GÖTEBORGS UNIVERSITET Sahlgrenska akademin Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Enheten för Audiologi SJÄLVSTÄNDIGT ARBETE I AUDIOLOGI, 15 hp Grundnivå Titel Antioxidanter som skydd mot höga ljudnivåer en beskrivande litteraturöversikt av evidensläget för studier utförda på människor. Författare Jonas Fogels Victor Järnros Sammanfattning Handledare Kim Kähäri Examinator André Sadeghi VT 2014 Bakgrund: Exponering för höga ljudnivåer ligger bakom cirka 37 % av alla hörselnedsättningar hos vuxna i världen. Trots en ökad medvetenhet om riskerna att vistas i miljöer med hög ljudnivå fortsätter bullerinducerad hörselnedsättning vara en de vanligaste åkommor som uppkommer i samband med yrkesutövande (Kurmis & Apps, 2007). Flertalet studier på djur har visat att förhöjda nivåer av antioxidanter i koklea givit en skyddande effekt vid exponering för höga ljudnivåer. Syfte: Syftet med detta arbete är att utvärdera om det finns evidens för effekten av antioxidanter som skydd mot höga ljudnivåer på människor. Metod: För att undersöka evidensläget har en beskrivande litteraturstudie utförts. Utifrån inklusions- och exklusionskriterier har urval av artiklar valts ut, baserade på sökträffar i PubMed och Scopus. Resultat: Resultatet från litteraturundersökningen är tvetydig. Det finns stora utmaningar beträffande övergången från djurstudier till studier utförda på människor. Sökord: antioxidanter, bullerinducerad hörselnedsättning, medicinsk audiologi, prevention, höga ljudnivåer, buller.
University of Gothenburg The Sahlgrenska Academy Institute of Neuroscience and Physiology Unit of Audiology Spring 2014 BACHELOR RESEARCH THESIS IN AUDIOLOGY, 15 ECTS Basic level Title Antioxidants as protection against high sound levels a review concerning the evidence on human studies. Author/s Supervisor Jonas Fogels Kim Kähäri Victor Järnros Abstract Examiner André Sadeghi Background: Noise exposure is the cause behind 37% of all disabling hearing loss in the world among adults. Despite an increased awareness of the risks concerning environments with loud sounds noise induced hearing loss is still one of the major occupational related diseases (Kurmis & Apps, 2007). Many studies on animals have shown that increased levels of antioxidants has a protective impact on exposure of high levels of sounds. Purpose: The purpose of this study is to evaluate if there is evidence for antioxidants as a protection against noise exposure on humans. Method: This bachelor thesis is a literature review. Through inclusion and exclusion criterias we have selected published articles from PubMed and Scopus. Results: The results is ambiguous. There are great challenges regarding the translation from animal studies to studies made on humans. Key words: Antioxidants, noise induced hearing loss, medical audiology, prevention, high sound levels, noise.
Förord Arbetet har fördelats jämlikt mellan författarna. Vi skulle vilja tacka vår handledare som stöttat och guidat oss längs vägen. Vi skulle även vilja tacka Karin Runeson, leg. Dietist och god vän, för goda råd och betydelsefull hjälp.
Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Folkhälsa... 1 Buller och höga ljudnivåer... 1 Kokleans psykoakustik... 2 Bullerinducerad hörselnedsättning... 3 Övriga symtom orsakade efter exponering för höga ljudnivåer... 4 Hörselskador på cellnivå... 4 Reaktiva syreföreningar... 5 Celldöd... 6 Antioxidanter... 7 Djurstudier... 7 Syfte... 8 Specifik frågeställning... 8 Material och metod... 9 Resultat... 11 Artikel 1... 11 Artikel 2... 12 Artikel 3... 13 Artikel 4... 14 Artikel 5... 16 Artikel 6... 17 Artikel 7... 19 Artikel 8... 20 Artikel 9... 21 Artikel 10... 22 Sammanställande tabeller över artiklarna... 24 Diskussion... 27 Metoddiskussion... 27 Resultatdiskussion... 28 Terminologi... 28 Könsfördelning... 28 Okontrollerad exponeringskälla... 29 Okontrollerad intervention... 30 Urval och gruppindelning... 30 Felkällor och mätosäkerhet... 31 Klinisk betydelse... 33 Etisk diskussion... 34 Projektets betydelse för audionomer... 35 Konklusion... 35 Litteraturförteckning Bilaga 1 Sammanfattande genomgång av olika audiologiska test
Bakgrund Folkhälsa Exponering för höga ljudnivåer ligger bakom cirka 37 % av alla hörselnedsättningar hos vuxna i världen. Trots en ökad medvetenhet om riskerna att vistas i miljöer med hög ljudnivå fortsätter bullerinducerad hörselnedsättning vara en de vanligaste åkommor som uppkommer i samband med yrkesutövande. (Kurmis & Apps, 2007). Många åtgärder för prevention av bullerinducerad hörselnedsättning täcks idag in i lagar och föreskrifter. 16 % av alla hörselnedsättningar i världen beror ändå på höga ljudnivåer relaterat till yrkesutövande (Nelson, Nelson, Concha-Barrientos, & Fingerhut 2005). Buller och höga ljudnivåer Buller definieras som oönskat ljud. För att inte utesluta önskvärd ljudexponering, exempelvis musik, används begreppet höga ljudnivåer i detta arbete. Höga ljudnivåer kan ses som ljudexponering där det föreligger en risk att utsätta hörselorganet för skada. När Socialstyrelsen bedömer vad som är skadlig ljudnivå utgår de från något som kallas lika energi-principen. Den beskriver höga ljudnivåer i akustisk energi, där parametrarna är ljudstyrka och exponeringstid. Fördubblas ljudstyrkan, uppmätt i ljudeffekt, måste exponeringstiden halveras för att samma akustiska energi skall erhållas (Socialstyrelsen, 2008). Arbetsmiljöverket har utformat föreskrifter för vad som är tillåten exponering för höga ljudnivåer vid yrkesutövandet. Reglerna består av undre och övre gränsvärden, uppmätta med ljudnivåmätare. Den mänskliga hörseln är mindre känslig för lågfrekvent ljud och detta går att kompensera för med basfiltrering av ljudnivåmätarna. Mätningarna kallas antingen A-vägd, enhet db A, eller C-vägd, enhet db C, beroende på vilket högpass-filter som använts. Enheten db A är det som avser att spegla den mänskliga hörseln som bäst. Oftast varierar ljudnivåer över tid i en specifik miljö och därför används olika insatsvärden baserat på daglig exponeringsnivå (L EX,8h), maximal A-vägd ljudtrycksnivå (L pafmax ) och impulstoppvärde (L pcpeak)) Daglig bullerexponeringsnivå är en typ av dosmått på ljudmiljön och baseras på lika energiprincipen. I arbetsmiljöverkets föreskrifter anges L EX,8h som genomsnittlig ljudnivå under en åtta timmars arbetsdag. Maximal A-vägd ljudtrycksnivå avses vara den högsta ljudnivå uppmätt med en integrationstid på 125 ms. Integrationstid anger hur ofta ljudnivåmätaren registrerar en uppmätt ljudnivå. Impulstoppvärdet anges i db C och är den högsta nivån 1
erhållen från ett impulsljud kortare än 50 μs. Överstigs något av dessa värden föreligger risk för hörselskada och arbetsgivaren är skyldig att vidta omedelbara åtgärder för att minska exponeringen och se till att värden inte överskrids igen. Det bör påpekas att individuella skillnader finns gällande känslighet för ljudexponering (Arbetsmiljöverket, 2009; Arlinger, Bengtsson, Rydberg, Hagerman, Kjellberg, Kähäri, Landström, Poulsen, 2006; Jerkert, 2009) Övre insatsvärde Daglig bullerexponeringsnivå (L EX,8h ) 85 db A maximal A-vägd ljudtrycksnivå (L pafmax ) 115 db A impulstoppvärde (L pcpeak) ) 135 db C Tabell 1. Gränsvärden enligt Arbetsmiljöverkets riktlinjer (Arbetsmiljöverket, 2009). Kokleans psykoakustik Vetenskapsområdet för att studera våra mänskliga sinnesorgan, dess perception och påverkan på stimuli kallas psykofysik. Psykometriska test avser att mäta medveten perception av stimuli i kvantitativ form (Andersson, & Arlinger, 2007). För att mäta medveten perception av hörselsinnet används psykoakustiska test, som är en kategori av psykometriska test. Den vanligaste metoden att använda sig av är tonaudiometri (Se bilaga 1). Sinnescellerna som finns i innerörats koklea har en hög känslighet för stimuli. För att mäta fysikaliskt tryck används måttenheten pascal. Koklean har en såpass hög känslighet att det ljudtryck som människan uppfattar som obehagligt är tio miljoner gånger starkare än det svagaste ljudtryck människan kan uppleva (Gelfand, 2004). Det svagaste ljudtrycket som kan uppfattas av ett normalfungerande inneröra motsvarar en rörelse i samma storleksordning som diametern av en vätemolekyl (Ottoson, 1970). För att underlätta beskrivningen av ett så stort dynamisk omfång används istället den logaritmiska referensenheten decibel (db). Med referensenhet menas att decibel i sig inte är en självständig måttenhet, utan beskrivningen av en relativ skillnad i förhållande till ett referensvärde. Om ett värde, exempelvis 0, skrivs ut med enheten db efter sig säger det ingenting om styrkan utan endast att skillnaden mellan två värden är noll. Spelas två ljud upp efter varandra med samma ljudtryck är skillnaden alltså 0 db. För att kunna uttala sig om exempelvis skillnader i ljudtryck och slippa använda sig av enheten pascal används måttenheten db SPL (Sound Pressure Level). Enheten db SPL beskriver då att ljudtrycket, som ursprungligen mäts i pascal, är logaritmerad. Istället för att beskriva en skillnad från 0 till tio miljoner går det då att tala om en skillnad från 0 till cirka 120 vilket är en mer lätthanterlig skala. Dock har inte 2
hörseln lika känslighet över alla frekvenser och alla ljudtryck. Vid vissa frekvenser är hörseln känsligare för ljud. Exempelvis upplevs 40 db SPL inte lika starkt vid 2000 Hz som vid 3000 Hz. För att mäta hörselns känslighet för olika ljud och ta hänsyn till hörselns upplevda ljudtryck för varje frekvens, används istället enheten db HL, Hearing Level (Gelfand, 2004; Jerkert, 2009). Med anledning av att tonaudiometri är ett psykometriskt test finns en viss osäkerhet vad gäller hörtröskelbestämning. Hörtröskel definieras som minsta upplevda ljudstyrka vid en specifik frekvens. Rent teoretiskt bestäms hörtröskeln där sannolikheten är 50 % att ett stimuli är hörbart. I detta arbete används begreppet tontrösklar för att specifikt syfta till hörtrösklar vid tonaudiometri. Flera metoder för tonaudiometri kräver tre av fem svar av testpersonen vid given frekvens och ljudnivå för att mätosäkerheten ska minska. För tonaudiometri kan fastställda hörtrösklar ändå variera mellan två mättillfällen. Standardavvikelsen kan skilja 3-7 db mellan två skilda mättillfällen vid luftledd tonaudiometri. För att en försämring av tontröskel skall betraktas som signifikant bör skillnaden vara >10 db för detta test (Jerlvall, Dryselius & Arlinger, 1983). Bullerinducerad hörselnedsättning Bullerinducerad hörselnedsättning innebär en hörselnedsättning orsakad av höga ljudnivåer. En typisk hörselkonfiguration till följd av en sådan skada visualiseras i ett audiogram som en markant försämring av tontrösklar vid 4-6 khz, för att sedan förbättras vid 8 khz (Roeser, Valente, & Hosford-Dunn, 2007). Bullerinducerad hörselnedsättning kan delas in i tre olika kategorier: temporär hörselnedsättning (TTS), permanent hörselnedsättning (PTS) och akustiskt trauma (AT). TTS är en tillfällig försämring av en persons tontrösklar. Typiskt för denna hörselnedsättning är att hörseln återhämtar sig och återgår till stadiet innan ljudexponeringen. Tiden för återhämtning varierar men tar oftast inte mer än en vecka. Permanent hörselnedsättning är benämningen på det tillstånd där försämringen av tontrösklar, till följd av ljudexponering på minst 75-80 db A inte återgått till dess tidigare stadie inom 4 veckor. Signifikant för denna hörselnedsättning är att frekvensområdet 3-6 khz är påverkat. Gemensamt för TTS och PTS är att graden av försämring beror på ljudintensitet och hur länge personen exponerats för höga ljudnivåer. Akustiskt trauma beskrivs som en omedelbar mekanisk skada i innerörat. Den mekaniska skadan kan uppstå vid exponering för transient ljud med impulstoppvärde 145-155 db SPL eller starkare. Ljudintensiteten blir då så pass hög att den kan tänja sönder det cortiska organet 3
från basilarmembranet. Som följd blandas innerörats vätskor, perilymfa och endolymfa, med varandra vars blandning reagerar toxiskt på hårcellerna i innerörat. Reaktionen gör att hårcellerna sväller upp för att sedan dö. Hårcellers oförmåga till regenerering medför permanent hörselnedsättning (Clark & Ohlemiller, 2008; Mills & Going (1982). Övriga symtom orsakade efter exponering för höga ljudnivåer Det finns fler symtom, förutom bullerinducerad hörselnedsättning, efter exponering av höga ljudnivåer. Tinnitus, hyperacusis, distorsion och diplakusis är benämningen på olika tillstånd. Flera studier visar på att prevalensen för tinnitus är betydligt förhöjd bland de som har blivit utsatta för höga ljudnivåer. Tinnitus definieras som en oönskad upplevelse av ljud med avsaknad av yttre stimuli. Det finns olika grader av tinnitus samt olika orsaksgrunder (Tyler, 2000). Tinnitus är ett symptom och inte i sig en sjukdom (Zetterquist, 2004). Hyperacusis är benämningen på en ökad känslighet för ljudnivåer som för normalpopulationen inte upplevs som obehagliga. Oavsett om det finns en sensorineural skada eller ej påverkas hörselns dynamikområde vid hyperakusis. En sensorineural hörselnedsättning minskar alltid det dynamiska omfånget på grund av en ökad känslighet i hårcellerna. Det fenomenet kallas recruitment och är en naturlig följd av sensorineural hörselskada, till skillnad från hyperacusis som har en större upplevd känslighet mellan starka och svaga ljud. Distorsion är ett fenomen där ljud upplevs annorlunda i jämförelse med hur det normalt sett låter. Harmonier och toner kan låta ostämt eller förvrängt. Diplakusis kan innebära att en ton kan låta som två olika toner på grund av olika upplevd tonhöjd. Ljud kan även variera i frekvens efter den upplevda styrkan på ljudet. De två sistnämnda fenomenen är vanligast beskrivna bland musiker, troligtvis eftersom deras hörsel är en del av deras arbete (Kähäri, 2002; Andersson & Arlinger 2007). Hörselskador på cellnivå Exponering av skadliga ljudnivåer ger intracellulära biokemiska förändringarna i innerörat. Hårcellerna i innerörat är de celler som är mest känsliga för höga ljudnivåer, varav de yttre hårcellerna påverkas mest. Dock kan alla celler i koklean skadas av starka ljud och ge upphov till hörselskador. De fysiologiska processerna bakom temporär och permanent hörselnedsättning är dock fortfarande inte helt klarlagda. Flertalet studier påvisar att skador på hårceller som är relativt små kan växa sig större upp till 30 dagar efter exponering. Även lågfrekventa ljudkällor med hög ljudnivå orsakar främst skador på basala delen av koklean, 4
vilket ger hörselnedsättning främst i de höga frekvenserna (Henderson, Bielefeld, Harris & Hu, 2006). Två av förändringarna i innerörat som initierar de biokemiska processerna efter exponering för höga ljudnivåer kallas excitotoxicitet och ischemi med reperfusion. Vid excitotoxicitet sker en överstimulering i synapserna som innerverar de inre hårcellerna med hörselnerven. Synapserna utsöndrar höga halter av signalsubstansen glutamat vilket leder till att de postsynaptiska cellerna överstimuleras och sväller upp. Denna process är delaktig i framförallt TTS (Henderson et al., 2006). När blodflöde minskar i ett organ kallas det ischemi. Syreupptaget till organet begränsas när blodflödet minskar, vilket leder till ett ökat läckage av skadliga syremolekyler. Ischemi drabbar stria vascularis vid exponering för höga ljudnivåer och kan leda till hörselnedsättning. Stria vaskularis är ett epitel beläget i scala media som producerar endolymfa och förser de yttre hårcellerna med endocochleär potential. När detta sker stryps tillförseln av syre och medför en sänkt produktion av energi, vilket medför att de yttre hårcellernas förmåga att sända iväg nervimpulser försämras. En tid efter ischemi återgår blodflödet till normalt. Återgången till normalt blodflöde kallas reperfusion. Vid reperfusion utsätts stria vascularis för en överflödig syrehalt i blodet med en reaktiv syreförening som kallas superoxid, vilket kan ge skador på stria vascularis (Henderson et al., 2006). Reaktiva syreföreningar Inne i kroppens celler pågår ständigt bildandet av fria radikaler. En fri radikal är en kemisk förening som saknar en elektron och är därigenom reaktiv. Detta innebär att den lätt tar upp en elektron från andra molekyler eller atomer. Detta förlopp kallas reduktion. Den molekyl eller atom som då bli av med en elektron utsätts för oxidation. Fria radikaler kan vara skadliga genom sin påverkan på andra molekyler i sin närhet. (Petersson, 2009). Syremolekylen är speciell eftersom den består av två elektroner som är oparade och därmed reaktiva. På grund av detta kan syre definieras som en dubbelradikal. Eftersom syremolekylen är en dubbelradikal skulle det lätt kunna uppstå kraftiga oxidationsprocesser. Syremolekylen har alltså rent kemiskt förmågan att vara väldigt farlig i reaktion med andra molekyler. Tack vare att vissa organismer på jorden började använda syremolekylen för att utvinna energi, s.k. aeroba organismer, skapades möjligheten att människor överhuvudtaget existerar. Under andra 5
omständigheter skulle levande organismer på jorden lätt brinna upp vid bara närvaron av syre. Orsaken till att människor inte självantänds och brinner upp genom att vistas i syre beror på att syremolekylens två oparade elektroner enbart kan binda upp en elektron åt gången i kontakt med aeroba organismer. Fenomenet kallas för spinnrestriktion. Detta gör att oxidationsprocessen blir trög, trots att det är två elektroner som är reaktiva. Även om spinnrestriktionen försvårar kraftiga oxidationsprocesser bildas reaktiva syreföreningar som kan vara skadliga, även om de inte leder till ytterligheter så som självantändning (Eklund, 2004). Ett samlingsnamn för skadliga syreföreningar som antingen i sig själva är fria radikaler eller ger upphov till förekomsten av fria radikaler kallas reaktiva syreföreningar, Reactive Oxygen Species (ROS). De reaktiva syreföreningar som produceras, neutraliseras vanligtvis snabbt av enzymer som finns i cellen. Hade inte dessa enzymer neutraliserat de fria radikalerna skulle cellen snabbt dö. Den plats i cellen som bildar mest ROS är i mitokondrien. Mitokondrier finns i cellens cytoplasma och utvinner merparten av cellens energi. Energiomsättningen kallas respiration eller cellandning och är en form av oxidation. I denna process används syre, som omvandlas till vatten. Några procent av syret omvandlas dock under processen till ROS istället för vatten. Superoxid, väteperoxid och hydroxylradikal är tre ROS-molekyler som är centrala vid hanteringen av kroppens syre. När produktionen av ROS är större än förmågan att neutralisera dessa molekyler uppstår något som kallas oxidativ stress, vilket kan leda till celldöd (Erlandsson-Albertsson, 2013; Eklund, 2004). Celldöd Det finns två typer av celldöd: apoptos och nekros. Apoptos, eller programmerad celldöd, är en aktiv celldödsprocess som föranleds av att cellen utsätts för oxidativ stress, till exempel vid exponering för höga ljudnivåer, vilket ger upphov till en ökad koncentration av ROS i exempelvis hårcellen. Vid höga ljudnivåer reagerar hårcellens kärna på ökad koncentration av ROS och aktiverar apoptos-förloppet. I celldödsprocessen bildar mitokondrierna ytterligare koncentration av ROS, samtidigt som ett protein, cytokrom c, läcker ut ur mitokondriernas membran. Cytokrom c aktiverar slutligen ett annat protein, caspas, som existerar inne i cellen. Caspas klipper sönder hårcellens DNA och cellen krymper och dör. Den yttersta konsekvensen av detta är hörselnedsättning (Henderson, Bielefeld, Harris & Hu, 2006; Clark & Ohlemiller, 2008). Nekros är, till skillnad från apoptos, en passiv form av celldöd. De två främsta orsakerna till denna typ av celldöd är oxidativ stress och en rubbning av 6
metabolismen i cellen till följd av en förhöjd nivå av ROS. Karakteristiskt för nekros är att cellen sväller upp och spricker till följd av en rejäl yttre påfrestning. Exempelvis kan nekros förekomma hos hårceller vid ett akustiskt trauma (Martin, LaCasse, MacKenzie, & Korneluk, 2005). Antioxidanter De molekyler som skyddar mot ROS, exempelvis efter exponering för höga ljudnivåer, kallas antioxidanter. Antioxidanternas funktion är att binda upp ROS och oskadliggöra dem, vilket kan motverka celldöd (Petersson, 2009). Bildandet och oskadliggörandet av ROS kan ses som en balansgång mellan rent destruktiv skadeverkan på celler och fördelaktig celldöd av oönskade celler. Oskadliggörandet av ROS skapar en hållbar biokemisk balans samtidigt som vissa celler inte bör överleva, exempelvis celler drabbade av infektion. Idealt är att mängden ROS och antioxidanter är i balans (Halliwell, 2006). En människa med ett energibehov på 10000 kilojoule (2388 kalorier) per dag producerar mellan 800-1700 kg ROS på en livstid av 70 år (Esterbauer, 1993). Den mängden kräver ett välfungerande upprätthållande av antioxidanter och andra skyddssystem i kroppen vid hanteringen av ROS (Eklund, 2004). Vissa enzymer med antioxidativa egenskaper finns naturligt i kroppen. Några vanliga exempel på sådana enzymer är superoxiddismutas (SOD), katalas och glutationsperixodas. SOD arbetar tillsammans med koppar, zink och mangan för att utföra de antioxidativa processerna. Katalas arbetar tillsammans med järn. Glutationsperoxidas utnyttjas av selen för inaktivera ROS. Med andra ord är det fler ämnen i kroppen som är viktiga för att de antioxidativa ämnena ska fungera bra. Vissa antioxidanter kan inte kroppen själv producera utan måste tillföras via näring (Hessov, 2001). Exempel på antioxidantiva ämnen som behöver tillföras via näring är selen, vitamin C, E, och ämnesgrupperna karetenoider och flavonoider (Petersson, 2009). Djurstudier Flertalet studier på djur har visat att förhöjda nivåer av antioxidanter i koklea givit en skyddande effekt vid exponering för höga ljudnivåer. Vid en studie utförd av Fetoni et al. (2013) undersöktes sambandet mellan oxidativ stress och antioxidanters skyddande effekt av råttors koklea efter exponering för höga ljudnivåer. Studien påvisade att höga ljudnivåer skadar spirala ganglion och hårcellerna i koklean till följd av oxidativ stress, vilket resulterade i hörselnedsättning. Vid tillförsel av antioxidanter sänktes graden av skada orsakad av oxidativ stress genom att förhindra en förhöjd nivå av ROS. 7
Chul-Hee, Chen, Du, Floyd & Kopke (2011) jämför antioxidanters effektivitet på chinchillor som behandling av akustiskt trauma avseende behandlingstid och tidsperiod mellan exponering för höga ljudnivåer och insättandet av antioxidanter. Studien visar att tidig insättning av antioxidanter samt en behandlingstid mellan 7-10 dagar är mest effektiv vid behandling av akustiskt trauma. Antioxidanter visar sig i denna studie ha en skyddande effekt av de yttre hårcellerna och minskade skadan orsakad av oxidativ stress. Vid en omfattande litteraturöversikt sammanfattades en rad olika djurstudier. Litteraturöversikten gick igenom effekten av antioxidanten N-acetyl-L-cysteine (NAC) med avseende på dosering, olika typer av brus med hög ljudnivå, samt skillnad i effekt om NAC intogs intravenöst kontra peroralt. Sammantaget visades att NAC gav en skyddande effekt för samtliga typer av ljudkällor och att antioxidanten var verksam i både lägre och högre doser (Kopke, Jackson, Coleman, Liu, Bielefeld, & Balough, 2007). Idag finns det i USA en medicin som går under namnet The Hearing Loss Pill. Tabletterna går att beställa på deras hemsida till hela världen. En stor mängd av de verksamma substanser som används är antioxidanter. På företagets hemsida hänvisas till 31 studier, varav 21 är utförda på djur. Medicinen är inte godkänd av FDA, Food and Drug Administration, enligt företagets hemsida (The Hearing Loss Pill, 2014). En annan hemsida som går igenom evidensläget för The Hearing Loss Pill går igenom 18 studier, varav 15 är utförda på djur (Hearing Health and Technology Matters, 2014). Syfte Syftet med detta arbete var att utvärdera om det finns evidens för effekten av antioxidanter som skydd mot höga ljudnivåer på människor. Genom att utvärdera resultaten från ett antal studier genomförda på människor var förhoppningen att ge en så konkret bild av evidensläget som möjligt. Specifik frågeställning Vilket evidensunderlag finns på humanstudier för klinisk behandling med antioxidanter i samband med exponering för höga ljudnivåer? 8
Material och metod För att besvara frågeställningen utfördes en litteraturundersökning. De vetenskapliga sökdatabaser som användes var Pubmed och Scopus. De har sökord som är indexerade och sammanlänkade till varje artikel. För att utföra sökningen så enhetligt som möjligt mellan de två databaserna användes söktermer som är definierade enligt MeSH (Medical Subjects Headings). MeSH-termer är ämnesord som anses vara den mest vedertagna terminologin inom publicerade medicinska artiklar. För att begränsa urvalet av de artiklar som granskades valdes artiklar enligt på förhand uppsatta inklusions- och exklusionskriterier. Målet var att välja ut max 15-20 artiklar. Inklusionskriterier: Undersökning av antioxidanter som intervention Ljudexponering på försöksdeltagare Humanstudier Studier skrivna på engelska. Exklusionskriterier: Litteraturöversikter Artiklar publicerade innan år 2000. Stor vikt lades vid att korrekt ange källor och forskningsresultat. Endast primärkällor användes i resultatet. Målet var att redogöra för arbetsprocessen på ett så öppet och tydligt sätt som möjligt. Metoden ska vara reproducerbar. Det innebär att det urval av artiklar som ingår i arbetet ska vara de samma vid försök att upprepa denna studie. Det förutsätter dock att urvalet av studier exkluderar artiklar publicerade efter sista litteratursökningen för detta arbete. Sökningarna redovisas nedan i tabellform (se tabell 2). Datum Databas Sökord Begränsningar (Limits) Antal träffar Relevanta titlar Granskade sammanfattningar Valda artiklar 18/2-2014 Pubmed Antioxidants AND Hearing loss AND Noise Induced OR Antioxidants AND Hearing Disorders AND Noise OR Humans 66 13 13 7 9
21/2-2014 Pubmed Antioxidants AND Hearing Disorders, Noise Induced OR Antioxidants AND Hearing loss Noise Antioxidants AND noise AND oxidative stress Human 23 6/3-2014 Pubmed Antioxidants AND Nosie Human 225 6/3-2014 Pubmed free radical scavengers AND impulse noise 18/3-2014 Scopus Antioxidant AND Noise Human 46 18/3-2014 Scopus Antioxidants AND Hearing loss AND Noise Induced OR Antioxidants AND Hearing Disorders AND Noise OR Antioxidants AND Hearing Disorders, Noise Induced OR Antioxidants AND Hearing loss Noise 3 Dubletter: 4 Oklart Dubletter: 7 2 1 Human 1 Dublett: 1 0 Human Exkludering: review 127 4 Dubletter: 6 14 Dublett: 1 1 0 3 1 7 0 18/3-2014 Pubmed Antioxidants AND Hearing loss AND Noise Induced OR Antioxidants AND Hearing Disorders AND Noise OR Antioxidants AND Hearing Disorders, Noise Induced OR Antioxidants AND Hearing loss Noise Human 65 13 Dubletter: 7 6 0 19/3-2014 Pubmed antioxidants AND noise AND oxidative stress Human 23 4 Dubletter: 4 1 0 19/3-2014 Scopus antioxidants AND noise AND oxidative stress Human 34 19/3-2014 Pubmed Antioxidants AND Hearing Loss Human 330 19/3-2014 Scopus Antioxdants AND Hearing Loss 20/3-2014 Pubmed Antioxidants AND Noise Human Exkudering: Review 148 Human 225 Totalt 1330 Tabell 2. Redovisning av litteratursökning i PubMed och Scopus. 13 Dubletter: 4 13 Dubletter: 6 18 Dubletter:7 4 0 2 1 10 0 24 Dubletter: 7 14 0 106 (varav 43 dubletter) 63 10 Samtliga 1330 träffar som hittades vid våra sökningar bedömdes utifrån titlarna. De artiklar med titlar som ansågs relevanta, totalt 63 stycken, undersöktes vidare. Sammanfattningarna på dessa artiklar granskades utifrån inklusions- och exklusionskriterierna för detta arbete. De sammanfattningar som uppfyllde kriterierna valdes ut för detta arbete. Totalt valdes 10 artiklar ut. Varje artikel som granskades sammanfattas var för sig och presenteras sedan i två tabeller (tabell 7 och 8) där gemensamma komponenter i studierna sammanfattas. 10
Resultat Artikel 1 Kramer et al. (2006). Efficacy of the Antioxidant N-acetylcysteine (NAC) in Protecting Ear Exposed to Loud Music. Syfte: Vid en tidigare icke publicerad artikel, utförd av Toppila med flera utförd år 2002, användes dosmängden 400 mg N-acetylcystein (NAC) per person och visade inte på någon signifikant effekt. Syftet i den här studien är att se om en ökad dos till 900 mg ger utfall och därmed skydda mot höga ljudnivåer. Deras hypotes utgick ifrån att NAC hade en skyddande effekt vid temporärt akustiskt trauma. Författarna ville även göra jämförelser mellan tonaudiometri och DPOAE vid höga ljudnivåer på en nattklubb. Metod: Inklusionskriterier för deltagare var tontrösklar bättre än 25 db HL från 1-8 khz samt normala DPOAE-svar. Antalet deltagare som inkluderades var initialt 32 stycken och efter ett bortfall 31 stycken. Val av dosering baserades på djurstudier av Kopke et. al. (2004). Konvertering till mänsklig metabolism utfördes. Exponeringen bestod av att deltagarna skulle vistas på en nattklubb under två timmar och lyssna på livemusik. 50 % av deltagarna fick NAC och de övriga fick placebo. De 32 deltagarna var uppdelade i 8 grupper. Fyra grupper bestående av fyra personer testades per dag. Alkoholtester utfördes innan och efter exponeringen för att garantera att ingen var påverkad av alkohol. Tontrösklar och DPOAE fastställdes innan och efter ljudexponeringen. Ordningen för vilket test som skulle ske först bestämdes genom randomisering. Efter testerna fick deltagarna 900 mg NAC var. 30 minuter efter intervention av tabletter påbörjades exponeringen. En person i gruppen bar en ljudnivåmätare. Varje grupp gick in i lokalen med 30 minutersintervaller. Direkt efter exponeringen testades två personer först för tontrösklar och två personer för DPOAE, sedan växlades det om. Grupperna utsattes för olika ljudexponering på grund av att de inte var i lokalen vid samma tillfällen. Ljudnivåerna skiljde mellan 92,5 till 102,8 db A, medelvärdet var 98,1 db A. Resultat: Ingen signifikant skillnad i tontrösklar mellan de som fick NAC och placebo. Inte heller någon signifikant skillnad om deltagarna efter exponering testades med tonaudiometri eller DPOAE först. Den genomsnittliga tontröskelförändringen generellt över alla frekvenser var 7.6 db. Utifrån författarnas kriterier definieras TTS som en försämring med 10 db av 11
tontrösklar. Detta skedde vid 44% av öronen vid 3 khz, 71% vid 4 khz och 55% vid 6 khz, utan signifikant skillnad mellan NAC och placebo. 2-4 khz utav DPAOE-svaren ingick i statistisk analys men ingen signifikant skillnad utlästes. Mätningarna efter exponering visade en sänkning av amplituden med mer än 2 db för 46% av öronen vid 2 khz, 63% vid 3 khz och 61% vid 4 khz. Ingen signifikant skillnad mellan NAC och placebo. Diskussion förs av författarna om att processerna bakom PTS och TTS skiljer sig åt och att NAC är mindre verksamt för TTS än för PTS. Eventuellt är de små men icke signifikanta skillnaderna mellan grupperna i den aktuella studien kopplat till de processer som ligger bakom PTS. Skillnader i ljudnivå skilde sig mellan grupperna och enligt författarna kan det ha påverkat utfallet. Det skulle enligt författarna eventuellt kunna bli tydligare att påvisa effekt ifall alla deltagare exponerades på samma sätt. Artikel 2 Lin, Wu, Shih, Tsai, Sun, Ma & Guo (2010). N-acetyl-cysteine against noise-induced temporary threshold shift in male workers. Syfte: Studiens syfte är att undersöka om det finns signifikant märkbara förbättringar vid TTS med NAC genom oral administration. Sekundärt undersöker studien om varianter av olika genotyper för glutationstransferas kan påverka NAC-behandling. Metod: Inklusionskriterier var män som arbetat på en specifik stålfabrik i minst ett år. Medelår på arbetslängd vid fabriken = 16,3 år. Exklusionskriterier var historik av skallskada, otologiska sjukdomar, audiologisk patologi, känd hereditet av grav hörselnedsättning, känd historik av skadlig exponering av höga ljudnivåer, pågående eller tidigare medicinering av ototoxisk farmaka. Mer än sex månaders användning av vitamin- eller näringstillskott. Grupp 1 fick NAC först och grupp 2 fick placebo först. NAC administrerades med 1200 mg per dag i 14 dagar. Efter första interventionen pausades studien under 14 dagar för att NAC ska gå ur kroppen. Därefter växlade interventionen för grupperna. 12
Utförandet pågick under en vanlig arbetsdag. Varje deltagare fick genomgå en strukturerad intervju, otoskopisk undersökning, tonaudiometri före och efter exponering, personlig bullermätning av de höga ljudnivåer som varje individ exponerades för samt DNA-extraktion via blodprov. Under bullermätningen var medelstyrkan på ljudet mellan 88,4-89,4 db (oklart vilken typ av db, stud. anm.). TTS definierades som skillnaden mellan tontrösklar före och efter exponering. Blodprov samlades in för att extrahera DNA och undersöka förekomsten av genotyperna GST M1 och GST T1 Resultat: Vid placebo var TTS för 3, 4 och 6 khz i medel 2.77 db. För NAC var TTS i medel 2.45 db. Detta är en signifikant skillnad. För lägre frekvenser fanns ingen signifikant skillnad. Effekten för NAC var tydligast för 3, 4 och 6 khz vid genotyperna som avaktiverar glutationstransferas, GST M1-null och GST T1-null (p = 0,004). 37.7% av de 53 deltagarna bar på dessa gener. Artikel 3 Lindblad, Rosenhall, Olofsson & Hagerman (2011). The efficacy of N-acetylcysteine to protect the human cochlea from subclinical hearing loss caused by impulse noise: A controlled trial. Syfte: Syftet var att dels undersöka effekterna på hörseln vid vapenträning inomhus och dels om hörseln påverkas vid användandet av NAC. Metod: Experimentet utfördes dels med administrering av NAC (NAC-grupp) och även utan administrering (placebo-grupp). Experimentet utfördes genom att lös ammunition avfyrades i en bunkerliknande byggnad. 20 skott i varje automatvapen avfyrandes under två minuter. Två personer i taget utförde vapenövningen. Skytten var alltid högerhänt och direktiv på placering av skjutning i byggnaden var illustrerat på golvet. Kollegan följde tätt efter på höger sida om skytten. Hörselskydd användes av båda grupperna. Referensmikrofoner var placerade cirka 2 meter från vapnen och i kollegans vänstra öra och i skyttens högra öra. Maximal ljudstyrkenivå var 164-166 db SPL vid fastsatt referensmikrofonen och 135-154 i öronen under hörselskydden, medel: 137 db SPL. 13
Dagen innan utfördes öronstatus, tympanometri, tonaudiometri, TEOAE. Dessutom testades PMTF-test (se bilaga 1) på vänster öra. Tonaudiometri utfördes efter ljudexponeringen. Vid sista exponeringsdagen byttes tonaudiometrin ut mot PMTF-mätning för kontrollgruppen. Tre timmar efter exponering sista dagen utfördes testerna enbart på vänster öra. De i kontrollgruppen som fick sämre resultat efter exponering testades dagen efter, om det var möjligt. För deltagarna i NAC-gruppen utfördes alla tester igen dagen efter. För de i kontrollgruppen där PMTF-resultat var påverkat fyra timmar efter exponeringen fick göra testet även en vecka efteråt. För de som ingick i NAC-gruppen var dessa mätningar, dagen efter och veckan efter, inplanerade från början. Resultat: Det gick inte att påvisa någon signifikant effekt i studien, enligt författarna. Små effekter gick dock att se enligt författarna. För PMTF visar resultatet i kontrollgruppen att maxtrösklarna sänktes. NAC-gruppens PMTF-trösklar ändrades inte signifikant efter exponering. Det som författarna betonar i resultatdelen är att kokleans icke-linjäritet 1 var oförändrad för NAC-gruppen, till skillnad från en signifikant försämring i kontrollgruppen. NAC-gruppen hade signifikant högre TEOAE-svar än kontrollgruppen tre timmar efter exponering. Det kan dock bero på åldersskillnad mellan grupperna, skriver författarna. Det gick inte att se någon signifikant skillnad vid förändring av tontrösklar mellan grupperna. Författarna menar att experimentet kan visa på fördelar med NAC för att skydda mot höga ljudnivåer. Exempelvis påpekar författarna att det syns en ökad variation av vänster öras tontrösklar i kontrollgruppen, jämfört med NAC-gruppen. Det finns studier som diskuterar att en ökad variation av tontrösklar bland deltagare kan ses som indikation för små förändringar i koklean (Wagner et al., 2003). Artikel 4 Prell et al. (2011). Increased vitamin plasma in Swedish military personnel treated with nutrients prior to automatic weapon training. 1 Icke-linjäriteten innebär exempelvis att basilarmembranet i koklean, under vissa omständigheter, registrerar en förstärkning av ljudtrycket så att ökningen upplevs som mindre än vad den faktiskt är, uppmätt i db SPL (Fuchs, 2010). 14
Syfte: Utvärdera kombinationen av β-karoten, magnesium (Mg), samt vitamin C och E som möjlig skydd mot bullerinducerad hörselnedsättning i en humanstudie. Metod: 31 deltagare ur Svenska Försvarsmakten deltog i studien. 10 officerare (medelålder 29,6 år) och 21 värnpliktiga soldater (medelålder 23,3 år). Inklusionskriterier för deltagarna var tontrösklar < 25 db HL med maximal asymmetri 15 db för samtliga testade frekvenser (0,25-8 khz), öronstatus utan anmärkning, normala reflexsvar vid 1 khz ipsilateral stapediusreflexmätning samt Typ-A tympanogram bilateralt. Personer med magbesvär, hematologiska sjukdomar, neurologiska störningar eller audiologiska/vestibulära störningar exkluderades ur studien. Deltagare randomiserades till en experimentgrupp och en placebogrupp. Experimentgruppen administrerades med följande substanser: Β-karoten (18 mg), vitamin C (500 mg), vitamin E (305 mg), Magnesium (1949 mg). Studien delades upp i två omgångar där varje omgång innefattade en vapenövning. Efter första experimentet efterföljde en paus på en till två månader, därefter påbörjades andra omgången. Omgång två innefattade samma procedurer som i omgång ett men med ombytt intervention mellan grupperna. Vid exponeringen avfyrades två laddningar lös ammunition med 20 skott per laddning från ett automatvapen. Exponeringstiden blev mindre än en minut. Vid varje exponering utsattes två personer per skjutövning, en högerhänt skytt och en person ståendes på dennes högra sida. Samtliga deltagare använde hörselskydd. Det togs totalt fyra blodprov per person, ett tillfälle dagen innan studiens början samt två timmar efter avslutad studie. Av logistiska var det inte möjligt att ta blodprov på de värnpliktiga soldaterna. Resultat: Innan ljudexponering och efter 3 av 4 administrerade halvdoser sågs ingen signifikant effekt av interventionen oavsett grupp. Plasmanivåer för vitamin C och E samt β- karoten ökade signifikant (p < 0,05) för experimentgruppen 2 timmar efter avslutad 15
behandling. Magnesiumnivåerna visade inga tillförlitliga förändringar. Ingen förändrad plasmanivå i placebogruppen. Ingen tillförlitlig förändring av tontrösklar i varken experiment- eller kontrollgrupp efter ljudexponering. Artikel 5 Kapoor, Mani, Shyam, Sharma, Singh & Selvamurthy (2011). Effect of vitamin E supplementation on carbogen-induced amelioration of noise induced hearing loss in man. Syfte: Bedöma hur effekten av yrkesrelaterat buller påverkar oxidativ stress i människor. Studien vill även utforska om vitamin E som tillskott, med eller utan administrering av carbogen, kan lindra effekten av fria radikalers påverkan på hörseln hos industriarbetare. Metod: 40 män som dagligen utsattes för höga ljudnivåer i sitt yrke valdes ut till studien. Deltagarnas hörsel screenades där endast personer med hörsel inom normalområdet eller med ett medelvärde av TMV4 (0,5, 1, 2, 4 khz) = 25,4 ± 7,1 db HL inkluderades. Deltagarna delades upp i fyra lika stora grupper; kontrollgrupp (i), Carbogen 2 -grupp (ii), Vitamin E grupp (iii) samt Carbogen + Vitamin E grupp (iv). De deltagare som administrerades carbogen fick inhalera detta under 5 minuter precis innan och efter varje arbetspass. Samtliga i vitamin E-gruppen intog 400 mg vitamin E per dag under studiens samtliga dagar. Under sex arbetsdagar i följd exponerades studiedeltagare för höga ljudnivåer fem timmar per dag utan någon typ av hörselskydd. Audiologiska mätningar utfördes och insamlade blodprov analyserades före och efter exponering. Analysen av blodprov bestod i att studera förändring av koncentration för olika substanser. Oxidativ stress mättes upp genom att studera förekomsten av malondialdehyd (MDA), kväveoxid (NO) och kväveoxidsyntas (NOS). Nivåer av kroppsegna enzymer med antioxidativa egenskaper uppmättes genom koncentrationen av glutation (GSH), glutationsperoxidas (GPx) och superoxiddismutas (SOD) i röda blodkroppar. Det gjordes även en analys av plasmavärden för att undersöka halten av 2 Carbogen är en gas bestående av koldioxid och syre. 16
antioxidativa ämnen (TAS). Tonaudiometri utfördes mellan frekvenserna 0,125-8 khz före och efter exponering. Ljudnivåer uppmättes i alla lokaler där deltagarna vistades på arbetstid. Ljudnivåer angavs i A-vägd SPL (db A), ekvivalent ljudnivå (LA eq ) samt uttryckt i bullerdos. Ljudnivåer varierade mellan 90-113,5 db A i särskilt högljudda lokaler. Exponeringstid för dessa ljudnivåer varierade mellan 10-90 minuter. I dessa lokaler överskreds rekommenderad bullerdos. Resterande tid exponerades deltagarna för ljudnivåer mellan 76,7-81,8 db A. Resultat: Signifikant medel-tts påvisades vid alla testade frekvenser för kontrollgruppen (p<0,05), carbogen-gruppen mellan 4-8 khz (p<0,001), vitamin E-gruppen vid 0,125-, 0,75- och mellan 1,5-8 khz (p<0,05), samt Vitamin E + carbogen-gruppen mellan 4-6 khz (p<0,05). [khz] Kontrollgrupp [db] Carbogengrupp [db] Vitamin E-grupp [db] Vitamin E + carbogengrupp [db] 0,125-1 1,3-2,6-0,4-0,5-0,1-1,7-0,7-0,2 1,5-3 3,7-3,9 0,9-1,7 1,8-4,6 0,6-3,1 4-8 4,9-6,2 2,9-4,0 4,6-5,0 1,1-3,1 Tabell 3. Medel TTS efter sex dagar exponering. Höga ljudnivåer förhöjde koncentrationen av MDA, sänkte TAS och SOD-aktivitet i röda blodkroppar, samt minskade koncentration av GSH (p s<0,05). Administrering av carbogen eller carbogen + vitamin E motverkade höga ljudnivåers inverkan på alla ovan nämnda biokemiska parametrar (p<0,01). Enbart administrering av vitamin E visade sig höja nivån av SOD-aktivitet (p<0,01) samtidigt som GPx-aktiviteten och nivån av MDA sänktes (p s<0,05). TAS förblev oförändrad. NO och NOS förblev oförändrad för samtliga grupper. Författarna diskuterar om interventionen kan vara ett supplement till hörselskydd. Artikel 6 Markou, Lalaki, Barbetakis, Tsalighopoulos & Daniilidis, I. (2001). The efficacy of medication on tinnitus due to acute acoustic trauma. Syfte: Studien vill undersöka effektivitet för olika farmaka vid behandling av tinnitus orsakad av akut akustiskt trauma. 17
Metod: 72 soldater med upplevd tinnitus och subjektiv hörselnedsättning i direkt anslutning till exponering för gevärsskott inkluderades i studien. Exklusionskriterier var tidigare öronsjukdomar, hörselnedsättning i familjen, avvikande tympanogram och personer med hörsel inom normalområdet. Tonaudiometri (0,5-8 khz) utfördes binauralt på samtliga deltagare. Studiens resultat visade på tontrösklar inom normalområdet mellan 0,5-2 khz, sluttande till lätt hörselnedsättning mellan 4-8 khz för de påverkade öronen. 4-6 khz visade tydligast påverkan av akustiskt trauma. 40 deltagare hade påverkat vänsteröra, 4 deltagare hade påverkat högeröra och 28 deltagare hade binaural påverkan, vilket resulterade i totalt 100 påverkade öron. Deltagarna delades randomiserat upp i tre grupper med avseende på intervention. Grupp A behandlades med trimetazidine, prednisolone och B-vitaminer (125 mg B1, 125 mg B6 och 0,125 mg B12). Grupp B behandlades med prednisolone. Grupp C behandlades med prednisolone och B-vitaminer (doserat som i grupp A). 27 deltagare behandlades inom 15 dagar efter exponering, 21 deltagare inom 2-4 veckor och resterande 24 deltagare behandlades över en månad efter exponering. Resultat: Vid uppföljning efter tre månader hade tinnitus förbättrats signifikant för 25 deltagare (34,7 %); 10 deltagare ur grupp A, 6 deltagare ur grupp B och 9 deltagare ur grupp C. Tiden mellan exponering och insättande av intervention var signifikant (p<0,0001) för utfallet av behandlingarna. 15 av 27 deltagare (55,6 %) upplevde förbättring av tinnitus vid administrering inom 15 dagar. 7 av 21 deltagare (33,3 %) förbättring av tinnitus vid administrering inom 2-4 veckor.3 av 24 deltagare (12,5 %) förbättring tinnitus vid administrering mer än 1 månad efter exponering. 0,5 khz 1 khz 2 khz 4 khz 6 khz 8 khz Grupp A 0,3 db 3,7 db 3,9 db 4,6 db 9,2 db 5,3 db Grupp B 1,5 db 0,3 db 1,3 db 5,8 db 11,3 db 4,0 db Grupp C 1,5 db 0,4 db 0,9 db 4,0 db 9,8 db 4,5 db Tabell 4. Medelvärdet för återhämtning av tontrösklar efter tre månaders intervention. Graden av återhämtning av tontrösklar korrelerade inte med minskningen av tinnitus. 18
Artikel 7 Quaranta, Dicorato, Matera, D'Elia & Quaranta (2012). The effect of alpha-lipoic acid on temporary threshold shift in humans: a preliminary study Syfte: Utvärdera effekten av alpha-lipoic acid (ALA) 3 som intervention vid TTS till följd av exponering för höga ljudnivåer. Metod: Urvalet av deltagare baserades på ålder 20-30 år, medelvärde på hörtrösklar < 20 db HL mellan 0,5-8 khz och att deltagarna ej tidigare haft hörselåkommor. Deltagarna delades in i två interventionsgrupper (Grupp B och C) och en kontrollgrupp (Grupp A). Grupp A exponerades endast för höga ljudnivåer utan intervention. Grupp B exponerades för höga ljudnivåer 1 h efter administrering av 600 mg ALA intaget peroralt. Grupp C intog ALA (600 mg/dag) peroralt i tio dagar och exponerades därefter för höga ljudnivåer. Samtliga deltagare exponerades för en 90 db HL ren 3 khz sinuston i 10 minuter (exponeringstid för grupp B framgår inte explicit i artikeln). Tonen presenterades endast i höger öra ur ett par Peltor H7A hörlurar. TTS mättes upp vid 3, 4 och 6 khz. TTS definierades som skillnaden mellan hörtrösklar före och efter exponering. Resultat: TEOAE-resultatet visade inte på någon signifikant skillnad mellan grupperna, förutom vid 6 khz, där grupp C hade en signifikant (p=0,004) lägre tröskel i jämförelse med de andra grupperna. 3kHz 4kHz 6 khz Grupp A 5,8 db 10,4 db 15,6 db Grupp B 6,5 db 11,7 db 14,1 db Grupp C 4,9 db 10,9 db 7,3 db Tabell 5. TTS, presenterat som medelvärde för varje grupp. En enskild dos av ALA visar i denna studie ingen skyddande effekt på koklean. Administrering av ALA 1 ggr/dag i tio dagar visar på signifikant skydd vid 6 khz och mindre amplitudförändring av TEOAE. Författarna tror detta beror på att ALA ökar bildandet av antioxidanten GSH (Glutation) och att ALA oskadliggör fria radikaler. 3 ALA = biologisk antioxidant som verkar som essentiell kofaktor i mitokondrieenzym. 19
Artikel 8 Fetoni et al. (2009). The monitoring role of otoacoustic emissions and oxidative stress markers in the protective effects of antioxidant administration in noise-exposed subjects: A pilot study. Syfte: Primärt syfte är att undersöka om DPOAE kan skilja mellan personer utan problem med hörseln och personer som har skador på innerörat på grund av höga ljudnivåer. Sekundärt syfte är att undersöka huruvida DPOAE kan fungera som verktyg för att detektera skyddande effekt för skador på yttre hårceller vid administrering av Q-Ter 4. Tredje syftet med studien var att undersöka om analys av inflammatoriska och antioxidativa värden kan vara en bra metod för att studera effekten av antioxidanter vid bullerinducerad hörselnedsättning. Metod: 20 deltagare randomiserades i två grupper. Grupp 1 (n=10) fick 200 mg Q-Ter peroralt en gång om dagen i sju dagar innan exponering av höga ljudnivåer. Grupp 2 fick placebo under samma utförande. Innan exponering undersöktes alla deltagare med tympanometri och tonaudiometri. Patologisk mellanörestatus och tontrösklar sämre än 20 dbhl på någon frekvens exkluderades. DPOAE med stimuli på 70 db SPL utfördes en timme innan exponering. DPOAE utfördes även 16 timmar samt en vecka och tre veckor efter exponering. Blodprover togs på deltagarna innan exponering samt 2 timmar och 24 timmar efter exponering. Det som analyserades var halten av olika inflammatoriska biomarkörer, nitritkoncentration för att undersöka graden av oxidativ stress, koenzym Q10 samt vitamin E. De tonaudiometriska undersökningar som användes för statistisk analys utfördes innan exponering, en timme efter och sju dagar efter exponering. Ljudexponeringen utfördes med högtalare i ett ljudisolerat rum. Resultat: Signifikant försämring (p<0,05) av amplituder i DPOAE för placebogruppen 1 och 16 timmar efter exponering. Ingen signifikant skillnad i Q-Ter-gruppen (p>0,1). DPOAEtesten utförda en vecka och tre veckor efter exponering visade inte några signifikanta skillnader. För tonaudiometri skilde sig inte resultatet mellan grupperna. Inte heller visade inflammationsvärdena några signifikanta skillnader mellan grupperna. 4 Q-Ter är medicin som innehåller koenzymet Q10, som är en antioxidant. Q-Ter har visat på skyddande effekt av koklean vid tidigare djurstudier. 20
Artikel 9 Xiong et al. (2011). Radix Astragali injection enhances recovery from acute acoustic trauma. Syfte: Undersöka effekten av Radix Astragali (RA 5 ) som intervention för akustiskt trauma, orsakad av beskjutning med gevär. Metod: Studiedeltagarna var soldater under militärtjänstgöring. Inklusionskriterier var normal hörseln innan exponering för gevärsskott, symtomen tinnitus och hörselnedsättning efter exponering för höga ljudnivåer orsakat av en specifik vapentyp, TTS 30 db vid åtminstone en frekvens, ingen tidigare exponering för skadliga impulsljud, inget tidigare intag av ototoxiskt läkemedel. Otomikroskopi, tympanometri och tonaudiometri utfördes på alla studiedeltagare av kvalificerad personal. Graden av hörselnedsättning fastställdes genom jämförelse av audiogram utfört i början av samtliga deltagares militärtjänstgöring med det audiogram som utfördes <48 timmar efter exponering för höga ljudnivåer. Uppföljande hörselmätning genomfördes efter avslutad intervention som varade i tio dagar. Vid förekomst av hörselnedsättning efter tio dagar utfördes ytterligare en hörselkontroll efter sex månader. Deltagarna valdes ut till experimentgrupp eller kontrollgrupp beroende på vilken typ av intervention de genomgått som behandling av akustiskt trauma. Till experimentgruppen valdes 35 deltagare (40 öron) ut av 49 möjliga patienter som behandlats med RA någon gång mellan perioden 2005-03-10 till 2010-09-25. Kontrollgruppen bestod av 40 deltagare (40 öron) som matchades med experimentgruppens deltagare utifrån typ av exponering, ålder, tid mellan exponering och hörselmätning samt nedsättning och konfiguration på hörseln efter exponering för höga ljudnivåer. Kontrollgruppen fick en annan typ av intervention. Enligt författarna undersöktes aldrig resultatet av kontrollgruppens behandling innan den statistiska analysen. 5 RA är en ört som används i kinesisk medicin på grund av dess antioxidativa egenskaper. 21