med patienter och närstående Patientupplevd kvalitet mäts genom sjukhusets återkommande enkäter med möjlighet att lämna öppna svar. Två patientdialoger genomförs årligen där patienter, närstående och/eller medföljare inbjuds att ge sina synpunkter direkt till representanter från sjukhuset. Utvärdering av patientrapporterad livskvalitet görs bland annat vid Smärtcentrum och i flera kvalitetsregister. Sjukhuset förbättrar och utvecklar såväl skriftlig och muntlig patientinformation genom kontinuerlig dialog med patienter. Patienter och/eller närstående bjuds in att delta vid sjukhusets händelseanalyser. Utöver det sätter sjukhuset stort värde på dialog med patienter/närstående som lämnat in klagomål eller har andra värdefulla synpunkter på vården. Dialog med patient- och närståendeföreningar förekommer. 11

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Sjukhusgemensam utvecklingsdag Sjukhuset har under året reviderat sin processmodell och del av den sjukhusgemensamma utvecklingsdagen ägnades åt förutsättningar för fortsatt processutveckling. Medarbetarna fick också ta del av internt processarbete från Öron- näsa- halsmottagningen. Marie Sjögren, som innehar rollen som regional processägare, delade även med sig av sina erfarenheter från processarbetet inom hjärntumörvården i Väst. Under kommande verksamhetsår skall sjukhuset arbeta vidare med de sjukhusövergripande processerna som identifierats och prioriterats. Utbildning i patientsäkerhet Sjukhusets verksamhetschef har genomgått utbildning vid Karolinska institutet/kth i patientsäkerhet 2014-2015 och chefläkaren går utbildningen 2016-2017. Förbättrad tillgänglighet För ökad tillgänglighet använder 7 av 11 mottagningarna TeleQ. Tre mottagningar har valt bort TeleQ för de anser inte att det medför någon förbättring och en mottagning väntar på att få TeleQ. Ärenden via Vårdguiden 1177 har ökat. 2768 ärenden 2015 2014 hade sjukhuset 2030 ärenden. Styrande dokument/informationssäkerhet Tydliga riktlinjer och rutiner är en förutsättning för en hög patientsäkerhet och för ledning och styrning av verksamheten. Under 2015 har Barium införts på sjukhuset för att säkerställa en säker och tillförlitlig hantering av styrande dokument. I samband med detta har dokumenten uppdaterats och en gallring av dokument som inte är relevanta har gjorts. Arbetet med revisionen av styrande dokument och överföringen av dessa till Barium pågår kontinuerligt och planeringen är att överföringen till Barium skall vara klar under 2016. Fortsatt utbildning av lokala IT-samordnare för att stärka deras roll på enheterna har genomförts. Uppdatering av personuppgiftsregister har gjorts samt information angående hantering av personuppgiftsregister har givits på samtliga enheter. FSS har arbetat med att öka informationssäkerhetsmedvetandet hos medarbetarna genom utbildnings- och informationsinsatser. Patientinformation Sjukhuset strävar efter att all skriftlig patientinformation är formulerad på ett sådant sätt så att alla kan förstå dess innehåll. Det sker ett ständigt arbete med att förbättra och utveckla den skriftliga patientinformationen. Ett viktigt resultat av händelseanalyserna som ingår i förbättringsarbetet är att förbättra patientinformationen såväl muntligt som skriftligt. Arbete med ny version av hälsodeklaration pågår. Under året har ett förbättringsarbete pågått för att göra den sjukhusgemensamma hälsodeklarationen mer användarvänlig för såväl patienter som medarbetare. Andelen patienter som inte har svenska som modersmål ökar och 12

hälsodeklarationen kommer att översättas till engelska. Mottagningsbesök av patienter med tolkbehov markeras vid behov i besökslistorna och förlängda besök med utökad tid planeras i enheternas tidsböcker. Förstå mig rätt är en metod som infördes på två enheter under 2014 i samverkan med Kunskapscentrum för Jämlik vård. Ytterligare enheter har börjat använda sig av metoden under 2015. Genom att be patienterna återberätta vilken information de tagit emot säkerställer personalen att viktig information gått fram. SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation) är en strukturerad överrapporteringsmetod som sjukhuset arbetar med i syfte att säkra kommunikation och informationsöverföring mellan olika yrkesutövare samt mellan vårdgivare och patient/närstående. MedControl Pro (MCP) Regelbunden uppföljning och dialog om avvikelser sker på sjukhusnivå och enhetsnivå av antalet rapporterade avvikelser i MCP med återrapportering till verksamhetsledningen och på enheternas arbetsplatsträffar. Checklista för nyanställda innehåller genomgång av MCP. Ärenden i MCP skickas även till enhetens vårdenhetsöverläkare och chefläkare för kännedom. Journalgranskning Strukturerad journalgranskning utförs med återkoppling till berörda enheter och till verksamhetsledningen. Granskningsteamet har deltagit i Regionalt erfarenhetsutbyte journalgranskning, temadag hösten 2015. Risk- och händelseanalyser Återkoppling av risk- och händelseanalyser ges på verksamhetsledningsmöten och berörda enheters arbetsplatsträffar. Vårdrelaterade infektioner (VRI) En tvärprofessionell arbetsgrupp arbetar med ett förbättringsarbete för att skapa gemensamma rutiner angående postoperativ 30-dagars uppföljning av vårdrelaterade infektioner. Syftet är att öka patientmedverkan och skapa bättre förutsättningar för en systematisk uppföljning inom området. Ett viktigt område är att öka svarsfrekvensen. Medicinteknisk säkerhet Planerat underhåll och regelbundna kvalitetskontroller genomförs på all medicinsk utrustning enligt gällande tidsplan. Återrapportering av utrustningsleverantörer har skett till Medicinsk Fysik och Teknik (MFT). Medicintekniskt ansvariga ombud (MTA) finns på varje enhet och i funktionen ingår att säkerställa att all medicinteknisk utrustning på respektive enhet servas och kontrolleras enligt gällande förbyggande teknisk underhållsplan samt att instruktioner, checklistor och metodbeskrivningar är uppdaterade och lättillgängliga. 13

Utrustning med joniserade strålning har kontrollerats i enlighet med SSM;s krav för leveranskontroll samt periodiska kontroller i samarbete med MFT: s sjukhusfysiker. Det är säkerställt att all personal som använder utrustning med joniserad strålning har grundläggande teoretiska och praktiska kunskaper i strålskyddsteknik, strålskyddshjälpmedel för patienter och personal. Berörda vårdenhetschefer ansvarar för att strålskyddsutbildningar genomförs regelbundet och att dokumentation från genomförda utbildningar och protokoll från kvalitetskontroller finns på enheternas respektive nätverksplatser. Under hösten 2015 skrevs ett samverkansavtal mellan radiologiska kliniken, Kungälvs sjukhus, och Frölunda Specialistsjukhus, vilket säkerställer radiologisk ledningsfunktion på Frölunda Specialistsjukhus och vårdenhetsöverläkarfunktionen på röntgenenheten, Frölunda Specialistsjukhus. Resultat SAMMANSTÄLLNING 2015 Avvikelserapporter i MedControl 474 Anmälningar till IVO, Lex Maria 1 Händelseanalyser 4 Strukturerad journalgranskning 58 journaler Resultat basala hygien- och klädrutiner (BHK) 2015 Sjukhusets sammanlagda medelvärde var 2015 97 % avseende basala hygienrutiner och 94 % för klädregler. De enheter som vid mätning av basala hygien- och klädregler får ett resultat < 90 % tar fram åtgärdsförslag och genomför ny mätning efterföljande månad. 14

Resultatsammanfattning De övergripande målen för sjukhuset har varit att öka patientsäkerheten, stärka patientsäkerhetskulturen och levererar patientfokuserad vård med goda medicinska resultat. Sjukhusets samlade bild av patientsäkerheten utifrån de mätningar och analyser som gjorts är det finns flera områden där vi uppnår de måltal som sjukhuset och regionen har fastställt. Avvikelserapporteringen via MCP bland medarbetarna har ytterligare ökat under 2015, vilket är en förutsättning för att kunna bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete. Fler yrkeskategorier är involverade och öppnare diskussioner förs ute på sjukhusets enheter. Sjukhuset har genom införandet av patientsäkerhetsronder uppmuntrat ett mer proaktivt säkerhetsarbete på enheterna. Sjukhuset ser också stor utvecklingspotential inom flera områden att arbeta vidare med under kommande verksamhetsår. Övergripande mål och strategier för kommande år Målsättningen för 2016 är att allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ska fortsätta att bedrivas i en kultur där organisationen öppet visar bristerna och som uppmuntrar till kreativitet och nytänkande. Öka kunskapen och känslan av delaktighet i det systematiska patientsäkerhetsarbetet hos varje enskild medarbetare och öka medvetenheten om att uppmärksamma risker och tillbud. En utbildningsinsats i metoden för riskanalys ska genomföras. Sjukhuset kommer att arbeta mer riskförebyggande och aktivt ta ställning till om en riskanalys ska genomföras i samband med förändringar. Hälsodeklaration samt patientinformation ska tas fram på engelska och tillräcklig tid för tolk ska bokas vid planerade mottagningsbesök då behov identifierats. Riktad journalgranskning kommer att ske av oplanerade inläggningstillfällen efter planerade dagkirurgiska operationer för att försöka identifiera och om möjlugt förebygga riskfaktorer. Fortlöpande anpassning av patientinformation på TV-skärmar vilket ytterligare är ett sätt att förbättra informationsöverföring. TV-skärmar finns i alla väntrum och fylls med relevant innehåll till patienter och närstående. Sjukhuset fortsätter sitt systematiska och kontinuerliga förbättringsarbete i form av ytterligare utveckling av visualiserande metoder för daglig styrning på enhetsnivå. Fortsatt aktivt arbete för en ökad patient- och närståendemedverkan i sjukhusets utvecklings- och patientsäkerhetsarbete och som en del i detta strävan efter en högre grad av patientinvolvering i sjukhusets händelseanalyser och avvikelseutredningar. Förbättrad återkoppling och visualisering av förbättringsarbeten till patienter och närstående samt kontinuerlig förbättring av rutiner för återrapportering till verksamheten för att underhålla ett lärande system. Sjukhuset önskar öka dialogen med patient- och närståendeföreningar. Revidering och uppdatering av sjukhusets processmodell med fokus på att identifiera ett fåtal sjukhusövergripande processer att förbättra och följa upp utifrån det som skapar värde för patienter och närstående. 15

Utveckla dokumenthanteringsprocessen via IT-stödet Barium samt understödja implementeringen av nationella och regionala processer och medicinska riktlinjer. 16