PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning genom egenkontroll Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3
SAMMANFATTNING Under året har vi skrivit avtal med vårdhygien och därigenom infektionsregistrerar vi samt har mycket god uppföljning på antibiotikaanvändningen. Vi har fått god kunskap om resistentutvecklingen av bakterier ökar och vikten att hålla nere antibiotikaförskrivningen. Genom vårdhygien går vi utbildning i basala hygienrutiner och följer de senaste riktlinjerna via deras hemsidor. Implementering av Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom genom utbildning, diskussioner, registrering i BPSD register, uppföljning ger oss både verktyg och bekräftelse på bemötande och förhållningssätt inom demensvården HSB Omsorg har anställd en dietist som under året gått igenom alla boende på Lyktan och gjort nutritionsutredningar, åtgärder och fortlöpande uppföljningar i nära samarbete med sjuksköterska, läkare och omvårdnadspersonal. Vi går också utbildning som är obligatorisk för alla. Vi bjuder in de närstående till samtal med vår läkare från Trygg Hälsa vilket har uppskattas mycket, de känner en delaktighet och är väl insatta i den medicinska vården. Kontaktpersonen är med och omvårdnaden kopplas automatiskt ihop. Vi har under året utrett de dementa som bor på vårdboende och åtta av tio av de boende har fått demensdiagnoser. Vi kan i och med det använda BPSD registret och de nationella riktlinjerna även för dem. Avvikelserapporteringen sker kontinuerligt vid negativa händelser/tillbud. De följs omedelbart upp av sjuksköterska/chef. I arbetsgruppen gås de igenom en gång i månaden i det lokala kvalitetsrådet som sedan tar de frågor av allvarligare art vidare till det centrala kvalitetsrådet. Även klagomål/synpunkter från närstående hanteras på detta sätt. Kvalitetssäkerhetsarbetet följs upp genom resultaten i kvalitetsregistren och även infektionsregistreringen. Under året har endast UVI behandlats vid två tillfällen med antibiotika. Inga trycksår under 2014 Fem fall under2014 varav ett resulterade i ett benbrott Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Att inte vårdskador ska uppkomma Att alla medarbetare ska vara väl förtrogna med rutiner och arbetsmetoder för att förebygga att vårdskada uppkommer Att alla medarbetare ska ha kompetens och utbildning som arbetet kräver
Att de boende ska i så stor utsträckning som det är möjligt vårdas i sitt hem på boendet och sjukhusvård endast där vården så kräver Att kvalitetsregistren, Senior Alert, BPSD och palliativa registret används Att vi följer råd och riktlinjer från vårdhygien Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschef är ytterst ansvarig för att se till att all personal är väl förtrogna med rutiner som gäller för Lyktan äldreboende. All personal är ansvarig för att hålla sig ajour med de rutiner som gäller samt hålla sig uppdaterade kring de förändringar som sker. Avvikelser skrivs på alla händelser som kan medföra risk eller tillbud av den som uppdagar händelsen, verksamhetschef, sjuksköterska och intern MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) följer upp. Genom vårt avtal med vårdhygien har vi kontinuerlig kontakt med Strama, vårdhygien och smittskydd Stockholm Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Varje månad följs resultaten upp i vårt centrala kvalitetsråd där verksamhetschefer, intern MAS, affärsområdeschef och kvalitetschef sitter. Resultaten analyseras och vi diskuterar dem och kommer fram till gemensamma åtgärder inom företaget. Under året har det resulterat i att dietist kopplats till företaget, kvalitetschef utsetts samt avtal med vårdhygien har skrivits. Intern MAS sitter med i nätverket Strama och vårdhygien och tar med information och nya riktlinjer till kvalitetsrådet. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 PPM-VRI Genom vårt avtal med vårdhygien infektionsregistrerar vi och håller noga koll på antibiotikaförskrivningen på boendet. PPM-BHK All personal på Lyktan har gjort den webbaserade utbildningen i basala hygienrutiner som finns på vårdhygiens hemsida Infektionsverktyget Strukturerad journalgranskning Centralt har vi tagit fram ett journalgranskningsverktyg som vi har börjat använda PPM-trycksår två gånger om året Antibiotikaförskrivning Sker restriktivt utifrån de senaste riktlinjerna Patientkultutmätning På Lyktans demensboende har vi under 2014 tre boende med annat språk (ungerska, persiska och spanska), vi har lärt oss samt använder tolk där det behövs. De närstående får en extra viktig roll h är.
Senior alert Trycksår, nutrition, munhälsa, fall och inkontinens Avvikelserapporter vi använder Safe Doc som rapporteringsverktyg för läkemedel och fall, statistiken är lätt att följa upp samt rapporten läggs direkt i journalen. Händelser registrerar vi fortfarande på pappersblankett. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Att alla som arbetar ska vara väl förtrogna med den nya patientsäkerhetslagstiftningen och hålla sig uppdaterade. Att alla våra boende har aktuella riskbedömningar gjorda i Senior Alert samt vårdplaner med ändamålsenliga åtgärder och regelbundna uppföljningar. Registrering i Palliativa registret. Genomgång och förflyttningsteknik av all personal och säkrat upp rutiner för att dubbelbemanningar och ordinerad förflyttningsregim efterföljs korrekt. Årlig genomgång av sängar och liftar, åtgärder och lagning av de skador som uppkommit samt inköp av nytt i de fall de inte varit ekonomiskt att laga. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 När en boende ska till sjukhus för akutsjukvård skickas alltid läkemedelslista och information om aktuellt status och vad som hänt med. ID band sätts på samt kontaktuppgifter till boendet samt patientansvarig läkare och sjuksköterska med. Återkopplingen är oftast bristfällig när den boende är färdigbehandlad och ska hem igen. I de fall de är så bristfälliga att risk för vårdskada föreligger skrivs avvikelse och skickas till landstinget. På Lyktan arbetar vi aktivt och ber alltid att få epikris, labprover och ev röntgensvar för att vi ska kunna följa upp den vård som startats på sjukhus. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 När en ny boende flyttar in på Lyktan görs en riskbedömning i enskilt hem. Riskanalyser i Senior alert görs omgående och följs upp. BPSD registreringen görs också omgående och följs upp. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5
På Lyktan kan alla rutinerna för att skriva avvikelser och händelser av negativ art. Fall och läkemedelsavvikelser skriver de i dokumentationsprogrammet Safe Doc, övriga händelser skrivs på därför avsett blankett. De återkopplas direkt när de inträffar samt sammanställs varje månad vid det lokala kvalitetsrådet. Teammöte där åtgärder i Senior Alert följs upp sker en gång i veckan. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 På våra enheter finns en brevlåda där klagomål/synpunkter kan läggas, blankett för detta finns bredvid. Brevlådan töms dagligen och synpunkterna hanteras och följs upp omedelbart. Närstående väljer många gånger att kontakta chef/sjuksköterska per mail eller telefon och i de fall det önskar, träffas man och diskuterar igenom synpunkterna. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Vi ser en markant minskning av klagomål/synpunkter från närstående, bedömningen är att samtalen med läkare och sjuksköterska förekommer att frågor blir till klagomål och synpunkter. Sammanlagd 30 händelser/avvikelser har registrerats under året därav en med vårdskada (fraktur)ingen Lex Maria är inskickad till IVO Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 När en ny boende flyttar in förbereds det genom att all information samlas in från tidigare vårdgivare så att allt är förberett och klart med läkemedel och hjälpmedel. Vår läkare tar del av tidigare journaler och gör en läkemedelsgenomgång samt hälsoundersökning vid första besöket. De närstående bjuds även in till träff med vår läkare från Trygg Hälsa. Det ger en väldig trygghet för de närstående och de känner sig delaktiga i vården. Vi ser att utvecklingen av klagomål från närstående har sjunkit markant. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Alla de boende på Lyktan har aktuella genomförandeplaner samt HSL vårdplaner utifrån de riskbedömningar som är gjorda i Senior Alert. Alla de boende som avlider på Lyktan registreras i Palliativa registret. Under året har ingen Lex Maria eller Lex Sarah anmälan gjorts. Inga läkemedelsavvikelser av allvarlig art. Två urinvägsinfektioner. Ett benbrott
Övergripande mål och strategier för kommande år Att följa upp och använda resultaten från kvalitetsregistren (Senior Alert, BPSD och Palliativa registret) på ett ändamålsenligt sätt. Att fortsätta utveckla journalgranskningen genom interna kontroller. Att på central nivå hitta en sammanhållen rutin för avvikelsehantering och Lex Maria. HSB Omsorg har utökat med en kvalitetschef som kommer att hålla i frågan. Att fortsätta det arbete vi påbörjat under år 2014 med Nutrition och Demens som prioriterade ämnen.