UpDate 2015 Djup ventrombos Lungemboli

UpDate 2015 Djup ventrombos Lungemboli Mårten Söderberg, överläkare, med dr VO Internmedicin Södersjukhuset, 118 83 Stockholm marten.soderberg@sodersjukhuset.se tel 08-616 3129

Litteratur Nationella riktlinjer 2004, socialstyrelsen.se SBU-rapport Blodpropp. 2002;158, sbu.se Vårdprogram LE/DVT, koagulationsutredning, internetmedicin.se Läkemedelsinformation bl a om NOAK, ssth.se och janusinfo.se ACCP 9 th Guidelines. Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest 2012;141:e419s-e494s Scientific Statement (AHA 2011). Management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2011;123;1788-1830 2014 ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism. Eur Heart J 2014 doi:10.1093/eur.heartj/ehu283 AHA/ASA 2011, Scientific Statement. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis. Stroke 2011;42:1158-92 Strijkers, et al. Management of DVT and prevention of post-thrombotic syndrome. BMJ 2011;343:d5916 Blombäck M m fl. Koagulationsnytt. Natur och Kultur 2006, engelsk version 2009, 2013 Gottsäter A, Svensson PJ. Klinisk handläggning av venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010 Själander A, et al. Trombosutredning. Läkartidningen 2010;107:679-681 Schulman S, Lindström K. Venös tromboembolism och medel mot trombos. Läkemedelsboken 2015 Johnsson H, Stigendal L. Waran och Waranbehandling en handbok. SSTH/Nycomed 2010

3

Epidemiologi vid VTE, DVT/LE 4 Incidens: DVT: uppemot 200/100.000/år LE: 20-60/100.000/år + direkt dödande LE ~1.000/år Incidens: m:kv 1:1 (men kv i unga, män i äldre åldrar) Komplikation till annan sjukdom vanligt (operation, gips, cancer, trauma, annan sjukdom, infektion mm) Mortalitet: 2-5 % med behandling, 20-30% obehandlad AVK-medel sänker mortalitet med ~75% SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE. Vårdprogram: AVK-behandling, riktlinjer och praktiska råd inom Stockholms läns landsting 2004 Själander A, et al. Trombosutredning. Läkartidningen 2010;107:679-681

Epidemiologi, forts 5 Recidivrisk 10% 1:a året, därefter 5-7% / år i minst 6-7 år Högre recidivrisk vid kvarstående riskfaktor eller endogen trombos 6 mån efter LE har 66% normal lungfunktion, 5% av LE pt får kronisk lungembolism SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE. Vårdprogram: AVK-behandling, riktlinjer och praktiska råd inom Stockholms läns landsting 2004 Själander A, et al. Trombosutredning. Läkartidningen 2010;107:679-681

Patofysiologi, Virchow s triad Hyperkoagulation Graviditet och postpartum Östrogenbehandling Trauma eller kirurgi Inflammation Malignitet Nefrotiskt syndrom Sepsis Trombofili Kärlväggsskada Trauma eller kirurgi Venpunktion Kemisk irritation Hjärtklaffsjukdom Ateroskleros Kvarvarande katetrar Cirkulatorisk stas Förmaksflimmer Hjärtsvikt Immobilisering, paralys Venös insufficiens Venös obstruktion orsakad av tumör, fetma eller graviditet Jerjes-Sanchez C. Eur Heart J 2005;26:3 4. Lip GY, Blann AD. J Am Coll Cardiol 2000;36:2044 6. 6

Riskfaktorökning, Odds Ratio Hög riskfaktorökning (OR >10) Fraktur (höft, ben) Stor kirurgi Ryggmärgsskada Plastikoperation (höft, knä) Stort trauma AT-brist, hmz APC-R AMI inom 3 mån Sjh vård för FF/svikt Tidigare VTE OR, Odds ratio. AT, antitrombin, hmz, homozygot, APC-R, APC-resistens. AMI, hjärtinfarkt, FF, förmaksflimmer, VTE Venös tromboembolism. Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for VTE. Circulation 2003;107:9-17. SBU Blodpropp. 2002. ESC Guidelines 2014

Riskfaktorökning, Odds Ratio Medelhög riskfaktorökning (OR 2-9) Artroskopi i knä CVK P-piller, HRT, IVF Graviditet/postpartum Autoimmun sjukdom Cancer, kemoterapi Hjärtsvikt Respiratorisk insufficiens Stroke med pares Infektion (pn, UVI, HIV) Heterozygot APCresistens Ospecificerad trombofili Östrogen, Epo-behandl Hyperhomocysteinemi Protrombingenmutation CVK, central venkateter. HRT, hormone replacement therapy. IVF, in vitro fertilization. Pn, pneumoni, UVI, urinvägsinfektion.

Riskfaktorökning, Odds Ratio Svag riskfaktorökning (OR <2) Ökande ålder Graviditet/antepartum Laparoskopi Varicer Immobilisering > 3d Diabetes, fetma, HT OR, Odds ratio. HT, hypertoni

Exponeringsfaktorer Stroke med pares Akut KOL med assisterad ventilation Hjärtinfarkt Grav hjärtsvikt (III-IV) Akut KOL utan ventilation Sepsis, Sängläge Infektion, inflammation CVK, PAC Ingen exponering 3 2 1 0 Låg risk Ökad risk 0 1 2 3 CVK, central venkateter. PAC, port-a-cath. HRT, hormone replacement therapy, MPN, myelodysplastisk neoplasi. RF, riskfaktor/-er VTE, venös tromboembolism. Riskfaktorer Ingen riskfaktor Dehydr. Hb TPK Varicer Hereditet HRT Fetma >65 år Gravid P-piller Nefros MPN eller 2 RF från ruta 1 Trombofili Tid. VTE Cancer el 3 RF från ruta 1 eller 2 RF från ruta 2

Profylax mot VTE Postoperativ primärprofylax, framförallt vid: Ortopedi vid större fraktur i bäcken/ben Artroplastik på nedre extremitet Laparotomi (motsv) och ålder > 40 år Reoperation Tidigare VTE, utbredda symtomatiska varicer eller koagulationsrubbning Malignitet Fetma (BMI >30 kg/m 2 ) Operationstid >90 minuter P-piller eller östrogen som inte satts ut 1 mån preop Graviditet Ge LMH i profylaxdos 2-4 veckor (ev längre hos vissa) Schulman S, Lindström K. Läkemedelsboken 2015. Bergqvist D, Eriksson B, Eriksson H, Nyman U, Ljungström K-G, Schulman S, et al. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004.

Padua Prediction Score - för internmedicinska pt Riskfaktor Poäng Aktiv cancer 3 Tidigare DVT el Lungemboli 3 Sängbunden i minst 3 dygn 3 Känd trombofilidefekt 3 Kirurgi eller trauma senaste månaden 2 70 år eller äldre 1 Hjärtsvikt och/eller respiratorisk insufficiens 1 Ischemisk stroke eller hjärtinfarkt 1 Akut infektion och/eller reumatologisk sjukdom 1 Fetma (BMI 30 kg/m 2 ) 1 Pågående hormonbehandling 1 4 poäng = hög risk (11% tromboembolism utan profylax) < 4 poäng = låg risk (0,3% tromboembolism utan profylax) Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. Thromb Haemost 2010;8:2450-7.

DVT, symtom och fynd 13 Inflammationstecken: smärta (90%), svullnad, rodnad, värmeökning, nedsatt funktion, feber Ökat vadomfång Homan s tecken Gångproblem, konsistensökning Flegmasia cerulea dolens Flegmasia cerulea alba Symtom och fynd är ospecifika och kan förekomma vid många olika tillstånd 13

Viktiga differentialdiagnoser till DVT Ensidig bensvullnad Bilateral bensvullnad Venös insufficiens Varicer/åderbråck Tromboflebiter Posttrombotiskt syndrom Muskelbristning (trauma?) Erysipelas Hematom Baker cysta med eller utan ruptur Artrit Artros Kronisk venös insufficiens Hjärtsvikt Hypoproteinemi (leversvikt njursvikt) Lymfödem (kan vara ensidigt?) Obs! att sjukdomar med ödemtendens kan debutera ensidigt

Wells score vid DVT Kliniskt fynd eller symtom Aktiv cancer (pågående behandling el avslutad senaste 6 mån eller pågående palliativ behandling) Poäng 1 Paralys, pares, nyligen gipsat ben 1 Nyligen sängbunden > 3 d eller omfattande kirurgi senaste 12 v 1 Lokaliserad ömhet längs det djupa vensystemet 1 Hela benet svullet 1 Vadomfång > 3 cm större än på asymtomatiska sidan 1 Pittingödem (mer på symtomgivande sidan) 1 Kollateralflöde i ytliga vener (ej varikösa) 1 Tidigare objektivt påvisad djup ventrombos 1 Alternativ diagnos lika eller mer sannolik än DVT -2 < 2 p = Låg sannolikhet för DVT 2 p = Hög sannolikhet för DVT Wells et al Lancet 1997, Ann Intern Med 1998 Rev: NEJM 2003: 349: 1227-35. SoS 2004, SBU 2002. Goodacre et al. Meta-analysis; the value of clinical ass Ann Intern Med 2005;143:129-39

16

17

Primary Care Rule (for DVT) Parameter Point/-s Male 1 Use of hormonal contraceptives 1 Active cancer in past 6 mo 1 Surgery in previous month 1 Absence of leg trauma 1 Distention of collateral leg veins 1 Difference in calf circumference 3 cm 2 Abnormal D-dimer assay result 6 Very low risk = score 3 points Increased risk = score 4 points Toll DB, Oudega R, Vergouwe Y, Moons KG, Hoes AW. A new diagnostic rule for deep vein thrombosis: safety and efficiency in clinically relevant subgroups. Fam Pract. 2008;25:3-8.

19 När kan man avskriva DVT? Normal flebografi Normalt ultraljud (helben) Låg sannolikhet + normalt proximalt ultraljud Låg/interm. sannolikhet + normal D-dimer (ELISA) Låg sannolikhet + normal D-dimer (Latex/SimpliRed) Hög sannolikhet + normalt prox UL + underben neg Hög sannolikhet + normalt prox UL + flebografi neg Hög sannolikhet + normalt prox UL + neg. UL efter 1 v Kearon C, et al. ACCP 9 th Guidelines on Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e419s-

D-dimer Nedbrytningsprodukter av fibrinogen i plasma. Sensitivitet 68-100% men låg specificitet. Olika känsliga metoder. Kvantitativa ELISA-metoder bäst. Bidrar till att utesluta men inte bekräfta VTE. Förhöjda nivåer 1:a veckan vid VTE, sjunker därefter D-dimer kan vara lågt första dygnet! Fördelar: Negativ/normal D-dimer (<0.25 mg/l) i komb. med låg klinisk sannolikhet = låg sannolikhet för DVT/LE Nackdelar: Höga värden ses hos äldre, vid infektioner, inflammationer, DIC, septikemi, malignitet, blödning, graviditet, trauma, kirurgi, sjukhusvårdade, mm Ny studie, Schouten BMJ 2015;346:2492:...åldersjusterad cut-off för D-dimer (ålderx10) ökade klart specificiteten utan att påverka sensitiviteten, och därigenom förbättra den kliniska användbarheten av D-dimer hos pt äldre än 50 år med icke-hög klinisk sannolikhet för VTE. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer.. BMJ 2015; 346:2492, Bates SM, et al. ACCP 9 th Guidelines. Diagnosis of DVT, in: Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e351s-e418s

Ultraljud av ben Diagnostik Helbens ultraljud med doppler 3-punkts ultraljud: Ny metod. Fys lab avgör vilka pt som kan genomgå denna förenklade undersökning UL fördelar: Standardmetod, icke-invasiv, Differentialdiagnostiskt: man kan se t ex hematom, cystor UL nackdelar: Problem vid posttrombotiskt syndrom, svårtolkat under knä och ovan ljumske, individuell tolkning Bates SM, et al. ACCP 9 th Guidelines. Diagnosis of DVT, in: Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e351s-e418s

Flebografi Gold standard, välanvänd metod Kontrastinjektion ges i ven på fotrygg, retrograd kontrastfyllnad Fördelar: Gold standard, säker. 1:a hand vid tidigare trombos i samma ben, bäckentrombos och vid ev trombolys/kirurgi Nackdelar: Invasiv, smärtsam, ger ej diff. diagnoser ej vid: ödem, njursvikt, kreatinin 200 µkat/l, metforminbehandling Bates SM, et al. ACCP 9 th Guidelines. Diagnosis of DVT, in: Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e351s-e418s

DVT - handläggning Kliniskt fysiologiskt lab: Ultraljud med doppler (duplex) Helbensultraljud, proximalt ultraljud Bilddiagnostik via röntgen: Flebografi, DT, MR, proximalt ultraljud Provtagning (för att inleda och styra behandling): Hb, LPK, TPK, PK, APTT, kreatinin, GFR, vikt. Gärna: ASAT, ALAT D-dimer endast vid låg klinisk misstanke 23

DVT finns på många ställen Arm Öga Mesenterialven

Lungemboli - epidemiologi Dödlig lungemboli hos vuxna: 15% av alla på sjukhus 70% får diagnos först vid obduktion Av de som dör avlider 2 / 3 första timmen Endast 50% av de som dör har massiv LE Subsegmentella LE hos c:a 20% av de som avlider Det gäller att misstänka, diagnosticera och behandla i tid! Vårdprogram för VTE och AVK-behandling hos vuxna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2004

LE definitioner enligt AHA 2011 Massiv LE Akut LE med kvarstående hypotension (SBP <90 mm Hg i >15 min eller behov av inotropt stöd, som inte beror på annan orsak än LE, som t ex arytmi, hypovolemi, sepsis el vänsterkammarsvikt), pulslöshet, eller uttalad bradykardi (HR <40/m med chocksymtom) Submassiv LE Akut LE utan tecken på systemisk hypotension (SBP < 90 mmhg) men med tecken på HK-dysfunktion eller myokardskada Låg-risk LE Akut LE utan fynd av kliniska markörer som talar för sämre prognos som definierar massiv- och sub-massiv LE

Lungembolisyndrom Akut dyspné ~75% Pleurit/ hemoptys ~20% Högersvikt/ chock ~5% Viktiga differentialdiagnoser i respektive grupp: Astma/KOL Pleurit, bronkit Hjärtinfarkt/tamponad Bronkit/Pneumoni Perikardit, mitralisstenos Pneumoni vid KOL, sepsis Viroser/influensa Pneumoni, tbc Myokardit IHD/Hjärtsvikt Lungtumör, abscess Aortadissektion Pneumothorax Pneumothorax Ventilpneumothorax Eriksson H. Sahlgrenska Univ sjukhuset, VPR VTE VG, Internetmedicin 2014

28 Lungemboli symtom Symtom Prevalens Dyspné 80% Bröstsmärta (pleurasmärta) 52% Bröstsmärta (substernal) 12% Hosta 20% Svimning 19% Hemoptys 11% Bell. Simon. DeMets. Am J Med. 1977;62:355. Miniati M, Prediletto R, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-28

29 Lungemboli fynd Fynd Prevalens Takypné 20/min 70-90% Rassel vid auskultation 50-60% Takykardi >100/m 30-45% Temp 37,5 o -38,5 o C 40% Samtidig djup ventrombos 15% Cyanos 10% Stein PD, Salzman HA, Weg JG, et al. Am J Cardiol 1991;68:1723-24

Wells score vid Lungemboli Kliniskt fynd eller symtom Poäng Lungemboli lika eller mer sannolik än andra diagnoser 3 Kliniska tecken på DVT 3 Immobilisering 3 d eller större kirurgi inom 4 v 1,5 Tidigare verifierad VTE 1,5 Puls > 100 / min 1,5 Malignitet under behandling senaste 6 mån eller palliation 1 Hemoptys 1 < 4 p: Låg sannolikhet för LE 4 p: Hög sannolikhet för LE Wells PS, et al. Lancet 2001, SoS 2004, SBU. vanbelle, et al. Christopher study 2006.

31

32

Lungemboli - atypiska symtom Misstänk alltid LE vid oklara fynd av: Försämring vid KOL/hjärtsvikt Subfebrilitet ffa postoperativt Arytmi, svimning, andnöd Andnöd och bröstsmärta, även vid TropT- och EKG förändringar! Recidiverande pleuropneumonier Nedsatt kondition, trötthet hos cancerpt Vårdprogram för VTE och AVK-behandling hos vuxna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2004

Lungemboli - atypiska symtom Lungemboli är däremot ovanligt hos: Yngre, utan riskfaktorer med få fynd och med infektionssymtom! Pt med enbart bröstsmärta Pt där annan diagnos är säkerställd, t ex aortadissektion, pneumoni, hjärtinfarkt, sepsis, KOL/exacerbation med NLI som svarar kliniskt adekvat på given behandling Var alltid beredd att ompröva din diagnos! NLI, nedre luftvägsinfektion

35 Hjälpmedel vad talar för LE? EKG Lungrtg Blodgas Övergående EKG förändringar är vanligt! Takyarytmi, förmaksflimmer, ST-T-förändringar, grenblock, högerbelastning, QRS-patologi, T- negativisering, S 1 Q 3 T 3, Atelektas, infiltrat, pleuravätska, lunginfarkt, kilformad defekt, hjärtförstoring, uppdragen diafragma, fokal oligemi Typiskt fynd: Hypoxi, hypokapni Hjärt-eko Påvisad tromb, HF/HK påverkan, mm Markörer BNP, Troponiner, D-dimer, CRP?

EKG T-negativisering S 1 Q 3 T 3 36

Lungemboli och lungröntgen Det är omöjligt att bedöma om ett infiltrat är orsakat av LE eller pneumoni Infiltrat är vanliga vid LE på grund av ischemi, blödning eller lunginfarkt Infiltrat måste bedömas tillsammans med anamnes, symtom och status Feber och CRP-stegring ses vid både LE och pneumoni LE kan förekomma med normal lungrtg Nyman U. Radiologisk diagnostik av lungembolism. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010

Ekokardiografi vid lungemboli Högerkammarpåverkan, definition, någon av: Direkt påvisande av tromb Paradoxal väggrörlighet Ökat PAP > 50 mmhg Dilaterad HK > 30 mm Tricuspidalisinsufficiens >2,6 m/s HK/VK > 1 Dilaterad V Cava eller A Pulm Vid svår chock kollaberar HK >50% normala TTE vid LE TTE, tranthorakal ekokardiografi, PAP, pulmonary artery pressure, HK, högerkammare, VK, vänster kammare McConnell MV et al. Regional RV dysfunction Am J Cardiol 1996;78:469-73. Ribeiro A. Doctoral Diss, Karolinska Institutet. 1999

Ekokardiografi vid lungemboli, 2 Högerkammardysfunktion, enligt AHA 2011, minst en av: HK-dilatation (apikal HK diameter/lv diameter: 0.9) el HKsystolisk dysfunktion på ekokardiografi RV-dilatation (RV diameter/vk diameter 0.9) på DT thorax Ökning av BNP (>90) eller NT-pro-BNP (>500 pg/ml) EKG:nytillkommen komplett/inkomplett höger grenblock, anteroseptal ST-förändring eller anteroseptal T-vågsinversion HK, höger kammare, VK, vänster kammare, DT, datortomografi, BNP, brain natriuretic peptide, NT, N-terminal BNP *Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2011;123;1788-1830

Kill Your Darlings! Infiltrat på rtg och CRP-stegring är inte alltid pneumoni! EKG-förändringar och troponinstegring är inte alltid hjärtinfarkt 40

PERC Pulmonary Embolism Rule-out Criteria - hos lågrisk-patienter Kriterium Ålder < 50 år Puls < 100 /min Perifer saturation > 94% Ingen hemoptys Kriterium Ingen ensidig bensvullnad Ingen nylig kirurgi Ingen tidigare DVT eller LE Ingen hormonbehandling Om alla kriterier är uppfyllda är risken för LE < 2 % Carpenter CR, Keim SM, et al. Differentiating low-risk and no-risk.. J Emerg Med 2009;36:317-22 Klin JA, Mitchell AM, et al. Clinical criteria to prevent.. J Thromb Haemost 2004;2:1247-55

Description: Pulmonary embolism (PE) can be a severe disease and is difficult to diagnose, given its nonspecific signs and symptoms. Because of this, testing patients with suspected acute PE has increased dramatically. However, the overuse of some tests, particularly computed tomography (CT) and plasma D-dimer measurement, may not improve care while potentially leading to patient harm and unnecessary expense. Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015;163:701-711.

Best Practice Advice 1: Clinicians should use validated clinical prediction rules to estimate pretest probability in patients in whom acute PE is being considered. Best Practice Advice 2: Clinicians should not obtain D-dimer measurements or imaging studies in patients with a low pretest probability of PE and who meet all Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria. Best Practice Advice 3: Clinicians should obtain a highsensitivity D-dimer measurement as the initial diagnostic test in patients who have an intermediate pretest probability of PE or in patients with low pretest probability of PE who do not meet all Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria. Clinicians should not use imaging studies as the initial test in patients who have a low or intermediate pretest probability of PE. Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015;163:701-711.

Best Practice Advice 4: Clinicians should use age-adjusted D-dimer thresholds (age 10 ng/ml rather than a generic 500 ng/ml) in patients older than 50 years to determine whether imaging is warranted. Best Practice Advice 5: Clinicians should not obtain any imaging studies in patients with a D-dimer level below the age-adjusted cutoff. Best Practice Advice 6: Clinicians should obtain imaging with CT pulmonary angiography (CTPA) in patients with high pretest probability of PE. Clinicians should reserve ventilation perfusion scans for patients who have a contraindication to CTPA or if CTPA is not available. Clinicians should not obtain a D-dimer measurement in patients with a high pretest probability of PE. Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015;163:701-711

Lungskintigrafi Ventilations (V)- och perfusions- (Q) skintigrafi. Injektion av isotop (Tc, Xe, Kr) Dx: V/Q mismatch (normal ventilation i emboliserat område) Fördelar: Rel lättillgänglig, noninvasiv. Få biverkningar. Normal perfusionsscintigrafi i komb med låg klin sannolikhet utesluter relevant LE Nackdelar: Endast kontorstid. Många inkonklusiva undersökningar, tolkningsvariationer, låg specificitet. 16% av friska har patol Q-scan. Ref: The PIOPED Investigators. Value of V/Q-scans.JAMA 1990;20;33-39. PISA-PED 1996

DTLA (datortomografi av lungartärer) DTLA / spiral-ct teknik / Multi-slice: 1-2 mm snitt, 32 snitt/s. Specificitet: 89-100% Sensitivitet: 64-100%, Dx: Ursparning i kontrastförstärkta artärer Utnyttja DT-bilden: H-V kammar tvärdiameterratio >1,5 indikerar HK-påverkan Fördelar: Lättillgänglig, snabb (10-20 s), kräver ej kateter Differentialdiagnostiskt. Numera förstahandsmetod! Nackdelar: Hög kontrastdos (dock lägre än vid pulm-angiografi) Låg diagnostisk säkerhet vid subsegmentell LE. Risk vid njursvikt, diabetes (metformin), graviditet (risk för fosterskada dock försumbar) Ref: Christiansen 1997, Remy-Jardin 1998, Goodman 1995 m fl

47 När kan man avskriva LE? Normal pulmonalisangiografi Normal MDCT (multidetektor CT) Normal SDCT (singeldetektor CT) och normalt UL av ben Normal V/Q skintigrafi Normal SPECT? Låg/interm. sannolikhet + neg D-dimer (ELISA) Låg sannolikhet + neg D-dimer (latex/simplired) ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism 2014, ACCP 9 th Guidelines on Antithrombotic therapy 2012

Suspekt LE Wells score Hemodynamik stabil Hemodynamik instabil Låg sannolikhet Hög sannolikhet Ej kritisk sjukdom Kritisk sjukdom D-dimer Echokardiografi Låg Förhöjd HK dysfunktion Ej HK dysfunktion LE utesluten DT Thorax (MDCT) Annan diagnos sannolik Negativ LE diagnoticerad

Markörer för riskstratifiering * Kliniska markörer HK dysfunktion Chock Hypotension (SBT <90 mmhg) HK dilatation, hypokinesi mm på hjärtecho/dt/hjärt-kateterisering Förhöjt BNP/NT-proBNP Myokardskada Troponiner förhöjt SBP, systolisk blodtryck, HK, höger kammare. *ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute PE, 2014

Tecken på instabil hemodynamik vid akut lungemboli, 2 eller flera av följande kriterier: Blodtryck <100 mmhg (el. blodtrycksfall >50 mmhg) Troponin stegrat Dödens triad (2 av 3: svår dyspné, syncopé, puls>bt) Hypoxi (saturation <95% hos lungfrisk) Högerkammarpåverkan på ekokardiografi BNP stegrat >500 pg/ml Ref: Blombäck M et al. Koagulationsnytt 2010

spesi - Simplified PESI Pulmonary Embolism Severity Index - Bedömning av risken för mortalitet inom 30 dygn Variabel Poäng Ålder > 80 år 1 Canceranamnes 1 KOL eller hjärtsvikt 1 Takykardi (HF > 110/min) 1 Blodtryck < 100 mmhg 1 Saturation < 90% 1 0 poäng = LÅG RISK = 1.1% mortalitetsrisk inom 30 dygn 1 poäng = HÖG RISK = 8,9% mortalitetsrisk inom 30 dygn "This study shows that the simplified PESI successfully predicts 30-day mortality after acute symptomatic PE. The simplified score had good discrimination and calibration, and an external data set validated the generalizability of its predictive accuracy. Jimenéz D, Aujesky D, Moores L, et al. RIETE Investigators. Simpification of the pulmonary embolism severity index for prognostication Arch Int Med 2010;15:1383-9 Mårten Söderberg, 2015

Riskstratifiering, ESC Guidelines 2014 52 Tidig mortalitetsrisk relaterad till lungembolism Chock eller hypotension Riskmarkörer och scorer PESI III-V eller spesi >1 HK-dysfunktion påvisad bilddiagnostiskt Kardiella hjärtmarkörer 1 Hög + (+) 2 + (+) 2 Inter- mediär Intermediär - hög - + Båda positiva Intermediär - låg - - En eller ingen positiv Låg - - Båda negativa (om gjort) 1 NT-proBNP, troponiner 2 Vid chock/hypotension behöver inte PESI beräknas Mårten Söderberg, 2015

Lungemboli: Chock och hypotension utesluten spesi >1 spesi = 0 Ekokardiografi Troponiner Antikoagulation Om en patologisk - antikoagulation Båda patologiska - antikoagulation el trombolys i utvalda fall Mårten Söderberg, 2015

DVT/LE vid graviditet Ultraljud (UL) i första hand MRA om UL inte är tillgängligt eller icke-konklusivt Diagnostik Perfusionsscint med reducerad aktivitet förstahandsmetod (?), ger minst stråldos till modern och obetydlig dos till fostret. DTLA bra alternativ om scint inte är tillgängligt. Behandling Alltid UFH/LMH, aldrig warfarin/noak. Svår situation: LE med chock i sen graviditet eller direkt postpartum vad göra? Oklart.

Faktorer som bidrar tll cirkulatorisk kollaps vid akut LE Ökat HK afterload HK dilatation HK syrgasavlämnande Tricuspidalisinsuff HK kranskärlsperfusion HK väggtension Systoliskt bltr Låg cardiac output Kardiogen chock Död Neurohormonell aktivering Myokardiepåverkan HK syrgasbehov VK preload HK ischemi HK output HK kontraktilitet

Alternativa behandlingar vid kritisk LE Prioritering vid akut kritisk LE Intravenös trombolys ska användas i första hand, men alternativ måste finnas om trombolys bedöms kontraindicerad eller inte har tillräcklig effekt. ESC 2014 rekommenderar kirurgisk embolektomi i andra hand. Kateterburen fragmentering anges som alternativ endast om tillgång till kirurgi saknas. AHA 2011 anger att såväl kateterburen fragmentering som kirurgi kan övervägas när trombolys bedöms vara kontraindicerad. 9 th ACCP 2012 likställer kateterburen behandling och kirurgi vid kontraindicerad eller misslyckad trombolys samt vid progredierande chock. Mårten Söderberg, 2015

Algoritm som stöd för val av behandling vid LE Hypotension Massiv LE Hög risk Normotensiv icke massiv LE Låg risk HK-dysfunktion (DT/Eko) eller Pos. markörer (BNP/TnT) Trombolys Intervention? Trombektomi Submassiv LE Intermediär risk Ej rutinmässigt trombolys, ev UFH LMH/warfarin, (NOAK?) Ej HK dysfunktion Neg markörer Låg risk LMH/warfarin, eller rivaroxaban/apixaban Tidig polikliniskt?

Lungemboli - trombolys eller ej? 58 Normal cirkulation, normal ekokardiografi Ska inte ha trombolys. Heparin/LMH/warfarin/NOAK(?) har låg dödlighet och få risker. Bra klinisk effekt, evidens. Cirkulationspåverkan, instabil cirkulation (chock) Hypotension, takykardi, hypoxi trots O 2, el sviktande HK (akut pulmonell HT med HK-belastning). Bör ha trombolys. Beakta kontraindikationer. Klinisk erfarenhet, Guidelines ESC/ACCP. Högerkammarpåverkan men stabil cirkulation Trombolys eller heparin/lmh/warfarin? Det är fortf oklarheter. Nya studier 1 är pos men risker finns. 1 Meyer G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk PE, PEITHO-Investigators. NEJM 2014;370:1402-11

Understödjande behandling vid LE Akut HK-svikt är den dominerande dödsorsaken vid akut LE Syrgas Måttlig hypoxi och hypokapni är vanligt, normaliseras med O 2 Vätska Inotropi Vasopressorer Försiktighet vid HK-svikt som kan förvärras. Ge vasokativa l-m om pt ej svarar på 1000 ml kristalloid infusion Noradrenalin: Pos inotropi på HK, ökar koronar perfusion Dobutamin: Pos inotropi, perifer vasokonstriktion, risk för blodtrycksfall Adrenalin: Pos inotropi, risk för takyarytmier Levosimendan: Pos inotropi, ger pulmonell och systemisk vasodilatation. Risk för bltrs-fall. Mårten Söderberg, 2015

Trombolysalternativ Normaldos Kritisk situation Säker dos Försiktig dosering Extra försiktig dosering 10 mg på 2 min, därefter 90 mg på 2 tim 0,6 mg/kg, max 50 mg, på 10 min, därefter 50 mg på 90 min Halva doseringen enligt vikt 50 mg på 30 min, därefter 50 mg på 90 min 50 mg på 60 min (ej bolus), därefter ny bedömning, ev sedan 0,6 mg/kg (max 50 mg) på 60 min Pågående UFH stängs av vid trombolysstart. UFH utan ny bolus startar 1 tim efter avslutad trombolys. APTT tas efter 6 tim och rekommenderas vara 70-110 sek. Mårten Söderberg, 2015

Kontraindikationer mot trombolys Absoluta kontraindikationer: Pågående blödning Tidigare intrakraniell blödning, major stroke inom 6 mån Skada i CNS eller CNS tumör Större trauma, skallskada el kirurgi, inom 3 veckor Gastrointestinal blödning inom 1 månad Relativa kontraindikationer: Ålder > 75 år TIA/minor stroke inom 6 mån Infektiös endokardit, perikardit Nylig HLR, invasiv procedur 3 v Okontrollerad hypertoni, >180/110 Pågående oral antikoagulantia Svår leversjukdom Pågående ulcus Graviditet, +1 v postpartum m fl ESC Guidelines on Acute PE. Eur Heart J 2014. ACCP 9 th Guidelines on antithrombotic therapy. Chest 2012

Lokal trombolys av DVT 62 Trombolys minskar utvecklingen av posttrombotiskt syndrom Trombolys leder till fler öppetstånde vener jämfört med heparin Trombolys leder till fler blödningskomplikationer än heparin Underlag saknas för värdering av lokal trombolys SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE. Vårdprogram: AVK-behandling, riktlinjer och praktiska råd inom Stockholms läns landsting 2004. Socialstyrelsen 2004 Mårten Söderberg, 2015

Lokal trombolys av DVT 63 Trombolys med syfte att motverka PTS Underlaget för bristfälligt för att värdera perifer eller lokal trombolys Fler blödningskomplikationer Endast vid enheter med erfarenhet av trombolysbehandling SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE. Vårdprogram: AVK-behandling, riktlinjer och praktiska råd inom Stockholms läns landsting 2004. Socialstyrelsen 2004 Mårten Söderberg, 2015

Indikationer för regional trombolys Sätt temporärt cava-filter, ultraaljudsledd punktion av v. poplitea, mekanisk trombektomi och därefter trombolys. Stentning om påvisad stenos. Uttalad Flegmasia cerulea dolens/alba Dvs sekundär arteriell stas. Kombinerad trombolys arteriellt och venöst i första hand, op i andra hand. Ofta bakomliggande malignitet. Proximal ileofemoral DVT I akut el kroniskt skede May-Thurners syndrom (vänster ben). Associerat med p-piller och graviditet. Ev palliativt vid stora centrala tromboser Enbart symtomlindring. Mårten Söderberg, 2015

Vena Cava filter vid LE Indikation Klar kontraindikation mot antikoagulantia Recidiverande LE trots antikoagulantia Svåra blödningskomplikationer av antikoagulantia Profylax mot LE under trombolys. Risker Migration, hela eller delar av filtret lossnar, embolisering, perforation, förlorad effekt, blödning, mm. Teknik Inlägges perkutant över ledare Permanenta eller temporära (max 14 d) filter. Mårten Söderberg, 2015

VTE behandlingsalgoritm, 1 Provocerad Oprovocerad Antikoagulation 3 mån Antikoagulation 3-6 mån Avsluta Låg risk Medelhög risk Hög risk Wakefield TW, et al. Can Aspirin Prevent Recurrent Thrombosis in Extended Treatment for Venous Thromboembolism? Circulation 2014;130: 1031-33. Avsluta ASA, 75 mg 1x1 Fortsatt antikoagulation

Initial akut behandling Långtidsbehandling Förlängd behandling UFH, LMH alteplas fondaparinux warfarin* rivaroxaban apixaban Embolektomi Cava-filter warfarin* dabigatran rivaroxaban apixaban LMH? warfarin* dabigatran? rivaroxaban? apixaban ASA efter avslutad antikoagulation (?) 5 dagar 3 månader Tills vidare? *inkl andra VKA

Behandling av djup ventrombos Rutin Rekommendation Grad Allmänt omhändertagande Stödstrumpa och mobilisering NSAID med kort t½ vid smärtor Vid kvarstående symtom strumpa med kompressionsgrad 2 (25 32 mm Hg), 2 års behandling 2B 2C 2B Initial behandling LMH sc 1 gg/d, tills INR 2,0 i 1d Warfarin parallellt, enl INR, eller rivaroxaban elller apixaban 1B 2C 1B

Behandling av djup ventrombos Rutin Rekommendation Grad Trombolytisk behandling Lokal trombolys via kateter med alteplas (20 mg i 9 mg/ml NaCl) 500 ml/d i upp till 3 d, beroende på venografisk förbättring. Samtidigt ges UFH 15 E/kg/h i.v. 2C Sekundärprofylax Warfarin enligt individualiserad behandlingstid, eller rivaroxaban eller apixaban 1B 1B

Behandlingstider vid VTE Trombofilidefekt inte känd/påvisad Första DVT, distal, tillfällig riskfaktor Första DVT, distal med okänd/permanent riskfaktor eller proximal DVT Första LE Första insjuknandet, livshotande VTE Första insjuknandet, aktiv cancer Andra insjuknandet, kontralateral DVT Andra insjuknandet, ipsilateral DVT el LE Tredje (eller fler) insjuknandet Behandlingstid 6 veckor 6 mån (3 mån*) 12 mån (6 mån*) Tills cancern är borta Som första DVT 12 mån (6 12 mån*) Tills vidare *Reducerad behandlingstid inom parentes vid hög blödningsrisk

Behandlingstider vid VTE Trombofilidefekt känd/påvisad Antitrombinbrist Homozygoti för trombofilidefekt^ Heterozygoti för flera defekter Livshotande insjuknande med någon defekt Protein C- eller protein S-brist Kardiolipinantikroppar/lupusantikoagulans Förhöjd nivå av faktor VIII (>2,3 E/ml) Heterozygoti för faktor V Leiden-mutation Heterozygoti för protrombinmutation Behandlingstid Tills vidare 12 mån (6 mån*) Flera år 6 mån (3 6 mån*) Som utan defekt ^Ev med undantag för protrombingenmutation *Reducerad behandlingstid inom parentes vid hög blödningsrisk

VTE behandlingsalgoritm, 2 Indikation för trombolys? DVT: Hög risk, hotat ben LE: Chock/HK svikt Indikation för antikoagulantia Ge alteplas enligt riktlinjer, systemiskt eller lokalt Poliklinisk? DVT: riskstratifiering LE: PESI 0 Kontraindikation? Annan risk, blödning, mm GFR <30 GFR >30 Cavafilter? Åtgärda risk UFH/warfarin LMH/warfarin eller apixaban/rivaroxaban

Antikoagulantia Ge bolusdos i v Heparin 5.000-10.000 E el halv dos LMH vid LEmisstanke innan DT/scint! Tveksamt om det behövs vid DVT. DVT eller LE utan hemodynamisk påverkan: 1. LMH: Inj Fragmin 200 E/kg eller Innohep 175 E/kg sc x 1 i 5-6 2. Parallellt Waran eller NOAK (Ej parallellt LMH vid NOAK) Waran/Warfarin Orion (vita): Individuell dos, följ PK(INR) ofta måldos 2,0 3,0. Information, interaktioner, ansvarig kollega viktigt. Ompröva indikationen årligen och vid svängande PK! Nationella vårdprogram för VTE, Läkemedelsboken 2015, ACCP Guidelines 2012, ESC Guidelines 2014.

Antikoagulantia - rekommendationer Heparin iv infusion (UFH) Omfattande tromboembolism Initialt vid sinustrombos (?) Vid risk för allvarliga blödningar Initialt vid graviditet, hos överviktiga Vid gravt nedsatt njur- och/el leverfunktion (alkohol!) Endast LMH Vid cancerassocierad trombos samt vid cytostatika Trombos vid graviditet efter UFH (obs att Waran är kontraindicerat vid graviditet)! Inför planerad kirurgi, mm

Fördelar med warfarin Nackdelar med warfarin Välkänt, dokumenterat Mycket erfarenhet Lågt pris, tillgängligt Vita/blåa tabletter Biverkningar kända Interaktioner kända Monitorering möjlig Antidot finns Farmakologin Lång halveringstid Individuell känslighet Blödningsrisk Andra biverkningar Tät monitorering Svårstyrt, interaktioner Färgämne

Warfarin/AVK-medel Nya antikoagulantia Måste monitoreras Långsamt insättande effekt Lång T ½ Smalt terapeutiskt intervall Många interaktioner föda/läkemedel/alkohol? Följsamhet oftast god Pris ~1 kr/tabl + provtagning Antidot Ja, Konakion, PCC Kan ej monitoreras Snabbt insättande effekt Kort T ½ Brett terapeutiskt intervall Få interaktioner föda/läkemedel/alkohol Följsamheten okänd, god? Pris ~ 10 kr/kapsel/tabl Antidot Nja, Praxbind (fii) 2016? Andexanet (fxa) 2017? PCC, protrombinkpmplexkoncentrat, Ocplex/Confidex. Gottsäter A, Svensson PJ. Klinisk handläggning av venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010 ESC Guidelines 2014, ACCP 2012, mm

77 Blann, A. D et al. BMJ 2003;326:153-156

NOAK, nya orala antikoagulantia apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) är godkända för akut behandling av stabila DVT och LE. Dabigatran är endast godkänd på samma indiaktion EFTER initialt 5 d med UFH/LMH. Indikationer att initialt välja NOAK: Stabil okomplicerad DVT eller LE Inga påtagliga kontraindikationer eller risker Se nästa sida (tyvärr ganska mycket ) Om och är uppfyllda: Starta NOAK direkt Ref: Hillis C, Crowther M. Acute phase treatment of VTE: Anticoagulation, including non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Thromb Haemost 2015;113:1193-202.

Kontraindikationer (2015) till NOAK vid VTE Förvärvad eller genetisk trombofili Aktiv blödning eller annan kontraindikation till antikoagulation Aktiv cancer (förutom basaliom/skivepitelcellca i hud inom 6 mån), cancerbehandl inom 6 mån, recidiverande el metastaserande cancer Ålder< 18 år Graviditet och amning Dual Antiplatelet Therapy Fetma Posttrombolys Ej testad DVT-lokalisation (distal (!), mesenterialven, portaven, sinustrombos, arm?) Njursvikt (egfr <25-30 ml/min) Vena cavafilter Hillis C, Crowther M. Acute phase treatment of VTE: Anticoagulation, including non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Thromb Haemost 2015;113:1193-202.

Preparat warfarin dabigatran rivaroxaban apixaban Karaktäristika WARAN PRADAXA XARELTO ELIQUIS Mekanism VKORC 1 Trombin Faktor Xa Faktor Xa Prodrug Nej Ja Nej Nej Biotillgänglighet >95% 6.5% 80% 66% T max 72 96 tim 1 2 tim 2.5 4 tim 3 tim T ½ 40 tim 9 13 tim 7 11 tim 8 15 tim Monitoring Ja Nej Nej Nej Dosering Enligt PK(INR) 2 / dag 1-2 / dag 2 per dag PK/APTT Ökar/förlänger (Ökar)/förlänger (Ökar)/förlänger (Ökar)/förlänger Njurelimination Ingen 80% (33%?) 67% 25% Interaktioner Många Få Få Få Antidot K-vitamin/PCC Praxbind 2016 Fas III pågår Fas III pågår OK vid graviditet Nej Nej Nej Nej PCC, protrombinkomplexkoncentrat. Ref: Ansell J. Warfarin versus new agents: interpreting the data. Am Soc Hematol Educ Program 2010;221 8. Eriksson BI, Quinlan DJ, Eikelboom JW. Novel oral factor Xa and thrombin inhibitors Annu Rev Med 2011;62:41 57

2015-11-24 81 Indikationer för dabigatran 2015 Behandling av DVT och LE, och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna OBS! dabigatran startas EFTER initial LMH/UFH i minst 5 dagar. Kort behandlingstid (dock minst 3 mån) endast vid övergående riskfaktor (ex. nyligen op, trauma, immobilisering) och längre behandlingstid bör baseras på permanenta riskfaktorer eller idiopatisk DVT eller LE. Antidot (Praxbind) är på gång 2016 Rekommenderad dos: kapsel Pradaxa 150 mg 1x2 110 mg 1x2 till äldre > 80 år och vid nedsatt njurfunktion FASS 2015, Boehringer-Ingelheim

2015-11-24 rivaroxaban, Xarelto 82 Direkt faktor Xa-hämmare, Bayer HealthCare Lab kontroll finns, anti-faktor Xa justerat för rivaroxaban, men endast endast på special-lab kontorstid APTT förlängs av rivaroxaban, APTT > 70-90 s innebär hög konc, PK > 1,5 innbeär troligen överdosering eller ackumulation Specifik antidot finns inte. Aktivt kol kan ges inom 2 tim, PCC och rfviia (NovoSeven) har viss effekt. Protamin och plasma har ingen effekt. Hemodialys fungerar inte pga hög proteinbindning. Studier på antidot pågår (Andexanet* 2017?) PK= protrombinkomplex, INR. APTT= aktiverad protrombintid. PCC= protrombinkomplexkoncentrat, Ocplex, Confidex. rfviia= rekombinant faktor VIIa *Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, et al. Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor activity. N Engl J Med 2015 doi:10.1056/nejmoa1510991

2015-11-24 83 Indikationer för rivaroxaban 2015 Behandling av DVT/LE Behandling av DVT och förebyggande av återkommande DVT/LE efter en akut DVT hos vuxna Rekommenderad dos på denna indikation: Dag 1-21: T Xarelto 15 mg 1x2 Från dag 22: T Xarelto 20 mg 1x1 (15 mg 1x1 vid njursvikt)

2015-11-24 84 apixaban, Eliquis Direkt faxtor Xa-hämmare. Bristol Myers Squibb / Pfizer C:a 50% biotillgänglighet, upptag kan variera, Samtidigt födointag påverkar ej, max plasmakonc fås 3-4 timmar efter intag, Utsöndras till c:a 25% via njurarna. Samtidig behandling med andra antikoagulantia avrådes Går att kombinera med ASA om stark indikation föreligger Lab kontroll (anti-faktor Xa justerat för apixaban) finns, men endast på special-lab kontorstid Terapeutisk dos (50-300 ng/ml) ska inte påverka PK el APTT Specifik antidot finns inte. Aktivt kol kan ges inom 6 tim, protrombinkomplexkoncentrat och rfviia (NovoSeven) har viss effekt. Dialys, plasma och protamin har ingen effekt.

2015-11-24 85 Indikationer för apixaban 2015 1. Behandling av DVT/LE Initialt ges 10 mg 2 ggr dagligen i 1 vecka, därefter 5 mg 1x2. Kortvarig behandling (minst 3 mån) ges endast till pt med övergående riskfaktor (ex. nyligen op, trauma, immobilisering). Rekommenderad dos på denna indikation: Dag 1-7: T Eliquis 5 mg 2x2 Från dag 8: T Eliquis 5 mg 1x2 Reducerad dos vid egfr<30/krea>133, ålder >80, vikt <60 kg

2015-11-24 86 Indikationer för apixaban 2015 2. Förlängd behandling efter 6 mån av DVT/LE Denna dos ges efter avslutad fullbehandling, minst 6 mån med apixaban eller annat antikoagulantia Rekommenderad dos på denna indikation: T Eliquis 2,5 mg 1x2 Ev ytterligare reducerad dos vid egfr<30/krea>133, ålder >80, vikt <60 kg (lite evidens för det)

Effect of antithrombotic agents on recurrent VTE and major bleeding during extended therapy for treatment of unprovoked VTE* Recurrent VTE HR (95% CI) Major Bleeding HR (95% CI) VKA (INR 2 3) 0.12 (0.09 0.38) 2.63 (1.02 6.76) apixaban 0.18 (0.11 0.28) 0.38 (0.08 1.68) rivaroxaban 0.18 (0.08 0.38) 8.94 (0.48 166.41) dabigatran 0.13 (0.06 0.30) 4.83 (0.23 100.83) ASA 0.68 (0.51 0.90) 1.24 (0.46 3.33) VKA, Vitamin K Antagoinst (i.e warfarin), ASA, Acetyl salicylic acid. *Wakefield TW, Obi AT, Henke PK. An Aspirin a Day to Keep the Clots Away. Can Aspirin Prevent Recurrent Thrombosis in Extended Treatment for Venous Thromboembolism? Circulation 2014;130: 1031-1033

DVT Lungemboli Exogen faktor Endogen faktor Ingen utredning UTREDNING <50 år >50 år Koagulationsutredning Malignitetsutredning 88

Koagulationsutredning Hos yngre med oklar trombos, ovanlig lokal, stor trombos, postpartum, vid recidiv eller vid stark hereditet för VTE. Faktor V Leiden (apc-resistens) Protrombingenmutation G20210A (faktor II) Antitrombin Fosfolipidantikroppar (lupus ak, kardiolipin) ev. Protein C och Protein S, ev. Homocystein Svensson PJ. Koagulationsutredning vid VTE. Läkartidningen 2005. SSTH 2015.

Hereditära riskfaktorer Brist / syndrom Normalpopulation, % Trombospopulation, % Antitrombinbrist 0,02-0,17 1,1 Protein C brist 0,14-0,50 3,2 Protein S brist 0,2-3 2,2 APC-res, FV Leiden homozygot 0,05-0,25 oklart APC-res, FV Leiden heterozygot 3,6-6,0 21 Protrombingenmutation, hmz enstaka oklart Protrombingenmutation G20210A htz 1,7-3,0 6,2 Hyperhomocysteinemi 2-6 10-20 Förhöjd nivå av Faktor VIII 6-8 10-15 Fosfolipidantikroppar (LA/KA) 2-5 oklart APC-res, resistens mot aktiverad protein C, hmz, homozygot, htz heterozygot. LA, lupus antikoagulans, KA, Kardiolipinantikroppar. Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for VTE. Circulation 2003;107:9-16. Lensing. Deep-vein thrombosis. Lancet. 1999;353:479-

Malignitetsutredning Ej meningsfullt med omfattande utredning Utredning övervägs hos äldre med oklar trombos Anamnes: vikt, trötthet, matleda, svullnader. Status: bröst, buk, PR, prostata, lymfkörtlar. Blodstatus, ffa Hb! CRP/SR, Leverstatus. Ev. f-hb, U-sticka, PSA, mammografi, lungrtg, DT buk, gyn konsult Ev. vidare beroende på fynd! Enbart riktade undersökningar SBU rapporten 2002. Lind, Jansson. ABC om DVT. Läkartidningen 2006;103:1031. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, et al. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism. NEJM 2015;373:697-704.

92

Tack för mig! Hör av er med frågor, och/el önskemål om kopior på mina bilder och/eller studier: Mårten Söderberg, tel 08-616 3129 marten.soderberg@sodersjukhuset.se