Februari 2012 Innehåll Normalt åldrande och läkemedel 2 Sjukdomar i högre åldrar och läkemedel 2 Rekommendationer vid vanliga diagnoser och symtom 2 Förstoppning 2 Gastroesofagel reflexsjukdom och ulcussjukdom 2 Urinvägsbesvär 3 Smärta 3 Förmaksflimmer 4 Hjärtsvikt 5 Diabets typ 2 5 Demenssjukdomar 5 Konfusion 6 Sömnstörningar, depression, ångest och psykotiska tillstånd 6 Konfusion 6 Epilepsi 6 Rekommendationer för Apodos 7 Metoder för kvalitetssäkring 7 Grunden för god läkemedelshantering 7 Bilagor Terapikort äldre 8 Phase-20 10 Källor God läkemedelsterapi hos äldre, Terapirekommendationer, Landstinget i Uppsala län, februari 2011 Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, Socialstyrelsen, 2010-6-29 Behandlingsrekommendation Epilepsi, Läkemedelsverket 2011 Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer, Expertrådsutlåtanden, Sockholms läns landsting 2011 Urinvägsinfektioner hos män, docent Torsten Sandberg Infektionskliniken/SU/Östra sjukhuset, (www.internetmedicin.se) Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010,31,2369. Sjöblom P, Tengblad A, Löfgren UB, Lannering C, Rosenqvist U, Mölstad S, et al. Can diabetes medi-cation be reduced in elderly patients? An observational study of diabetes drug withdrawal in nursing home patients with tight glycaemic control. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82:197-202. Terapiråd Äldre och läkemedel Trots att kvaliteten på läkemedelsförskrivning till äldre har förbättrats betydligt över hela landet finns det fortfarande en stor förbättringspotential. Antalet äldre i samhället ökar. Därmed blir också förekomsten av patienter med flera diagnoser vanligare, vilket kan leda till både en över- och underanvändning av läkemedel. Polyfarmaci (mer än 5 läkemedel som stående ordination) och åldringsförändringar kan göra att äldre plötsligt får biverkningar, till exempel förvirring, av läkemedel som de tidigare tålt under många år. Äldre riskerar också att få läkemedel mot olika symtom, varav en del kan vara läkemedelsbiverkningar, som med fördel behandlas med utsättning av läkemedel och/eller med icke-farmakologiska medel. Behandlingsindikation, tid för planerad behandling och hur effekten ska utvärderas bör finnas angivet i patientens journal. Gemensam journal i Landstinget Västernorrland möjliggör tillgång till patientens aktuella läkemedelslista, oavsett var patienten söker. Om alla förändringar görs i SYSteam Cross läkemedelslista, minskar risken för fel. En korrekt läkemedelslista är en förutsättning för att rätt kunna bedöma patientens tillstånd, behandlingseffekter, risker, interaktioner och biverkningar. Patienten ska också alltid vid besök få en uppdaterad utskrift av sin läkemedelslista.
Normalt åldrande och läkemedel Åldrandet påverkar den normala funktionsförmågan på cellnivå, organnivå och individnivå. Alla processer går långsammare och störningar uppstår oftare. Förmågan att metabolisera och utsöndra läkemedel avtar med stigande ålder. Några exempel: Njurfunktionen minskar med stigande ålder från 40-årsåldern. Värdet på kreatininclearance är viktigare för läkemedelsutsöndringen än värdet på S-kreatinin, som är beroende av såväl njurfunktion, diet som muskelmassa. Vid 80 års ålder kan S-kreatinin vara tämligen normalt trots att kreatininclearance ligger på 30 50 procent av den medelålders friska människans njurfunktion. Leverblodflödet minskar till nästan hälften. Ezymsystem som är involverade i oxidativa reaktioner påverkas, medan enzymsystem som är involverade i konjugering av läkemedel är oförändrade. I högre ålder förändras kroppssammansättningen av fett och vatten. Högre andel kroppsfett och minskad andel kroppsvatten kan leda till ackumulering av fettlösliga substanser som till exempel sömnmedel. Läkemedel som påverkar centrala nervsystemet exempelvis antikolinerga medel, medför högre risk för förvirringstillstånd. Försämring av kroppens kompensatoriska mekanismer, till exempel försämrad blodtrycksreglering, innebär att läkemedel som sänker blodtrycket medför ökad risk för yrsel, obalans och fall. Sjukdomar i högre åldrar och läkemedel Med stigande ålder minskar marginalerna och sårbarheten ökar, vilket blir uppenbart när en tidigare frisk gammal människa drabbas av sjukdom eller olycksfall. Sjukdomar som tumörer, hjärtsvikt, stroke, osteoporos och demens är starkt åldersrelaterade. Diabetes mellitus förekommer hos drygt 20 procent av personer som är 80 år och äldre. Infektioner, som är vanliga i alla åldrar, har ofta ett allvarligare förlopp hos gamla. De vanligaste läkemedelsgrupperna är hjärt- och kärlläkemedel, psykofarmaka samt mag- och tarmläkemedel. Många individer behöver flera läkemedel samtidigt, men risken för interaktioner och biverkningar ökar för varje nytt läkemedel som sätts in. På grund av minskade marginaler genom det normala åldrandet och tillkomst av sjukdomar, som kräver behandling, är det viktigt att göra individuell dosanpassning. Minska dosen och eller förläng intervallen mellan doserna Ompröva läkemedelsterapin regelbundet Rekommendationer vid vanliga diagnoser och symtom Förstoppning Förstoppning är vanligt på grund av förändrad tarmmotorik, kostvanor och inaktivitet. I första hand rekommenderas: ökat vätskeintag, kostförändring och ökad fysisk aktivitet. Att äldre personer som inte kan ta sig till toaletten själv kan få tillräckligt med tid, enskildhet och regelbundna toalettvanor varje morgon efter frukost då den gastrokoliska reflexen är som störst bör uppmuntras. Tänk på att sjukdomar som t.ex. Mb Parkinson och stroke eller morfinbehandling ger ökad risk för förstoppning. För äldre med lågt vätskeintag är osmotiskt verkande laxermedel, till exempel laktulos, att föredra. Bulkmedel ska aldrig ges som förebyggande vid behandling med morfin! Kostråd vid förstoppning Undvik vitt bröd, mjölmat, choklad, svart te, blåbär Välj fiberrik mat, vetekli, linfrö, katrinplommon, päron, kaffe, vatten Träna upp den gastrokoliska refl exen inom 30 min efter frukost Pajalagröt: 4-6 personer ½ dl linfrö ½ dl russin ½ dl katrinplommon ½ dl torkade aprikoser ½ tsk salt 7 dl vatten 1 dl havrekli 2 dl fi berhavregryn För instruktioner till Pajalagröt se recept på: (www.lvn.se/lk - Äldre och läkemedel) Gastroesofagel refluxsjukdom och ulcussjukdom Reflux av maginnehåll som ger halsbränna, sura uppstötningar eller esofagusskador är inte ovanligt i högre ålder och kan också orsakas av läkemedel som ASA och NSAID. Med ulcussjukdom menas gastroskopiskt påvisat ventrikelsår eller duodenalsår med eller utan infektion med Helicobacter pylori. Protonpumpshämmare (PPI) är att föredra framför H2-blockerare, på grund av mindre risk för antikolinergt utlöst konfusion. Vid till- 2
fälliga refluxbesvär kan antacida prövas i första hand. Om inte indikationen för långtidsbehandling med PPI är klar (t.ex. upprepade magsår och samtidig kortisonbehandling och NSAID), så bör behandlingen ofta omprövas. Rationell behandling vid reflux: PPI i fulldos i 4 veckor. Utvärdera effekten. Fortsätt PPI vid behov. Utvärdera årligen. Vid dålig effekt överväg gastroskopi. Rationell behandling vid ulcussjukdom Vid Helicobacter pylori-infektion ges trippelbehandling (PPI+2 antibiotika klarithromycin + amoxicillin eller metronidazol) för eradikering. Vid ventrikelsår ska PPI fortsätta ytterligare 4 veckor. Vid ulcus utan infektion (t ex utlöst av ASA eller NSAID) ges PPI i 2 4 veckor. Utlösande läkemedel ska om möjligt elimineras. PPI intas cirka 30 min före frukost, eftersom den saltsyrahämmande effekten på protonpumpar endast är aktiv i samband med måltid. PPI måste trappas ner under 4 8 veckor för att undgå reboundeffekt med ökad syrasekretion. Kortisonbehandling utan samtidig NSAID är ingen riskfaktor att utveckla magsår och ska ej behandlas med PPI. Urinvägsbesvär Asymtomatisk bakterieuri är mycket vanligt hos äldre och ska inte behandlas! Endast symtomgivande urinvägsinfektion ska behandlas. Vid KAD förekommer asymtomatisk bakterieuri i princip alltid. Vid klara symtom på UVI hos kvinnor behandla med förstahandsval pivmecillinam eller nitrofurantoin i 5-7 dagar. Andrahandsval är trimetoprim i 3 dagar. Vid UVI utan feber hos män rekommenderas som förstahandsval pivmecillinam eller nitrofurantoin i 7 dagar. Andrahandsval är trimetoprim och cefalosporiner i 7 dagar. Undvik kinoloner! Vid febril UVI hos män rekommenderas som förstahandsval kinoloner och som andrahandsval trimetoprim då dessa ger tillräcklig hög koncentration i prostata. Behandlingstid 14 dagar. Var alltid observant på att tömningsproblem kan ligga bakom besvären. Lokal östrogenbehandling till kvinnor kan förebygga urinvägsinfektioner men långtidsbehandling bör omprövas när patienten varit infektionsfri en tid. Urininkontinens är ett vanligt problem hos äldre och orsakar ofta stort lidande. Basal inkontinensutredning ska erbjudas personer med läckageproblem. Förstahandsbehandling bör vara blåsträning med regelbundna miktionstider. Se www.nikola.nu för vägledning. Om antikolinerga läkemedel övervägs bör effekten noga utvärderas och risken för förvirring beaktas. Läs mer: Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, Strama Stockholm 2010 http://www.janusinfo.se/global/strama/behrek_oppenv_2010.pdf Att förebygga urinvägsinfektioner -folder utarbetad av Expertgrupp äldre tillsammans med Kommunförbundet i samarbete med Strama. Finns på www.lvn.se/lk - Äldre och läkemedel. Smärta Stelhet och smärta från rörelseapparaten ingår i det normala åldrandet. För att smärtbehandling ska lyckas måste man börja med en smärtanalys. Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse är patientens medverkan mycket viktig. Behandlingen får gärna utgöras av kombinerade medicinska, psykologiska och sociala åtgärder. Behandlingen monitoreras med hjälp av skattningsskalor som t.ex. VAS (Visuell Analog Skala) och Abbey Pain Scale. Abbey Pain Scale www.palliativ.se - För vårdpersonal - Kunskapsstöd - Korta dokument Icke-farmakologisk smärtbehandling Det är mycket vanligt med biverkningar av analgetika hos äldre, prova därför ickefarmakologisk behandling ensamt eller i kombination med läkemedel. Diskutera gärna med sjukgymnast kring lämpliga åtgärder som exempelvis motion, rörelseövningar, avspänning, värme/kyla, massage, akupunktur och TENS. Farmakologisk smärtbehandling Läkemedelsval bör ske på grundval av smärtans mekanism snarare än dess intensitet. Nociceptiv smärta (relaterad till skadliga stimuli från olika vävnader) svarar bra på läkemedel. Paracetamol regelbundet bör prövas i första hand. Om otillräcklig effekt kan det ofta vara bättre att höja dosen tillfälligt än att lägga till ytterligare ett läkemedel. NSAID ger ökad risk för hjärtsvikt, njursvikt och allvarliga blödningar. Vid inslag av inflammatorisk smärta kan det dock behövas. Dosen bör hållas låg (per dygn: diklofenak max 75 mg, ibuprofen max 1200 mg, naproxen max 500 mg) och behandlingstiden om möjligt kort (en-två veckor), gärna vid behov. Välj helst ett preparat med kort halveringstid exempelvis ibuprofen. Ompröva ofta långtidsbehandling med NSAID. Vid svårare smärta ges tillägg av stark opioid i låga doser. En noggrann upptitrering krävs för att uppnå fullgod effekt. Äldre är känsligare för opioider, och risk för yrsel, sedering, kognitiva störningar/konfusion, fall och förstoppning föreligger. 3
Utvärdering av behandlingseffekt bör göras regelbundet. Svaga opioida analgetika, till exempel kodein och tramadol, medför risk för konfusion, yrsel, falltendens och förstoppning. Tramadol har klart mer CNS-biverkningar och är därför olämpligt till äldre. Icke-nociceptiv smärta (exempelvis neurogen) är mer svårbehandlad. Vanliga analgetika har då sällan god effekt, vilket kan leda till upptrappning med risk för beroende, biverkningar och toxicitet. Utvärdera därför insatt behandling efter en vecka, för att ta ställning till om effekten är tillräcklig och om biverkningar uppkommit. Tricykliska antidepressiva i låga doser (amitriptylin bäst dokumentation, nortritylin minst antikolinerg verkan och därmed bättre för äldre) och vissa antiepileptiska preparat (t.ex. gabapentin i första hand och pregabalin i andra hand med dosanpassning till njurfunktionen), kan prövas med noggrann utvärdering. Risk för dubbelmedicinering och överdosering föreligger på grund av dubbelförskrivning eller om patienten köpt receptfria analgetika. Tromboembolirisk och behandlingsrekommendation av förmaksflimmer enligt CHADS2 Bokstav Riskfaktor Poäng C Hjärtvikt (EF<40%) 1 H Hypertoni 1 A Ålder>75 år 1 D Diabetes 1 S Tidigare stroke/emboli 2 CHADS 2 Poäng Uppskattad årlig strokerisk % (konfid. intervall) Rekommenderad behandling 0* 1,9(1,2-3,0) Ingen behandling (ev. ASA) 1* 2,8(2,0-3,8) warfarin (ev. ASA) 2 4,0(3,1-5,1) warfarin 3 5,9(4,6-7,3) warfarin 4 8,5(6,3-11,1) warfarin 5 12,5(8,2-17,5) warfarin 6 18,2(10,5-27,4) warfarin * Vid 0-1 poäng, gå vidare till CHA 2 DS 2 -VAS e Förmaksflimmer Förmaksflimmer ökar med stigande ålder. Ofta är förmaksflimmer i högre åldrar förknippat med andra kardiovaskulära sjukdomar. Risken för blodpropp är hög. Kroniskt förmaksflimmer behandlas med frekvensreglering och emboliprofylax. För frekvensreglering är betablockerare (bisoprolol, metoprolol) och kalciumblockerare (verapamil) förstahandsval. Observera att verapamil kan ge besvärlig förstoppning. Digoxin prövas i andra hand. Se avsnittet om digoxin under rubriken Hjärtsvikt. Som emboliprofylax rekommenderas warfarin (Waran) som kan pågå tills kontraindikation uppstår. Kontraindikationerna är väl kända: allvarlig blödning, blödningsrisk och leversjukdom.varning och försiktighet; hög ålder, okontrollerad hypertoni, dålig följsamhet till ordination, fallrisk, alkoholmissbruk, tidigare hjärn- eller magblödning, njursvikt, malignitet med mera. Risk för interaktion med en rad andra läkemedel. ASA är ett alternativ när Waran är kontraindicerat. Ompröva behandling med Waran minst en gång årligen! Waran minskar risken för stroke vid förmaksfl immer med 65 %, ASA minskar risken med 25 % Tromboembolirisk och behandlingsrekommendation av förmaksflimmer enligt CHA2DS2-VASc Bokstav Riskfaktor Poäng C Hjärtvikt (EF<40%) 1 H Hypertoni 1 A Ålder>75 år 2 D Diabetes 1 S Tidigare stroke/emboli 2 V Aterosklerotisk sjukdom 1 A Ålder 65-74 år 1 S Kvinnligt kön 1 *kvinnor under 65 års ålder utan andra riskfaktorer har tveksam nytta av antitrombotisk behandling CHA 2 DS 2 -VASc Rekommenderad behandling Poäng 0 Ingen behandling (ev. ASA) 1 warfarin (ev. ASA) >2 warfarin Ju äldre patienten är desto viktigare är det att väga den skyddande effekten av Waran mot riskerna med fortsatt behandling. 4
Hjärtsvikt ACE-hämmare (enalapril)/arb (losartan) och betablockerare (bisoprolol, metoprolol) bör utgöra basterapi vid kronisk hjärtsvikt. Förutom mortalitetsvinst har man klart påvisat minskad sviktutveckling och minskat vårdbehov. Äldre fordrar ofta en lägre initialdos och försiktigare upptitrering. Vid pågående diuretikabehandling, bör diuretikadosen sänkas i samband med att man börjar med ACE-hämmare. Loopdiuretika exempelvis furosemid är ett av de mest förskrivna läkemedlen hos äldre. Sannolikt föreligger här en betydande överförskrivning. Loopdiuretika kan ha en dramatisk effekt vid akut hjärtsvikt, men ingår i basterapin vid kronisk hjärtsvikt bara om det föreligger vätskeretention. Många äldre kvarstår slentrianmässigt på onödigt höga doser. Diuretika ska nedtitreras till lägsta effektiva dos. Slowreleaseberedningar kan vara till fördel för dem som verkligen behöver läkemedlet. Vid hypokalemi rekommenderas kaliumsparande läkemedel (spironolakton), OBS beakta risk för hyperkalemi vid nersatt njurfuktion. Digoxin har liten terapeutisk bredd, är starkt njurfunktionsberoende och interagerar med en rad läkemedel: används endast för frekvensreglering av förmaksflimmer, om inte betablockad gett tillräcklig effekt. Njurfunktion och S-digoxin måste kontrolleras regelbundet. Riktområde för S-digoxin: <1,4 nmol/l Kaliumpreparat vid diuretikabehandling ersätter inte andra elektrolytförluster. Öka istället ACE-hämmare/ARB och lägg till aldosteronantagonist. Risk för vätskeretention och försämring av hjärtsvikt föreligger vid användning av NSAID. Diabetes typ 2 Hyperglykemi ger trötthet, nedsatt initiativförmåga och sämre infektionsförsvar, medan hypoglykemi ger oro, oklarhet och andra kognitiva störningar. God evidens finns för att en god blodsockerkontroll minskar risken för diabeteskomplikationer, men intensivbehandling kan hos äldre innebära stora risker. Ju äldre patienten är desto mindre viktigt är det att skydda mot senkomplikationer och ett HbA1c-värde kring 75 mmol/mol kan accepteras. Mål vid behandling av diabetes typ 2 hos äldre Symtomfrihet God livskvalitet Hög säkerhet Grundbehandling för diabetes typ 2 är bra kost, normal vikt och fysisk aktivitet. Vid 80 års ålder är det vanligt med nedsatt njurfunktion, dålig nutrition och minskad vikt. Därför måste antidiabetika användas med stor försiktighet till äldre. Metformin är förstahandsmedel, om inte kost, vikt och fysisk aktivitet räcker, utom vid nedsatt njurfunktion eller katabola tillstånd. Metformin kräver kontroll av njurclearance, som bör vara > 60 ml/min, och ska sättas ut vid kräkningar, diarré, feber och dåligt vätskeintag. Sulfonureider är andrahandsval eller tillägg till metformin, men är kontraindicerade vid nedsatt njurfunktion och hypoglykemitendens eftersom de kan ge långvariga och sjukhuskrävande hypoglykemier. Insulin är indicerat vid nedsatt njurfunktion, katabola tillstånd med HbA1c > 75 mmol/mol), viktnedgång, febersjukdomar, sårinfektioner och dåligt vätskeintag. Lägsta möjliga dos eftersträvas. Vid lågt HbA1c och nattliga hypoglykemier bör insulin sättas ut. Olämplig/riskfylld behandling av diabetes typ 2 hos äldre Metformin vid njurclearance < 60 ml/min Sulfonureider över 80 års ålder och/eller allvarlig nedsatt njurfunktion Glinider, glitazoner, acarbos, inkretiner, DPP4- hämmare, GLP-agonister Demenssjukdomar Demenssjukdomar är vanliga i högre ålder. Vid misstanke om demens ska patienten utredas ordentligt innan behandling sätts in. Utredningen har som syfte att utesluta andra somatiska och psykiska sjukdomar samt läkemedelsbiverkan. Anhörigas deltagande i utredning och behandling är viktig. När diagnos ställs och patienten informeras är det viktigt med information dels om sjukdomen och om vilket stöd och hjälp patienten och anhöriga kan få. För Alzheimers sjukdom och demens vid Parkinsons sjukdom finns symtomlindrande läkemedel, men det finns inget som påverkar sjukdomsförloppet. För vaskulär demens finns ingen dokumentation av nyttan med acetylkolinesterashämmare. Tre preparat finns tillgängliga för behandling av mild till måttlig Alzheimers sjukdom, donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) och galantamin (Reminyl). De finns i olika beredningsformer. Dokumentation saknas för patienter med mild demens med MMT >24 poäng av 30 möjliga. Minnessvårigheter ska utredas Utvärdering av behandling tidigast efter 6 månader och därefter årlig uppföljning 5
Utsättning övervägs inom 6 12 månader om effekten uteblir eller om patienten försämras. Utsättningsförsök bör göras om man tvekar om patienten har nytta av läkemedlet. Behandling med kolinesterashämmare kan avslutas direkt utan nedtrappning. Inom 2 veckor kan och bör en utvärdering göras. Vid provutsättning bör beredskap finnas för att påbörja behandlingen igen. I en sådan situation ska läkemedlet fasas in enligt samma schema som när patienten påbörjade behandlingen. Vid avancerad demens (MMSE < 10 poäng) kan memantinhydroklorid (Ebixa) i vissa fall prövas. Behandlingsförsök rekommenderas ske i samråd med geriatriker. Depressiva symtom är mycket vanliga vid demens, särskilt i tidigt skede av Alzheimers sjukdom. Depression behandlas på sedvanligt sätt med SSRI-preparat, i första hand citalopram eller mirtazapin vid samtidig sömnstörning. BPSD, beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, är vanligt förekommande. Innan farmakologisk behandling sätts in, fundera över om symtomen utlöses av annan somatisk sjukdom, omvårdnadsproblem, tidigare personlighetsdrag som fördjupats eller om arten och graden av hjärnskadan leder till svårigheter att tolka sin omgivning. Behandling med acetylkolinesterashämmare kan lindra vid psykotiska symtom, liksom SSRI vid oro, sömnstörning och aggressivitet. Neuroleptika kan ha effekt vid hallucinos, vanföreställningar och aggressivitet (haloperidol eller risperidon). Då neuroleptika ger antikolinerga effekter bör doserna hållas så låga som möjligt och behandlingstiderna vara korta. Utvärdera ofta, behandlingsbehovet kan vara kortvarigt. Apati, inaktivitet, rastlöshet, rop och vandringsbeteenden svarar ofta dåligt på läkemedel. BPSD Omvårdnadsåtgärder är bättre än farmaka Vid oro, förvirring och/eller aggressivitet: uteslut smärta eller annat somatiskt tillstånd som orsak innan psykofarmaka sätts in Vårdprogram för utredning och behandling finns på: www.lvn.se/minnessvarigheter Konfusion Akut konfusion (tillfällig förvirring) misstänks alltid i första hand bero på kroppslig sjukdom eller biverkan av läkemedel. Konfusion karakteriseras t.ex. av koncentrationsstörning, misstolkning av omgivningen och/eller synhallucinos. Symtomen kan fluktuera under dagen och försämras under natten. Läkemedel som har antikolinerg effekt är ökända för att kunna utlösa förvirringstillstånd. Akut konfusion: för att ge sömn och återställa dygnsrytmen ges i första hand klometiazol (Heminevrin), som har kort halveringstid Vid, för patienten, plågsamma psykotiska symtom rekommenderas haloperidol (Haldol), vilket har snabbare tillslag men också mer extrapyramidala biverkningar än risperidon (Risperdal). Ompröva behandlingen ofta. Extrapyramidala biverkningar, generell stelhet och tardiva dyskinesier, är både vanligare och allvarligare hos äldre. Sömnstörningar, depression, ångest och psykotiska tillstånd Äldres sömnbesvär yttrar sig oftast i tidigt morgonuppvaknande, som inte behöver behandlas med läkemedel, om det inte är ett led i en depression. Ofta är det bättre att gå upp och äta en första frukost för att sedan återvända till sängen med en tidning, radio eller TV. Svårigheter att somna kräver ofta en analys av kvällsvanor, orosmoment, otillräcklig aktivitet under dagen etc. Goda insomningsråd kan tillhandahållas via informationsmaterial på sidan Sömn utan piller på Landstinget Västernorrland externwebb under www.lvn.se/lk. Vid tillfällig sömnstörning kan zopiklon prövas. Ju äldre patienten är, desto lägre dos bör man ordinera. Eftersträva vid behovs medicinering och korta behandlingstider. Depression hos äldre kan ha atypiska symtom, till exempel psykotiska symtom med paranoida inslag eller aggressivitet. SSRI-preparaten rekommenderas i första hand. Vid sömnstörning kan mianserin (bra vid mardrömmar) eller mirtazapin övervägas. Mirtazapin kan kombineras med SSRI. Om patienten blir bättre efter en månad ska behandlingen pågå i minst sex månader, innan den långsamt trappas ner under tre till sex veckor. Svår depression kräver långvarig behandling. Ångest behandlas främst med SSRI-preparat eller kortverkande bensodiazepiner exempelvis oxazepam. De senare har dock sämre dokumenterad effekt. Långverkande bensodiazepiner ska undvikas även vid sömnbesvär, där till exempel flunitrazepam och nitrazepam är olämpligt på grund av ackumuleringsrisken. Epilepsi Verifiera diagnosen, ett enstaka krampanfall är inte entydigt med epilepsi. Äldre personer med sänkt njurfunktion och sänkt nedbrytningshastighet av läkemedel kan få biverkningar även vid normala doser av antiepileptika. Därför börjar man med låg dos som ökas långsamt. För fenytoin, karbamazepin och valproat bör möjligheten till bestämning av serumkoncentration utnyttjas. Interaktioner med andra läkemedel är vanliga och bör alltid kontrolleras innan medicinering med anti- 6
epileptika påbörjas eller nya läkemedel ska sättas in. Antiepilepsibehandling bör omprövas efter en viss tid av anfallsfrihet (4 år hos vuxna, Behandlingsrekommendation Epilepsi, Läkemedelsverket 2011). Rekommendationer för Apodos Apodos är ett alternativ till den traditionella läkemedelshanteringen för personer med regelbunden och stabil medicinering, men som inte kan klara sin läkemedelshantering själv, till exempel på grund av fysiska och/ eller psykiska hinder. Apodos ökar följsamheten, men medför samtidigt risk för att läkemedlen inte omprövas tillräckligt ofta. Ordinationen ska förnyas årligen efter en återkommande omprövning av indikationen (finns den kvar?) och av dosen (ska den sänkas eller glesas ut?). Kostnaden för apodostjänsten minskar om e-dos används. Förutsättningar för att få Apodos Personer där ansvarig läkare bedömer att det fi nns ett medicinskt behov av dosdispenserade läkemedel Personer som medicinerar med minst tre läkemedel för dagligt bruk. Enstaka undantag kan förekomma. Dosett ska alltid övervägas innan apodos sätts in. Personer som av ansvarig läkare bedöms ha en stabil medicinering. Blir medicineringen instabil ska apodos avslutas/alternativt vara vilande. Metoder för kvalitetssäkring Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgångar är en av flera åtgärder som kan höja kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. Definition enligt Socialstyrelsen: Läkemedelsgenomgång är en process med ständig analys, omprövning och uppföljning av en individs läkemedelsanvändning. Normalt görs det vid varje läkarbesök, men i vissa situationer måste det göras regelbundet och systematiskt, till exempel i äldreboenden och med patienter som står på många läkemedel eller potentiellt farliga läkemedel under lång tid. Läkemedelsgenomgångar i Landstinget Västernorrland utförs antingen med det IT-baserade förskrivarstödet MiniQ och/eller med apotekare på distans. Symtomskattning med PHASE-20 För att på ett strukturerat sätt undersöka om patienten har symtom som kan vara relaterade till läkemedel används i Landstinget Västernorrland en validerad skattningsskala, PHASE-20. Detta instrument rekommenderas av Socialstyrelsen inför läkemedelsgenomgångar i särskilt boende för personer som helt eller delvis kan medverka och för uppföljning av ändrade läkemedelsordinationer. PHASE-20 finns på sidan 16. Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Socialstyrelsens senaste Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre utkom i juni 2010. Syftet är att indikatorerna ska kunna användas för att mäta och följa upp kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling och ge stöd för att förbättra den. För att nå resultat krävs att alla som ordinerar läkemedel till äldre känner till indikatorerna. Biverkningsrapportering Det är viktigt att biverkningar av läkemedel rapporteras även för äldre personer. Eftersom de flesta läkemedel är utprövade på yngre personer med vanligtvis en diagnos är kunskapen om biverkningsprofilen hos äldre patienter otillräckligt känd. Både läkare, sjuksköterska och patient kan rapportera biverkningar. Länk till biverkningsrapportering: http://intern.lvn.se/halsa-vard/lakemedel/biverkningsrapportering/ Grunden för god läkemedelshantering Att indikation för behandling finns. Att sjukdomen/symtomen påverkas av behandlingen. Att behandlingen ger så få biverkningar, eller annan slags olägenhet, som möjligt. Undvik onödig läkemedelsbehandling. Överväg icke-farmakologiska behandlingsalternativ. Överväg om läkemedelsbehandlingen kan bli framgångsrik, det vill säga patientens förmåga till följsamhet, förstå information, behov av hjälp med dosering/intag. Beakta den äldres livskvalitet, väg risken för biverkningar mot förväntad effekt av behandlingen. Gör ett korrekt läkemedelsval utifrån indikation, patientens eventuella multisjuklighet och tidigare medicinering. Starta med låg dos och höj försiktigt. Tillämpa längre doseringsintervall. Dokumentera läkemedelsbehandlingens indikation, mål, längd och tidpunkt för uppföljning. Ge tydligt läsbar, skriftlig information om aktuell läkemedelsordination vid varje läkarbesök eller utskrivning från sjukhus, utöver muntlig information. Utvärdera effekten av nyinsatt medicinering, ta därefter ställning till fortsatt behandling. Kontrollera njurfunktionen med egfr regelbundet, minst en gång per år. Kontrollera serumnivåer av läkemedel där så är möjligt. Ompröva läkemedelsordinationerna regelbundet med avseende på indikation och dos. Var medveten om den ökade risken för biverkningar och interaktioner hos äldre, överväg om symtom kan vara läkemedelsutlösta. Undersök när ett nytt läkemedel ordineras om något annat kan tas bort. 7
Bilaga ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL egfr ml/min: Män: 1,23 x (140-ålder) x vikt i kg P-kreatinin i mikromol/l För alla inom vården för att minska ogynsamma effekter av läkemedel hos äldre. Njurfunktionen försämras normalt vid stigande ålder och särskilt vid sjukdom som minskar njurfunktionen och är i regel halverad vid 80 år. Läkemedel vars utsöndring är beroende av njurfunktionen behöver dosanpassas för att undvika förhöjda koncentrationer av dessa läkemedel och/eller dess metaboliter, med risk för biverkningar. Njurfunktionen bör mätas genom s.k. estimerad glomerulär filtration (egfr) (se ovan) med formeln enligt Cockroft-Gault. Kalkylator finns på: www.fass.se eller www.icd.nu. Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Kvinnor: 1,04 x (140-ålder) x vikt i kg P-kreatinin i mikromol/l Användningen av dessa läkemedel leder i hög grad till biverkningar. Nyttan av behandlingen skall vägas noga mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande omprövas Substans Preparatexempel Kommentar tramadol Tradolan Risk för illamående och förvirring hos äldre. Ger utsättningssymtom. Trappas ut. propiomazin Propavan Risk för dagtrötthet, restless legs, stelhet, gångstörningar. Viss antikolinerg effekt. Långverkande bensodiazepiner diazepam Stesolid Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, nitrazepam Nitrazepam, Mogadon, Apodorm muskelsvaghet och balansstörninngar. Fallrisk och risk för beroende och utsättningssymtom. flunitrazepam Flunitrazepam, Fluscand Trappas ut. Läkemedel med antikolinerg effekt tolterodin Detrusitol, Detrusitol SR Risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, oxybutynin Oxybutynin, Ditropan darifenacin Emselex muntorrhet och obstipation solifenacin Vesicare fesoterodin Toviaz levomepromazin Nozinan (kan fungera i låg dos) klomipramin Anafranil, Klomipramin amitriptylin Tryptizol, Saroten alimemazi Theralen hydroxizin Atarax Prometazin Lergigan disopyramid Durbis Tänkvärt - föreligger fortfarande indikation? Vanligt förekommande läkemedel hos äldre som innebär risk för biverkningar eller läkemedelsinteraktioner. Behandlingen bör fortlöpande omprövas. Läkemedelsgrupp och substansexempel Preparatexempel Kommentar NSAID, även COX-2 hämmare diklofenal, naproxen, ibuprofen Svaga opioider kodein, tramadol Neuroleptika haloperidol, risperidon, olanzapin Protonpumpshämmare omeprazol, esomeprazol Diklofenak, Voltaren, Ipren Naproxen, Pronaxen, Ibumetin Citodon, Tradolan haldol, Risperdal, Zyprexa Omeprazol, Losec Nexium Endast som kort kur (1-2 veckor) Ej till hjärtsvikts- och/eller njursviktspatienter Risk för yrsel, konfusion, förstoppning och illamående. Lägre maxdos per dygn än för yngre. Utvärdera effekten efter 2-3 veckor. Kan dosen minskas? Hög risk för biverkningar t. ex. extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, sedation och ortostatism. Föreligger fortfarande indikation? Trappas ut långsamt för att undvika utsättningsbesvär. Digoxin Digoxin Kreatininclearance minskar drastiskt hos äldre. Minska dosen hos äldre. Riktområde S-digoxin <1,4 nmol/l Loopdiuretika furosemid SSRI citalopram, fluoxetin, sertralin Benzodiazepinbesläktade sömnmedel zopilklon, zolpidem, zaleplon Lasix retard, Impugan, Furix Citalopram, Cipramil, Fluoxetin, Zoloft Imovane, Stilnoct, Sonata Risk för urvätskning hos äldre. Överväg dosminskning och periodvis behandling. Kan behandlingen avslutas? Bör trappas ut långsamt. Föreligger fortfarande indikation? Bör trappas ut långsamt. Preparat som kräver speciell dosering Högre dygnsdoser än de angivna medför betydande risk för biverkningar hos äldre haloperidol Haldol > 2 mg zopiklon Imovane > 7,5 mg risperiodon Risperdal > 1,5 mg citalopram Citalopram, Cipramil > 20 mg oxazepam Sobril > 30 mg sertralin Zoloft > 100 mg 8
Bilaga FÖRSLAG TILL BEHANDLING VID VANLIGA SYMTOM HOS ÄLDRE Att tänka på vid läkemedelsbehandling hos äldre Ompröva pågående läkemedelsbehandling Patientens aktuella njurfunktion - räkna ut GFR Aktuellt blodtryck stående Klarar patienten medicineringen själv? Indikation för ApoDos? Medicinskt behov, stabil medicinering, minst tre stående läkemedel (regelbundet) som dispenseras i dospåsarna. Symtom Behandling Kommentar Akut smärta Långvarig smärta Nociceptiv Neuropatisk Paracetamol 1 g x 3 i första hand. Vid behov tillägg av Morfin startdos 5 mg x 4 alternativt Dolcontin 5 mg x 2. Titrera upp morfindosen långsamt. Överväg alltid icke-famakologisk behandling Paracetamol upp till 1 g x 3 i första hand. I andra hand tillägg av ett långverkande morfinpreparat. Börja med lägsta dos och titrera upp långsamt. Gabapentin 100 mg till natten. Titrera upp dosen mycket långsamt. Tryptizol 10 mg till natten, upp till högst 25 mg. Titrera upp dosen mycket långsamt. Tillägg av Forlax dospåse x 1 eventuellt i kombination med Cilaxoral. Tillägg av Forlax dospåse x 1 eventuellt i kombination med Cilaxoral. Trötthet är vanligaste biverkan. OBS! Njurfunktion Muntorrhet, konfusion och urinetention är de vanligaste biverkningarna. Idé: Läkemedelskommittén ÖLL Källa: Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi Läkemedelskommittén Landstinget Västernorrland Symtom Behandling Kommentar Oro - dagtid Börja med omvårdnadsåtgärder. Oxazepam 5-10 mg högst 3 gånger dagligen. Tänk på bakomliggande orsak, exempelvis urinretention, förstoppning, smärta, depression. Läkemedelsbiverkan? Sömnsvårigheter Icke-farmakologisk behandling i första hand, exempelvis mat/dryck. Zopiklon 5 mg till natten vid behov i första hand. Oxazepam 10-15 mg till natten i andra hand. Sömnbehovet minskar med åldern och för de flesta äldre är sömnbehovet ca 5-6 timmar per natt. Tänk på eventuell bakomliggande orsak. Vid behandling varje kväll avtar effekten av sömnmedel inom ett par månader. Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom, BPSD Börja med omvårdnadsåtgärder. Vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation/oro pröva SSRI. Vid samtidiga sömnbesvär, välj i stället 15 mg mirtazapin till natten. Vid konfusion är oxazepam 10 mg bästa alternativet. Klometiazol i dosen 600 mg kan användas till natten. Vid hallucinos kan risperidon prövas. Uteslut farmakologisk/somatisk orsak till beteendestörningen. Första uppföljning inom 3 veckor. Utvärdera effekten inom 2 veckor. Vid svårare fall konsultera en geriatriker. Substans Preparat Substans Preparat amitriptylin Tryptizol oxazepam Sobril gabapentin Gabapentin klometiazol Heminevrin paracetamol Alvedon mirtazapin Mirtazapin risperidon Risperidon morfin Morfin, Dolcontin zopiklon Imovane 9
Bilaga Symtomskattningslista, uppdaterad 2009 10 02 Namn Personnummer Datum Vårdpersonalens sign Hur mycket har patienten kunnat delta i bedömningen? Helt Delvis Inte alls Är patienten: Uppegående Rullstolsburen Sängbunden Vikt S krea eller S cystain C BT liggande BT Stående Datum Datum Datum Datum Fall senaste tre månaderna? Misstanke om ortostatism (yrsel när man reser sig)? Konfusionsepisod senaste tre månaderna? Beteendesymtom? Ange vilka: JA NEJ JA NEJ JA NEJ Sätt ett tydligt kryss i rutan vid det alternativ som bäst motsvarar besvärsnivån under de senaste två veckorna. Lämna gärna förtydligande kommentarer i marginalen vid behov. Inga besvär Små besvär Måttliga besvär Stora besvär Kommentarer 1. Yr/ostadig/faller lätt 2. Trött/Dåsig/orkeslös 3. Sover dåligt/mardrömmar 4a. Ont i magen 4b. Ont i bröstet 5. Huvudvärk 6. Nedstämd 7. Orolig/ångestfylld 8. Lättirriterad 9. Glömsk 10. Dålig aptit 11. Muntorr 12. Illamående/kräks 13. Diarré 14. Förstoppning 15. Hjärtklappning 16. Svullna ben 17. Andfådd 18. Täta trängningar/urinläckage 19. Klåda/utslag 20. Annat 10
Utarbetat av Läkemedelskommitténs Expertgrupp äldre i Västernorrland Maria Meidell, geriatriker och familjeläkare VC Ankaret, Örnsköldsvik Eva Oskarsson, geriatriker och familjeläkare, VC Nacksta, Sundsvall Barbara Granroth, överläkare, Allvården, Sollefteå Andreas Vikdahl, MAS, Härnösand Emelie Sörqvist, apotekare Läkemedelsenheten Kontaktperson för gruppen: emelie.sorqvist@lvn.se www.lvn.se