De ger mig vad jag behöver, när jag behöver det och på det sätt jag behöver det...

De ger mig vad jag behöver, när jag behöver det och på det sätt jag behöver det...

Agenda Omvärldsspaning. Har Hälso- och sjukvården några problem och i så fall vilka? Hälso - och sjukvård som system Focus på microsystemet Verktyg, metoder och hjälpmedel Från prat till resultat några exempel

Hur riskfylld är sjukvården? Totalt antal döda per år 100 000 10 000 1 000 100 10 1 FARLIGT REGLERAT SUPERSÄKERT (>1/100) (<1/1000) Sjukvård Bergsklättring Reguljärflyg Bungyjump Kemisk industri Charterresor Bilkörning Tågtrafik Kärnkraft 1 10 100 1 000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000 Risken: Antal utsatta i förhållande till antal tillbud Ref. Leape

En utskrift från Dagens Nyheters nätupplaga, DN.se. Publicerad 3 april 2005 01:10 Vetenskapen når inte fram till patienterna Andelen patienter som får bästa möjliga vård varierar mellan 20 procent och 80 procent, beroende på sjukdomstillstånd. I genomsnitt får inte ens två tredjedelar av alla patienter rätt behandling.

Redan för 150 år sedan tillsammans med uppgifter om vårdtidernas längd, möjliggöra en värdering av speciella behandlingsmetoder och operationsmetoder och utgöra statistiska bevis. Själva sjukhusets hygieniska nivå kunde på samma sätt utvärderas Florence Nightengale Underlag till en kongress i London 1860

Problemet - gapet mellan det vi vet och det vi gör Vi utvecklar ny kunskap mycket snabbare än vi tycks kunna använda den. Några har kallat problemet ett översättningsproblem - för att beskriva eftersläpningen. Hur ser översättningsresan ut från accepterad vetenskaplig evidens till använd till nytta för varje berörd patient, varje dag? Paul Batalden

Kvalité som strategi 99 % 1% Dagens arbete Nya saker Fortsätt att förändra och förbättra

Flera kunskapssystem behövs Rätt plan för att få kunskapen i aktion IV Verkställande: Strategier Genomförande Ledning V Evidensbaserad kunskap (EBM) + Kontext Uppmätt förbättring av resultat I Randomisersade studier, urval Kontrollerar för kontext. Generaliserbar? Förståelse för mitt eget system Identitet 5P II Mät över tid III Balanserade mätetal Variation

Professionell kunskap ämneskunskap personliga färdigheter värdering, etik Förbättringskunskap variation system lärandestyrt förändringsarbete förändringspsykologi + Förbättring av diagnostisering och behandling Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvård Ökat värde för dem vården finns till för

System Det ligger i systemets natur att små system bygger upp större system

Varje system är perfekt designat för att ge det resultat det ger Paul Batalden

Utvecklingen av kliniska Mikrosystem www.clinicalmicrosystem.org 8 Success Characteristics 10 Success Characteristics Leadership Leadership Organizational support Staff Staff focus Education & Training Interdependence of care team Information & Information Technology J. Brian Quinn, PhD Performance Performance results Process improvement Patients Patient Focus Community & Market Focus 1992 mid-90 s 1998 2000 late 1970 s & 1980 s World-wide research and study of best-of-best service organizations Batalden, Nelson Research and Knowledge Development CECS course on Micro-units HFHS panels of patients Hierarchy of Systems IOM and Julie Mohr and Molla Donaldson 2001 IOM 21st Century 2001 Robert W. Johnson Foundation Study 2001 Website Formed 2001 2002-3 Fall Invitational JQI Articles NOW! Deming Caring for Pts & Populations Clinical Value Compass

En annan syn på organiserandet Ellström 2000

Mikrosystem Kliniska mikrosystem är de enheter där hälso- och sjukvårdens team och en avgränsad grupp av patienter och deras familjer möts. Patienter, deras familjer och vårdens professioner hör till samma system. Det är i mikrosystemet vårdens värden skapas och det är där som medarbetare tillsammans med patienter och anhöriga har störst möjlighet att utveckla verksamheten. Ett mikrosystem har gemensamma värderingar och ett gemensamt informationssystem som stödjer processer, uppföljning av resultat och lärande. Det centrala i varje mikrosystem är patienten.

Mikrosystem Team 1. Vårdgivare + patienter och familjer 2. Människor + Information, Teknologi, Gemensamt syfte med relationen 3. Människor. Arbete i ett sammanhang

So, why focus on the clinical microsystem? Basic building block of health care as a system Unit of clinical policy-inuse Locus of most workplace motivators and many hygiene factors Most variables relevant to patient satisfaction controlled here Where good value and safe care is made Where most health professional formation occurs after initial preparation Batalden

Helhetssyn Ledarskap Ledarskap Organisations stöd Information & Informations Teknologi Medarbetars kap Personal fokus Utbildning & Träning Självständigt arbete Kultur Personliga drivkrafter Prestationer Resultat Process utveckling Patienter Patient Fokus Befolkningsfokus

Microsystem Neonatalvårdsenheten VISION A cooperating team An example in neonatal care with the family in focus We provide qualified neonatal intensiv care for the Children in our Community We cooperate with women health care, maternity ward, child health clinic, focusing the childrens need We are a center for competence in treatment of premature and newborn babies. STRATEGIC GOALS Good childhealth. Parents who feel safe and participating Secure, engaged and motivated staff Best possible national and international results Good collaboration/continuim with other teams in the careprocess

Staff Neonatal unit Patients The parents stay at the unit parent-unit Feel secure to be close to my child It feels good to have my family around We feel secure when leaving for home

På vilket sätt kan mikrosystem tänkande hjälpa oss att skapa bättre resultat i vården?

Mikrosystemets fem P Purpose Syfte Varför finns vi till? Vilket värde ska vi skapa? Patienter Vilka är de? Hur väl känner vi deras behov? Hur involverar vi dem mer? People/ medarbetare Hur nyttjar och tillvaratar vi medarbetarnas kompetens på bästa sätt? Hur involverar vi dem mer i utvecklingsarbetet? Hur ökar vi medarbetarnas förståelse för sin uppgift? Processer/ flöden Hur lär vi oss mer om våra processer? Hur använder vi oss av resultatet? Hur blir vi bättre på länkning? Patterns/ mönster Hur utvärderar vi variationer i det kliniska arbetet? Att kartlägga, reflektera, samtala och försöka systematiskt förbättra

A Generic Clinical Microsystem model Satisfaction of need, monitoring, assessment of outputs Acute care Entry, Assignment Orientation Initial Work-up, Plan for care Chronic care Preventive care Palliative care Disenrollment Functional Beneficiary knowledge, including knowledge of life while not in direct contact with the health care system Functional Biological Expectations Biological Satisfaction Costs Costs

Resultat länkat till processen Behov Process Resultat Initial ohälsa Hälso- och sjukvård Förändrat hälsotillstånd

Värdekompassen Fysiskt Mentalt Socialt Funktionellt hälsostatus Kliniskt Provresultat Komplikationer Tillfredsställelse Upplevd hälsovinst Med sättet att ge vården Kostnader Direkta Indirekta

Age specific death rates in cohorts of Russia Japan Latvia Estonia Lithunania Bulgaria Romania USA Norw ay Portugal Denmark Poland Germany Hungary Finland Slovenia Italy Slovakia Israel Netherlan Spain Sw eden Canada Greece France UK Australia Austria NZ young diabetics Japan USA Finland Israel 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 UK M:I ratio 0-39 M:I ratio 0-29 age group (yrs) 30-39 20-29 0 500 1000 1500 2000 2500 Death rate (100,000 person yrs) in diabetes cohorts SDR-SIR ratio Nolte, Bain, McKee. Diabetes Care 2006

PRG: Diabetes HbA1cvärde - Andel patienter. (Målvärde: 50% av pat ska ligga under 6,5 i HbA1c. "God kontroll" under 6,5 - "otillfredsställande kontroll" över 7,5) 100% 90% 80% 70% 60% 50% Pat med HbA1c >9 Pat med HbA1c 6,7-8,9 Pat med HbA1c <6,6 40% 30% 20% 10% 0% 2003 2004 2005 År

Förbättringsmodell efter T Nolan, E Deming m fl Vad vill vi åstadkomma? Mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Idéer! PDSA-cirkeln Agera Planera Studera Gör Test!

Resultat: tid tills vätskebehandling är påbörjad från ankomst 08:24 07:12 06:00 04:48 03:36 02:24 01:12 00:00 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 1 3 5 7 9 före studiestart medel före efter studiestart medel efter Målvärde 45 min Före studiestart: medel 2h 18 min, 14% inom 45 min (medel 2h 2 min om pat nr 3 bortses.) Efter studiestart: medel 58 min, 56% inom 45 min

Den Stora bilden: En Omvänd Pyramid Micro Q m1 + Q m2 + Q m3 + Q m4 = Q HS ED CATH CCU 4-East Meso A B C D E F Hjärtinfarkt Evidens Macro 1 2 3 4 5 6 Hjärtinfarkt kvalitetsmått 2005, Trustees of Dartmouth College, Nelson, January Systemmått

ACE / A-II A blockerare vid utskrivning Riks-HIA 1999 100 90 80 70 Förbättringspotential 60 50 40 30 20 10 0 Sämsta sjukhus mean Bästa sjukhus Levande utskrivna patienter <80 år med diagnos hjärtinfarkt + något av följande: diabetes, hypertoni, tidigare hjärtsvikt, svikt under vårdtiden eller nedsatt LV-funktion vid ekocardiografi. Data från RIKS-HIA. Bojestig Peterson Lindahl

Microsystems på tre nivåer i vårt system in cha ion t a rm Info Department of Pediatrics in Jönköping Pediatric clinic at a Primary care unit Asthma team in a municipality co s e e u u l l va Va n e o h m s/ T e r Com u e eas edg l m w t on Kno n e eem r g A hip s r e d Lea ols o T ss/ a p m

2003 35 30 25 20 15 10 5 0 Landstinget i Jönköpings län 1994-2003 Barnastma Inläggningar på sjukhus Värden saknas Sweden Jönköping 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1994 hospitalisations /10000

Intervjuer med patienter oktober 2003 Deltar du i skolgymnastiken? Ja 17/19 Jag har inte skolgymnastik 2/19 Har du samma fysiska styrka som dina jämnåriga? Ja 14/17 Nej 3/17 Har du varit frånvarande från skolan pga astma? Ja 2/19 Nej 17/19 Har du behövt söka vård akut pga astma? Nej 19/19

COMPLEX SYSTEMS In complex systems everyone has 15% influence and not much more than that. Influence your 15% within the system and see what happens.

Quality improvement is not Methods Tools Techniques Measures Teams Microsystems Batalden 2007

quality improvement The combined and unceasing efforts of everyone health care professionals, patients and their families, researchers, payers, planners, educators to make changes that will lead to better patient outcome, better system performance, and better professional development. Batalden 2007

Sustainable efforts in quality improvement Better outcome (patient, population) Better professional development Everyone Better system performance Batalden

Professionell kunskap ämneskunskap personliga färdigheter värdering, etik Förbättringskunskap variation system lärandestyrt förändringsarbete förändringspsykologi + Förbättring av diagnostisering och behandling Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvård Ökat värde för dem vården finns till för

Den viktiga upptäcktsresan handlar inte om att söka nya landskap, utan att se det nuvarande med nya ögon. Marcel Proust

De ger mig vad jag behöver, när jag behöver det och på det sätt jag behöver det...