På vilka sätt förbättrar kvalitetsprojektet Hilma äldrevården?

Örebro Universitet Institutionen för ekonomi, statistik och informatik Medicinska sekreterarprogrammet 80p B-uppsats 5p Handledare: Korsvall, Ryno På vilka sätt förbättrar kvalitetsprojektet Hilma äldrevården? en undersökning om ett samarbetsprojekt mellan primärvården, slutenvården och kommunen i Örebro Örebro 2005-05-20 Författare: Hallafors, Catarina Wennerlund, Hanna

Sammanfattning Den medicinska forskningens framsteg i kombination av befolkningens förbättrade livsstil gör att vi lever längre. Enligt statistik från Statistiska centralbyrån så kommer befolkningens medellivslängd att fortsätta öka och tittar man på prognosen över folkmängden år 2050 så är det gruppen som är över 65 år som ökat mest. Redan idag utgör de äldre hälso- och sjukvårdens största patientgupp. En äldre person är ofta multisjuk, vilket innebär att de lider av mer än en sjukdom. De äldre har ett stort behov av sjukvård, omvårdnad och rehabilitering, vilket innebär att de ofta har kontakt med flera vårdgivare samtidigt. Det har tidigare genomförts olika projekt för att förbättra kvaliteten för de äldre i deras kontakt med hälso- och sjukvården. Samarbetet mellan kommun och landsting har brister och med bristande ekonomiska resurser ökar behovet av samverkan för att utnyttja tillgängliga resurser rätt. Hilmaprojektet är ett samverkansprojekt som startade år 2004 för att öka samarbetet mellan slutenvården, primärvården och kommunerna i Örebro, Askersund, Kumla och Hallsberg. Projektet är pågående och beräknas sluta år 2006. I vårt arbete med denna uppsats har vi använt oss av primär- och sekundärdata som vi inhämtat från Internet, viss litteratur samt från intervjuer. Vårt syfte med uppsatsen är att utifrån ett kvalitetsperspektiv beskriva Hilmaprojektet och vad projektet uppnått hittills, vilka problemområden projektet fokuserar på och vilka åtgärder som har vidtagits. I vår undersökning framkom att Hilmaprojektet har åstadkommit flera förbättringar i hälsooch sjukvården för de äldre, och att ett väl fungerande samarbete mellan kommun, slutenvård och primärvård är nödvändigt för en vård med god kvalitet av de äldre.

Innehållsförteckning 1. Inledning 1 1.1 Bakgrund 1 1.1.1 Varför Hilma? 1 1.1.2 Varför kom Hilmaprojektet till? 1 1.1.3 Projektets huvudbudskap 2 1.1.4 Projektets förbättringsområden 2 2. Problemformulering 2 3. Syfte 3 3.1 Avgränsning 3 4. Metod 3 4.1 Datainsamling litteratursökning 3 4.2 Datainsamling videofilm 3 4.3 Datainsamling muntliga källor 3 4.4 Metoddiskussion 4 5. Teoretisk referensram 5 5.1 Demografiskt läge 5 5.2 Den medicinska utvecklingen 5 5.3 Ädelreformen 5 5.4 Definition av begreppet kvalitet 6 5.4.1 Kvalitetssystem Socialstyrelsens krav på kvalitetssystem 6 5.4.2 Definition av begreppet process och processledning 7 5.4.3 Hälso- och sjukvårdslagens krav på vården 7 5.4.4 Örebro läns landstings kvalitetspolicy för hälso- och sjukvård 7 5.4.5 Program om insatser för äldre i Örebro kommun 8 6. Empiri 9 6.1 Hilmas handlingsplan 9 6.2 Resultat av intervjufrågorna 10 6.2.1 Intervju med projektledare Inger Nordin-Olsson, primärvården 10 6.2.2 Intervju med överläkare Mikael Rizell, slutenvården 14 6.2.3 Intervju med undersköterska Ingela Claesson, slutenvården 15

6.2.4 Intervju via mail med enhetschef Marie Östlund, kommunen 16 7. Analys 16 7.1 Allmänt 16 7.2 Kvalitet 17 7.3 Processledning 17 7.4 Kännetecknas Hilmaprojektet av de faktorer som i litteraturen anges som viktiga för kvalitetsarbete och processtänkande? 17 7.5 Delaktighet 18 7.6 Mål och mätning av mål 18 7.7 Vad har Hilmaprojektet åstadkommit? Vilka förbättringar har gjorts? 18 7.7.1 Förbättringar inom det medicinska området 18 7.7.2 Förbättringar i tillgänglighet 19 7.7.3 Attitydförändringar 19 7.8 Vad behövs för att lyckas med Hilmaprojektet? 19 7.9 Hilmaprojektet i framtiden 19 7.9.1 Vad händer med Hilmaprojektet i framtiden? 19 7.9.2 Vad finns det för hinder för att lyckas med Hilmaprojektet i framtiden? 19 8. Slutsats 20 Källförteckning 21 Bilagor 1. Intervjufrågor

1 1. Inledning 1. 1 Bakgrund 1.1.1 Varför Hilma? Hilma har blivit begreppet för en av vårdens vanligaste patienter, nämligen den äldre och multisjuka patienten. De äldre utgör den största patientgruppen inom hälso- och sjukvården, och gruppen ökar i takt med att befolkningen åldras. De äldre är också ofta multisjuka, vilket innebär att de lider av mer än en sjukdom. Detta innebär att de ofta har kontakt med flera olika vårdgivare samtidigt. Eftersom det finns ett delat ansvar för vård och omsorg av de äldre mellan två olika huvudmän, kommun och landsting, ställer det stora krav på samarbete och god information och kommunikation. Samarbetet mellan olika vårdgivare inom landstingets primärvård, dess slutenvård och kommunen har stor förbättringspotential, inte minst när det gäller information och kommunikation. De äldre hamnar ofta i kläm mellan de olika verksamheterna och slussas runt mellan olika vårdinrättningar. Ett exempel på problem som kan uppstå är i samarbetet mellan slutenvården och kommunen. Många äldre är dementa och kan ha svårt att redogöra för läkaren vilka mediciner de äter, och så vidare. En sån här situation är naturligtvis mycket stressande för patienten och skapar också ett kostsamt och tidskrävande arbete för personalen i hälso- och sjukvården när de måste söka reda på aktuell information om patienten för att kunna ge honom eller henne vård. Det har genomförts olika projekt genom tiderna i försök att förbättra för de äldre i deras kontakt med sjukhus, primärvård och kommunen och därmed också ge en bättre och effektivare vård. Ett av de senaste försöken är Hilmaprojektet i Örebro län. 1.1.2 Varför kom Hilmaprojektet till? Hilmaprojektet startades i Örebro läns landsting som ett försök att förbättra äldrevården genom att tydligare fokusera på patientens, Hilmas, behov. Genom att öka samarbetet mellan vårdinrättningar, fokusera på patienten och tänka i vårdprocesser ska vården bli säkrare och effektivare för de äldre patienterna. Projektet vill också åstadkomma attitydförändring i arbetet med denna patientgrupp. Det gäller respekt i bemötandet och att ge ökad trygghet och förtroende. Hilmaprojektet är ett samverkansprojekt mellan landsting och kommun; nämligen mellan Område Medicin på Universitetssjukhuset Örebro (USÖ), med förstärkning av ytterligare kliniker, Primärvården, Vasa område i Örebro kommun samt Askersunds, Kumla och Hallsbergs kommuner. På sikt är förhoppningen att ett patientfokuserat vårdprocesstänkande ska omfatta slutenvården, primärvården och alla kommuner i länet. Hilmaprojektet startade under våren 2004 och är beräknat att pågå till år 2006. Arbetsmottot för Hilmaprojektet är att Hilma, det vill säga patienten, ska få den vård hon behöver när hon behöver den, där hon behöver den och om hon vill ha den. 1 Projektet inriktar sig på att Hilma ska vara i fokus, vad är bäst för henne? Projektet har belyst problemområden när det gäller Hilmas kontakt med primärvård, kommun och slutenvård. 1 Handlingsplan, Hilmaprojektet. Sid 2.

2 Det viktigaste med Hilmaprojektet är att det fokuserar mera på helheten i vårdkedjan än på den lilla bit som varje personal på respektive vårdenhet själv kan överblicka. Tanken är att denna fokusförändring leder till att personalen i ökad utsträckning gör rätt från första början, att man tar bort begreppet någon annans problem och istället gör det man kan göra för patienten just här och nu, istället för att se till vem som är huvudman. 2 Projektgruppen har lagt en handlingsplan i två delar och fokus är patientvärden i vårdprocesserna ; En kortsiktig del med konkreta och tydliga mål och en långsiktig del gällande kompetensutveckling och attitydförändring i arbetet med Hilma. HILMA = Hälsa och helhetssyn Information Lära och logistik Medarbetare Allas delaktighet och aktivitet 3 1.1.3 Projektets huvudbudskap Genom arbete i workshop och patientintervjuer har personer som arbetar inom kommun, primärvård och slutenvård i Örebro probleminventerat vad de upplever som problem i Hilmas väg i vården. Arbetet har lett fram till ett huvudbudskap. Huvudbudskapet är En huvudman! Gemensam datajournal! En stor ALLVA (allvårdsavdelning) och flexibelt boende! Gemensamma utbildningar och samsyn! 4 1.1.4 Projektets förbättringsområden Projektet har valt att arbeta med förbättringsområdena utifrån respektive vårdprofession och process, i stället för att se till vem som är huvudman. Projektet fokuserar på medicinska, omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser. 2. Problemformulering De äldre är sjukvårdens största patientgrupp och den största delen av vårdens resurser går till dem. De äldre patienterna är ofta multisjuka, vilket innebär att de har kontakt med flera vårdgivare. Information och kommunikation mellan vårdgivarna fungerar ofta dåligt, vilket drabbar patienterna och också innebär en ineffektiv och mer kostsam vård än nödvändigt. Ett kvalitetstänkande har blivit allt viktigare i och med att vårdens resurser är begränsade och att dessa resurser måste användas på mest effektiva sätt. 2 Information från sjukhusledningen, nr 3, 2003. Sid 1. 3 FokusFramtid, nr 33, juni 2004. Sid 3. 4 Handlingsplan, Hilmaprojektet. Sid 2.

3 3. Syfte Att utifrån ett kvalitetsperspektiv beskriva Hilmaprojektet och vad som uppnåtts hittills när det gäller förbättring av äldrevården. Vilka problemområden har Hilmaprojektet valt att fokusera på? Vilka åtgärder har vidtagits genom Hilmaprojektet? Vad kan det finnas för hinder för att lyckas med Hilmaprojektet? 3.1 Avgränsning Vi har avgränsat oss till att undersöka Hilmaprojektet som det fungerar i Örebro kommun. Projektet pågår också i Askersunds, Kumla och Hallsbergs kommuner. I vår undersökning har vi intervjuat personal av olika kategorier som ingår i Hilmaprojektet. Vi har inte intervjuat patienter om deras upplevda kvalitet. Eftersom projektet fortfarande är i ett utvecklingsskede, har vi inte kunnat belysa de ekonomiska konsekvenserna av ett förändrat arbete enligt Hilmaprojektet. 4. Metod I följande avsnitt beskrivs de material- och metodval som vi gjort inför uppsatsen och under uppsatsskrivandets gång. Vi har valt att göra en kvalitativ studie, och urval och avgränsningar har gjorts för att få ett så relevant material som möjligt att analysera. Uppsatsmaterialet består av både sekundär- och primärdata. 5 4.1 Datainsamling - litteratursökning Material till det ämne vi valt fann vi a. genom att söka på Internet samt på Örebro läns landstings intranät. b. genom att söka litteratur om kvalitetssystem och vårdprocesstänkande på Universitetsbiblioteket i Örebro. Eftersom Hilmaprojektet är ett kvalitetsprojekt som är tänkt att underlätta processer inom vården, ville vi fördjupa oss ytterligare i litteratur som har med kvalitetssystem och vårdprocesstänkande att göra. Vid litteratursökningen användes sökorden kvalitetssystem, processtyrning, processtänkande och vårdkedja. c. genom att söka artiklar från olika svenska databaser, där vi använde samma sökord som i universitetssökningen. 4.2 Datainsamling - videofilm Vi har sett en dokumentärvideo om processen att ta fram personalens erfarenheter inför framtagandet av en handlingsplan för Hilmaprojektet. Detta har dokumenterats genom att bland annat skildra arbete i workshop. 4.3 Datainsamling - muntliga källor Primärdata utgörs av ett antal intervjuer som genomförts personligen och via mail. De personer som vi har intervjuat är med i Hilmaprojektets projektgrupp. De personliga 5 Halvorsen, 1992. Sid 63.

4 intervjuerna har genomförts med följande personer: Inger Nordin-Olsson, projektledare för Hilmaprojektet och distriktsläkare på Varberga vårdcentral, Mikael Rizell, överläkare på Medicinska kliniken ALLVA (allvårdsavdelning), USÖ, samt Ingela Claesson, undersköterska Medicinska kliniken ALLVA, USÖ. Vi har även ställt intervjufrågor via mail till Rebecka Ardeman Merten, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Örebro kommun, Marie Östlund, enhetschef Vasa, Örebro kommun och Christina Klingberg, enhetschef Skäpplandsgården, Örebro kommun, och fått svar via mail från Marie Östlund. 4.4 Metoddiskussion Beträffande insamling av sekundärdata anser vi att vi fick ett tillräckligt underlag genom att använda de källor som vi valde. I materialet vi fann av sökningen på Internet och intranätet ingår Hilmaprojektets handlingsplan och annan litteratur om Hilmaprojektet, huvudsakligen producerad av personer som ingår i Hilmaprojektets projektgrupp. Vi sökte även information om Örebro läns landsting och Örebro kommun på Internet för att ta reda på om de hade någon kvalitetspolicy och hur de såg på hälso- och sjukvården ur kvalitetssynpunkt. Vi sökte också annan information på Internet, till exempel från SCB och Socialdepartementet. I inledningsskedet till vår uppsats ansåg vi att det skulle räcka med att intervjua projektledaren för Hilmaprojektet. Vi ansåg att vi skulle få tillräcklig och mest relevant information genom detta val. Vi intervjuade projektledare Inger Nordin-Olsson och fick då en bra start med mycket information och en bra inblick i Hilmaprojektet. Det visade sig dock att vi skulle behöva mer information för att få en djupare bild av vad Hilmaprojektet uppnått, och därför valde vi att intervjua fler personer som är insatta i Hilmaprojektet. Vi valde att intervjua en överläkare och en undersköterska inom slutenvården på Medicinska kliniken, USÖ. Eftersom vi uppmärksammat att det tröga samarbetet mellan kommunen och landstinget beror mycket på att de olika verksamheterna styrs av olika lagar, ansåg vi att även kommunens synpunkter angående Hilmaprojektet vore relevant att utvärdera. Vi mailade till tre personer som arbetar inom Örebro kommun och är med i Hilmaprojektets projektgrupp. Vi bifogade intervjufrågor och fick svar från en av de tre personerna. Vi hade gärna velat genomföra någon form av patientundersökning för att mäta hur patienterna uppfattade Hilmaprojektet, men på grund av tidsbrist hann vi inte med detta. Vi bedömde att intervjuerna med olika kategorier av vårdpersonal i Hilmaprojektet utgjorde tillräckligt underlag för att kunna genomföra undersökningen utifrån vårt syfte. Vi anser att de metoder vi har valt att samla in data om det valda ämnet har fungerat och gett oss tillräckligt underlag för att analysera och dra slutsatser utifrån vårt syfte med undersökningen. Metoderna har också varit bra komplement till varandra, till exempel kombinationen litteratursökning och intervjuer.

5 5. Teoretisk referensram 5.1 Demografiskt läge Sveriges befolkning blir allt äldre och äldre. I dagens välfärdssamhälle talar man idag om två grupper av äldre, dels äldre, de som är över 65 år, och dels äldre-äldre, de som är över 85 år. De äldre utgör den största patientgruppen inom hälso- och sjukvården, och gruppen ökar i takt med att befolkningen åldras. De äldre är också ofta multisjuka, vilket innebär att de lider av mer än en sjukdom. Detta innebär att de ofta har kontakt med flera olika vårdgivare samtidigt. SCB har gjort en prognos över Sveriges framtida befolkning 2003-2050. Utgångspunkten för beräkningarna är befolkningen efter ålder och kön vid årsskiftet 2002/2003. Den hittillsvarande trenden med minskade dödlighet antas fortsätta, dock något långsammare för kvinnor. Bakgrunden är förbättrad livsstil och medicinska framsteg. Under de närmsta tio åren antas en årlig minskning av dödsriskerna på ca 2 % för män och 1,5-2 % för kvinnor. I åldrarna över 80 år antas reduktionen i dödsriskerna bli lägre. På längre sikt antas takten i dödlighetsreduktionen bli något långsammare. Dödlighetsantagandet betyder att medellivslängden för män ökar från 77,7 år 2002 till 83,6 år 2050 och för kvinnor från 82,1 till 86,2 år. 6 Fram till år 2050 beräknas folkmängden öka med drygt 1 690 000 personer. Antalet personer i åldern 0-19 och 20-64 år beräknas öka med 266 000 respektive 510 000 personer. Antalet personer i åldern 65 eller äldre beräknas under samma period öka med hela 914 000. 7 5.2. Den medicinska utvecklingen Den medicinska utvecklingen har medfört att man har allt fler möjligheter att behandla allt fler svåra sjukdomar och utföra allt mer avancerade ingrepp, samtidigt som den samhällsekonomiska begränsningen blir allt tydligare. Under 1990-talet ställdes sjukvården inför stora besparingar som innebar att antalet vårdplatser minskade och också antalet personal. I vissa fall har detta medfört problem inom äldreomsorgen. Resurserna har kraftigt begränsats, och man har insett att åtgärder måste vidtas för att utnyttja de tillgängliga resurserna så effektivt som möjligt. 5.3 Ädelreformen Ädelreformen genomfördes år 1992. Den är en av de mest omfattande strukturförändringar som genomförts inom vården och omsorgen. Utgångspunkten var en helhetssyn på den äldre människan. Sociala och medicinska behov skulle tillgodoses på ett sammanhållet sätt. Kommunerna fick ett utökat ansvar, och man kan säga att Ädelreformen innebar en uppgörelse med en tid av ständigt överbelagda medicinavdelningar och en långvård som ledde till snabb hospitalisering av de äldre. 8 Institutionstänkandet övergavs och särskilda boendeformer för äldre blev ett nytt samlingsbegrepp för sjukhem, ålderdomshem, servicehus och gruppbostäder. Med den egna bostaden som förebild genomfördes en omfattande modernisering och upprustning av boendestandarden i de särskilda boendeformerna. Många nya äldrebostäder byggdes. 6 http://www.scb.se/statistik/be/be0401/2003i50/be51st0304_04.pdf 7 http://www.scb.se/statistik/be/be0401/2003i50/be51st0304_03.pdf 8 http://www.regeringen.se/sb/d/3441/a/20468

6 Kommunerna övertog ansvaret för hälso- och sjukvården, upp till och med sjuksköterskenivå, i de särskilda boendeformerna och i dagverksamhet. Ansvaret för läkarinsatser låg kvar hos landstingen. Även ansvaret för hemsjukvården låg kvar hos landstingen. Kommunerna fick dock befogenhet att, efter överenskommelse med landstinget och om regeringen medger det, överta ansvaret för hemsjukvården. Idag har hälften av landets kommuner övertagit ansvaret för hemsjukvården. 9 När Ädelreformen utvärderats, har det visat sig att när äldre patienter har förklarats medicinskt färdigbehandlade har kommunerna inte ställt upp med den medicinska kompetens som de åtagit sig enligt Ädelreformen. Det finns rena skräckexempel som visar hur äldre har skickats hem utan att få någon som helst vare sig medicinsk eller social tillsyn och omvårdnad. 10 5.4 Definition av begreppet kvalitet Det finns många definitioner på begreppet kvalitet. Utifrån den definition vi valt, betyder kvalitet alla sammantagna egenskaper hos en produkt som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov. 11 Om upplevd kvalitet ställs mot förväntad kvalitet så kan den upplevda kvaliteten vara positivt eller negativt upplevd. Kvalitet är svårt att mäta, upplevelsen är mycket individuell. Till exempel kan vårdpersonal och patienter ha olika syn på vad begreppet kvalitet innebär. 5.4.1 Kvalitetssystem Socialstyrelsens krav på kvalitetssystem Allmänheten, tillsynsmyndigheter (t ex Socialstyrelsen) och intresseföreningar bevakar och ägnar ett allt större intresse åt hälso- och sjukvårdens organisation, kompetens och övergripande kvalitet. Nya lagar och regleringar fokuserar i en allt större utsträckning på vad hälso- och sjukvårdspersonalen gör och åstadkommer. 12 Socialstyrelsen har utfärdat en författning, SOSFS 1996:24, om kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården. Syftet med denna författning är att göra vardagsarbetet tydligt och effektivt. Kvalitetssystemet ska vara en hjälp till att bland annat: Utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Skapa en grundläggande ordning i verksamheten. Att bland annat förebygga skador, avvikelser och felhandlingar. Styra verksamheten för att nå uppsatta kvalitetsmål. Säkerställa att rätt saker görs på rätt sätt från början och varje gång (kvalitetssäkring). 13 Kvalitetssystemet ska styra verksamheten mot önskad kvalitet. Det ska också fungera som ett redskap till att utvärdera och utveckla hälso- och sjukvården. I allt kvalitetsarbete inom hälsooch sjukvård skall patientnyttan vara i fokus. 13 Ett kvalitetssystem ska vara dokumenterat. När det gäller vårdprocesser, är det viktigt att de är väl beskrivna i ett kvalitetssystem. När personalen har god kunskap om olika vårdprocesser och regelbundet genomför riskbedömningar minskar risken för att något går fel. En riskbedömning skall fokusera på olika delmoment i specifika vårdprocesser och identifiera möjliga risker i varje steg av 9 http://www.regeringen.se/sb/d/3441/a/20468 10 http://www.riksdagen.se/debatt/9899/motioner/so/so436.asp 11 Oskarsson, Glass, 1995. Sid 82. 12 Arnetz, 1998. Sid 18. 13 Grimby, 1998. Sid 8, 10.

7 vårdprocessen. Som exempel kan nämnas risker som kan uppstå i samband med att en patient erhåller medicin, vid ordination och så vidare. 14 5.4.2 Definition av begreppet process och processledning Begreppet process kommer från latinets processus och procedere som betyder framåtskridande eller gå framåt. 15 Ordet har kommit att beteckna olika typer av förlopp. Inom samhällsvetenskapen brukar en process ofta beskrivas som något dynamiskt, något som utvecklas i tiden. Begreppet processledning innebär att man identifierar processer och gör förbättringar genom att fokusera på ett företags eller organisations processer. Ett företag eller en organisation kan beskrivas som ett nätverk av processer. Syftet med processledning är att kunna tillfredsställa kunden med så liten resursåtgång som möjligt. Processledning och processtänkande har främst använts för att förbättra ekonomin i företag, men på senare tid har man alltmer börjat tänka i de här banorna även inom hälso- och sjukvård. Om man gör en översyn av arbetsprocesserna, kan det vara en hjälp för sjukvården att utnyttja tillgängliga resurser på ett effektivt sätt. 5.4.3 Hälso- och sjukvårdslagens krav på vården Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det ställs olika krav på hälso- och sjukvården genom lagen, bland annat att: Den ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den ska vara lättillgänglig. Den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den ska främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. 16 5.4.4 Örebro läns landstings kvalitetspolicy för hälso- och sjukvård Örebro läns landsting har en skriven kvalitetspolicy, och dess syfte är att hälso- och sjukvården ska använda kvalitetssystem för planering, utförande, uppföljning och förbättring av verksamheten. 17 Detta för att säkra och utveckla kvaliteten så att landstingets mål uppnås. Kvalitetspolicyn grundas på en humanistisk människosyn och på respekt för människors lika värde. Detta innebär att: Varje människa anses som unik. Vid prioritering av vårdåtgärder ska man utgå från den enskilde individens behov och resurser. Möta patienten och dennes närstående med respekt och förståelse. Skapa ett klimat som ger möjlighet till öppen dialog och främja välbefinnande Möjliggöra och uppmuntra patientens och närståendes delaktighet och medbestämmande. Ge vård utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. 14 Arnetz, 1998. Sid 109. 15 Bergman, 2001. Sid 416. 16http://rixlex.riksdagen.se/htbin/thw?%24%7BOOHTML%7D=SFST_DOK&%24%7BSNHTML%7D=SFSR_ ERR&%24%7BBASE%7D=SFST&BET=1982%3A763&%24%7BTRIPSHOW%7D=format%3DTHW 17 http://www.orebroll.se/oll/page 17572.aspx

8 Arbeta utifrån en helhetssyn och ta hänsyn till patientens fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga behov. 18 5.4.5 Program om insatser för äldre i Örebro kommun Örebro kommun har ett program för insatser för de äldre som blev antaget av kommunfullmäktige 1996-10-16. Grundläggande värderingar som ska styra är bland annat: Vård och omsorg ska tryggas när prioriteringar måste göras. De demenssjukas behov av omhändertagande ska ges särskilt resursutrymme. De äldre ska ha inflytande över insatser som beviljats dem samt allmänt över äldreomsorgens utformning. Behovet av insatser ska i första hand tillgodoses i ordinärt boende. All personal ska ha ett rehabiliterande förhållningssätt. Alla insatser, där det gagnar den enskilde, ska ha ett rehabiliterande syfte. Insatser från anhöriga och närstående ska tas tillvara och stödjas. Frivilliginsatser och vardagssolidaritet ska uppmuntras. Särskild kontaktperson ska finnas för den enskilde vårdtagaren. 19 Kommunens insatser styrs främst av Socialtjänstlagen (SoL). Vård och omsorg ska ges högsta prioritet och i begreppet vård ingår rehabilitering. De äldre ska få vara delaktiga i de beslut som berör dem. Den enskildes vilja ska så långt det är möjligt styra insatsernas karaktär, men detta får inte inkräktas på andras behov. Kommundelsnämnderna ska se till att den kommunala äldreomsorgen har en väl fungerande samverkan med landstingets hälso- och sjukvård detta ger en bred och djup kompetens Vårdplanering mellan berörda kompetensområden och olika huvudmän ska med patientens samtycke användas som arbetsmetod i äldreomsorgen. Insatserna ska så långt det är möjligt ha ett rehabiliterande syfte. 19 Befolkningsförändringar och minskat ekonomiskt utrymme för kommunalt finansierade tjänster gör att prioriteringar måste göras inom äldreomsorgen. Denna prioritering ska göras efter vissa fastställda principer: Människors lika värde. Resurserna ska satsas på dem som har de största behoven, de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvalitén. Behoven hos dem som har svårt att göra sin röst hörd ska ägnas särskild uppmärksamhet. God vård i livets slutskede ska ges hög prioritet. 19 God äldreomsorg förutsätter en övertygelse om människors lika värde, en positiv syn på människors förmåga och respekt för den enskildes integritet. 19 18 http://www.orebroll.se/oll/page 17572.aspx 19 http://www.orebro.se/visintra_1296.htm#kommunal

9 6. Empiri 6.1 Hilmas handlingsplan Hilmaprojektets handlingsplan, som färdigställdes i mars 2004, innehåller en beskrivning av Hilmaprojektet och tydliga mål för framtiden. I den första delen av handlingsplanen för Hilmaprojektet beskrivs olika områden som man vill förbättra och som är viktiga för patienten i deras kontakt med sjukvården. Genom att intervjua patienter kom personalen fram till flera huvudproblem och förbättringsområden: bemötande, tillgänglighet, kontinuitet, kompetens och information. Bemötande handlar till exempel om saker som att få respekt och om attityder. Patienten vill känna sig trygg i kontakten med vårdpersonalen. För att kunna genomföra förbättringar gällande det här området vill Hilmaprojektet genomföra gemensamma utbildningar i bland annat etik och åldrande. Tillgänglighet handlar om att få vård, omvårdnad och ett boende när man behöver och där man behöver det. Förbättringar vill Hilmaprojektet här genomföra genom att ha en översyn och anpassning i alla organisationer av bland annat telefontillgänglighet och larmsystem. Kontinuitet handlar om att få träffa samma läkare, att skapa kontinuitet i uppföljningen på vårdcentralen. För att förbättra på det här området vill Hilmaprojektet att det ska finnas tillräckligt med läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Man vill omfördela resurserna inom slutenvård, primärvård och kommunen. Kompetens handlar om att få rätt hjälp när man behöver den, att få träffa rätt kategori av vårdpersonal och få rätt behandling av kunnig personal. Hilmaprojektet vill genomföra förbättringar här genom att ha utbildningar och kompetensutveckling för att förstå med multisjuka patientens behov. Information handlar om att få tydlig och saklig information om sjukdom och planerad behandling som är viktiga för patienten. Andra delar av projektet är: Att starta ett vårdplaneringsteam. Skapa en telefontillgänglighet till alla vårdcentraler en akuttelefon, en direkttelefon till ALLVA-läkare och till AVA/AKM (akutvårdsavdelning/akutmottagning)-läkare. Skapa ett så kallat BMS-titthål till läkarna på ALLVA och på AKM/AVA för säker informationsöverföring av BMS-journaldata. Införa ny underrubrik efter bedömning i epikrisen för att förtydliga vilka ställningstaganden som gjorts inom den specialiserade slutenvården under vårdtiden. Lyfta undersköterskans roll i vården av Hilma. Hospitering, att byta arbetsplats med varandra för en dag för att få en inblick om varandras verklighet och att bygga upp nätverk. Införa hemrehabilitering enligt Vara-modellen, ett pilotförsök med en ny arbetsmodell. Göra en satsning med influensavaccin till alla över 65 år. Se över vårdprocesser och ledtider.

10 Patienterna äter ofta många läkemedel och läkemedelsbiverkningar är ett stort problem. Projektet vill införa en ny underrubrik i epikrisen för att förtydliga dosändring, orsak till utsättning och insättning för att undvika missförstånd. Ett område som har växt fram är att Hilma behöver stöd på grund av ensamhetsproblematik, oro och för saker som akut eller allmän försämring och svårigheter att hitta och få hjälp med mediciner med mera. Projektet planerar att bjuda in till en workshop för tänkbara samarbetspartners, exempelvis frivilligorganisationer som Röda Korset, Väntjänst, Taxi/färdtjänst, sjukhuspräst och församlingar. 20 Långsiktiga mål: Gemensam journal med varierad behörighet för olika yrkeskategorier samt gemensam läkemedelslista. Elektronisk remisshantering (RoS) och elektroniska epikriser för alla. Adekvat läkarbemanning i primärvård fortsatt rekrytering av distriktsläkare för en bemanning anpassad till uppdraget. Stor ALLVA (allvårdsavdelning), att ytterligare satsa på denna vårdform, ökat platsantal och förstärkt samarbete mellan slutenvård, primärvård och kommunen. Flexibelt äldreboende med ökat platsantal, smidigare övergångar mellan korttidsplatser och permanenta boenden samt varierande service och vårdinsatser. Individrelaterad kompetensutveckling - gemensamma utbildningar över gränserna. För sköterskor i öppenvård, slutenvård, distriktsläkare, sjukhusläkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och för undersköterskor, med förutsättning att projektet beviljas EUanslag. Verksamhetsrelaterad kompetensutveckling organisationsutveckling, logistik och processtänkande med patientperspektiv, IT-utbildning med mera, även här med förutsättning av att projektet beviljas EU-anslag. Omvärldsbevakning att hämta intryck och idéer från andra kommuner och landsting. Att samtliga deltagare i Workshop Hilma ska hospitera i någon annans verksamhet. 20 6.2 Resultat av intervjufrågorna Vi kommer här att redovisa resultaten av intervjufrågorna. Vi genomförde dels en intervju med Hilmaprojektets ledare Inger Nordin-Olsson, dels två intervjuer med personer anställda på medicinkliniken USÖ, varav en är undersköterska och en är överläkare. Vi har också ställt frågor till tre personer anställda inom kommunen. Intervjun med Inger Nordin-Olsson var semistrukturerad, det vill säga att den byggde mycket på ett öppet samtal, men också på att vi ställde i förväg formulerade frågor. 6.2.1 Resultat av intervju med Inger Nordin-Olsson, distriktsläkare på Varberga vårdcentral i Örebro och projektledare för Hilmaprojektet Inger Nordin-Olsson beskriver Hilmaprojektet som en grundstomme i allt hon gör. Hon anser att det är mycket viktigt att ge vård och göra det med bra organisation. Resurserna till sjukvård blir allt mer begränsade i både kommun och landsting. Förbättringar måste ske för att hela vårdprocessen kring de äldre ska gå smidigare. Inger Nordin-Olsson har länge varit intresserad av processtänkande i vården. Hon inspirerades av projektet Esther, som är ett projekt för samverkan mellan medicinklinik, primärvård och kommuner i Eksjö i det småländska höglandet, och försökte redan på 1990-talet få till stånd ett liknande samverkansprojekt i Örebro. Då fick inte den idén genomslagskraft, men på 20 Handlingsplan, Hilmaprojektet.

11 senare år efter att det har genomförts stora sparbeting inom landstinget, fick idén genomslagskraft och projektet Hilma kunde starta i Örebro. Från början var det endast en samverkansprojekt inom landstinget - mellan primärvård och slutenvård, men efterhand kom kommunerna också med. När man arbetar med processtänkande i vården, ska man fokusera på den patientgrupp som är störst och som kräver mest resurser. När man fokuserar på den mest krävande patientgruppen, får man tid och möjlighet att ge även andra patientgrupper en bättre vård. Det handlar om att använda resurserna rätt. Den patientgrupp som kostar mest energi, mest vård, mest omvårdnad, mest läkemedel idag är de äldre, och antalet äldre-äldre, de som är över 85 år, ökar mest i Sverige. De äldre söker ofta vård i primärvården, de åker in och ut på sjukhuset, de behöver hemtjänst och hemsjukvård. Sjukvårdens kostnader växer och växer. Sedan mitten av 1990-talet, när Ädelreformen kom, har kommunerna ansvar för en del av vården av äldre, och landstinget har ansvar för en del. Då har det ofta blivit så att ansvaret för patienterna har skjutsats fram och tillbaka mellan kommun och landsting. Den 1 juli 2003 kom en lagändring som innehåller bestämmelser om utskrivningsklara patienter och att kommunerna tar över betalningsansvaret när patienten överförs från slutenvården. Processtänkande innebär att granska yrkesroller och ansvarsfördelning. Det handlar också om att genomföra attitydförändringar gällande olika yrkeskategorier. En del i Hilmaprojektet är att stärka undersköterskans roll. Man ska få tillåtelse att ta vissa beslut i kontakten med patienten, utan att behöva fråga en överordnad. Det handlar om att vara tillåtande mot varandra, allt för att underlätta för patienten. Det är viktigt att hela tiden utgå från vad som är patientens bästa. Att tänka ett steg längre - vad behöver nästa person som ska vårda patienten veta för att göra ett bra jobb? Som exempel kan nämnas hantering kring remisser om viktiga uppgifter saknas på remissen eller om den är otydlig, så har inte personalen på nästa arbetsplats en aning om hur de ska behandla patienten. Ett annat exempel är att sjuksköterskan som skriver omvårdnadsjournalen på sjukhuset verkligen rapporterar över det som är viktigt till den som ska ta över vårdansvaret för patienten, att läkaren är tydlig med vilka läkemedel patienten ska äta och vilka som är utsatta, allt för att undvika missförstånd. Undersköterskorna har fått prova på att byta arbetsplats med varandra, så kallad hospitering. Dessutom har ett nätverk med undersköterskor och vårdbiträden startats som ska arbeta med att göra den omvårdnadsansvariga undersköterskan tydlig. Från början omfattade Hilmaprojektet bara Område Medicin på Universitetssjukhuset Örebro. Sedan anslöt primärvården i Örebro och södra Närke, och därefter kommunerna i Örebro, Hallsberg, Askersund och Kumla. Men i takt med tiden så har i princip hela USÖ gått med, dock i olika grad för de olika klinikerna. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter har bildat ett nätverk och startat ett arbete kring rehabilitering och rehabiliterande förhållningssätt. De håller föredrag för omvårdnadspersonal om olika sätt att mobilisera äldre patienter. Arbetsterapeuterna finns i kommunen och på sjukhuset, inte i primärvården, medan sjukgymnasterna finns på sjukhuset och i primärvården men inte i kommunerna. Tillsammans kompletterar de varandra och bryggar över i sitt arbete.

12 Genom Hilmaprojektet har man anordnat flera etikseminarier som har varit mycket uppskattade. I framtiden kommer seminarier inom fyra andra stora medicinska områden att anordnas: fall och frakturer, diabetes, palliativ vård (vård i livets slutskede) och rehabiliterande förhållningssätt. Seminarierna är mycket viktiga, dels för att ämnena är så viktiga, men också för att det ger personalen från olika vårdenheter en chans att träffas. Man arbetar i grupper under seminarierna och då får den som jobbar i kommunen en chans att träffa den som jobbar på sjukhuset. Ett samarbete har startats mellan medicinkliniken på USÖ och distriktsläkare med ansvar för kommunala äldreboenden i Örebro och södra Närke. Man diskuterar läkemedelsfrågor samt hur man ska underlätta kontakten mellan USÖ och kommunen. Ett resultat är att två nya telefonlinjer har etablerats, kallade kontakt ALLVA och kontakt AVA. Genom dessa telefonlinjer får vårdpersonalen ute i kommunerna och i primärvården en direktkontakt med vårdpersonal på sjukhuset. Man har också haft diskussioner om hur viktigt det är med en tydlig epikris (slutanteckning). I epikrisen ska framgå vilka ställningstaganden som gjorts. Genom Hilmaprojektet kom man fram till att något som var mycket viktigt för att kunna ge en så bra vård som möjligt, var att slutenvården skulle ha möjlighet att läsa primärvårdens anteckningar. Eftersom sjukhuset ännu inte har datorjournal har detta varit ett problem. Ett försök startade som innebar att läkare med behörighet vid Medicinkliniken USÖ kunde få åtkomst till primärvårdens patientjournal för patienter som vårdas på ALLVA och med patientens tillstånd. Detta kallas för BMS-länk och kom till stånd genom något som kallas för Klinisk Portal. Genom att använda BMS-länk kan beställande av papperskopior och dubbelarbete undvikas. Försöket fungerade mycket bra och utökades då till att även användas på AVA. Planer finns på att BMS-länk även ska användas på akutmottagningen inom kort. Försättsbladet till Hilmaprojektets handlingsplan visar en gammal kvinna som sitter i en rullstol och håller i ett paraply. Inger Nordin-Olsson förklarar symboliken i bilden. Själva paraplystången symboliserar projektgruppen. Tyget i paraplyet symboliserar styrgruppen. Spröten i paraplyet symboliserar de bra förbindelserna som de olika vårdenheterna arbetar upp med varandra. Om förbindelserna, spröten, är bra så blir paraplyet stadigt och då kan man se till att Hilma får en bra vård. Paraplyet har gjorts till Hilmas symbol för att det ska skydda henne när hon går genom vården. Det är viktigt att belysa när det gäller fastställandet av handlingsplanen för Hilmaprojektet, att det inte är så att styrgruppen ålagt projektgruppen (som det är fallet i en del projekt) att åstadkomma vissa förändringar. Hilmaprojektets handlingsplan bygger på att de som jobbar i primärvård, sjukhus och kommunerna fick lyfta fram de problemen de såg på sina arbetsplatser. Flera hundra personer deltog i flera olika workshops. Sedan tog projektgruppen, som består av tolv personer, in materialet och satte ihop deras val efter deltagarnas egen prioritering. Materialet resulterade i Hilmaprojektets handlingsplan. Projektgruppen har strukturerat svaren så att de har kunnat genomföras i verkligheten. Det som är tänkt med Hilmaprojektet är att tankegången och arbetssättet ska fortsätta, även efter det att projektet tar slut 2006. Projektgruppen ska vara en form av katalysator nu i början, alltså inte evigt bestående. Det är tänkt att det ska komma igång nätverk för undersköterskor, sjukgymnaster, doktorer och så vidare, över gränserna, så att det ska komma

13 att fungera av sig självt. Arbetet med att förändra attityder måste fortgå även efter projektets slut. När handlingsplanen för Hilmaprojektet skrevs i mars 2004, fick införandet av ett fast vårdplaneringsteam på USÖ hög prioritet. Man genomförde ett pilotprojekt inom ett par avgränsade kliniker. I utvärderingen framkom att pilotprojektet inte utföll så väl som man trott och man fick omarbeta planen. Det är ett problem att landstinget och kommunen lyder under olika lagar; landstinget under Hälso- och sjukvårdslagen och kommunen under Socialtjänstlagen. Inger Nordin-Olsson menar att det är främst det som gör att samarbetet mellan kommunen gentemot primärvården och slutenvården går så trögt. Det var det som var det stora problemet med att införa vårdplaneringsteamet på USÖ, att man arbetar under helt olika villkor inom kommun och inom landstinget. År 2003 tillkom en lagändring i Betalningsansvarslagen som i princip innebär att patienter som är färdigbehandlade överförs från slutenvården så snart de är utskrivningsklara. Men i detta, menar hon, ligger utmaningen att förbättra, och betonar att förändringsarbetet ytterst handlar om att patienten ska få det bättre. Sedan Hilmaprojektet startade har gränssnittet mellan kommun och landsting ändrats. Det var en bidragande orsak till att man fick tänka om när det gällde vårdplaneringsteamen. Nu gäller gränssnittet vid vårdcentralens dörr. Med det menas att det inte spelar någon roll om patienten skrivs ut från sjukhuset eller är på vårdcentralen. Vid behov är det en sjuksköterska från kommunen som åker hem till patienten, alltså inte en distriktssköterska från primärvården. Förr kunde det ibland vara distriktssköterskan från primärvården som åkte hem till patienten och ibland sjuksköterskan från kommunen på grund av att det har funnits skillnader i länsdelarna, och det har varit rörigt och har komplicerat den praktiska tillämpningen av hemsjukvården. Det här har justerats genom en pengatransaktion man har tagit pengar från landstinget och gett till kommunerna för att kommunen behöver göra fler hembesök och därmed behöver tillsätta fler tjänster. Man inte har gjort någon patientenkät för att kontrollera om vården har blivit bättre ur patientens synvinkel, framför allt för att det är svårt att mäta patientens upplevelse. Att fråga enskilda patienter blir svårmätbart. Många patienter har ju inte haft något vårdbehov tidigare, och då är det svårt att göra en jämförelse och bedöma hur man som patient har blivit bemött och vårdad före och efter Hilmaprojektet. Man har dock gjort en bakgrundsflödesanalys på akuten för att se varifrån patienterna kom. Man kontrollerar också hur många telefonsamtal som rings på de nya telefonlinjerna och hur många som går in i journalerna. Det pågår en ständig diskussion om hur man ska mäta förändringarna. En av de medicinska insatserna man ville genomföra med Hilmaprojektet var en influensavaccineringskampanj. De äldre insjuknar oftast mer svårartat i influensa och med fler komplikationer än yngre människor. I och med detta pressas hela vårdkedjan med sjukvård, vårdplatser och ett ökat omvårdnadsbehov. Därför ville man aktivt uppsöka och erbjuda influensavaccin till alla patienter som bor på särskilda boenden, korttidsplatser och i hemsjukvården. Därefter skulle man genomföra en offensiv utåtriktad vaccinationskampanj till alla över 65 år för att minska influensaspridningen i samhället. Problemet var bara att just vid den tidpunkten som den här insatsen skulle genomföras, blev det influensavaccinbrist i hela världen. En drive över hela länet tillsammans med Smittskyddsenheten hade redan startat, och man hade laddat annonser, gjort utskick och börjat vaccinera för fullt, då var det plötsligt begynnande brist på vaccin i hela världen, och man fick bromsa. För man kunde ju inte på något sätt motivera att alla gamla i Sverige ska prioriteras mer än andra länder.

14 Inger Nordin-Olsson betonar att för henne så är Hilmaprojektet både en mix av det medicinska och av organisation. Hon menar att om man ser till att det blir en bra vård för de stora grupperna i samhället, alltså satsar kraften där, så får man också det andra runt omkring att fungera bättre. I och med att Hilmaprojektet har startat så har det också fört med sig påtagliga spinoff-effekter, det vill säga att man även i andra delar av landet har sett att man kan arbeta på det här gränsöverskridande sättet och vinna mycket på det. Hilmaprojektet har fått anslag ur Trygghetsfonden, som är en kollektivavtalsstiftelse för kommuner och landsting som främjar anställningstryggheten i kommuner och landsting till exempel genom att stödja olika utvecklingsprojekt. Av 37 projekt har två för närvård och rehabilitering blivit utvalda, och Hilmaprojektet var ett av dom. Projektgruppen arbetar också med att söka medel från EU. EU har anslagit medel till gränsöverskridande vårdutveckling, framför allt när det gäller integration av invandrare. Antalet invandrare som är äldre ökar ju hela tiden och även antalet anställda inom vården som har invandrarbakgrund. Arbetet med EU-ansökningar är enormt omfattande arbete som tar lång tid och innefattar mycket byråkrati; stora formulär och långa skrivelser. Beslut är ännu inte taget om Hilmaprojektet ska tilldelas pengar, projektgruppen avvaktar utfallet. Beslut ska tas på Europaråd. 6.2.2 Resultat av intervju med Mikael Rizell, överläkare på ALLVA, medicinkliniken USÖ och medlem i projektgruppen Hilmaprojektet har medfört att alla gamla multisjuka patienter numera vårdas på allvårdsavdelningen ALLVA, som är en akut geriatrisk avdelning. Patienterna kunde tidigare hamna på vilken avdelning som helst där det fanns plats. Hilmaprojektet har också medfört att man nu tar hand om patienterna på ett annorlunda sätt mot tidigare. För att underlätta för distriktsläkaren på vårdcentralen som tar över patienten vid den kommande utskrivningen, gör man en grundlig undersökning när patienten kommer in. Man tar reda på all tidigare information om patienten. Man gör ett MMT = Mini Mental Test, vilket innebär att man testar patientens kognitiva förmåga. Man tar blodtrycket stående, man tar reda på vilka mediciner som patienten äter. Ofta äter patienten många olika mediciner och då tar man ställning om alla läkemedel verkligen är nödvändiga. Man tar reda på vad som är gjort och utreder vad patienten behöver och vad patienten inte har nytta av. Alla ställningstaganden ska motiveras och vad man har kommit fram till så att läkaren sen på vårdcentralen inte tror att det något som är glömt och börjar utreda på nytt. Eftersom det här gäller vård av gamla patienter kan det finnas många olika orsaker till varför man väljer att inte genomföra vissa utredningar eller sätta in vissa mediciner. Man måste ta ställning till vad som är till nytta för patienten och vad patienten inte har nytta av. Man får en helhetssyn på patienten och detta är viktigt för att kunna vårdplanera korrekt samt att skriva en epikris (slutanteckning i patientjournal) som är tillförlitlig. Man vill undvika att patienten åker in och ut på sjukhuset och inte få träffa samma läkare. Genom Hilmaprojektet kan nu läkarna på USÖ:s ALLVA-avdelning läsa de journalanteckningar om patienten som gjorts i primärvården. En förutsättning är att patienten har gett sitt tillstånd. Tillgång till journalerna får man genom en länk till primärvårdens datasystem BMS Cross. Man har även fått tillgång till epikriser oavsett klinik, operationsberättelser, kem-lab (kliniskt kemiskt laboratorium), röntgensvar via RoS (Remiss och Svar), klin-fys (klinisk fysiologi) och njursektionens journaler i datajournalsystemet Melior. Detta innebär att personalen inte längre behöver leta efter journaler som tidigare. Dubbelarbete har undvikits prover som redan är tagna behöver inte tas om, och undersökningar som redan är gjorda behöver inte utföras igen.

15 Hilmaprojektet förtydligar den äldre-äldre patienten och dennes behov. Det är viktigt att förtydliga den här patientgruppens behov och inte utföra åtgärder i onödan som patienten inte har nytta av. Patientgruppen äldre-äldre fanns inte tidigare och idag klarar man att behandla många sjukdomar så att patienterna lever längre. Därför är det viktigt att lära sig mer om den här patientgruppen. En del i Hilmaprojektet är att föra ut kunskap om de äldre till andra på sjukhuset. På ett så stort sjukhus som USÖ är det till exempel många doktorer som är experter på sitt specifika område. När en patient kommer in med hjärtproblem, till exempel, får han eller hon behandling och ett antal mediciner med sig hem, oavsett ålder. Men när det gäller en gammal patient, behöver denne kanske inte samma medicinering som en yngre patient. Den kognitiva förmågan kan vara klart sänkt hos patienter, och en orsak kan vara att de håller på att bli dementa. En demens framskrider ofta fort och det är svårt för patientens anhöriga att hinna göra iakttagelser om patienten som kan vara viktiga för vården. Exempelvis kan en dement patient som har ett larm i sitt boende glömma att den har det, och detta får givetvis konsekvenser för vården. Vikten av vårdpersonalens kunskap och insikt ökar därmed. Ett hinder för Hilmaprojektet som Mikael Rizell ser, är samarbetet med kommunen. Landsting och kommun är två olika organisationer som är uppbyggda på olika sätt, med dåliga kunskaper om varandras verksamheter. Olika lagar styr verksamheterna. Hälso- och sjukvårdslagen styr landstinget och Förvaltningslagen och Socialtjänstlagen styr kommunen. Man arbetar olika inom de olika verksamheterna. Men målet är att lära känna varandra! Ett annat hinder är att det är svårt att få ut information till alla. Det är många som arbetar inom landstinget och ännu fler inom kommunen. Mycket tid har också gått åt till byråkrati, till exempel EU-ansökningar. 6.2.3 Resultat av intervju med Ingela Claesson, undersköterska på ALLVA, Medicinska kliniken, USÖ och medlem i projektgruppen. Hilmaprojektet har medfört ett bättre samarbete mellan USÖ och kommunerna. Genom Hilmaprojektet har nätverk skapats för undersköterskor och vårdbiträden. Genom hospitering har undersköterskorna och vårdbiträdena fått möjlighet att byta arbetsplats med varandra för en dag. Då får man information om varandras arbeten och man får en helt annan syn på deras arbetsuppgifter och deras arbetssituation och tvärt om. Man tar bort vi och ni. Genom Hilmaprojektet har man fått en annan förståelse för vad personalen gör i kommunen. Undersköterskorna i kommunen arbetar ofta ensamma, och är då själva i sin kontakt med patienten. De måste ofta ta beslut direkt när det gäller en patient. Inom slutenvården har undersköterskorna blivit lite bortskämda med att alltid ha annan personal från andra yrkeskategorier nära, för att kunna fråga om det behövs. Sedan Hilmaprojektet startade, pratar man mer med varandra än tidigare och får information om kommunens planering gällande patienten. Hospiteringen har varit till stor nytta. Det har varit mycket positivt att få se hur personalen arbetar i kommunen, därför att man öppnar dörrar för varandra. Nätverket är toppen man vill förändra, få bättre samarbete, kunna ringa patientens boende i kommunen, få information av undersköterskan där och byta information, allt för att hjälpa Hilma. Man har fått ett nytt tänk för vem som gör vad och för vad som verkligen är viktigt för Hilma. För Hilma är det oftast inte viktigast med sekretesshanteringen runt hennes journal, utan viktigare med sådana saker som till exempel vem som vattnar hennes pelargoner när hon ligger på sjukhus.

16 Projektet har inneburit ett stort lyft för undersköterskorna som yrkesgrupp. Det är viktigt att lyfta fram att undersköterskorna är proffs på omvårdnaden. Det är de som är närmast patienten. Genom Hilmaprojektet har en föreläsning anordnats för undersköterskor och vårdbiträden med Anna Bäsén, som är undersköterska och medicinsk reporter på Expressen. Som största hinder för att lyckas med Hilmaprojektet ser Ingela Claesson dålig ekonomi och sparbeting. Det blir som en bromskloss för de riktigt entusiastiska, främst inom kommunen. Hilmaprojektet har fått stöd inom landstinget, men inom kommunen har förändringarna varit svårare att genomföra. För de riktigt entusiastiska kan det vara negativt om man varit på en föreläsning och kommer positivt inställd tillbaka till verksamheten med nya idéer och med viljan att förändra, och så går det inte att förändra på grund av ekonomin. När det har varit föreläsningar, till exempel, har kommunen ofta bara råd att skicka ett begränsat antal av personalen. Alla som vill får inte åka. Ibland kan det vara negativt att tiden inte riktigt räcker till för att till exempel redovisa material om Hilmaprojektet samt att skriva rent efter möten om Hilmaprojektet. Alla i projektgruppen har väldigt lite tid över till projektarbetet och då kan det bli mycket att göra om man har mycket på jobbet. 6.2.4 Resultat av frågor ställda via mail till Marie Östlund, enhetschef område Vasa, Örebro kommun, medlem i projektgruppen Genom Hilmaprojektet har man fått en bättre insyn i varandras arbeten och en större förståelse för att det är olika huvudmän som styr verksamheterna. Hilmaprojektet betyder i förlängningen att personalen kan ta bättre hand om patienterna, men man har inte kommit så långt ännu. Vårdplaneringsteam är en mycket viktig del i Hilmaprojektet, då blir planeringen för Hilma mer genomtänkt och på rätt nivå. Genom att man vårdplanerar på USÖ, utnyttjar man resurserna bättre och kvaliteten på det man gör blir bättre. Då kan personalen och verksamheten utvecklas. Det som har varit negativt med Hilmaprojektet är att det har tagit mycket tid från de ordinarie arbetsuppgifterna, men det är ändå bra satsad tid och det kommer att ge resultat i framtiden. Det största hindret för att Hilmaprojektet ska lyckas i framtiden är att det är flera huvudmän inblandade, som inte alltid ligger i fas med varandra. 7. Analys 7.1 Allmänt Den medicinska utvecklingen och befolkningens förbättrade livsstil gör att vi lever längre. Tittar vi på statistik så är det gruppen som är över 65 år som ökar mest. Sveriges befolknings medellivslängd ökar både bland kvinnor och bland män. Enligt en studie från SCB kommer medellivslängden bland män att vara 77,7 år och bland kvinnor 83,6 år 2050. Äldrevården utgör redan idag ett problem. Den begränsade ekonomin medför att man måste förvalta resurserna på rätt sätt inom såväl landsting som kommuner. Därför blir det allt viktigare att hitta vårdmetoder som är så effektiva som möjligt. Den uppdelning av vård och omsorg om de äldre som idag finns mellan kommun och landsting är bland annat ett resultat av Ädelreformen. Ädelreformens utgångspunkt var en helhetssyn på den äldre människan och att dennes sociala och medicinska behov skulle tillgodoses på ett sammanhållet sätt, men Ädelreformen har inte helt lyckats i ansatsen att förbättra för de äldre, utan det finns brister.