Effekten av aktivering efter ett slaganfall

Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap Sjuksköterskeutbildningen Effekten av aktivering efter ett slaganfall En studie om aktivering på kort respektive lång sikt och om vårdpersonalens uppfattning om aktivering Författare: Anna Marttala Carina Lindh- Rangborn Jenny Marteleur Handledare: Gunilla Gustavsson Examinator: Anne Söderlund Omvårdnad 21-25 p. B-Uppsats 5 p. 1 Utskriven 02-02-18 23:15

SAMMANDRAG Det här är en litteraturstudie av nio artiklar. Syftet är att ta reda på vilken effekt fysisk aktivering har på extremiteternas funktion och på gångförmågan på kort och på lång sikt och vilka uppfattningar vårdpersonalen har till rehabilitering av patienter med slaganfall. Undersökningen visade att den funktionella kapacitet ökar inom tre månader, men för att lära sig gå behövs längre tid. Det visade en skillnad mellan knäna på den paralyserade sidan och den "friska" sidan då det gällde hastigheten vid flexion och extention finns kvar ett år efter slaganfallet. Med uthållighetsträning förbättras gånghastigheten och det motoriska återställandet av de nedre extremiteterna. Motsatt resultat framkom när personer med halvsidig förlamning trampade mot en högre arbetsbelastning och hastighet. Vårdpersonalens attityder och uppfattningar om rehabilitering av slaganfallspatienter hade utvecklat positivt efter utbildning. Dessutom anser sig sjuksköterskorna vara de som främst samordnar och sörjer för vården, rehabiliteringen och utbildningen av slaganfallspatienter. 2

INNEHÅLL Sida Sammandrag...2 1. Inledning...4 1.1 Syfte... 6 1.2 Frågeställningar... 7 2. Metod...7 2.1 Sökord i olika databaser... 8 2.2 Artikelpresentation... 9 3. Resultat...10 3.1 Effekten av aktivering på kort och lång sikt... 10 3.1.1 På kort sikt...10 3.1.2 På lång sikt...11 3.2 Effekten av fysisk aktivering på extremiteterna... 11 3.3 Vårdpersonalens attityder och uppfattningar... 13 4. Diskussion...15 Referenselista...18 3

1. INLEDNING Slaganfall (Stroke) är en av våra vanligaste folksjukdomar och varje år insjuknar 25 000-30 000 svenskar i slaganfall. Medelåldern vid insjuknandet är cirka 75 år och risken att drabbas ökar stark med stigande ålder. Slaganfall är det vedertagna samlingsnamnet på en åderförkalkningssjukdom i hjärnans blodkärl. Orsaken är i 85 % av fallen en blodproppsbildning i hjärnans blodkärl som ger upphov till en hjärninfarkt. I cirka 10 % av fallen är orsaken en kärlbristning i hjärnan och i cirka 5 % en blödning mellan hjärnan och hjärnhinnan. Sjukdomen karaktäriseras av att insjuknandet sker akut, d.v.s. under sekunder, minuter eller ett fåtal timmar. Symptomen vid slaganfall kan variera från förvirring till mer påtagliga symtom som bortfall av funktioner som styrs av hjärnan, t.ex. förlamningstillstånd som oftast drabbar ena sidan av kroppen, förlust av synen, svårighet att tala och förstå samt medvetslöshet. Det förekommer också kortvariga störningar av blodtillförseln med övergående symtom som benämns transitorisk ischemisk attack (TIA). Symptombilden är beroende av skadans omfattning och placering (13-14) (SBU 1992, SOU 1996:163). Antalet personer som drabbas av slaganfall kommer att öka om man ser till den förväntade åldersutvecklingen. Dödligheten efter slaganfall har minskat de senaste decennierna. Trots detta är slaganfall vår tredje vanligaste dödsorsak efter kranskärlssjukdom och tumörer. Utbreddheten av slaganfall i Sverige har uppskattats till 100 000 fall varav en femtedel behöver mycket stora hjälpinsatser och tillsyn dygnet runt. Den akuta slaganfallsvården bedrivs till största delen på sjukhus i Sverige. De senaste åren har det skett stora framsteg beträffande det akuta omhändertagandet. Bland annat har strokeenheter inrättats på de flesta sjukhus vilket har medfört en dokumenterad kvalitetsförbättring av slaganfallsvården. I och med ädelreformen fick kommunerna ett utvidgat ansvar för de äldres vård och omsorg. Slaganfallsvården efter det akuta skedet är därför till stor utsträckning ett ansvar för primärvården och framför allt för den kommunala äldreomsorgen. Något som patientorganisationerna ofta vittnar om är att den öppna vården och kommunernas äldreomsorg inte har kunnat visa på en lika positiv utveckling som den som skett inom den akuta slaganfallsvården (6) (Glader et al. 2001). Slaganfallsvården i Sverige beräknas kosta mer än 10 miljarder kr per år (7) (Hamilton 2000). Flera förhållanden gör att slaganfallssjukdomen ställer mycket stora och speciella 4

krav på vårdens innehåll och organisation. Sjukdomen är vanlig och allvarlig. Den är akut, mångfacetterad och långvarig. Därmed är det viktigt att lägga resurser på rehabilitering och att undersöka möjligheterna för minskat återinsjuknande. I studien Slaganfall- och sedan? Har (6) Glader et al. (2001) på uppdrag av Socialstyrelsen och Riks-Stroke försökt belysa hur tillvaron ter sig för 4 023 personer två år efter ett slaganfall. Undersökningen visade att andelen som var beroende av hjälp med primära ADL-funktioner (activities of daily living) inom olika boendeformer förändrades under två år. Av de som före insjuknandet bodde i eget boende klarade 90 % sina primära ADL-funktioner helt utan hjälp innan slaganfallet. Tre månader efter slaganfallet klarade bara 75 % sin ADL, två år efter slaganfallet hade denna siffra sjunkit till 71 %. Bland de institutionsboende var 30 % ADL-oberoende före slaganfallet och i samma grupp tre månader efter slaganfallet var endast 10 % ADLoberoende. Två år efter slaganfallet har den här siffran ökat, till att 17 % av de institutionsboende var oberoende av hjälp med ADL. Samma undersökning visade också att två år efter slaganfallet ansåg drygt hälften av patienterna att de inte behövde rehabilitering eller träning. Bland de som ansåg att de behövde rehabilitering eller träning angav 28,3 % av de tillfrågade att de inte fick tillräckligt med rehabilitering 17,4 % hade velat ha mer och hela 54,6 % fick ingen alls. Det var också vanligare att äldre och de som bodde i ett särskilt boende svarade att de fick någon typ av rehabilitering (6) (Glader et al. 2001). Det är kvaliteten på rehabiliteringen av patienter som drabbats av ett slaganfall som är betydelsefull, inte var den sker. Det finns flera faktorer som inverkar på resultatet av rehabiliteringen, bl.a. hur tidigt rehabiliteringen startar. "Rehabiliteringen bör starta redan 24 till 36 timmar efter slaganfallet, eller så fort patienten är medicinskt stabil" (4) (Carr & Shepherd 1987: s 13). Andra faktorer som har betydelse är utformandet av en rehabiliteringsplan som innehåller generella riktlinjer, exempelvis att uppmuntra slaganfallspatienten till socialisering och kommunikation, men även specifika riktlinjer för individuella behov som att bearbeta personliga problem. För det generella programmet har miljön och omgivningen stor betydelse för patientens möjlighet att kunna rehabiliteras på bästa möjliga sätt. Personalen på dessa rehabiliteringsavdelningar bör inte enbart utföra den grundläggande vården utan också se till att det finns aktiviteter som bidrar till att underlätta för patienten i sin återhämtning. Familj och vänner bör involveras i rehabiliteringen eftersom dessa oftast är duktigare på att hitta aktiviteter som patienten trivs med än vad personalen på strokeenheterna är. Ytterliga faktorer är kontinuiteten på 5

rehabiliteringen och att motivera patienten. I det stora hela har rehabiliteringen ingen betydelse om inte patienten är motiverad (4) (Carr & Shepherd 1987). I Socialstyrelsens allmänna råd för omvårdnad beskrivs omvårdnadsarbetets syfte, innehåll och metoder. Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjlighet och behov, minska lidande samt att ge möjlighet till en värdig död (15) (SOSFS 1993:17 s 160). För patienten innebär ett slaganfall förluster i form av funktionsnedsättningar och en förändrad livsföring. Det är viktigt att personalen ser människan i ett helhetsperspektiv och inte enbart inriktar sina insatser på sjukdomstillståndet. Patienten skall ges möjlighet till att ta tillvara sina egna resurser (7) (Hamilton 2000). Det är viktigt att man tar reda på hur man på bästa sätt bör hjälpa en person som fått ett slaganfall att få tillbaka så mycket som möjligt av sina funktioner. Också att ta reda på vilken betydelse aktivering och rehabilitering har och vilken roll sjuksköterskan har i omvårdnaden av patienter som har haft ett slaganfall är angeläget I vården av patienten som har drabbats av ett slaganfall samarbetar många olika yrkeskategorier för att patienten skall få bästa möjliga vård och rehabilitering. Även närstående bör få möjlighet att medverka i rehabiliteringen. De kategorier som samarbetar i vården av slaganfallspatienter är läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden,. logopeder, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, dietister och psykologer. Strokesjuksköterskans huvudsakliga ansvar är att samordna stroketeamet och hon/han har det övergripande ansvaret för planeringen och informationen till patienten och anhöriga och kontakten med andra delar av vården (16) (Socialstyrelsen 2002). Med aktivering menas i den här studien att på olika sätt stimulera kroppens motorik och mentala funktioner genom olika övningar för att uppnå och bibehålla så god förmåga som möjligt att röra och förflytta sig med eller utan hjälpmedel för att kunna vara så oberoende som möjligt i vardagslivet, under arbete och på fritiden (16) (Socialstyrelsen 2002). 1.1 Syfte Syftet med litteraturstudien är att ta reda på vilken effekt fysisk aktivering har på extremiteternas funktion och på gångförmågan på kort och på lång sikt och vilka uppfattningar vårdpersonalen har till rehabilitering av patienter med slaganfall. 6

1.2 Frågeställningar Vilken effekt har tidig aktivering på den fysiska kapaciteten på kort respektive lång sikt hos patienter som drabbats av ett slaganfall? Vilken effekt har fysisk aktivering på extremiteterna och på gångförmågan efter ett slaganfall? Vilka attityder och uppfattningar har vårdpersonalen till rehabilitering av patienter som drabbats av ett slaganfall? 2. METOD För att få en överblick om ämnet hämtades information till litteraturstudien från avhandlingar, läroböcker och annan litteratur. Med denna kunskap fortsatte sökandet i olika vetenskapliga databaser, för att svara på de frågeställningar som ställts. Vid ett flertal tillfällen söktes det i databaserna Cinhal, Medline och Stroke med nedanstående sökord som mall (se Tabell 1). De för studien relevanta nio artiklarna har valts ut därför att de alla har studerat aktivering, men artiklarna har belyst effekten av aktivering på olika sätt, (se Tabell 2). 7

2.1 Sökord i olika databaser Tabell 1. Sökord Databaser Cinhal Stroke Medline Stroke and rehabilitation 4 Stroke and activity and nursing care and rehabilitation and exercise 1 Stroke and nursing care 594 Poststroke and activity 64 44 Poststroke and nursing care 18 Poststroke and exercise 47 Rehabilitation 186 Exercise 28 Nursing care 5 Poststroke 93 464 Rehabilitation and poststroke and activity 22 Exercise and rehabilitation and activity and stroke 58 Poststroke and activity and rehabilitation and exercise 4 Rehabilitation and stroke and activity 355 Denna tabell visar antalet träffar beroende på sökorden i de olika databaserna. 8

2.2 Artikelpresentation Tabell 2. Titel Författare Årtal Syfte Metod Urval Resultat Early activation i stroke- does it make a difference? Hamrin E. 1981a Att studera effekten av tidig aktivering på kort sikt (upp till tre månader) efter ett slaganfall. Kvantitativ Experimentell 60 patienter i experimentgruppen (E) och 52 i kontrollgruppen (K). Efter fyra veckor hade den fysiska kapaciteten ökat signifikant i E-gruppen. Vid utskrivningen var bägge gruppers fysiska kapacitet signifikant bättre, tre månader efter inskrivningen hade grupperna utvecklats lika. One year after stroke- a follow up of an experimental study Muscle strength and balance in poststroke patients Attitudes of nursing staff in general medical wards towards activation of stroke patients Increased workload enhances force output during pedaling exercise in persons with poststroke hemiplegia A randomized, controlled pilot study of a home-based exercise program for individuals with mild and moderate stroke Speed-dependent reductions of force output in people with poststroke hemiparesis Can young severely disabled stroke patients regain the ability to walk independently more than three-month post stroke? A description of the nursing role in stroke rehabilitation Hamrin E. 1981b Att studera effekten av tidig aktivering på lång sikt (upp till ett år) efter ett slaganfall. Hamrin E. Eklund G. Hillgren A.K Borges O. Hall J. Hellström O. 1981 Att studera muskelstyrkan och balansen hos slaganfallspatienter ett år efter insjuknandet. Hamrin E. 1981c Att studera vårdpersonalens attityd mot bl.a. slaganfallspatienter, långtidssjuka och strokeenheter. Brown D.A. Kautz S.A. Duncan P. Richards L. Wallace D. Stoker-Yates J. Pohl P. Luchies C. Ogle A. Studenski S. Brown D.A Kautz S.A Jackson D. Thornton H. & Turner-Stokes L. 1997 Att testa hypotesen om ansträngning vid rehabilitering leder till tilltagande spasticitet för personer med halvsidig förlamning efter slaganfall. 1998 Att göra ett hembaserat balans, styrka och uthållighetsprogram och att bestämma effekten av programmet för personer efter ett slaganfall. 1999 Att kvantifiera effekten genom att öka farten av den motoriska prestationen genom trampövningar på människor med halvsidig förlamning efter slaganfall. 2000 Att undersöka skillnaderna mellan de som återfår gångförmågan mer än tre månader efter ett slaganfall och de som inte får det och fastställa tiden det tar att återfå gångförmågan och vilka faktorer som inverkar. Burton C.R 2000 Att beskriva sjuksköterskans roll i rehabiliteringen av slaganfall och vilka faktorer som formar denna roll. 9 Kvantitativ Kvantitativ Kvantitativ Kvantitativ Experimentell Kvantitativ Pilotstudie Kvantitativ Experimentell Kvantitativ Retrospektiv 33 överlevande patienter i experimentgruppen och 26 i kontrollgruppen. 37 patienter av de överlevande från både experiment- och kontrollgruppen. 60 omvårdnadspersonal på experimentavdelningar och 52 omvårdnadspersonal på kontrollavdelningar. 12 friska personer (medelålder 69,5) i kontrollgruppen och 15 personer med enkelsidig förlamning efter slaganfall (medelålder 65,3) med mer än sex månader efter anfallet i experimentgruppen. 10 personer i experimentgruppen (medelåldern 67,3) som befinner sig 30-90 dagar (medel 66 dagar) efter slaganfall, 10 personer i kontroll gruppen (medelålder 67,8) som befinner sig 30-90 dagar (medel 56 dagar) efter slaganfall. 12 personer (7 män och 5 kvinnor) i kontrollgruppen utan känd neurologisk försvagning (medelålder 69,5). 15 personer (12 män och 3 kvinnor) i experimentgruppen med enkelsidig förlamning efter slaganfall med mer än sex månaders varaktighet (medelålder 65,3). Efter ett år så var det en signifikant funktonsförbättring i bägge grupperna i jämförelse med inskrivningen men ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Hos männen i E-gruppen så förbättrades knärörelsen i det paralyserade benet mer än hos någon annan i grupperna. En positiv signifikant attitydförändring hade skett hos personalen på E-avdelningarna i jämförelse med K-avdelningarna. Det slutliga mekaniska utförda arbetet av det förlamade benet ökade i kraft vid arbetsbelastning utan att den motoriska kontrollen förvärrades. Experimentgruppen som deltog i programmet visade större förbättring i nedre extremiteter än kontrollgruppen och även gånghastigheten förbättrades. Patienter med halvsidig förlamning visade en minskning i det mekaniska arbetet efter ökad hastighet och att trampning i högre hastighet är ett resultat på reducerad styrka och en utgående effekt på försvagade leder. 152 patienter mellan 16-65 år (medianen Det dröjde längre tid att lära sig gå för de patienter 55 år) varav 98 män och 54 kvinnor som som påbörjade sin rehabilitering senare efter har fysiska, kognitiva och slaganfallet. 75 patienter av de 119 som inte kunde språksvårigheter som efter varandra gå efter tre månader återfick gåförmågan 3-11 under en tre års period togs in på en månader efter slaganfallet. rehabiliteringsenhet Kvalitativ 13 sjuksköterskor. Tre fynd identifierades: Sjuksköterskan som vårdgivare, som stöd i rehabiliteringen och som ett "nav" i ett multidisciplinärt hjul.

3. RESULTAT 3.1 Effekten av aktivering på kort och lång sikt Nedan kommer tre studier att redovisas: One year after stroke- a follow up of an exeperimental study (9) (Hamrin 1981b), Early activation in stroke- does it make a difference (8) (Hamrin 1981a) och Can young severely disabled stroke patients regain the ability to walk independently more than three-month post stroke? (12) (Jackson et al. 2000). Syftet är att visa vilken effekt aktivering har på den fysiska kapaciteten på kort respektive lång sikt hos patienter efter ett slaganfall. I en studie av (9) Hamrin (1981b) studerades en experimentgrupp (E) och en motsvarande kontrollgrupp (K). Syftet var att undersöka effekten av tidig aktivering på kort och lång sikt. Programmet som experimentgruppen fick genomgå innehöll bl.a. psykisk aktivering, verbal kommunikation, rörelseträning, personlig hygien, på/avklädnad, att äta och andra individuella aktiviteter. Kontrollgruppen fick den rehabilitering som sjukhuset erbjöd. Den funktionella kapaciteten följdes upp på alla de överlevande (59) deltagande patienterna (E+K) ett år efter att de drabbats av ett slaganfall. Vid denna uppföljning så skedde det även en intervju som skulle utreda hur pass aktiva de var före och ett år efter insjuknandet. I en annan studie (12) (Jackson et al. 2000) undersöktes 152 patienter mellan 16 och 65 år som hade ett komplicerat handikapp och ett rehabiliteringsbehov utöver det som vanligen erbjöds. Alla deltagare fick sina speciella behov kartlagda och i varje patients dagliga schema inkluderades 2-3 timmars enskild terapi kombinerat med gruppaktiviteter och tillgång till övervakad praktik i gymmet. I den här studien ville man se hur många som återfick gångförmågan. Vid inskrivningen var det ingen signifikant skillnad mellan de tre grupperna i ålder, kön, slaganfallets sida, svårighet att utföra samordnade rörelser eller om de tidigare hade drabbats av en hjärnblödning (12, 8) (Jackson et al. 2000, Hamrin 1981a) 3.1.1 På kort sikt Den funktionella kapaciteten ökade signifikant hos E-gruppen under de fyra första veckorna jämfört med K-gruppen. Tre månader efter hjärnblödningen analyserades resultaten som visade att bägge grupperna utvecklats motoriskt/fysiskt lika. Genom en intervju av patienterna fick man fram att det inte var någon signifikant skillnad mellan 10

grupperna (E + K) förutom att E-gruppen tyckte sig ha tränat mera på avdelningen. (8) (Hamrin 1981a). I studien av (12) Jackson et al. (2000) där gångförmågan studerades var det 33 patienter som klarade att gå självständigt efter tre månader, resterande 119 patienter delades in i två grupper. De som återfick självständigt gående mer än 3 månader efter slaganfallet (75 st.) De som misslyckades att gå självständigt (44 st.) 3.1.2 På lång sikt När resultaten ett år efter slaganfallet jämfördes med de vid inskrivningen, visades det signifikanta funktionella förbättringar mellan E- och K-grupperna. När det gällde ADLfunktionerna före jämfört med ett år efter hjärnblödningen så hade aktiviteten minskat i båda grupperna. Minskningen av den mentala aktiviteten var signifikant större i E-gruppen jämfört med K-gruppen. 61 % av E-gruppen levde i sina egna hem efter utskrivningen och i K-gruppen var det 65 %. (9) (Hamrin, 1981b). I studien av (12) Jackson et al. (2000) återfick 75 patienter självständig gång mellan 3-11 månader efter slaganfallet, genomsnitt 6 månader. För 32 av dem tog det mer än 6 månader och av de 75 som lärde sig gå hade 64 försämrad språk- och uppfattningsförmåga och fysiska försämringar. Försämrat språk förändrade inte gångförmågan men för patienter med kognitiva försämringar tog det 6 veckor längre tid (medianvärde) att lära sig gå. Det tog också 6-9 veckor längre tid för patienter som hade tarminkontinens, eller hade perceptionsstörning i form av negligering och hade balansnedsättning. Av de som inte lärde sig gå inom elva månader var det proportionellt fler patienter som var urininkontinenta, perceptionsstörningar, hade uppfattningssvårigheter, språk- och balansförsämring. Tiden från slaganfallet till rehabiliteringens start var signifikant längre hos patienter som inte började gå än de som fick gången tillbaka. 3.2 Effekten av fysisk aktivering på extremiteterna Från fem studier sammanfattas vilken effekt fysisk aktivering har på extremiteternas funktion och på gångförmågan för människor som drabbats av ett slaganfall. Följande studier ingår: Muscle strength and balance in post-stroke patients (11) (Hamrin et al. 1981), 11

A randomized, controlled pilot study of a home-based exercise program for individuals with mild and moderate stroke (5) (Duncan et al. 1998), Can young severely disabled stroke patients regain the ability to walk independently more than three-month post stroke? (12) (Jackson et al. 2000), Increased workload enhances force output during pedaling exercise in persons with poststroke hemiplegia (1) (Brown & Kautz 1997) och Speed-dependent reductions of force output in people with poststroke hemiparesis (2) (Brown & Kautz 1999). (11) Hamrin et al. (1981) mätte muskelstyrkan och balansen ett år efter slaganfallet hos 34 personer som tidigare hade ingått i kontrollgruppen eller i experimentgruppen och som genomgått rehabiliteringsprogrammet. Resultatet jämfördes med en annan studie med friska 60 och 70-åringar. Det gjordes en undersökning av knänas hastighet av flexion och extention och det visade att det var en signifikant skillnad mellan den paralyserade sidan och den "friska" sidan. Det var minst skillnad i hastighet mellan de två sidorna hos den tidigare experimentgruppens män. I jämförelse med de friska åldringar så fanns det också en signifikant försämring i de "friska" extremiteterna hos dem som hade haft ett slaganfall. Vid ett års utvärdering så fanns det också en klar korrelation mellan att röra sig och hur stor styrka och rörlighet det paralyserade knäet hade. Balanstesten visade ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna, men det fanns en stor korrelation och signifikans när det gällde sambandet mellan hög motorisk aktivitet i de övre extremiteterna och balans. Även i studien av (5) Duncan et al. (1998) och studien av (12) Jackson et al. (2000) visades ett samband mellan fysisk aktivering och förbättringar i extremiteterna och på balansen. I studien av (5) Duncan et al. (1998) användes en experimentgrupp och en kontrollgrupp. Experimentgruppen fick delta i ett hembaserat träningsprogram för att förbättra styrka, balans och uthållighet. Olika övningar ingick där rörligheten i axlar, knän, armbåge, fingrar, höfter, handled och fotled tränades. Kontrollgruppen fick den vanliga vården som varierade mellan de olika individerna, ingen av dem fick dock uthållighetsträning. Resultatet visade att experimentgruppen hade signifikanta förbättringar både på gånghastigheten och på det motoriska återställandet för nedre extremiteter jämfört med kontrollgruppen. Skillnaderna i balans, 6-minuters gång och motoriskt återställande av övre extremiteter var till fördel för experimentgruppen, men det var ingen signifikant skillnad. Då det gällde funktionell prestation av övre extremiteter så visades det ingen ändring i hastighet mellan experimentgruppen och kontrollgruppen. I studien av (12) Jackson et al. (2000) fick 152 personer som inte kunde gå efter ett slaganfall genomgå ett 12

rehabiliteringsprogram (se ovan). Av dessa 152 personer lärde sig 108 personer att gå inom elva månader. Två studier har mätt effekten av att trampa på en speciell träningscykel (1-2) (Brown & Kautz 1997, Brown & Kautz 1999). Båda använder sig av en kontrollgrupp med personer utan neurologiska försämringar och en experimentgrupp med personer som är halvsidesförlamade efter ett slaganfall. Den första studien mäter aktiviteten från sju muskler och resultatet visar att personer med halvsidig förlamning får en ökad kraft från sitt förlamade ben när de trampar mot en högre arbetsbelastning utan att den motoriska kontrollen förvärras. Flera personer i experimentgruppen ökade förmågan att klara av större belastning och hastighet och i den förlamade gruppen ökade dessutom förmågan att kompensera det förlamade benets kraft, med 50 % jämfört med medelvärdet på kontroll gruppen. Ingen negativ eller positiv effekt på gångkvaliteten rapporterades av försökspersonerna (1) (Brown & Kautz 1997). I den andra studien (2) (Brown & Kautz 1999) som mätte effekten av att trampa på en träningscykel räknades det slutliga mekaniska arbetet ut från fyra olika muskler. Resultatet visade att arbetet som utfördes av den förlamade nedre extremiteten minskade efter ökad hastighet. Alla 15 personer som haft ett slaganfall visade ett minskat värde på det slutliga mekaniska arbetet. 7 av dessa personer visade också en tendens till ökad andel av olämplig aktivitet. Personerna utan neurologisk försämring visade typiska rörelsesvar vid ökad fart. Dessa försökspersoner visade heller ingen signifikant förändring efter att det slutliga mekaniska arbetet gjorts av varje nedre extremitet. 3.3 Vårdpersonalens attityder och uppfattningar I följande resultat redovisas vårdpersonalens attityder och uppfattningar om rehabiliteringen av patienter som drabbats av ett slaganfall. Studierna som används är: Attitudes of nursing staff in general medical wards towards activation of stroke patients (10) (Hamrin 1981c) och A description of the nursing role in stroke rehabilitation (3) (Burton, 2000). (10) Hamrin (1981c) undersöktet bl.a. om undervisning av vårdpersonalen skulle resultera i någon positiv attitydförändring. Vårdpersonalens attityd mot slaganfallspatienterna analyserades vid tre tillfällen (före studien, tre månader senare och slutligen sex månader 13

senare). Med en positiv attitydförändring menas hur undervisning skulle leda till en positiv uppfattning av slaganfallspatienter bland vårdpersonal och att öka personalens motivation att införa aktivering i den kliniska omvårdnaden. Efter tre månader var attityden hos bägge grupperna densamma. Efter sex månader var det en signifikant förbättring av attityderna hos personalen på E-avdelningarna i jämförelse med K-avdelningarna. Hos personalen på E-avdelningarna hade det även skett en positiv utveckling i så viktiga områden som exempelvis kunskapen om slaganfall, attityden mot långtidssjukvård och den emotionella kontakten med patienterna. Överlag på E-avdelningarna så var den positiva attitydförändringen större hos den utbildade personalen än hos den outbildade. En annan studie (3) (Burton, 2000) studerade sjuksköterskans roll i rehabilitering av patienter som drabbats av ett slaganfall, och vilka faktorer som formar denna roll. Målet med den här studien var att beskriva vad en sjuksköterska själv uppfattar sig göra på en rehabiliteringsavdelning för patienter som drabbats av ett slaganfall. Det framkom att sjuksköterskan tycker sig själv vara den som främst sörjer för vården av slaganfallspatienterna. För denna utsaga finner hon stöd i den närvaro hon har på rehabiliteringsavdelningarna till skillnad från andra yrkesgrupper som kommer och går. Denna konstanta närvaro leder till att hon anser sig känna patienten bäst. Tre uppfattningar om sjuksköterskerollen i rehabiliteringen återkommer i sjuksköterskornas berättelser om vården av slaganfallspatienter: att göra, att sörja för någon och att utbilda. Det mest dominerande med dessa uppfattningar av sjuksköterskan var just att de hade en direkt anknytning till de mest grundläggande fysiska behoven, att patientens säkerhet skulle bevaras och allt som kunde skada patienten förhindrades. Viktigt att nämna var att ingen av dessa aktiviteter tenderade till att anknyta till slutresultatet av rehabiliteringen. På avdelningar så finns det en oskriven regel att vissa saker måste göras under dagen, därmed finns det mindre tid för rehabilitering. I ett stort antal av interventionerna mellan sjuksköterskan och patienten så anser sjuksköterskan att det behövs en stor växelverkan mellan de olika parterna, huvudsyftet med detta är att skapa en "coping" strategi och att utveckla och bevara patientens välmående. När det handlar om att stödja patienten återfinns fyra synsätt: att hjälpa, stödja, undervisa och att jobba tillsammans med patient och dennes familj. Det stora med dessa fynd är att de återspeglar den enskilda sjuksköterskans tro och värderingar när det gäller syftet med rehabilitering och relationen mellan sköterska och patient. Sjuksköterskorna citerar ofta betydelsen av att ha en positiv relation till patient och dess anhöriga, vidare så poängterade de också hur stor betydelse 14

familj och vänner hade för patienten när det tar så lång tid att återställas från sin sjukdom. Effektiv kommunikation sågs som en nyckelroll när det gällde att underlätta insamlingen av information angående socialt stöd och omständigheter för att kunna skapa en effektiv vårdplan. Eftersom rehabilitering är något som rör många olika discipliner så ser sig sjuksköterskorna lite som navet i hjulet. De hjälper till att koordinera olika aktiviteter som rör olika professioner. Sjuksköterskan anser sig vara den person av vårdpersonalen som kommer närmast patienten och dennes familj. Under olika möten med andra professioner så är hon ofta ett språkrör för patienten. 4. DISKUSSION Den funktionella kapacitet ökade inom tre månader, men för att lära sig gå behövs längre tid. En skillnad mellan knäna på den paralyserade sidan och den "friska" sidan då det gällde hastigheten vid flexion och extention finns kvar ett år efter slaganfallet. Med uthållighetsträning förbättras gånghastigheten och det motoriska återställandet av de nedre extremiteterna. Motsatt resultat framkom när personer med halvsidig förlamning trampade mot en högre arbetsbelastning och hastighet. Vårdpersonalens attityder och uppfattningar om rehabilitering av slaganfallspatienter hade utvecklat positivt efter utbildning. Dessutom anser sig sjuksköterskorna vara de som främst samordnar och sörjer för vården, rehabiliteringen och utbildningen av slaganfallspatienter. I den här studien har frågeställningarna och artikelmaterialet en mycket stor bredd. Eftersom alla artiklarna har behandlat skilda delar av rehabilitering är det svårt att dra några slutsatser om vilken typ av aktivering eller rehabilitering som är bra, men man kan se att aktivering och rehabilitering i stort har positiva effekter. Det hade varit till fördel för det här arbetet att göra frågeställningarna smalare, att mera belysa en speciell typ av aktivering eller att bara inrikta arbetet på vårdpersonalens uppfattningar om rehabilitering av slaganfallspatienter. Ett av problemen med slutsatser dragna från artiklarna är exempelvis att Jackson et al. använder sig av personer mellan 16 och 65 år och resultatet kan inte jämföras med de andra artiklarna eftersom medelåldern för de som drabbas av ett slaganfall är 75 år. Hamrins studie genomfördes under tidigt 1980-tal. Sedan dess har rehabiliteringen förbättrats avsevärt, men den kan fortfarande bli bättre. Även i senare studier märks ju signifikanta förbättringar när patienterna får en annan rehabilitering än den vanliga. Det 15

är viktigt att starta rehabiliteringen tidigt men också att vara tålmodig och fortsätta rehabiliteringen även på lång sikt. Att det är viktigt att starta rehabilteringen tidigt visas bl.a. i studien av Jackson et al. där tiden från slaganfallet till rehabiliteringens start var signifikant längre hos de patienter som inte började gå än de som fick gången tillbaka. Detta kan man se tydligt i studien av Glader et al. och i studien av Jackson et al. där de stora förbättringana i ADL-funktionerna och på gångförmågan märktes efter två år respektive 6-11 månader. Det är intressant att ADL-funktionerna för personer som har haft ett slaganfall och som bor på en institution ökar från tre månader efter slaganfallet till två år efter insjuknandet samtidigt som denna siffra sjunker bland de som bor i eget boende. Detta visar vikten av kontinuerlig rehabiltering som troligvis inte sker lika framgångsrikt i hemmet som i andra boendeformer. Brown & Kautz studier motsäger varandra. Båda studierna går till på samma sätt, skillnaden är att de mäter olika antal muskler. När fyra muskler mäts visade det sig att arbetet som utfördes av den förlamade nedre extremiteten minskade efter ökad hastighet eftersom nästan allt arbete gjordes av den förlamade sidan. Hälften av personerna visade dessutom att det var en olämplig aktivitet för dem. När aktiviteten från sju muskler mättes upptäcktes det att personer med halvsidig förlamning får en ökad kraft från sitt förlamade ben när de trampar mot en högre arbetsbelastning utan att den motoriska kontrollen förvärras. Med endast dessa två artiklar som bakgrund kan vi inte dra någon slutsats om de positiva eller negativa effekterna av att cykla. För 20 år sedan när Hamrin började sin studie var ideerna om rehabiliteringen banbrytande. Hon fick ta sig tid och förklara för både patienter och personal för att motivera de till deltagande. I dag är rehabilteringstänkandet självklart för personalen men behöver inte alltid vara lika självklart för de slaganfallsdrabbade och deras anhöriga. Dessa personer har kanske inte varit i kontakt med sjukvård eller har kunskap om rehabiliteringens positiva effekter och med dagens personal och tidsbrist finns det inte samma möjlighet att förklara och motivera patienter till vikten av att aktivera sig. Hamrin (1981c) kom fram till att vårdpersonalen blev mer positivt inställda till rehabilitering av slaganfallspatienter efter slutförd utbildning. I en studie som publicerades ca tjugo år senare hade rehabiliteringstänkandet etablerats hos personalen på vårdavdelningarna. Vårdpersonalen ser betydelsen av vad hon gör, vad andra discipliner gör och hur mycket det betyder för patienterna att ha sina anhöriga och vänner nära i rehabiliteringen. Attityden har förbättrats men fortfarande finns det en osäkerhet bland vårdpersonalen och det är inte bara 16

osäkerheten som spelar roll i rehabiliteringen utan även bristen på personal och tid men även på utbildat folk. I Burtons studie framkommer det att det finns oskrivna regler på avdelningarna, dessa handlar ofta om saker som måste göras, exempelvis att vissa städrutiner sker på bekostnad av rehabiliteringen. Detta sker trots att vårdpersonalen vet betydelsen av kontinuiteten och intensiteten i rehabiliteringen. Sjuksköterskans attityd och uppfattning grundar sig ofta på den individuella uppfattningen av patienter och rehabiliteringen. Att rehabilitera en människa är inte enbart fysisk. Människan är så mycket mera komplex. Att få en person som drabbats av ett slaganfall bli motiverad att genom aktivering återfå delar av sin forna fysiska kapacitet krävs mera än ren medicin. Här spelar därför sjuksköterskan och den andra vårdpersonalen stor betydelse. De finns till för att hjälpa, stödja och lyssna inte enbart för patienten utan även dennes anhöriga som även dem drabbats av något så stort som för all tid framåt kommer att förändra deras liv. 17

REFERENSELISTA 1. Brown, Kautz, 1997: Increased workload and enhances force output during pedaling exercise in persons with poststroke hemiplegia. Stroke. 1998; 29:598-606 2. Brown, Kautz, 1999: Speed dependent reductions of force output in people with poststroke hemiparesis. Physical Therapy. 1999;79:919-93 3. Burton, Christopher, 2000: A description of the nursing role in stroke rehabilitation. Journal of Advanced Nursing. 2000; 32(1):174-181 4. Carr, Shepard, 1987: A motor relearning program for stroke. 2 uppl. Oxford: Aspen Publishers, Inc. 5. Duncan, Richards, Wallace, Stoker-Yates, Pohl, Luchies, Ogle, Studenski, 1998: A randomized controlled pilot study of a home-based exercise program for individuals with mild and moderat stroke. Stroke. 1998; 29:2055-2060 6. Glader, Stegmayr, Johansson, Hulter-Åsberg, Staaf, Wester 2001: Slaganfall- och sedan? Läkartidningen 2001; 98:4462-7 7. Hamilton, Ingela, 2000: Leva med stroke- lära av erfarenheter. Malmö: Lärarutbildningensreprocentral. 8. Hamrin, Elisabeth, 1981a: Early activation in stroke- does it make a difference. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 9. Hamrin, Elisabeth, 1981b: One year after stroke- a follow up of an experimental study. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 10. Hamrin, Elisabeth, 1981c: Attitudes of nursing staff in general medical wards towards activation of stroke patients. Journal of Advanced Nursing. 11. Hamrin, Eklund, Hillgren, Borges, Hall, Hellström, 1981: Muscle strength and balance in post-stroke patients. Upsala Journal of Medical Sciences. 18

12. Jackson, Thornton, Turner- Stokes: 2000: Can young severely diabled stroke patients regain the ability to walk independently more than three months post stroke? Clinical Rehabilitation. 2000; 14:538-547 13. SBU statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, (1992) Slaganfall Stockholm: Norstedts 14. Socialdepartimentet, 1996: Behov och resurser i vården- en analys. (9.2.2002.) http://www.socialregeringen.se/propositionermm/sou/pdf/sou96_163.pdf 15. Socialstyrelsen, 1993: Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälsooch sjukvården. (11.2.2002) http://www.sos.se/sosfs/1993_17/1993_17.htm 16. Socialstyrelsen, 2002: Nationella riktlinjer för strokesjukvård- Information till dig som fått stroke och till dina närstående. (12.2.2002) http://www.sos.se/fulltext/0000-030/0000-030.htm 19