Enhet Rådans äldreboende, Sollentuna Närvarande: MAS Ida Lorenzson Rapport med Åtgärdsplan Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen Utförd enligt författningar och övriga riktlinjer Datum 20181127 Rapport skickad till: Verksamhetschefen Lisa Geidnert och MAS Ida Lorenzson Kvalitetsgranskningen utförd av: Leg. Apotekare Christina Lindqvist Örndahl Tfn 070 300 31 43 Christina.orndahllindqvist@apoteket.se Sammanfattning: Att lyfta in Apoteket för en extern översyn av läkemedelshanteringen på Rådans äldreboende är att ses som ett led i verksamhetens egen kontinuerliga kvalitetssäkrings och utvecklingsarbete för att kunna säkerställa alla delar i läkemedelshanteringskedjan. Det var andra gången under innevarande år som granskningen genomfördes och även denna gång var det som en flygande inspektion enligt önskemål från MAS, boendet var inte informerad innan. Alla läkemedelsdepåer på samtliga avdelningar gicks igenom vid granskningstillfället. Innehållet i de patientbundna lådorna stämdes av mot tillgänglig ordinationshandling. Det samlade förrådet granskades och stickprov i förbrukningsjournalerna genomfördes. Intrycken sammanfattades sedan för verksamhetschef. Uppfattningen är att det trots en tidigare granskning under 2018 finns det stora förbättringsområden vad gäller hantering och förvaring av läkemedel i läkemedelsdepåerna. Följsamheten till MAS Riktlinjer och gällande föreskrifter efterlevs inte. Sjuksköterskorna hade inte fått ta del av tidigare åtgårdsplan vilket kan förklara något varför inga större förbättringar skett sedan tidigare granskning. De har dock börjat ta fram fina pärmar med tydliga fliksystem för de flesta patienter, arbetet fortgår. Det är rent och snyggt i depåerna Många fel som noterades återkommer på varje avdelning och i många patientdepåer. I nedan åtgärdplan framgår det som noterades och som omedelbart måste åtgärdas för att verksamheten ska kunna bedriva god och säker vård. Varken MAS eller apotekera upplever att det är patientsäker läkemedelshantering på Rådans äldreboende. Alla sjuksköterskor måste hantera läkemedel och dokumentera på ett enhetligt sätt samt inte minst styra och vägleda personalen i frågor gällande hälso och sjukvården. Detta är en av sjuksköterskans viktiga uppgifter dessutom ska sjuksköterskan säkerställa att rutinerna är kända och efterlevs. Den lokala instruktionen med rutiner (de delar som berör delegerad personal) ska ge personalen det stöd de behöver i Hälso och sjukvårdsfrågor. Om begreppen Tydligt Ansvar och Fullgod Spårbarhet nogsamt beaktas, finns goda förutsättningarna för god och säker vård. Följsamheten till den nya föreskriften måste bli bättre. De förbättringsförslag som identifierades och som återkommer i de allra flesta fall vid flertalet tillfällen, finns beskrivna i nedan åtgärdsplan. Det som fungerar bra tas inte upp i rapporten. Verksamheten ansvarar för att utse vem/vilka som ska följa upp nedan påpekanden. Dokumenterade åtgärder och planerade åtgärder (inkl. datum) ska åter till MAS inom fyra veckor. 1
Kvalitetsdokumenten Lokal instruktion med rutiner Revidera och uppdatera lokal rutin för läkemedelshanteringen enligt nedan åtgärdsplan Implementera sedan den lokala rutinen i sjuksköterskegruppen och säkerställ att delegerad personal väl känner de delar i rutinen som berör dem. Följ upp att ovan kvalitetsdokument är kända och efterlevs, genomför egenkontroller. För tips se nedan. Skriv in efternamnet på dem som har varit delaktiga i att ta fram lokal rutin. verksamhetschef Säkerställ att det finns namngivet vilka sjusköterskor som fått uppdragen att vara ansvarig för rekvisition och förråd och narkotikakontrollen samt att de är införstådda med uppdragens omfattning Hänvisa till aktuell föreskrift för läkemedelshantering dvs HSLFSFS 2017:37 (rubriken Bakgrund ). För länk se nedan Se över hur begreppen administrera och överlämna hanteras i rutinen, för vägledning se nedan. Rekommenderar att rutinen utformas så att det blir en mer tydlig hänvisning för personalen hur de ska utföra arbetet med läkemedel. Ta bort begreppet edos i den lokala rutinen. Att hänvisa till PASCAL är mer korrekt. Ändra i lokal rutin begreppet Akut och Buffertförråd till Akutläkemedelsförråd. Tydliggör i lokal rutin att sjuksköterskans exemplar av ordinationshandling är originalhandling och ska arkiveras och att det är en kopia som läggs ut i patientens skåp. Tydliggör i lokal rutin var effekten av en administrerad Vid behovsdos ska dokumenteras, detta är alltid en sjuksköterskas ansvar men personalen kan vara henne behjälplig i denna viktiga arbetsuppgift. Beskriv i lokal rutin att det är läkemedelslistan från Take Care som är originalhandling 2
för de boende som inte är anslutna till dosapoteket. Flytt av ordinationshandlingen/ information mellan olika vårdformer Journaldokument/antecknin gar Tydliggör i rutinen var läkemedelslistan BL 57 samt signeringslistan BL 48 finns att hitta. Listorna kan ev. biläggas rutinen Rekommenderar att begreppet handräckning hanteras i stället för engångsdelegering (se under rubrik Iordningställande av läkemedel ) Följ MAS uppmaning och upprätta en förteckning över de läkemedel i originalförpackning som personalen får administrera (Bilaga 1). Förteckning fanns inte tillgänglig vid granskningstillfället. Rekommenderar att lokal rutin Överflyttning av ordinationshandlingen från/till annan vårdgivare kompletteras så att det tydligt framgår vad ni ska skicka med inför ett sjukhusbesök, vad ni förväntar er när patienten kommer åter från sjukhuset t.ex. att en läkemedelsberättelse/ utskrivningsinformation alltid ska efterfrågas. Tydliggör också när avvikelser ska skrivas. Säkerställ att alla journalanteckningar, dvs anteckningar på signeringslistor, ordinationshandlingen etc. verifieras med ett signum för den som ansvarat för noteringen. Se över pärm med signeringslistor i sjuksköterskan expedition. Pärmen upplevdes rörig och det noterade flera patienter under en och samma flik vilket medför alltför stor risk att det blir fel när signeringslistorna ska fyllas i av sjuksköterskorna. Rekommenderar att personbundna mappar införskaffas istället till sjuksköterskornas expedition. Rekommenderar inte att en signeringslista hanteras för flera månader (ssk s exp.) Ordinationshandlingen Säkerställ att alla ordinerat läkemedel också blir administrerat till patient, uppmanar till diskussion med ansvarig läkare om behovet av läkemedel inte längre finns. Noterade bl.a. ordinerat Movicol som saknades på signeringslistan administrering. Uppmana ansvarig läkare att rensa läkemedelslistorna, handlingen ska inte vara svår 3
att tyda för varken sjuksköterska eller delegerad personal. Följ nogsamt läkarens ordinationer. Noterad t.ex. ögondroppar Combigan och för en annan patient ögondropp Azopt och Fotil som var ordinerat morgon och kväll men enligt signeringslistan administrerades det bara på morgonen. Uppmana ansvarig läkare att skriva ordinationen för osmotiska läkemedel så att sjuksköterskan kan ändra ordinationerna utifrån patientens behov, är ordinationen utformad som en stående ordination kan sjuksköterskan inte ändra ordinationen. Noterade Lacrofarm ordinerat en gång om dagen men enligt signeringslistan administrerades det två gånger dagligen. Säkerställ att aktuell ordination är tillgänglig för delegerad personal. Noterade enligt den ordinationshandling som påträffade i läkemedelsdepån att kapsel Oxycodone saknades i iordningställd dosett, alternativ var ordinationshandlingen inte uppdaterad. Oklart vad som gällde. Dokumentera tidpunkt för emottagandet av en telefonordination samt signum för den sjuksköterska som gjort journalnoteringen på ordinationshandlingen. För övrigt hanteras telefonordinationer korrekt. Uppmana ansvarig läkare att nogsamt ange indikation och lägga ordinationerna under rätt rubrik i PASCAL. Noterade t.ex. en stående ordination under rubriken Vid behov. Det säkerställer att ordinationen blir verkställd som läkaren tänkt. Sjuksköterskan och delegerad personal ska inte behöva tolka ordinationshandlingen. Iordningställandet Säkerställ att momentet iordningställa läkemedel i alla led går att spåra. Rekommenderar därför att iordningställande av läkemedel i dosett, i hel förpackning, iordningställande av Vid behovsläkemedel och läkemedel enligt generella direktiv dokumenteras på ett och samma ställe, dvs. antingen i datorjournalen alternativt på signeringslista. För god spårbarhet krävs att alla sjuksköterskor dokumenterar 4
momentet iordningställa läkemedel på ett enhetligt sätt. Tydliggör i lokal rutin hur och var momentet iordningställande ska dokumenteras. Ombesörj att alla ordinerade akutläkemedel så som t.ex. Nitroglycerinsspray etc. iordningställes till läkemedelsdepån så att det snabbt kan hanteras vid ett akutläge. Noterade att trots att Nitroglycerinsprayen var ordinerat saknades det i den patientbundna lådan. Noterade även att Vid behovslistan saknades. Säkerställ om ett läkemedel inte längre ska administreras att det tydligt framgår av signeringslistan. Noterade läkemedel som var utsatt men som personalen fortsatte att administrera och signera. Skriv inte utan endast beredningsformen på signeringslistan, namnet på läkemedlet som ska administreras ska framgå med tydlighet. Noterade att det endast stod nässpray. Underlätta för personalen när ett läkemedel har blivit utbytt enligt generisk substitution. Snedstrecka på läkemedelslistan och signeringslistan och skriv därefter namnet på läkemedelet som ska administreras. Verifierajournalnoteringen med en signatur. (Mer info se nedan) Skriv inga Vid behovsordinationer på signeringslistan administrering (stående ordinationer). Vid behovsläkemedel ska enligt uppgift administreras av sjuksköterska. Tydliggör i rutin hur hanteringa av Vid behovsläkemedel ska hanteras och dokumenteras. Säkerställ att alla ordinerade läkemedel blir administrerat till patient. Noterade flera läkemedel som var ordinerat, men saknades på signeringslistan, bl.a. mixtur Laktulos, ordinerade mjukgörande krämer, mixtur Malvitona. Det var oklart om patienten fick sina ordinerade läkemedel. Rekommenderar att sjuksköterskan alltid efterfrågar en avföringslista för att kunna 5
avgöra om ett ordinerat Vid behovsläkemedel så som t.ex. Laktulo ska administreras till patienten. Notera att Laktulos var ordinerta och återfanns på signeringslistan men hade inte administrerats. Av avföringslistan som påträffades i lådan kunde utläsas att patienten hade stort behov av sitt läkemedel. Rekommenderar att sjuksköterskan märker ut på ordinationshandlingen de läkemedel som dispenseras i dosett, t.ex. med texten Dosett, det underlättar för personalen. Märk upp ett iordningställt läkemedel enligt författningen. Märkningen ska ske på förpackningen, rekommenderar etiketter/kirurg tejp. Noterade bl.a. rör Acetylcystein som saknade märkning i en patientdepå och en burk med tablett Bisprolol i läkemedelsrummet som saknade korrekt märkning. Spårbarhet är viktig. Administreringen Följ MAS anvisningar när det gäller administrering av flera olika sorters ögondroppar. Ska fler en ett ögonläkemedel administreras är detta en sjuksköterskeuppgift. Noterade att uppgiften delegerades till personalen. Rekommenderar att det tydliggörs i rutinen hur hanteringen ska ske. Säkerställa att ordinerade läkemedel alltid signeras på signeringslistan när de administreras. På en av avdelningarna var inga osmotiska läkemedel signerade. Säkerställ hanteringen av Finasterid. Finasterid ska inte hanteras, än mindre krossas av kvinnor som är gravida eller som kan tänkas bli gravida på grund av risken för absorption av Finasterid och påföljande risk för ett manligt foster Säkerställ att läkemedel administreras ur patientens egen originalförpackning. Att fördela t.ex. Lacrofarm från en patients förpackning till alla som är ordinerat detta läkemedel är egentligen att ses om stöld och ska inte förekomma. Säkerställ att alla ordinerade läkemedel som administreras till patienten noteras på signeringslistan för administrering. Noterade många luckor. 6
Följ ny föreskrift och uppmana personalen att alltid räkna tabletterna i dospåsen och kontrollera mot aktuell ordinationshandling och kontrollera dosen för läkemedel som administreras ur originalförpackning mot aktuell ordinationshandling. Vid granskningstillfället tillfrågades personalen hur de gör när de administrerar läkemedel och det framgick att kontroll mot ordinationshandlingen inte alltid sker (förslag till egenkontrollen). Underlätta personalens kontroll vid administrering av läkemedel, genom att hålslå på ordinationshandlingens nedre kant och därefter sätta det framför signeringslistan, som en öppen bok. Den praktiska hanteringen Underlätta hållbarhetskontrollen genom att nogsamt anteckna brytningsdatum för alla flytande och salvliknande beredningar. Ögondroppar saknade brytningsdatum Hantera inte tuschpenna till journalnoteringar. I princip är det arkivbeständigt bläck som ska användas för journalnoteringar. Signeringslistorna Skriv inte ut ordinationerna på signeringslistan, personalen ska hänvisas till aktuell ordinationshandling för kontroll av doseringen. Hantera nya signeringslistan för administrering, den som är anvisad av MAS. Dokumentera så att man utifrån signeringslistan administrering kan utläsa vilken sjuksköterska som haft ansvaret att förbereda listan inför månaden. Alla journalnoteringar ska verifieras av den som gjort anteckningen/upprättat dokumentet. Uppmana personalen att endast använda de tecknen som finns på signeringslistan när de noterar att ett läkemedel inte blivit administrerat. Noterade tecken där det var oklart vad det stod för. Delegeringarna Säkerställ att MAS Riktlinjer för delegering efterföljs. Noterade att hanteringen av delegering inte följer lagar och föreskrifter bl.a. har sjuksköterska slutat men delegeringarna har inte tagits över av ny sjusköterska. Finns sjuksköterskan inte i verksamheten ansvarar hon/han inte längre för delegeringarna och om personalen 7
fortsätter att administrera läkemedel trots avsaknad av delegering så är det inte korrekt. Hanteringen måste ses över. Följ upp att den delegerade arbetsuppgiften utförs korrekt, dokumentera uppföljningen förslagsvis på delegeringsblanketten. Rekommenderar att bara en signaturförtydligandelista hanteras och att den förvaras i delegeringspärmen. Det underlättar sjuksköterskans arbete när signeringslistan vid slutet av månades ska följas upp. Narkotikahanteringen Rekommenderar att sjuksköterskan endast gör uttag ur en narkotikaförpackning åt gången och markerar den med ett kryss eller med bokstaven Ö. Det underlättar kontrollräkningen av narkotikan. Säkerställ hanteringen av narkotika. Stickprov genomfördes i det samlade narkotikaförrådet och något fel i förbrukningsjournalerna påträffades. I de patientbundna förbrukningsjournalerna genomfördes också stickprov utan anmärkning. Förvaringen Hantera och förvara bara den aktuella ordinationshandling från PASCAL i läkemedelsdepån, det underlättar personalens kontroll och säkerställer hanteringen. Förvara inga läkemedel som saknar ordination i läkemedelsdepåerna. Noterad bl.a. omärkt rör Acetylcystein (var upptaget på signeringslistan), Salsyvase, Laxiriva, astmaläkemedel etc. Oklart om de administrerades till patient. Säkerställ om ett läkemedel är ordinerat Vid behov och förvaras i läkemedelsdepån att dito signeringslista också finns tillgänglig. Notera bl.a. ordinerat Laximyl som saknade dito lista. Spara inte icke administrerade dospåsar för att hantera vid senare tillfälle. Läkemedel ska var iordningställt som max fyra veckor och det gäller även läkemedel som kommer från dosapoteket. (läkemedelsrummet) Förvara inte Take Cares läkemedelslista tillgänglig för personalen om patienten är ansluten till dosapoteket. Då gäller PASCAL som originalhandling och det är mot den handlingen kontrollen vid administreringen ska ske. 8
Förvara endast patientbundna läkemedel i läkemedelsdepåerna. Noterade på en av avdelningarna en låda med omärkta läkemedel, t.ex. osmotiska läkemedel, lösning för inhalation Budensonid och Salipra samt ögondroppar Trusopt. Hanteringen och förvaringen måste ses över. Riv inte av etiketterna på personbundna läkemedel för att sedan tillföra det till någon annan patient eller till det samlade förrådet. Patienten äger sina läkemedel och vid dödsfall ingår de i arvet. Sjuksköterskan uppmanas dock att erbjuda de anhöriga att ombesörja att läkemedlen kasseras korrekt. Vad gäller narkotika ingår det också i arvet men de anhöriga begår ett lagbrott om de innehar läkemedel som inte är utskrivet till dem personligen. Sjuksköterskan ska också här erbjuda sig att kassera narkotikan. Förvara inte ordinerade läkemedel i patientens lägenhet om det inte finns ett egenvårdsbeslut för patienten att hantera dem själv. Har hälso och sjukvården tagit över ansvaret för läkemedel ska de förvaras i läkemedelsdepån. Noterade att flera inhalationspreparat, supp Paracetamol, ögonläkemedel etc. saknades i patientens låda och enligt uppgift förvarades de hos patienten. Förvara inte icke aktuella läkemedel i läkemedeldepån tillgängligt för delegerad personal. Noterade ögonläkemedel som var utsatt enligt signeringslistan men ordinationen kvarstod enligt ordinationshandlingen. Oklart dock om ordinationshandlingen var aktuell. Gör det lätt för personalen att hantera läkemedel och se till att det god ordning och en överskådlighet i den patientbundna lådorna. Noterade på avd Entré B en låda som upplevdes som mycket stökig. Städa de patientbundna lådorna på avdelning 2B, lådorna upplevdes smutsiga. Förvara inte vacciner i kylskåpets dörr som uppvisar högre temperatur än inne i skåpet. (läkemedelsrummet) Vacciner är mycket temperaturkänsliga läkemedel. Säkerställ att nyckeln till läkemedelvagnen förvaras oåtkomligt för obehöriga. På en av avdelningarna noterade att nyckeln förvarades alltför väl synlig på en krok i köket. Säkerställ att läkemedel som måste förvaras i sin originalförpackning också förvaras på 9
det viset, noterade brustablett Ranitidin i papperspåse. Varken effekt eller hållbarhet kan garanteras vid felaktig förvaring, brustabletter tar upp fukt ifrån omgivningen och läkemedlet bryts snabbare ned. (läkemedelsrummet) Förvara inte några Vid behovsläkemedel i depån, ska enligt MAS förvaras och hanteras av sjuksköterskan. Saknade dessutom Vid behovslistor för utlagt läkemedel (flera tillfällen). Rekommenderar att rutinen för kassation av läkemedel tydliggörs. Om frågorna Var, När, Hur och Vem blir besvarade blir det en mer praktisk vägledning hur kassationen ska gå till. Beakta nogsamt läkemedelens hållbarhet. Noterade många läkemedel som felaktigt placerats i kylen (läkemedelsrummet) Genomför regelbunden hållbarhetskontroll. Noterade läkemedel t.ex. inhalation Symbicort och Acetylcystein i depåerna med utgångna hållbarhetsdatum och injektion Emerade i läkemedelsrummet med utgånget hållbarhetsdatum. Rekommenderar att städlista upprättas både för de patientbundna förråden och för det samlade läkemedelsförrådet. Kvalitetsarbetet Rekommenderar att sjuksköterskorna regelbundet minst var 14:e dag går igenom läkemedelsdepåerna och kontrollerar läkemedelens hållbarhet, att endast aktuella läkemedel förvaras i lådorna och plockar bort ev. icke administrerade dospopåsar. Noterade dospåse som inte blivit administrerad till patient. För kännedom samt tips och idéer: Länk till den nya föreskriften för läkemedelshantering. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/20604/201752.pdf Enligt den nya föreskriften är definitionen för att: Överlämna ett läkemedel: Det att ett läkemedel som ska tillföras patienten lämnas över till patienten själv eller till en tredje person som administrerar. Administrera ett läkemedel: Tillförsel av läkemedel till kroppen. Iordningställa ett läkemedel: Göra ett läkemedel tillgängligt för administrering 10
Enligt SOSFSFS 2011:11 finns det krav på att egenkontroller ska genomföras systematiskt och metodisk och att egenkontrollerna ska dokumenteras. Egenkontrollen kan förslagsvis omfatta t.ex. granskning av att den regelbundna kontrollen av förbrukningsjournalerna sker enligt rutin, att temperaturkontrollerna genomförs, att och hur signeringslistorna följs upp, att aktuell ordinationshandling finns i det patientbundna skåpet, att personalen alltid räknar tabletterna i dospåsen och kontrollerar dosen för hela förpackningar mot aktuell ordinationshandling, att personalen alltid kontaktar sjuksköterskan inför en administrering av ett Vid behovsläkemedel, att uppföljning av effekt av ett administrerat Vid behovsläkemedel sker och dokumenteras i sjuksköterskans journal, att nyckelruinen efterföljs etc. För information om vilka läkemedel som är utbytbara enligt generisk substitution hänvisas https://lakemedelsverket.se/upload/halsoochsjukvard/forskrivning/utbytbarhet/utbytbara%20l%c3%a4kemedel%20(hela%20listan)%2020160930.pdf För kännedom: Information om läkemedels hållbarhet i bruten förpackning och olika förvaringsbetingelser finns på Läkemedelsverkets hemsida. Klicka på länken för mer info: https://lakemedelsverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/sls/20181/forvaringmarkninglagringsochanvandningstiderforlakemedel 180702.pdf 11