Organisatoriska ar inom offentlig tandvård - effekter på arbetsvillkor, produktivitet och tandläkarnas hälsa Rolander B 1,2 ; Jonker D 1,2 ; Balogh I 3 ; Sandsjö L 4 ; Winkel J 5,6 ; Ekberg K 1. 1 National Centre for Work and Rehabilitation, Department of Health and Medicine, Linkoping University. 2 Futurum, Department of Health and Care Jönköping, Sweden. 3 Department of Occupational and Environmental Medicine, Lund University, Sweden 4 Occupational and Environmental Medicine, Dept of Public Health and Community Medicine, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Sweden. 5 National Research Centre for the Working Environment, Copenhagen, Denmark. 6 Department of Work Science, University of Gothenburg, Sweden Bakgrund Rationaliseringsstrategier inom offentlig sektor Offentliga organisationer har under de senaste decennierna varit föremål för många och stora ar i syfte att effektivisera/rationalisera verksamheterna (Harrison MI, 2000, Hasselbladh H, 2008). New Public Management (NPM) har utgjort en viktig strategigrund i detta arbete. NPM fokuserar konkurrensutsättning, kontraktsstyrning, intern kontroll samt decentralisering och målstyrning. Målet är att det ska leda till besparingar och kundfokusering inom organisationen (Almqvist R, 2006). Produktionstänkandet i NPM visar släktskap med den hårda linjen i Human Resource Management (HRM) som kvantifierar arbetet samt rationellt utnyttjar arbetskraften genom att använda mätbara resultat (Bejerot et al., 1999). Vidare har de senaste årens utveckling av informationsteknologi möjliggjort att man på ett rationellt sätt kan upprätthålla en stark kontroll och att mäta såväl produktion som kvalitet. Zuboff (1988) använder uttrycket information panopticom för att beskriva hur chefer utnyttjar den nya informationsteknologin för att öka kontrollen av de anställda. Redan på 1960- och 70-talen gjorde rationaliseringsrörelsen sitt inträde i den offentliga tandvården i Sverige, inspirerad av Taylorismens idéer. I den andan vann den hårda linjen inom Human Resource Management (HRM) konceptet allt mera terräng (Bejerot et al., 1999). Nya yrkesgrupper tillkom, framförallt tandhygienister, och arbetsinnehållet ändrades efterhand för alla yrkesgrupper inom folktandvården. T ex skulle de högst avlönade, tandläkarna, inte utföra arbetsuppgifter som kunde utföras lika kvalificerat och snabbt av andra yrkesgrupper med mindre kostsam utbildning och lägre lön. Denna rationalisering sammanföll med en väsentlig förbättring av arbetsplatsens ergonomiska utformning där tandläkarnas stående, vridna och framåtlutade arbetsställning ersattes med komfortabla sittande arbetsställningar (Winkel and Westgaard, 1996). Trots dessa insatser konstaterade man redan på 1970-talet att besvär från rörelseorganen var mycket vanliga bland tandläkarna (Kronlund, 1981). Den sannolika orsaken var bristen på variationen i belastningsmönstret och långa arbetspass i samma sittande ställning (Wells et al., 2007). Utöver den ändrade fysiska exponeringen ökade också prestationskraven och den psykosociala arbetsmiljön försämrades. Stress kan aktivera de långsamma muskelfibrerna, den så kallade "Cinderella"-hypotesen (Kadi, 1998). Denna innebär att de först aktiverade muskelfibrerna kommer att vara de som är aktiverade över längst tid och därför behöver mer återhämtning. En situation med behov av mer återhämtning och mindre pauser riskerar att leda till muskuloskeletala symptom (Lundberg et al., 1994). Måttligt varierande belastning anses vara en bidragande faktor till förbättrad hälsa och för att förebygga ohälsa i rörelseapparaten (Winkel och Mathiassen, 1994). 1
Kunskapen om betydelsen av organisatoriska ar och dess effekter på arbetsmiljö, produktivitet och hälsa är ännu begränsad. En tänkbar hypotes är att organisationsar i kombination med bättre arbetsplatsdesign skulle kunna leda till ökad risk för muskuloskeletala besvär (Winkel och Westgaard 1996). Rationalisering skulle både genom direkt ökad produktivitet per tandläkare och genom effekter på den fysiska/biomekaniska samt psykosociala exponeringen kunna leda till negativa effekter på den muskuloskeletala hälsan (se Figur 1). Rationalization Work organization Biomechanical Exposure Quality Productivity Efficiency Psychosocial exposure Musculoskeletal health Modified from Winkel and Westgaard 1996 Figur 1. enligt Winkel och Westgaard, 1996. Hypotesen får delvis stöd i de empiriska studier som under senare år visat att tandläkare inom den offentliga tandvården fortfarande har en fysiskt och psykosocialt krävande arbetsmiljö och att prevalensen besvär från rörelseapparaten är hög (Åkesson, 2000; Rolander and Bellner, 2001; Leggat et al., 2007). Betydelsen av organisatoriska förhållanden belyses dock inte i dessa studier. Utvecklingen av informationsteknologin har inneburit möjligheter att öka effektiviteten inom den offentliga tandvården, men samtidigt också kontrollen (Bejerot et al., 1999). Informationsteknologin ger möjlighet att bättre kunna identifiera och utveckla verksamhetens huvudprocesser för att kunna minska andelen icke-värdeskapande arbetstid. Ett hållbart arbetssystem innebär att det finns en balans mellan effektivitet i arbetet och risk för utveckling av ohälsa på grund av för stor eller ensidig arbetsbelastning. (Docherty et al., 2002). Syftet med föreliggande prospektive studie är att beskriva de senare årens organisatoriska och tekniska ar inom den offentliga tandvården, och ställa dessa i relation till ar i arbetsmiljö, produktivitet och hälsa. Material och metod. Studien är en öppen prospektiv kohort studie. En webb-baserad enkät skickades ut till tandläkare år 2003 (n=122) och 2008 (n=113). Frågorna omfattade arbetsställningar, krav på precision, stöd, beslutsutrymme, psykosociala krav, ledarskap, besvär från rörelseapparaten, sjuknärvaro samt sjukskrivning. Beskrivning av organisationsar samt data om produktion uttryckt som antal behandlade patienter, intäkter, lön och medel-behandlingstiden för patienter har hämtats från befintliga register hos tandvårdskansliet. Inom tandvården i Jönköpings län har betydande organisatoriska ar skett under perioden 2003 till 2008 för tandläkare anställda vid Landstinget i Jönköpings Län. År 2003 datoriserades journalföring på klinikerna och under år 2007 infördes digital röntgen. Vidare har en ny chefsnivå mellan den centrala ledningen och chefen på respektive klinik 2
implementerats. Tanken är att med mindre sektioner uppnå kortare beslutsvägar och därmed ge tandläkarna en större möjlighet att påverka det egna arbetet och förvaltningen i stort. Satsningar har genomförts avseende ledarskapsutveckling och även lönenivåerna har förändrats uppåt. Dessutom sker en utveckling mot allt större enheter med fler tandläkare medan de mindre enheterna avvecklas. Eventuella ar i omfattningen av värdeskapande och icke-värdeskapande tid studerades år 2003 för 24 tandläkare som skattat hög fysisk belastning. Deras arbetsaktiviteter registrerades med hjälp av inklinometri och ett datoriserat video-analys-system. Arbetets olika moment kategoriserades in i VAW (värdeskapande), och NON-VAW (icke värdeskapande) (Jonker et al., 2009). Den mekaniska exponeringen mättes synkroniserad med video-systemet med hjälp av inklinometrar som kände av flexion/extension av huvudet och ryggen och elevation av armarna. (Hansson et al. 2006). Våren 2009 genomförs en ny datainsamling med hjälp av samma inklinometri- och datoriserade video-analys-system. Tolv tandläkare av de ursprungliga 24 som fortfarande fanns i tjänst inom den offentliga tandvården valdes ut till studien. Förändringar över tid och mellan grupper har analyserats med parade och oberoende t-test. Gräns för signifikansnivå är α=0,05. För analyserna användes SPSS 16. Resultat. Preliminära resultat för år 2003 (n=122) till år 2008 (n=113) visar att rapporterad arbetsbelastning, precisionsarbete, psykosociala krav och ledarskap har förbättrats medan stöd och beslutsutrymme har försämrats. Produktion uttryckt i behandlade patienter har ökat för vuxna patienter men visar inte på någon säkerställd ökning för barn. Prevalensen besvär i nacken och skuldrorna, respektive sjukskrivning för besvär i rörelseapparaten eller av psykosociala skäl visar inte heller någon säkerställd. Se tabell 1 nedan. Tabell 1. Faktorer för fysisk och psykosocial miljö, produktion samt besvär redovisade med medelvärden (m) statistisk signifikans (p) samt. 2003 n=122 2008 n=113 m m p Utfall Fysisk miljö Arbetsbelastning 8,5 8,0 0,03 Bättre Skala (1-10) Precisions krav 9,5 8,8 <0,001 Bättre Psykosocial Psykosociala krav 6,9 6,4 0,02 Bättre miljö Beslutsutrymme 6,7 5,5 <0,001 Sämre Stöd 8,1 7,5 0,004 Sämre Skala (1-10) Ledarskap 6,2 7,1 <0,001 Bättre Produktion Antal behandlade vuxna per 480 597 0,05 Ökad Besvär och hälsa i andel procent år/ per tandläkare. produktion Antal behandlade barn per år/ 395 436 0,4 Ingen säker per tandläkare. Besvär från nacken 64% 69% 0,2 Ingen säker Besvär från skuldrorna 59% 61% 0,4 Ingen säker Varit sjukskriven för besvär i rörelseapparaten Varit sjukskriven av psykosociala orsaker 5% 5,3% 0,4 Ingen säker 5,7% 6,2% 0,2 Ingen säker 3
Preliminärt visar resultaten av video analysen och inklinometrimätningar av det kliniska arbetet (n=24) att av den totala observerade arbetstiden är 52 % värdeskapande tid. Trettioåtta procent av den totala tiden bestod av icke väderskapande tid medan resterande tid kan betraktas som förluster. Påfrestande arbetsställningar med låga rörelsehastigheter, i både nacke och armar förekom mest frekvent under det värdeskapande arbetet. Låga rörelsehastigheter indikerar en ökad andel statiskt arbete Konklusion. Resultaten visar att verksamheten ökat produktionen per tandläkare då antalet behandlade vuxna patienter ökar. Arbetsmiljön har förbättrats i de självskattade fysiska belastningsmåtten, men resultatet av den kliniska analysen indikerar en låg andel icke värdeskapande moment som kan innebära få tillfällen för återhämtning i rörelseapparaten. Tandläkarna upplever en förbättring i vissa avseenden i den psykosociala miljön, ledarskapsutveckling och införande av fler chefsnivåer har medfört ett bättre ledarskap. Trots detta har upplevelsen av beslutsutrymme och stöd minskat. Fortsatta analyser kommer att ge en tydligare bild av i vilken mån organisationsar leder till ökad risk för muskuloskeletala besvär. Referenser Almqvist, R. (2006). New public management, - om konkurrensutsättning, kontrakt och kontroll, Liber, Malmö. Åkesson I. Occupational Health Risks in Dentistry Musculoskeletal Disorders and Neuropathy in Relation to Exposure to Physical Workload, Vibrations and Mercury. (Doctoral dissertation). Lund: Department of Physical Therapy and Department of Occupational and Environmental Medicine. Lund University 2000. Bejerot, E., Söderfeldt, B., Aronsson, G., Härenstam, A., Söderfeldt, M., 1999. Perceived control systems, work conditions and efficiency among Swedish dentist: Interaction between two sides of Human Resource Management. Acta Odontol Scand. 57:46-54. Docherty, P., Forslin, J. and Shani, A.B. (2002), Creating Sustainable Work Systems: Emerging Perspectives and Practice, Routledge, London. Hansson, G.-Å., Arvidsson, I., Ohlsson, K., Nordander, C., Mathiassen, S.-E., Skerfving, S., Balogh, I., 2006. Precision of measurements of physical workload during standardised manual handling. Pert II: Inclinometry of head, upper back, neck and upper arms. J Electromyogr Kinesiol 16(2):125-136. Harrison. M.I., Calltorp., 2000. The reorientation of market-oriented reforms in Swedish heath-care. Health Policy. 50, 219-240. Hasselbladh, H., Bejerot, E., Gustafsson, R.Å. (2008) Bortom New Public Managament Institutionell transformation i svensk sjukvård, Academia Adacta AB, Halmstad. Jonker, D., Rolander, B., Balogh, I., Sandsjö, L., Ekberg, K., Winkel, J. Mechanical exposure among general practice dentists in Sweden and possible implications of rationalization. In: Proceedings of the 17rd International Ergonomic Association (IEA) 10-14 august 2009. Kadi F, Hägg G, Håkansson R, Holmner S, Butler-Browne GS, Thornell LE. Structural changes in male trapezius muscle with work-related myalgia. Acta Neuropathol. 1998 Apr;95(4):352-60. Kronlund. J, 1981 Skapar forskare fler problem än de löser? In Bengtsson, G. and Sandberg, Å (eds) Forskning för Arbetslivscentrum, Stockholm, pp 137-163. Leggat, P.A., Kedjarune, U., Smith, D.R., 2007. Occupational health problems in modern dentistry: a review. Ind. Health 45 (5), 611 621. Lundberg U, Kadefors R, Melin B, Palmerud G, Hassmen P, Engstrom M, Dohns IE. 4
Psychophysiological stress and EMG activity of the trapezius muscle. Int J Behav Med. 1994;1(4):354-70. Rolander B, Bellner AL. Experience of musculo-skeletal disorders, intensity of pain, and general conditions in work The case of employees in non-private dental clinics in a county in southern Sweden. Work 2001; 17:65-73. Wells, R., Mathiassen, SE., Medbo, L., Winkel, J., 2007. Time--a key issue for musculoskeletal health and manufacturing. Applied Ergonomics; 38: 733-744. Winkel, J., Mathiassen, S.E., 1994. Assessment of physical workload in epidemiologic studies. Concepts, issues and operational considerations. Ergonomics. 37(6), 979-88. Winkel, J., Westgaard, R.H., 1996. A model for solving work related musculoskeletal problems in a profitable way. Applied Ergonomics; 27: 71-77. Zuboff S. (1988). In the Age of the Smart Machine. The Future of Work and Power. New York: Basic Books. 5