RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (10) Riktlinjer för läkemedelshantering inom vård- och omsorgsförvaltningen Övergripande styrdokument Hälso- och sjukvårdslag, HSL-FS, 2017:30 Hälso- och sjukvårdsförordningen, 2017:80 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården, 2017:37 Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2001:16 om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel Om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdåtgärd kan utföras som egenvård SOSFS 2009:6 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården, SOSFS 1997:14 Läkemedelshantering i Sörmland 2013, Reviderad, april 2017 Se även Vårdhandboken, www.vardhandboken.se Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se FASS, www.fass.se Mål Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Kommunen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som efter beslut av kommunen bor inom särskilt boende, bor i ordinärt boende med hemtjänst/hemsjukvård samt vistas i dagverksamhet och daglig verksamhet. Verksamheten ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls vilket bland annat innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard samt tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet samt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Allmänt Felaktig läkemedelshantering/användning är enligt Socialstyrelsen en av de vanligaste anledningarna till att patienter skadas i vården. Det handlar framför allt om läkemedelsbiverkningar och läkemedelsinteraktioner.
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 2 (10) Läkemedel Läkemedelshantering i kommunen är i huvudsak en uppgift för sjuksköterskor. Sjuksköterskor ska rapportera läkemedelsbiverkningar. Det ska dock alltid ske i samverkan med ordinatören. Se vidare på www.lakemedelsverket.se. Rekvisition till akutförråd och fullständigt förråd sker webbaserat. Akutförråd finns på de flesta särskilda boende samt servicehus. Fullständigt läkemedelsförråd finns på korttidsenheten. Läkemedel bekostas i dessa fall av landstinget. Dosrecept och ordinationshandlingar finns tillgängligt för sjuksköterskorna i Pascal. För behörighet till Pascal ska användaren ha ett medarbetaruppdrag i hälso- och sjukvårdens adresskatalog (HSA). Identiteten ska bekräftas med ett SITHS-kort och en PIN-kod. En aktuell vårdrelation måste bekräftas innan användaren ges tillgång till ordinationerna. Behörighet för medarbetaruppdrag och SITHS-kort tilldelas av anställande chef. Många personer som bor i särskilt boende och i ordinärt boende får sina läkemedel dosdispenserade i dosband av dosapotek. I Pascal är det möjligt att välja två utskrifter; dosrecept och ordinationshandling. Dosrecept är en del av patientens journal. För vården används utskriften ordinationshandling som delningsunderlag av patientens läkemedel. http://www.landstingetsormland.se/sa-styrs-landstinget/tjanstemannaledning/landstingsdirektorens-staber/kvalitets--ochverksamhetsutvecklingsstaben/lakemedelskommitten/lakemedelsforsorjning/. Narturläkemedel Denna läkemedelsform är en undergrupp till läkemedel som ska vara avsedda för egenvård, det vill säga sjukdomstillstånd som inte kräver behandling av läkare. Naturläkemedel ska inte förvaras tillsammans med läkemedel i läkemedsförråd utan på annan plats hos den enskilde. Det är lämpligt att personalen efter samråd med den enskilde och dennes samtycke informerar läkaren om vilka naturläkemedel den enskilde använder. Alla överenskommelser ska dokumenteras. Influensavaccinering Alla patienter ska årligen erbjudas influensavaccination. Detta sker i samverkan med medicinskt ansvarig läkare och/eller förskrivare. Inom Vård- och omsorgsförvaltningen i Katrineholm ska vaccinationer alltid ordineras och administreras/ges samt dokumenteras i Svevac och patientejournal. Svevac är en nationell e-tjänst för sjuksköterskor och läkare som ordinerar och/eller administrerar/ger vaccinationer.
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 3 (10) Läkemedelsgenomgång Vårdgivaren ska erbjuda patienten en läkemedelsgenomgång minst en gång per år. En obligatorisk förenklad läkemedelsgenomgång ska utföras för patienter som är äldre än 75 år och har fem eller fler läkemedel. Ansvaret för själva läkemedelsgenomgången åligger medicinskt ansvarig läkare. Samverkan ska ske med sjuksköterskan vid särskilt boende, korttidsenhet och hemsjukvård i ordinärt boende. Utöver ovan nämnda patientgrupp ska sjuksköterskan vid särskilda boendeformer, i hemsjukvård i ordinärt boende och vid korttidsenhet initiera att en läkemedelsgenomgång utförs om behov uppstår t ex om det finns en misstanke om att en patient har läkemedelrelaterade problem. Då ska en fördjupad läkemedelsgenomgång utföras. Ansvaret för utförd läkemedelsgenomgång åligger med medicinskt ansvarige läkaren. Samverkan ska ske med sjuksköterskan. Se Communis/Min förvaltning/styrdokument/hälso- och sjukvård/gemensamma riktlinjer och rutiner med Landstinget Sörmland Ansvar Ansvarsförhållande Den som förskriver läkemedel kan vid förskrivningstillfället behöva ta ställning till om patienten klarar av att själv hantera sina läkemedel. Om förskrivaren bedömer att patienten inte klarar det, ska ställningstagandet dokumenteras i patientjournalen. Ansvaret för läkemedelshanteringen övergår då helt eller delvis till en sjuksköterska och ska dokumenteras i kommunens hälso- och sjukvårdsjournal. Vårdgivaren ansvarar för det övergripande ansvaret för kvaliteten i läkemedelshanteringen. Vårdgivaren skall även ansvara för att det ledningssystem som skall finnas innehåller de processer och rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs i författningen. Vårdgivaren har som ett led i egenkontrollen avtal med extern utförare som genomför kvalitetsgranskning på enhetsnivå, minst en gång om året. Granskningen ska protokollföras och skickas till enhetschef för eventuella åtgärder samt till medicinskt ansvarig sjuksköterska för kännedom. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvarar för att det inom vårdgivarens ansvarsområde finns en skriftlig lokal riktlinje och instruktion för läkemedelshanteringen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska upprättar och fastställer rutinerna. MAS kontrollerar årligen att rutinerna är ändamålsenliga och väl fungerande. MAS ansvarar även för att det finns rutiner för tillgång och förvaring av läkemedel då behov uppstår så att en god och säker vård kan tillförsäkras patienten. För varje boende/ enhet ska det finnas lokala rutiner för iordningställande och administrering av iordningställt läkemedel.
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 4 (10) Generella direktiv får tillämpas inom särskilda boenden där det finns en ansvarig läkare enligt avtal med Landstinget Sörmland. Det generella direktivet gäller namngivna läkemedel som för angivna indikationer får administreras av legitimerad sjuksköterska utan att läkare kontaktats och utan särskild individuell ordination. Det generella direktivet får endast användas efter godkännande, genom underskrift av ansvarig läkare och signeras årligen. I de generella direktiven ska det anges indikationer och kontraindikationer samt dosering och antal tillfällen som läkemedlet får ges till en patient utan att en läkare kontaktas. Inga andra generella direktiv än de som utarbetats av läkemedelkommitténs expertgrupp, Äldre och läkemedel, och godkänts av huvudmannen får användas. Se www.landstingetsormland.se. Verksamhetschefer ansvarar övergripande för att lokala rutiner upprättas för läkemedelshantering inom sitt verksamhetsområde samt har ett övergripande ansvar för att eventuella åtgärder efter extern kvalitetsgranskning på enhetsnivå genomförs enligt protokoll. Verksamhetschefen ansvarar för personalens kompetensutveckling och svarar därmed för att sjuksköterskorna har goda kunskaper om innehållet i aktuell föreskrift. Till akutförråd och buffertförråd ansöker verksamhetschefen om behörighet att rekvierar läkemedel för av denne utsedd sjuksköterska i enlighet med apotekets rutiner. Se www.landstingetsormland.se Enhetschefer ansvarar för sin enhet inom verksamheterna; särskilt boende för äldre, funktionsnedsättning, stöd i ordinärt boende ansvarar för att godkända lokala fungerande rutiner finns och tillämpas. I ansvaret ligger att svara för att allmänna författningar om läkemedelshanteringen och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställda lokala rutiner är kända och tillämpas. Svara för att personalen fortlöpande får information och utbildning samt skolas in i de arbetsmoment och tekniker som kommer till användning i läkemedelshanteringen. Svara för att kvalitetssäkerhetsarbetet i fråga om läkemedelshanteringen bedrivs enligt medicinskt ansvarig sjuksköterskas direktiv och vid behov i samarbetar med legitimerad farmaceut samt vara delaktig i extern kvalitetsgranskning. Svara för att avvikelser från författningar, lokala riktlinjer och rutiner, instruktioner och övriga oönskade händelser, t ex. tillgrepp av läkemedel, rapporteras till medicinskt ansvarig sjuksköterska. Enhetschef för sjuksköterskeenhet inom verksamheten hälso- och sjukvård ska utse en namngiven sjuksköterska med speciellt ansvar för läkemedelshantering och läkemedelsförråd. Denna sjuksköterska benämns läkemedelsansvarit sjuksköterska. På varje enhet ska även utses en namngiven sjuksköterska som är ansvarig för kontrollen av narkotiska läkemedel. Utsedda namngivna sjuksköterskor meddelas årligen till MAS via särskild blankett som finns på Communis, min förvaltning, styrdokument, hälso- och sjukvård, blanketter.
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 5 (10) Enhetschef ansvarar även för att signeringslistor med namnförtydligande finns tillgängliga och är uppdaterade på enheten i syfte att kunna följa vård och behandling. Läkemedelsansvarig sjuksköterska ansvarar för att tillsammans med enhetschef utarbeta lokala skriftliga rutiner för läkemedelshanteringen. Lokala rutinen ska skrivas på framtagen lokal rutin och instruktion för läkemedelshantering samt och utgå från riktlinjer för läkemedelshantering 1 samt Läkemedelshantering i Sörmland 2013 (Reviderad, april 2017) 2. Dessa skall innan de träder i kraft först godkännas av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Läkaren ansvarar för att ställa diagnos och ordinerar därefter lämpligt läkemedelsbehandling. I ansvaret ligger också att ta upp en läkemedelsanamnes på aktuella läkemedel, inklusive receptfria och naturläkemedel. Samtidigt ska läkaren ta ställning till om denna behandling skall fortsätta (så kallad enkel läkemedelsgenomgång). Interaktioner ska alltid beaktas. Läkemedels relaterade problem skall om möjligt åtgärdas direkt annars skall fördjupad läkemedelsgenomgång genomföras. Läkemedelsordinationer skrivs på en särskild ordinationshandling som skall ge en samlad bild av patientens totala läkemedelsterapi. Ordinationen skall vara tydligt utformad så att det inte uppstår några tolkningssvårigheter när de enskilda doserna skall tillföras patienten. Det ingår i förskrivarens (läkaren, tandläkaren, sjuksköterska med förskrivningsrätt) ansvar att bedöma i vilken omfattning den enskilde har möjlighet att hantera sina läkemedel själv. Sjuksköterskan kan på begäran av brukaren komma överens om ansvar för läkemedelshanteringen. Detta dokumenteras i patientjournalen där en omvårdnadsplan upprättas. Sjuksköterskan dokumenterar i omvårdnadsjournalen. Viktigt är att ansvaret är tydligt, vem ansvarar för vad då ansvaret är delat. Vård- och omsorgspersonal ansvarar för att; fullfölja delegerade arbetsuppgifter i övrigt fullgöra sina, av sjuksköterska gällande läkemedel tilldelade, arbetsuppgifter inom ramen för sin kompetens uppmärksamma förändringar i brukarens/ patientens hälsotillstånd och informera ansvarig sjuksköterska om dessa kontakta sjuksköterska m man bedömer att ett läkemedel behöver krossas kontakta sjuksköterska om problem uppstår vid administrering av läkemedel rapportera avvikelser 1 Riktlinjer för läkemedelshantering, finns på Communis, min förvaltning, styrdokument, hälso- och sjukvård, riktlinjer 2 Läkemedelshantering i Sörmland 2013 finns på Communis, min förvaltning, styrdokument, hälsooch sjukvård, Gemensamma riktlinjer och rutiner med Landstinget Sörmland
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 6 (10) att följa riktlinjer från medicinskt ansvarig sjuksköterska och lokal rutin för läkemedelshantering Beställning Beställning av hela förpackningar som finns på ordinationshandling skall inom enheten organiseras och samordnas så att några personer ansvarar för uppgiften. Leverans och mottagande av leverans Leveranserna och mottagandet skall ordnas på varje enhet så att den uppfyller kraven på en god säkerhet. Här anges även leverans och mottagandet av läkemedel till vårdtagaren i ordinärt boende som har övertagande av läkemedelshantering (ej egenvård). Förvaring Läkemedel skall förvaras oåtkomliga för obehöriga (t ex ej delegerad personal) samt för preparatet anvisat förvaringssätt. I läkemedelsförråd/läkemedelskylskåp ska enbart läkemedel förvaras. Här anges även förvaring av mottaget läkemedel på enhet innan leverans till vårdtagare i ordinärt boende som har övertagande av läkemedelshantering (ej egenvård). Inom kommunen finns olika typer av läkemedelsförråd beroende på verksamhet och storlek. För patientförskrivna läkemedel Lägenhetsförråd I gemensamt läkemedelsförråd på enheten. Iordningställande Läkemedel skall iordningställas av sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. Annan personal med reell kompetens och för arbetsuppgiften delegerad uppgift får biträda en sjuksköterska, läkare eller tandläkare med att utföra enstaka arbetsuppgifter vid iordningställande och administrering av läkemedel. Vid iordningställande dokumenteras detta på blankett för iordningställande samt signeras av den som iordningställt. Iordningställandet sker bäst i dosett eller i för påsar avsedda för ändmålet. Tablett Waran ska endast iordningställas av sjuksköterska. Iordningställande vid Dos Apoteket ansvara för att rätt antal av rätt läkemedel finns i påsar enligt gällande ordinationshandling när leveransen lämnar apoteket. Sjuksköterskan skall därefter alltid kontrollera att ordinationsändringarna stämmer mot ordinationshandlingen. Kontroll sker av första dygnet och sista dygnet.
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 7 (10) Iordningställande av tillfälliga läkemedel Tillfälliga läkemedel skall iordningställas i dosett. T ex. penicillinkurer eller ändringar i dosen som måste åtgärdas omedelbart. All dosettdelning skall dokumenteras i patientjournalen. Ett läkemedel som delas i dosett fram till att det skall införas i dosen skall dokumenteras i patientjournalen och det ska klart framgå från vilken datum och dos läkemedlet finns i dosen. Administrering Den som administrerar ett läkemedel skall kontrollera patientens identitet och ge patienten det ordinerade läkemedlet vid avsedd tidpunkt. Varje administrerad läkemedelsdos dokumenteras på signeringslista eller i patientjournal efter intagen dos. Vid insulingivning kontrolleras signeringslistan innan administreringen sker så att dosen inte redan är given/administrerad. Narkotika Förbrukningen av narkotiska läkemedel i personbundna helförpackningar skall kontrolleras av ansvarig sjuksköterska/distriktssköterska minst en gång i månaden. Varje läkemedel skall föras i särskild förbrukningsjournal. Förbrukningsjournalen förvaras i pärm i anslutning till läkemedelskåpet. Vid gemensamma läkemedelsförråd skall kontroll av förbrukningen göras minst en gång i månaden av annan sjuksköterska än den som förestår läkemedelsförrådet. Vid kassaktion av narkotiska preparat till apotek ska förbrukningsjournalen dubbelsigneras av två sjuksköterskor. Vid behovläkemedel Läkemedel som är ordinerade vid behov skall delas i dosett eller fördelas i för ändamålet avsedda påsar på särskilda boendeformer eller där sjuksköterskan har hela ansvaret för läkemedelshanteringen. Med undantag av de läkemedel som måste förvaras i originalförpackning. Personalen skall alltid kontakta tjänstgörande sjuksköterska före att de iordningställer och administrerar ordinerat vid behov läkemedel till patienter. Där undantag från denna regel gäller skall detta regleras i den lokala instruktionen samt framgå i patientjournalen och vårdplan som är fördelad. Signeringslista Signum på signeringslistan innebär att man ansvarar för att rätt läkemedelsdos har administrerats till rätt person vid rätt tidpunkt enligt ordinationshandling. Fastställd signeringslista skall användas av samtliga enheter i samband med administrering. Signeringslistorna skall förvaras samlat i anslutning till läkemedelskåpet (på Lövåsgården skall signeringslistorna förvaras i gemensam pärm i läkemedels vagn). Signe-
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 8 (10) ringslistorna är journalhandling och skall förvaras säkert för obehöriga samt sparas i tio år. Fastställda blanketter/journalhandlingar om skall användas Finns att hämta för legitimerad personal i verksamhetssystemet Treserva samt på Communis, min förvaltning, styrdokument, hälso- och sjukvård, blanketter. Delegering Läkemedel skall iordningställas av sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare (formell kompetens). Var och en av dessa professioner som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten. I enlighet med grundläggande bestämmelser om delegering, patientsäkerhetslagen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, får delegering av iordningställande och/eller administrering av läkemedel göras under förutsättning att det är förenligt med god och säker vård. Delegering innebär att någon som är formellt kompetent för en medicinsk uppgift överlåter denna till en annan persona som saknar formell kompetens men har reell kompetens (innebär att hen har genom erfarenhet och/eller fortbildning skaffat sig och visat reell komptens för den arbetsuppgiften som avses att delegera) under förutsättning att personen fyllt 18 år. I ansvaret ingår att besluta om iordningställandet eller administrering av läkemedel får delegeras eller om vissa begränsningar ska finnas. Ansvar i samband med delgering Den som fått delegering gällande sjukvårdsuppgifter har ett eget ansvar för att följa gällande författningar och bär själv ansvaret för hur hen fullgör sina arbetsuppgifter. Se särskilda riktlinjer för delegering samt delegering gällande diabetesvård, finns på Communis, Min förvaltning/styrdokument/hälso- och sjukvård/riktlinjer och rutiner. Nyckelhantering/Tags Nycklar som ger tillgång till läkemedel ska låsas in efter arbetspassets slut. Inga nycklar får medfölja enskild medarbetare efter arbetspassets slut. Nycklar till vårdtagarnas läkemedelsskåp ska enbart medarbetare med personlig delegering för läkemedelshantering ha behörighet att hantera under arbete med läkemedelshantering. Kontroll av antal nycklar ska ske varje dag på enheten, lämpligt är att viss arbetsschematur ansvarar för den dagliga kontrollen alternativt namngiven person/ett fåtal personer har daglig kontroll detta är för att säkerställa spårbarheten vid avvikelse. Daglig signering och kvittens ska ske vid uttag/återlämning av nycklar till läkemedelsförråd. Enhetschefen ansvarar för systematisk kontroll av nyckelhante-
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 9 (10) ringen i samverkan med tjänstgörande sjuksköterska. I den lokala rutinen ska även rutin anges när avvikelse sker. Annan hantering av nycklar såsom t.ex. Tags som ger tillgång till akut- och buffertförråd där endast sjuksköterskor är behöriga, ska beskrivas. Hur och när Tags kvitteras vid uttag/återlämning samt hur och när Tags-lås kontrolleras systematiskt med loggar. Enhetschef ansvarar för systematisk kontroll av annan nyckelhantering/tags. Hygien/städning Arbete med läkemedelshantering ska ske aseptiskt så att risken för kontaminering av läkemedlet minimeras. Vid tillredning och dosering av vissa läkemedel speciellt antibiotika och cytostatika, behöver dessutom personen som utför arbetet skyddas mot direktkontakt med läkemedlet. Handdesinfektion skall ske före all hantering av läkemedel. Arbetsytor avtorkas dagligen och desinfekteras, golvstädning i läkemedelsförråd utförs dagligen, hyllor avtorkas en gång per månad, kylskåp rengörs en gång i månaden, riskavrall och annat avfall hanteras med god hygien enligt riktlinjer och rutiner. Genomgång/städning av läkemedelsvagn görs en gång per månad. Se Läkemedelshantering i Sörmland 2013, använd bilaga 5, 6A+B. http://www.landstingetsormland.se/lakemedelshantering Informationsöverföring mellan vårdgivare Mellan Landstinget och kommunerna i Sörmland finns en överenskommelse om vårdplanering och informationsöverföring mellan vårdformerna. Varje enhet där patienten behandlas har ett ansvar för att mottagande enhet får sådan information att behandlingsavbrott undviks och att kontinuiteten och kvaliteten i behandlingen kan upprätthållas även vid övergång mellan vårdformer. Tjänstgörande sjuksköterska eller remitterande läkare ansvarar för att information om aktuell läkemedelsbehandling i form av läkemedelslista/dosrecept samt kompletterande behandlingar följer med patienten. I förekommande fall ska dosdispenserade läkemedel skickas med. Om patienten har dosdispenserade läkemedel ska dosreceptet följas med som utskrift från Pascal. Vid längre vårdtid på sjukhus ska dosdispenseringen vara pausad vilket genomförs i Pascal, ansvarig för det är tjänstgörande sjuksköterska inom slutenvården. Vid inflyttning till särskilt boende, hemgång från korttidsplats eller flytt inom kommunens boendeformer, ansvarar områdesansvarig sjuksköterska (OAS) alternativt tjänstgörande sjuksköterska för information till mottagande sjuksköterska. I förekommande fall ska också läkemedel följa med patienten.
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 10 (10) Kvalitetsarbete Avvikande händelser och komplikationer är oundvikliga i verksamheter med någon grad av komplexitet. Hälso- och sjukvården utför inget undantag. Misstag bedöms ofta allvarligt på grund av vårdtagarens utsatthet och den avgörande betydelsen som åtgärder i hälso- och sjukvården kan ha för den enskilde. Ett krav finns på att vårdgivaren har riktlinjer för lokal avvikelsehantering vars syfte verkar för att sådana händelser minimeras. Syftet med hanteringen av avvikelser är att undanröja orsaken till risker, tillbud och negativa händelser för att sådana inte ska upprepas. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att rapportera avvikelser av betydelser för patientsäkerheten. Avvikelser hanteras internt via verksamhetssystemet Treserva och mellan vårdgivarna finns en särskild blankett för detta. Se Communis/Min förvaltning/styrdokument/hälso- och sjukvård/blanketter.