Rehabilitering inom närsjukvården

Rehabilitering inom närsjukvården Landstinget Västmanland Kerstin Karlstedt

Landstinget Västmanland Rehabilitering inom närsjukvården

Innehållsförteckning 2.1. Revisionsfråga... 3 2.1.1. Kontrollmål/granskningsmål... 3 2.2. Revisionsmetod och avgränsningar... 4 3.1.1. Vårdcentralens uppdrag... 6 4.1. Riktlinjer och vårdprogram för rehabilitering... 8 4.1.1. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning... 8 4.2. Uppföljning av fastlagda kvalitetsmål för rehabilitering... 8 4.3. Rehabiliteringsplaner... 9 4.3.1. Resultat från granskning av rehabiliteringsplaner... 11 4.3.2. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning... 12 4.4. Samverkan mellan primärvården och sjukgymnaster... 12 4.4.1. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning... 15 4.5. Tillgång till ett bedömningsteam... 15 4.5.1. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning... 15 4.6. Vårdgarantins krav gällande tillgänglighet... 16 4.6.1. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning... 16 4.7. Patientnämnden... 16 4.8. Görs uppföljningar av följsamhet till gällande avtal, krav och mål för att säkerställa att patienter får en ändamålsenlig rehabilitering?... 17 Landstinget Västmanland

1. Sammanfattning Landstinget Västmanlands revisorer har beslutat genomföra en granskning av rehabilitering inom närsjukvården och uppdragit åt att genomföra granskningen. 1 maj 2011 genomfördes en organisationsförändring där samtliga sjukhus förutom det upphandlade Bergslagssjukhuset bildade förvaltning Västmanlands sjukhus och delar av f.d. division Närsjukvård bildade förvaltning Psykiatri, Primärvård och Handikappverksamhet. Närsjukvårdsprogrammet reglerade Familjeläkarverksamheten under perioden 1.1.2008 31.12.2012 men har sedan 1/1 2013 ersatts av nytt primärvårdsprogram. Granskningen ska ge svar på frågan: Görs uppföljningar av följsamhet till gällande avtal, krav och mål för att säkerställa att patienter får en ändamålsenlig rehabilitering? Vår samlade revisionella bedömning är att det inte är möjligt att bedöma om patienter får en ändamålsenlig rehabilitering. Vi kan konstatera att det genomförs uppföljningar av följsamhet till gällande avtal, krav och mål i mycket begränsad omfattning. Den samlade revisionella bedömningen bygger på följande iakttagelser: Rehabilitering skall ske i enlighet med Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer. Vår bedömning är att det finns riktlinjer och vårdprogram för patienter med långvarig smärta. Rehabiliteringsansvaret nämns även som en del i vissa av landstingets vårdriktlinjer/överenskommelser. Vår bedömning är att uppföljning av kvalitetsmål för rehabilitering har skett i mycket liten omfattning. Vår bedömning är att planering och genomförande av rehabiliteringsinsatser inte sker i enlighet med nationella riktlinjer. Rehabiliteringen synes ske utan samordning vilket innebär att det inte är möjligt att anse att detta sker på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Vår bedömning är att teambedömningar genomförs i begränsad omfattning. I de fall patienten bedömts ha behov av multimodal rehabilitering sker dock systematisk bedömning av olika yrkesgrupper utifrån en fastställd modell. Vårdvals krav på att det skall finnas tillgång till ett bedömningsteam bestående av minst tre olika namngivna kompetenser som återkommande ska samråda uppfylls därmed inte. Det finns på de flesta vårdcentral tillgång till tre kompetenser (läkare, arbetsterapeut och kurator/psykolog). Vår bedömning är dock att det inte finns forum där olika gruppers kompetens används för att genomföra en tvärprofessionell bedömning av patienters behov. I de fall patienter bedömts ha behov av multimodal rehabilitering finns dock forum för att genomföra teambedömningar Landstinget Västmanland 1 av 18

Vår bedömning är att det inte genomförs någon systematisk uppföljning av tillgängligheten hos sjukgymnasterna. Ökade kostnader för privat sjukgymnastik samt en bristande kontroll ger anledning till att utveckla metoder och system för att säkerställa att "rätt patienter får rätt vård". Landstinget Västmanland 2 av 18

2. Bakgrund I PM Rehabilitering översikt och förstudie från augusti 2012 har en översiktlig kartläggning av rehabiliteringen inom landstinget genomförts. I denna framkommer att det inom landstinget finns många olika aktörer med ett stort rehabiliteringsutbud. Rehabiliterande insatser ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Yrkesgrupper som frekvent förekommer inom den medicinska rehabiliteringen är audionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, kurator och psykolog. Det finns 43 sjukgymnaster verksamma enligt Nationella taxan, 25 sjukgymnaster med upphandlingskontrakt i enlighet med LOU samt 25 sjukgymnaster anställda på offentliga vårdcentraler och rehabiliteringsenheter på Köping och Sala sjukhus. Sju företag med totalt 13 behandlande psykoterapeuter har vårdavtal med landstinget. Psykoterapeuter avropas efter remiss från psykiatrin och är inte verksamma på primärvårdsnivå. I Vårdval Västmanlands Närsjukvårdsprogram finns skrivningar om närsjukvårdens ansvar för rehabiliteringsinsatser med kvalitetsmål för rehabilitering. Bedömningen är att Landstinget tar sitt ansvar enligt gällande regelverk. Däremot saknas en strukturerad uppföljning av rehabiliteringsverksamheten. Vid behov av rehabilitering, där 3 eller fler professioner eller då den bedrivs av fler huvudmän/organisationer deltar, skall en rehabiliteringsplan utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och tas fram med den enskildes samtycke. Det ska finnas mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Rehabiliteringsplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. 2.1. Revisionsfråga Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Görs uppföljningar av följsamhet till gällande avtal, krav och mål för att säkerställa att patienter får en ändamålsenlig rehabilitering? 2.1.1. Kontrollmål/granskningsmål Det finns riktlinjer och vårdprogram för rehabilitering i länet Fastlagda kvalitetsmål för rehabilitering följs upp i enlighet med närsjukvårdsprogrammet Landstinget Västmanland 3 av 18

Det finns en rehabiliteringsplan där det framgår behov, mål, insatser samt resultat av insatser. Rehabiliteringsplanerna finns tillgängliga för att kunna samordna ett rehabiliteringsteams insatser. Samverkan mellan primärvården och sjukgymnaster sker i enlighet med Vårdval Västmanlands kvalitetsmål Det finns på varje vårdcentral tillgång till ett bedömningsteam bestående av minst tre kompetenser (läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator/psykolog) Landstinget lever upp till vårdgarantins krav gällande tillgänglighet 2.2. Revisionsmetod och avgränsningar Granskningen har genomförts genom analys av vårdprogram, kvalitetsmål, gällande regler och föreskrifter samt resultat från uppföljningar. Intervjuer har skett med representant från vårdvalsenheten, representant från primärvårdsledning, 4 familjeläkarenheter (Sala-Väsby, Viksäng-Irsta, Byjorden och Carema City) inklusive bedömningsteam. Eftersom fåtal vårdcentraler haft ett etablerat bedömningsteam har endast ett fåtal intervjuer med representanter från bedömningstemen skett på vårdcentralerna. Representanter från 4 sjukgymnastmottagningar (Aros Fysio AB, Carema Sjukvård AB sjukgymnastik, Apalby Friskcenter och Erikslunds sjukgymnastik) med vårdavtal har intervjuats. I granskningen har 5 rehabiliteringsplaner på varje sjukgymnastikmottagningar granskats. Urvalet av rehabiliteringsplaner har skett slumpmässigt utifrån ett fastställt datum (1/9), där patienten fått behandlingar vid minst 6-8 tillfällen och där rehabiliteringsperiod är avslutad. Landstinget Västmanland 4 av 18

3. Styrdokument Rehabiliteringsansvaret inom Landstinget regleras genom 3 b Hälso- och sjukvårdslagen(hsl). Primärvårdens rehabiliteringsansvar regleras i HSL 5. "Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens". Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering SOSFS 2007:10 reglerar de insatser som ska ske kring samordning. Verksamheter som ger rehabilitering eller habilitering enligt 3 b eller 18 b HSL ska erbjuda samordning till den som har behov av det. Den som får samordningsansvaret ska ansvara för att en plan upprättas. Denna plan skall innehålla 1 : uppgifter om den enskildes behov, förutsättningar och intressen, mål för de samordnade insatserna, planerade och beslutade insatser enligt 1, uppgifter om vilka verksamheter och vilken personal som ska genomföra insatserna, en tidplan för samordningen av insatserna Utformning av rehabiliteringsplanen bör ske tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående och med den enskildes samtycke. Rehabiliteringsplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. Planeringen av rehabilitering ska samordnas när behov finns, men rehabiliteringsplanen kan också vara ett resultat av planering i den egna verksamheten. Planen ska lämnas till den enskilde. Vid behov ska planen kunna erbjudas i en annan form än skriftlig. Planen ska tillföras i patientjournalen. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och staten har genom rehabiliteringsgarantin ingått en överenskommelse. 2009 avsattes 560 miljoner och därefter har cirka 900 miljoner kronor avsatts årligen. Pengarna fördelas till de landsting som uppnår de mål som sätts upp för de behandlingar som omfattas av garantin. Ersättningen från rehabiliteringsgarantin för varje landsting är beräknad utifrån antalet invånare i länet i förhållande till Sveriges befolkning. Om ett landsting inte genomför behandlingar/rehabilitering upp till den nivå som det finns statliga medel avsatt, går dessa medel istället till de landsting som genomfört fler behandlingar eller rehabiliteringar. 1 Plan för samordning (SOSFS 2008:20). Landstinget Västmanland 5 av 18

Enligt överenskommelsen vad gäller rehabiliteringsgarantin ska landstinget säkerställa en hög kvalitet och tillgänglighet på behandlings- och rehabiliteringsinsatserna. Behandlingen respektive rehabiliteringen kan genomföras antingen i landstingens regi eller av privata leverantörer i enlighet med lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU) respektive lagen om (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Patienter som omfattas av rehabiliteringsgarantin 2 har rätt till vård inom samma tidsgränser som gäller i vårdgarantin. Rehabiliteringsgarantin gäller personer mellan 16-67 år, som är eller riskerar att bli sjukskriven på grund av följande besvär. Långvarig smärta i rygg, nacke och axlar samt fibromyalgi Lindrig och medelsvår ångest, depression samt stressrelaterade besvär Allt rehabiliteringsarbete ska bedrivas enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer och gällande samverkansdokument inom landstinget. I Vårdval Västmanlands Närsjukvårdsprogram finns skrivningar om närsjukvårdens ansvar för rehabiliteringsinsatser. 3.1.1. Vårdcentralens uppdrag Ansvarsfördelningen mellan primärkommunen, vårdcentralen och sjukgymnaster för rehabilitering av personer med kroniska sjukdomar beskrivs i Rehabilitering/habilitering i Västmanlands län ansvarsfördelning, som arbetats fram av Gemensamma Nämnden för Hjälpmedelsfrågor och andra samverkansdokument. Centralt bland dessa är Bilaga till avtal om kommunalisering av hemsjukvården i Västmanlands län ( Gränssnittsdokumentet ). Vårdcentralen har ett tydligt medicinskt samordningsuppdrag för patientens rehabilitering, även om det finns begränsningar i vårdcentralens ekonomiska ansvar. Det gäller såväl rådgivning och remisser som uppföljning. Målet för rehabilitering är att bistå sjuka och skadade att återfå eller upprätthålla bästa möjliga fysiska och psykiska funktion och förmåga. Programförändringen från 2008 innebär att sjukgymnastik inte ligger inom primärvårdens kostnadsansvar. Det finns cirka 25 offentligt anställda sjukgymnaster där landstinget betalar ut ersättningar för insatser. De allra flesta av landstingens offentligt drivna vårdcentraler har någon anställd sjukgymnast. Vårdcentralens åtagande omfattar insatser vid långvarig smärtproblematik. a) Vårdcentralen ska tillhandahålla de rehabiliteringsinsatser som behövs för att återfå eller upprätthålla fysisk/psykisk funktion, minska eller undanröja aktivitetshinder/handikapp orsakade av sjukdom eller skada. Detta gäller med undantag av de delar som ligger utanför vårdcentralens finansiering, t.ex. sjukgymnasttjänster. 2 Personer i åldern 16-67 år med icke specificerad långvarig smärta i rygg, axlar och nacke och/eller måttlig/medelsvår ångest, depression eller stress. Landstinget Västmanland 6 av 18

b) Vårdcentralen ska svara för sjukskrivningar och planera för patientens återgång i arbete. c) Varje Vårdcentral ska ha tillgång till ett bedömningsteam bestående av minst tre olika namngivna kompetenser (t.ex. läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator/psykolog) och som återkommande ska samråda. d) Vårdcentralen ska vid behov kalla sjukgymnast till teamträffar. Ersättningen till sjukgymnast vid teamträffar ska ske utifrån samma förutsättningar som vid samordnad vårdplanering och regleras i särskilt dokument. Bedömningsteamet ingår i primärvårdsuppdraget. e) Vårdcentralen ska tillhandahålla rehabkompetenser i olika former av teamarbete enligt fastslaget samverkansdokument och/eller vårdprogram. f) Samtalsbehandling ska ges vid olika typer av stress- och krisreaktioner samt för ångest- och depressionstillstånd enligt samverkansdokumentet mellan primärvården och psykiatrin. Behandlingen ska erbjudas individuellt eller i grupp efter bedömning/utredning. g) På vårdcentralens mottagning ska patienten efter bedömning erbjudas rehabiliterande insatser och få tillgång till samordnande insatser från olika kompetensområden. Detta skall ske oberoende av ålder och diagnos. Enstaka insatser kan också göras i hemmet framför allt i samband med utredningar och teamarbete. h) Rehabiliteringsplaner ska upprättas som en del av vårdplanen. i) Tillgänglighet ska minst följa vårdgarantins regelverk. Multimodala rehabiliteringsinsatser i primärvård utförs som tilläggsuppdrag. Det multimodala rehabiliteringsarbetet ska följa riktlinjerna i ett kommande samverkansdokument mellan vårdcentralerna och Enheten för Psykosomatisk Medicin (EPM). Benign 3 smärta eller funktionsnedsättning a) Patienter med benign smärta eller funktionsnedsättning ska hänvisas för besök till offentligt eller privat anställd sjukgymnast, naprapat och kiropraktor med offentlig finansiering genom avtal. b) Patientens läkare ska beakta behovet av samordning med patientens sjukgymnast/motsvarande, endera muntligt eller via remiss. c) Behandling, instruktion angående träning och träning som en kontrollerad medicinsk åtgärd ska bedrivas av sjukgymnast/motsvarande med ersättning från Landstinget. Här kan inbegripas olika former av medicinska åtgärder, råd och information. 3 Godartad, ofarlig Landstinget Västmanland 7 av 18

4. Resultat 4.1. Riktlinjer och vårdprogram för rehabilitering Primärvårdens uppdrag för rehabilitering definieras i regelbok för rehabilitering och ingår som en del i vårdvalets styrdokument. De vårdprogram som finns inom området rehabilitering berör multimodal rehabilitering av patienter med långvarig smärta i rörelseapparaten. I vissa vårdriktlinjer/överenskommelser kan det också finnas något nämnt om rehabilitering, som exempel kan nämnas reumatologi i primärvård, ordination av fysisk aktivitet, samverkansdokument mellan primärvård och ortopedin, strokevårdkedjan, stroke, hjärn- och ryggmärgsskador rehabilitering hos personer under 65 år. De privata utförarna inte har åtkomst till landstingets datasystem och har därmed inte tillgång till landstingets riktlinjer och vårdprogram men har att följa gällande lagar, föreskrifter och allmänna råd. Allt rehabiliteringsarbete skall bedrivas enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer och gällande samverkansdokument. Sedan 2009 har ett projekt med syfte att erbjuda tidig rehabilitering i hemmet, för patienter med stroke i Västerås, bedrivits. Från och med 2012 ingår denna verksamhet, benämnd Externa stroketeamet, i befintlig strokevårdkedja. 4.1.1. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning Rehabilitering skall ske i enlighet med Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer. Vår bedömning är att det finns riktlinjer och vårdprogram för patienter med långvarig smärta. Rehabiliteringsansvar nämns även som en del i vissa av landstingets vårdriktlinjer/överenskommelser. 4.2. Uppföljning av fastlagda kvalitetsmål för rehabilitering I förstudien konstaterades att det är många enheter som idag är utförare och det är få som utvärderar vilka resultat behandlingarna ger utifrån patienternas perspektiv eller kostnadseffektivitet. Ett nytt primärvårdsprogram infördes 1/1 2013. De mål vi kan finna i "Regelbok för rehabilitering" anges ett fåtal delar som kan betraktas som kvalitetsmål: Det skall finnas tillgång till ett bedömningsteam bestående av minst tre olika namngivna kompetenser som återkommande ska samråda. Samtalsbehandling ska ges vid olika typer av stress- och krisreaktioner samt för ångest- och depressionstillstånd enligt samverkansdokumentet mellan primärvården och psykiatrin. Landstinget Västmanland 8 av 18

Vårdcentralen ska vid behov kalla sjukgymnast till teamträffar. Rehabiliteringsplaner ska upprättas som en del av vårdplanen. Tillgänglighet ska minst följa vårdgarantins regelverk. Vid intervjuer med företrädare från de olika verksamheterna framkommer att det inte sker någon uppföljning av ovanstående "kvalitetsmål" annat än när det gäller vårdcentralernas tillgänglighet. Dock bör påpekas att det inte sker någon fortlöpande uppföljning av tillgänglighet hos privata sjukgymnaster. Från Vårdvalsenheten framkommer att Vårdval planerar genomföras uppföljningar gällande antalet behandlingar per individ och deltar i arbetet med att förbättra Strokeprocessen. Det är möjligt att följa upp verksamheter som har vårdavtal emedan det finns liten möjlighet att granska sjukgymnaster verksamma på nationella taxan. Vårdval genomförde i juni 2012, tillsammans med, en revision "Granskning av externa vårdgivare i Västmanland - sjukgymnastik". Då granskades om ersättning kunde verifieras med underlag av dokumentation, patientsäkerhet, tillgänglighet till lokaler, utrustning samt ledningssystem. Från Vårdval Västmanland framkommer att årets kostnader för rehabilitering minskat i förhållande till budget med cirka 8 miljoner. En av de bidragande orsakerna kan vara effekter av denna revision. I en revisionsrapport från november 2011 "Granskning av landstingets sjukgymnastik" framkom att det mellan åren 2007-2010 skett en kostnadsökning för den privata sjukgymnastiken på cirka 47 %. För de offentligt finansierade sjukgymnasterna var kostnadsökning måttlig. Samtidigt konstaterades att antalet besök hos privata sjukgymnaster ökat med cirka 48 000 efter det att remisstvånget togs bort. Den totala kostnaden för primärvårdens sjukgymnastik uppgick under 2010 till cirka 70 miljoner kronor. De ökade antalet besök tillsammans med ökade kostnader för sjukgymnastisk behandling kan förklaras med att det tidigare fanns en brist på sjukgymnastisk behandling men å andra sidan har kostnaderna minskat under året trots att regelverket inte förändrats. Detta talar för att det behövs en mer omfattande uppföljning och kontroll av denna typ av behandling. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning Vår bedömning är att uppföljning av kvalitetsmål för rehabilitering avseende sjukgymnastik inom de verksamheter som har vårdavtal har skett i mycket liten omfattning. 4.3. Rehabiliteringsplaner I Landstingets "Riktlinjer rehabiliteringsplan" beskrivs syftet med att upprätta rehabiliteringsplaner samt hur dokumentationen skall ske. Det finns en särskild blankett att använda som innehåller övergripande mål, delmål, insats, ansvarig, tidsplan samt uppgift om när och av vem uppföljning skall genomföras. Landstinget Västmanland 9 av 18

Rehabiliteringsplan är en integrerad del av en vårdplanering. En Rehabiliteringsplan kan även upprättas utan att det föreligger behov av en vårdplanering. Syfte med Rehabiliteringsplan: Samordna och optimera rehabiliteringsinsatserna när rehabiliteringen kräver medverkan av flera professioner och/eller organisationer Tydliggöra rehabiliteringens mål Tydliggöra ansvarsfördelningen, inklusive patientens eget. Vem gör vad. Tydliggöra för samtliga parter när en medicinsk rehabilitering är avslutad Vara ett uppföljningsinstrument Underlätta överföringen till andra nivåer/instanser i vårdkedjan Rehabiliteringsplaner skall upprättas: När insatser krävs av 3 eller fler professioner När flera organisationer/huvudmän är involverade När vårdgivare och/eller patient anser att en plan förbättrar rehabiliteringsarbetet Registrerare Den person som har uppföljningsansvaret ansvarar för att dokumentation sker i dokumentet Rehabplan samt ansvarar för att rehabiliteringsplan registreras så att redovisning till Landstinget kan ske. Uppföljningsmöten enligt överenskommen Rehabiliteringsplan registrerar de deltagande professionerna enbart enligt definition för besök inom Familjeläkarverksamheten. Landstinget Västmanlands krav på remiss gäller. Från intervjuer med sjukgymnasterna påtalas att man använder sig av en strukturerad modell för att bedöma och dokumentera status, behov, mål, insatser och uppföljning kallad "rehabiliteringsprocessen". I intervjuer framkommer att man anser att det inte tydligt framgår när en rehabiliteringsplan skall upprättas. Flertalet uppfattar att det skall ske då tre eller fler deltar i rehabiliteringen samt att det är vårdcentralen som skall initiera, samordna och upprätta rehabiliteringsplanen. I riktlinjerna anges att rehabiliteringsplan skall upprättas när flera organisationer/huvudmän är involverade. Detta tolkar man som att det gäller samordning som sker mellan landsting och kommun. Å andra sidan tillhör landstingsdriven vårdcentral och privat sjukgymnastikmottagning olika vårdgivarorganisationer. I intervjuer med representanter från både primärvård och sjukgymnaster framkommer att rehabiliteringsplaner upprättas i mycket liten omfattning. Rehabiliteringsplanen skall finnas tillgänglig för att kunna samordna ett Landstinget Västmanland 10 av 18

rehabiliteringsteams insatser. I och med att de flests använder sig av olika journalsystem och då det saknas plattform för kommunikation eller informationsöverföring är det inte alltid möjligt att ta del av uppgifter i olika utförares journaler. Ett syfte med att upprätta en rehabiliteringsplan är att tydliggöra ansvarsfördelningen, inklusive patientens eget ansvar för rehabiliteringen. I rehabilitering kan flera åtgärder behövas för att uppnå goda resultat, det kan handla om sjukgymnastik, samtalsterapi och patienten kan behöva träna på egen hand. Det krävs naturligtvis en samordning av insatser om flera yrkesgrupper deltar i rehabiliteringen men i och med att det inte upprättas rehabiliteringsplaner i samråd finns en risk för att insatser inte får avsedd effekt. Det innebär en risk för att olika yrkesgrupper var och en arbetar mot egna mål där patienten inte involveras eller görs delaktig i tillräcklig omfattning. I intervjuer med både representanter från primärvård och sjukgymnaster framkommer att det är oklart när och hur en rehabiliteringsplan skall upprättas. I och med att flera tycker det fungerar bra och ingen uppföljning genomförs sker ingen utveckling inom detta område. 4.3.1. Resultat från granskning av rehabiliteringsplaner Fem journaler har granskats på varje enhet. Vi kan konstatera att samtliga granskade journaler uppfyller krav gällande identifikation, adress, signatur, datum d.v.s. krav som anges i Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) kap. 3 4. Samtliga utförare som uttagits för granskning använder sig av datajournaler. Tabell 1 Journalgranskning 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Enhet 1 Enhet 2 Enhet 3 Enhet 4 Anamnes Mål Råd Vi kan konstatera att endast en av de granskade sjukgymnastikmottagningarna (Carema Sjukvård AB sjukgymnastik) har uttalade mål i samtliga granskade journaler. Det skiljer sig även gällande hur råd som ges dokumenteras i journalen. Landstinget Västmanland 11 av 18

Ingen av enheterna använder sig av den rehabiliteringsplan som finns och inte i något fall ha patienten fått en journalkopia på genomförd planering. 4.3.2. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning Vi kan konstatera att det mycket sällan upprättas rehabiliteringsplaner i samverka med patient och olika utförare. Rehabiliteringen samordnas sällan på det sätt som anges i riktlinjerna. Patienten får inte en någon skriftlig kopia på planering. Att patienten aktivt deltar i planering och målsättning och också förstår vikten av egen träning är avgörande för resultat av rehabiliteringen. I intervjuer med både representanter från primärvård och sjukgymnaster framkommer att det är oklart när en rehabiliteringsplan skall upprättas. Det råder med andra ord oklarheter gällande krav och metoder för att upprätta en rehabiliteringsplan och i och med att ingen uppföljning sker finns inte motivation till att utveckla detta område. Vår bedömning är att planering och genomförande av rehabiliteringsinsatser inte sker i enlighet med landstingets riktlinjer. Rehabiliteringen synes ske utan samordning vilket innebär att det inte är möjligt att anse att detta sker på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. 4.4. Samverkan mellan primärvården och sjukgymnaster Det finns ett stort utbud av sjukgymnaster i Västmanland. Det finns små enmansföretagare och större mottagningar med upp till 9 anställda sjukgymnaster. Utrustning och träningsmöjligheter skiljer också. Några har både varmbassäng och välutrustad träningslokal emedan andra har mindre lokaler och begränsad utrustning. Vissa vårdcentraler har anställda sjukgymnaster där ersättning utgår för behandlingar, en del har avtal med egna sjukgymnaster som finns i organisationen, så finns det de som inte har någon särskild sjukgymnastikmottagning som vårdcentralen samarbetar med. Vårdavtal eller sjukgymnaster som arbetar enligt Lag om ersättning för sjukgymnastik Det finns sjukgymnaster som har vårdavtal och de som arbetar enligt Lag (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS). Landstinget har endast upphandlat privat sjukgymnastik i enlighet med Lag om offentlig upphandling, LOU. I upphandlingen ingår beskrivning av uppdraget samt en kravspecifikation. Vårdcentralernas avtal med landstinget Västmanland Intresserade vårdcentraler kan ansöka om avtal om att bedriva verksamhet inom Landstinget Västmanlands primärvård i enlighet med Lag om Valfrihet (LOV). Landstinget godkänner vårdgivaren, fastställer mål och regelverk, träffar överenskommelser om åtaganden och följer sedan upp verksamheten. Landstinget Västmanland 12 av 18

Vårdcentralernas uppdrag omfattar inte sjukgymnastisk verksamhet varför rehabiliteringsuppdraget inom primärvården i landstinget Västmanland kan anses vara uppdelat i två delar. Dels det som ligger inom vårdcentralens ekonomiska ansvar och det som ligger utanför vårdcentralens ekonomiska ansvar och innebär direktaccess och remissfrihet till sjukgymnast/kiropraktor/naprapat Landstinget har olika möjligheter att följa upp och påverka vården hos de dem som har avtal jämfört med dem som arbetar enligt Lag om ersättning för sjukgymnastik. Remiss eller remissfrihet? Närsjukvårdsprogrammet innebär att patienter ges rätt till remissfria besök hos sjukgymnast, naprapat och kiropraktor. Patienten kan själv bedöma behov av sjukgymnastik, naprapat och kiropraktor och får därmed ta ett eget ansvar för sin hälsa. Möjligheten att patienten själv kan söka vård, i vissa fall efter rekommendation av läkare eller sjuksköterska, gör att den administrativa tiden för remisshantering minskas. Patienter kan fritt välja utförare och patienter slipper vänta på en remiss för att få behandling vilket naturligtvis innebär att ledtider förkortas. Av förklarliga skäl upplever sjukgymnaster och läkare det som en lättnad. Å andra sidan innebär detta att den naturliga kommunikationen och utvärderingen som sker via remiss och remissvar tas bort. Det ligger då på behandlande sjukgymnast att bedöma om andra kompetenser behöver konsulteras, t.ex. läkare eller annan paramedicinsk personal. Det lättillgängliga och stora utbudet av sjukgymnastik, naprapat och kiropraktor innebär en risk för överkonsumtion då det är fritt att få vård av flera utförare utan att det finns någon samordning eller bedömning av behoven. Samverkan utifrån vårdcentralernas perspektiv Från vårdcentralerna framkommer att man anser att samverkan mellan sjukgymnaster och primärvården fungerar bra. Gällande samverkan i enlighet mellan vårdcentraler och sjukgymnaster är detta reglerat gällande offentligt driven verksamhet. För att underlätta och stimulera till samverkan ersätts privata sjukgymnaster för att delta i teammöten på vårdcentralerna. På Sala-Väsby (offentligt driven) finns sedan ett år ett MMR 4 team bestående av läkare, sjuksköterska (samordnare), arbetsterapeut och sjukgymnast från närsjukhuset. Patienter kan söka fritt eller remitteras till teamet av läkare. Sjuksköterskan har den första kontakten och gör en bedömning enligt en särskild modell (Linton). Därefter träffas teamet för en första bedömning. Om patienten bedöms ha nytta av MMR teamets resurser kallas patienten till de olika professionerna för undersökning och bedömning. Därefter har teamet en konferens med efterföljande möte med patienten då den fortsatta behandlingen utformas. Uppföljning sker efter eventuell behandling och kan variera i tid. Efter behandlingen sker en återkoppling till den som remitterat patienten. Vid behov finns möjlighet att remittera vidare till EPM. I och med att det finns en 4 Multimodal rehabilitering Landstinget Västmanland 13 av 18

läsbehörighet i Cosmic är det möjligt att ta del av uppgifter från andra utförare. Det finns en etablerad samverkan med Försäkringskassan genom planerade möten 1 gång/månad. Vid Viksäng - Irsta (offentligt driven) finns Kraftkällan Rehab som har fem sjukgymnaster, varav en även är avdelningschef. Inom verksamheten bedrivs kognitiv beteendeterapi och multimodal rehabilitering. Vid multimodal rehabilitering finns tydliga riktlinjer för bedömning, behandling och uppföljning. Rehabiliteringsteamet träffas 1 ggr/månad. Teamets sammansättning kan variera beroende på vad patienten bedöms ha för behov. Varje yrkeskategori har 0,5 timmes konsultationstid per vecka då olika yrkesgruppar har tid för att diskutera olika frågor. Vid mottagningen följs tillgängligheten upp kvartalsvis. Här använder vårdcentral och sjukgymnaster samma journalsystem som även innehåller en meddelandefunktion som förenklar kommunikationen. På Carema City (privat) finns samarbete med sjukgymnaster anställda av Carema men med eget vårdavtal. Genom att samma journalsystem används finns möjlighet för läkare och sjukgymnast att ta del av vilken behandling patienten får och hur rehabiliteringen fortskrider. På vårdcentraler arrangeras mycket gruppaktiviteter för t.ex. patienter med smärta, stress, ångest, vikt etc. Kommunikation med sjukgymnast sker mestadels via mail eller snabba möten. Byjorden Familjeläkarenhet (privat) samarbetar med sjukhuset i Köping och har avtal om arbetsterapeuttjänster därifrån. En kurator finns på konsultbasis. Samarbetet med en privat sjukgymnastikmottagning och sjukhuset anses vara bra. Det är täta kontakter mellan sjukgymnaster och läkare och det finns möjlighet för sjukgymnasterna att nå läkare via direkttelefonnummer. Samverkan från sjukgymnasternas perspektiv Samverkan och kommunikation sker mestadels genom telefonkontakter eller via remiss. För dem med samma journalsystem används även mail som kommunikationsmedel. Flertalet patienter kommer utan remiss. En synpunkt som framförts är att det borde finnas ett "tak" för antal behandlingar, att samordning eller kontakt med läkare borde genomföras efter t.ex. 20 behandlingar. Ingen rapportering sker av patienters diagnoser eller vilka behandlingar som ges. Det som rapporteras är antal nybesök, typ av taxa, antal behandlingar inkl. patienternas namn och personnummer. Flera av sjukgymnasterna som intervjuats, särskilt de som inte har ett etablerat samarbete med en särskild vårdcentral, saknar samarbete och kommunikation med landstingets olika delar d.v.s. Vårdval och familjeläkarmottagningar. De sjukgymnaster som inte har ett nära samarbete med en särskild vårdcentral upplever att det kan vara svårt att nå behandlande läkare. Mycket tid kan då ägnas åt att sitta i telefonkö och att vänta på en telefontid. Det saknas i många fall möjligheten att kunna nå läkaren direkt via telefon eller mail. I närmast obefintlig omfattning kallas privata sjukgymnaster till teambedömningar. Landstinget Västmanland 14 av 18

I det fall det finns ett s.k. MMR team finns former för hur teambedömningar skall genomföras, bedömning som olika yrkesgrupper skall genomföra d.v.s. det finns en etablerad och överenskommen process. 4.4.1. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning Hur samverkan fungerar är mycket beroende av lokalmässig placering och om det finns upparbetade kontaktvägar. Vi kan konstatera att samverkan mestadels sker via telefon eller mailkontakter. I de fall det finns MMR team, som det finns på flertalet av de landstingsfinansierade vårdcentralerna, genomförs teambedömningar för de som anses ha behov av multimodal rehabilitering. Vår bedömning är att teambedömningar genomförs sällan. Vårdvals krav på att det skall finnas tillgång till ett bedömningsteam bestående av minst tre olika namngivna kompetenser som återkommande ska samråda uppfylls därmed inte I annat fall än då patienter får insatser från de multimodala teamen. 4.5. Tillgång till ett bedömningsteam Vårdvals krav angående bedömningsteam finns inskrivet i del 3 av Närsjukvårdsprogrammet (gällande 1.1.2008 31.12.2012) som reglerar Familjeläkarverksamheten. Ett nytt primärvårdsprogram infördes 1/1 2013. Sala- Väsby har tillgång till läkare och arbetsterapeut. En kurator slutade I december men ny kurator förväntas vara på plats inom en snar framtid. Carema City har tillgång till läkare, kurator, samtalsterapeut, arbetsterapeut och två sjukgymnaster. På Viksäng- Irsta finns läkare, sjukgymnaster, psykologer samt arbetsterapeut. Några av psykologerna är inriktade mot BHV och MVH men arbetar även på andra offentliga vårdcentraler genom reglering i interna avtal. Byjordens vårdcentral har kurator på konsultbasis och samarbetar med sjukhusets arbetsterapeuter. På landstingets egna familjeläkarmottagningar har en satsning genomförts genom inrättande av multimodala team för att därigenom utveckla rehabilitering. Majoriteten av landstingens vårdcentraler har nu sådana team eller är på gång att starta MMR team. 4.5.1. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning Det finns på de flesta vårdcentral tillgång till tre kompetenser (läkare, arbetsterapeut och kurator/psykolog). Vår bedömning är dock att det inte finns forum där olika gruppers kompetens används för att genomföra en tvärprofessionell bedömning av patienters behov. I de fall patienter bedömts ha behov av multimodal rehabilitering finns dock forum för att genomföra teambedömningar. Landstinget Västmanland 15 av 18

4.6. Vårdgarantins krav gällande tillgänglighet Den 1 juli 2010 lagstadgades vårdgarantin. Vårdgarantin beskriver hur lång tid som en patient som längst ska behöva vänta på att få komma på besök, behandling eller operation i primär- och specialistvården. Populärt brukar den beskrivas med sifferkombinationen 0, 7, 90, 90. Siffrorna står för: 0 Söker du primärvården, vårdcentralen eller sjukvårdsrådgivningen, ska du få kontakt med dem samma dag du söker dem. 7 Bedömer primärvården att en läkare bör kopplas in, ska du få en läkartid inom högst sju dagar. 90 Som patient ska du som mest behöva vänta i 90 dagar, efter det att en remiss gått iväg, på ett första besök i den specialiserade vården. 90 Som patient ska du inte behöva vänta mer än 90 dagar på den behandling eller operation som specialistläkaren ordinerat. Landstingen blir i och med lagstadgande skyldiga att hålla tidsgränserna. Socialstyrelsen har i uppdrag att kontrollera landstingen. Om de inte kan leva upp till garantin kan Socialstyrelsen vidta åtgärder. För att stimulera landstingen att leva upp till vårdgarantin har regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) även gjort en överenskommelse om en så kallad kömiljard. Från och med 2010 får de landsting som kan leva upp till de uppställda kraven, dela på en miljard kronor per år. Kömiljarden gäller till och med 2012. Vid tecknandet av avtal med landstinget Västmanland begärdes uppgifter om gällande väntetider från varje sjukgymnastmottagning. Vårdval Västmanland genomför inga egentliga uppföljningar av tillgänglighet hos de sjukgymnastikmottagningar som har avtal med landstinget. Några mottagningar genomför dock egna uppföljningar, t.ex. Viksäng - Irsta, Erikslund och Apalby. 4.6.1. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning Vår bedömning är att det inte genomförs någon systematisk uppföljning gällande tillgängligheten till sjukgymnaster. 4.7. Patientnämnden I kontakt med patientnämnden och genom den redovisning av ärenden gällande primärvården som vi tagit del av framkommer att inga ärenden berör tillgång till sjukgymnast. Klagomålen har till största delen berört problem med sjukskrivning, intyg och bristande samordning av vården. Landstinget Västmanland 16 av 18

4.8. Görs uppföljningar av följsamhet till gällande avtal, krav och mål för att säkerställa att patienter får en ändamålsenlig rehabilitering? Från Vårdvalsenheten framkommer att det planeras genomföras uppföljningar gällande antalet behandlingar per individ och deltar i arbetet med att förbättra Strokeprocessen. Vårdval genomförde 2012, tillsammans med, en revision av externa sjukgymnaster. I denna revision granskades t.ex. om ersättning kunde verifieras med underlag av dokumentation, patientsäker vård, tillgänglighet till lokaler, utrustning och ledningssystem. Vi kan konstatera att det genomförs uppföljningar av följsamhet till gällande avtal, krav och mål i mycket begränsad omfattning. Vår bedömning är därför att det inte är möjligt att bedöma om patienter får en ändamålsenlig rehabilitering. Ökade kostnader för privat sjukgymnastik samt en bristande kontroll ger anledning till att utveckla metoder och system för att säkerställa att "rätt patienter får rätt vård". Landstinget Västmanland 17 av 18

Kerstin Karlstedt Projektledare Gun-Britt Alnefelt Uppdragsledare Landstinget Västmanland 18 av 18