Orala symtom hos patienter med ätstörningssjukdom En litteratur- och journalstudie

1 Orala symtom hos patienter med ätstörningssjukdom En litteratur- och journalstudie Lina Granqvist Sofie Gerdén Odontologiska Institutionen Karolinska Institutet Huddinge Handledare Övertandläkare Marianne Kjaeldgaard, Avdelningen för Cariologi

2 Abstract There are several types of eating disorders. The large groups are anorexia nervosa, bulimia and overeating. The cause of eating disorders is various psychological, social and biological factors and can therefore be called a psychosomatic illness. An eating disorder can lead to complications in many parts of the body, oral manifestations are common. Dentists, who often meet their patients regularly, can therefore play an important role in drawing attention to these patients. Persons with eating disorders often have oral symptoms; as a matter of fact the oral symptoms can be the first visible sign of an abnormal diet. The risk of developing oral side effects increases the longer the eating disorder is ongoing. It also depends on the type of diagnosis you have and how sick you are. Today it is estimated that approximately 100 000 persons (26) in Sweden are suffering from eating disorders. The overwhelming majority of these persons are young women. The aim of this study was to describe the background and causes of eating disorders to gain knowledge of which oral symptoms are seen in patients with eating disorders.

3 The literature review is based on articles and texts on eating disorders and oral impacts from PubMed, Internet sites and books. The purpose of the literature review was to describe the background and current knowledge about eating disorders. Based on 70 records obtained from a specialist clinic for eating disorder patients, we made an analysis of the oral health of this group of patients. The information we got from the record review was compiled into a database and is presented in the appendices in the results section. The studied patients had on average been ill for 15 years. Both groups (anorexia nervosa and bulimia) showed several dental symptoms, likely caused by the eating disorder. TMD and xerostomia were the most common side effects. Nearly 50 percent of the bulimics had acid reflux. About half of all examined eating disorder patients were smokers.

4 Sammanfattning Det finns flera typer av ätstörningar. De stora grupperna är anorexia nervosa, bulimia nervosa och överätning. För en person som lider av en ätstörning kan hela livet kretsa kring ätande, vikt och kropp. Ätstörningen är en samverkan mellan olika psykiska, sociala och biologiska faktorer och kan därför kallas psykosomatisk sjukdom. En ätstörning kan leda till nedbrytning och komplikationer i alla kroppens organsystem. Inte minst kan ätstörningen leda till orala manifestationer. Tandvården är kanske den vårdinrättning som träffar sina patienter mest regelbundet och därför har tandvårdspersonal en viktig roll i att uppmärksamma dessa personer. Patienter med ätstörningar uppvisar ofta orala symptom, faktum är att orala symtom kan vara det första synliga tecknet på en onormal kosthållning Risken för att utveckla orala biverkningar ökar ju längre ätstörningen pågår. Det beror också på vilken typ av diagnos man har, hur sjuk man är och hur man tar hand om sina tänder. Idag räknar man med att cirka 100 000 personer (26) i Sverige lider av ätstörningar. Främst drabbas kvinnor och den övervägande majoriteten är unga kvinnor.

5 Syftet med det här examensarbetet var att beskriva bakgrund och orsaker till ätstörningsproblematik utifrån journaler från 70 patienter sammanställa vilka orala symptom som ses hos patienter med ätstörningar. Litteraturstudien är baserad på artiklar och texter om ätstörningar och oral påverkan från PubMed, tidskrifter från Karolinska Institutet Huddinges bibliotek, Internetsidor och böcker. Litteraturstudien gjordes i syfte att skriva ihop en faktadel innehållande bakgrund och dagens kunskap om ätstörningsproblematik. Utifrån journalanteckningar hämtade från specialistkliniken för ätstörningspatienter har vi gjort en sammanställning av den orala hälsan i denna patientgrupp. De uppgifter vi fick från journalgenomgången sammanställdes i en databas och finns presenterade i bilagor under resultatdelen. De undersökta patienterna hade i genomsnitt varit sjuka i 15 år. Båda patientgrupperna uppvisade flertal odontologiska symtom sannolikt orsakade av den grundläggande ätstörningen. Käkledsproblem och muntorrhet var de vanligaste biverkningnarna vilket 2/3 av de behandlade patienterna uppgav. Ungefär hälften av bulimikerna hade sura uppstötningar. Ungefär hälften av alla undersökta ätstörningspatienter var rökare.

6 Författare Lina Granqvist har skrivit bakgrund och orsaker till ätstörningsproblematik. Sofie Gerdén har skrivit avsnittet om orala manifestationer. Tillsammans har vi registrerat och sammanställt databasen och patientunderlaget inför statistikberäkningen. Inledning, material och metod, sammanfattning, resultat, diskussion och slutsats har vi skrivit tillsammans.

7 Introduktion Antalet personer i Sverige som lider av någon form av ätstörning är oklart. Statistiska siffror som finns att tillgå visar att cirka 10 procent av befolkningen kan lida av någon form av ätstörningssjukdom (50), var tionde kvinna kan vara drabbad! Mörkertalet befaras vara stort. De vanligaste förekommande ätstörningssjukdomarna är anorexi, bulimi, och överätning. Ätstörningar påverkar kroppen psykiskt och fysiskt, det är en destruktiv sjukdom som involverar hela personens liv. Gemensamma kännetecken för ätstörningssjukdomar är ett onormalt förhållande till mat samt skev kroppsuppfattning. Tandvårdspersonal som regelbundet träffar patienter har en viktig roll i att uppmärksamma personer i denna patientgrupp. Patienter med ätstörningar uppvisar ofta orala symptom, faktum är att orala symtom kan vara det första synliga tecknet på en onormal kosthållning. Det är viktigt att tandvårdspersonal är medvetna om dessa sjukdomar, orala symtom samt behandling och bemötandet av dessa patienter. Vi vill i denna studie belysa ätstörningsproblematiken ur tandvårdspersonalens synvinkel, och på så sätt kunna ge en god bild av vilka orala symtom som uppkommer hos patienter med ätstörningssjukdom.

8 Material och metoder För att sätta oss in i ämnesområdet ätstörningar samt förstå mer om hur patienter med olika typer av ätstörningar tänker samt hur det är att vara drabbad, läste vi inledningsvis två romaner. Evelyn spöke Maria Hede, Min kamp mot bulimin Emma Igelström. I den inledande delen i denna uppsats har vi till största del utgått från medicinsk litteratur, artikelsökning på Pubmed samt medicinska källor från Internet. Sökord på pubmed har varit: eating disorders + oral manifestations. Informationen i del två är hämtad från 70 patientjournaler. Dessa patienter har vårdats på specialistkliniken för cariologi och de flesta är remitterade dit från sin läkare på ätstörningsenheten där patienterna har vårdats. De journaler vi har använt data ifrån kommer från patienter som alla har varit sjuka eller har en pågående ätstörningssjukdom, både bulimi, anorexi och UNS. Vi har registrerat separat på röntgenbilder och kalibrerat våra uppgifter. Övriga journaluppgifter har hämtats från anamnes-, status- och parodstatus, uppgifter från hälsodeklarationen samt daganteckningar. Patienterna är slumpvis utvalda från ett register på över 200 patienter som vårdats odontologiskt av Övertandläkare Marianne Kjaeldgaard på specialist kliniken för cariologi. Patienternas åldrar varierar mellan född 1988 till född 1954, olika sjukdomslängd, kön, etnicitet. Patienter vi valde att utesluta ur vår studie var de som saknade röntgenunderlag samt fullständig journal, detta var totalt 7 st, samt patienter som hade båda diagnoserna anorexi och bulimi.

9 Information från dessa patientjournaler insamlades i ett dokument med färdiga parametrar. Dessa parametrar utarbetade vi tillsammans med övertandläkare Marianne Kjaeldgaard. (Se bilaga 1) Statistiken från dessa parametrar utfördes med hjälp av Civilingenjör Fredrik Viklund i datorprogrammet Excel. För att beräkna signifikansen beträffande dmfs mellan anorexi och bulimi användes denna formel:.

10 Resultat Definition ätstörning Ätstörningar är ett samlingsnamn på psykiska sjukdomar som visar sig genom skadliga beteendemönster vad gäller ätande. Det finns ingen direkt definition på begreppet ätstörningar men den som oftast brukar användas i dagligt tal är: Med ätstörning avses i första hand en ihållande störning i ätbeteende eller viktkontrollerande syfte, som påtagligt försämrar fysisk hälsa eller psykosocialt fungerande. Störningen skall ej vara sekundär till någon känd allmän medicinsk åkomma eller annan psykiatrisk störning (1). Kännetecken för samlingsnamnet ätstörningar är långvariga svårigheter i sitt förhållande och beteende till mat, en vilja att gå ner i vikt, tankarna är upptagna kring vikt, mat och kroppsform. Det finns olika diagnoser under samlingsnamnet ätstörningar, dessa diagnoser har egna etablerade definitioner. En del utvecklar anorexi med övervägande självsvält från en oskyldig bantning, andra utvecklar en hetsätningssjukdom med ett kompensatoriskt beteende som t.ex. missbruk av motion, laxermedel eller kräkningar. Eftersom diagnoserna inom samlingsnamnet ätstörningar har skiljda sjukdomsförlopp/innehåll så varierar kroppsvikten och symtombilden mellan de olika diagnoserna. Allt från anorektiker som är svårt underviktiga till bulimiker som är gravt övervikta.

11 Att dra gränser mellan de olika diagnoserna kan vara svårt att göra, det är vanligt att personerna växlar mellan olika diagnoser under sjukdomens förlopp, eller har både diagnosen anorexi och bulimi samtidigt. Ätstörningar drabbar fler kvinnor än män. Den totala siffran uppgår till att 4-5% av alla kvinnor har någon gång varit sjuk i en allvarlig ätstörning (2). Om även lindrigare ätstörningar, sk. anorexia light och bulimia light räknas med skulle siffran med sannolikhet fördubblas. Mellan bulimi och anorexi finns vissa likheter, båda sjukdomarna är kopplade till mat, kroppsfixering, vikt/viktnedgång och patienterna i dessa båda sjukdomsgrupper lider ofta av svår ångest inför situationer med mat. Båda patientgrupperna har en överdriven rädsla för att bli tjocka, samtidigt som största delen av deras vakna tid går åt till att tänka på mat. Helt ovanligt är det inte att patienter som har varit sjuka i anorexi sedan övergår i att insjukna i bulimi. Man kan också ha anorexi samtidigt som man har bulimi(1).

12 Anorexia nervosa Definition Den internationella diagnosmanualen DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) används ofta vid diagnosställandet. Diagnosmanual är en handbok inom psykiatrin som innehåller standardiserade diagnoser för psykiatriska sjukdomstillstånd. Den ges ut av American Psychiatric Association. Diagnosen fastställs när ett visst antal kriterier är uppfyllda för anorexia nervosa, dessa kriterier är (3): Somatiska fysiska kriterier Viktnedgång till 15% under förväntad vikt eller utebliven viktuppgång av samma storlek under tillväxtperioden. Detta innebär ett BMI < 17,5. Amenorré, det vill säga frånvaro av minst tre på varandra följande menstruationer hos kvinnor över 18år. Hos ett barn gäller en vikt som är 85% av den förväntande vikten enligt barnets specifika viktkurva. Psykiska kriterier Viktfobi, det vill säga rädsla för att gå upp i vikt eller att bli tjock fast man är underviktig. Felaktig kroppsuppfattning angående vikt, storlek och former, så att man känner sig tjock trots uppenbar viktnedgång. För att diagnosen ska kunna fastställas medicinskt krävs att kriterierna undervikt och viktfobi måste förekomma. Dessa kallas absoluta kriterier.

13 Om inte dessa absoluta kriterier uppfylls, men de andra kriterierna uppfylls, ställs diagnosen ÄS UNS, ospecifierbar ätstörning. Med andra ord, en person kan ha sjukdomens snedvridna tänkande men inte vara underviktig. Anorexia drabbar främst flickor i 12-20 års ålder. Pojkar kan också drabbas men detta är inte i lika stor utsträckning. Ungefär 0,2-0,4% av alla unga kvinnor uppfyller de diagnostiska kriterierna (se ovan) för anorexi. I yngre tonåren är anorexia den vanligaste ätstörningssjukdomen (1,3). Anorexia nervosa finns omnämnd i medicinska skrifter redan på 1600-talet. Kännetecken för anorexia (3, 7) Låg kroppsvikt Viktminskning till följd av lågt matintag, överdriven träning, framkallning av kräkning, intag av bantningsmedel, laxermedel eller vätskedrivande tabletter Viktnedgång under 85% av den förväntade vikten enligt BMI Ofta trött och orkeslös Överdrivet fixerad vid sin vikt, kroppsform och tankar kring mat och vikt. Mycket rädd för viktuppgång, att äta för många kalorier och rädd för att tappa kontrollen vid måltiden Tvångsmässigt motionsbehov Lever ofta ett liv där återkommande mönster och handlingar, scheman och regler styr deras liv med ätande och motion

14 Största delen av tiden ägnas åt att räkna kalorier och tänka på vad man får äta och vad man inte får äta. Många schemalägger sina mattider samt motionspass. Man har mål för viktnedgången, och så fort man nått målet sätts ett nytt mål upp. Stark rädsla för fetma och viktökning. Tankar på viktuppgång skapar stark ångest. Även fast man väger mycket lite känner man sig mycket tjock Patienter isolerar sig mer eller mindre från sociala sammanhang, tanken på att det kan serveras mat är skrämmande En anorektiker är oftast en ung tjej som är ambitiös, intelligent och som tidigare har varit framgångsrik i skolan. Ofta är hon idrottsintresserad. Hon är något av en perfektionist till sättet. (4) Somatiska symtom (3,4,5,6) Vitamin-, mineral- och järnbrist Försenad pubertet Bristsjukdomar Undervikt (BMI <17,5) Försvagade vitala organ Osteoporos Amenorré Tarmproblematik, kronisk diarré eller förstoppning

15 Torra slemhinnor Torr och fjällig hud Dålig blodcirkulation med låg puls och lågt blodtryck Hjärtrytmsrubbningar Lätt att få blåmärken Tunn, skör hud Försvårad och långsam sårläkning Eksem Sköra naglar Tandproblem Kalla händer och fötter Håret är ofta torrt, livlöst, fnasigt Hårbortfall Missfärgade fingrar Låg kroppstemperatur Klinisk depression Trötthet, matthet Lättirriterad, emotionell instabilitet Kraftigt nedsatt immunförsvar Drabbas ofta av sjukdomar, ofta förkyld Allmän sjukdomskänsla

16 Lanugobehåring, fjunig kroppsbehåring ofta på armar och i ansiktet Andningen blir tung och ansträngd Frusenhet Yrsel Skakningar Svimningsattacker Fysisk och psykisk svaghet Muskelförtvining Vattenansamling i mag-tarmkanalen Långsamma kroppsrörelser Grumlig urin till följd av försvagade njurar Sömnstörningar Illaluktande andedräkt Dim- och/eller dubbelsyn Till följd av svälten töms fettdepåerna, muskler förtvinar och viktiga kroppsfunktioner sätts ner. Kroppen börjar prioritera var den lilla energin man tillför ska gå till, det vill säga hjärtat och hjärnan. Hjärnan kan minska i volym då den till stor del består av fett. I extrema fall kan sådana skador uppkomma som är jämförbara med de man kan få av överdrivet användande av alkohol. (5,6) Då muskler bryts ner bildas ketonkroppar. Dessa ketonkroppar luktar ammoniak. Denna ammoniaklukt kan man ibland känna från en anorektikers

17 mun och hud. Då muskelmassa bryts ner får anorektikern försämrad muskelfunktion vad gäller muskelstyrka och uthållighet. (9) Hjärtat kan ta skada i långt gångna sjukdomsfall och leda till hjärtattacker och ett orytmiskt hjärta. På grund av saltbrist som kan uppkomma av dålig kosthållning samt vid frekventa kräkningar kan hjärtat drabbas av dålig retledningsförmåga samt ojämn hjärtrytm. (10, 1) Skelettet kan skadas på grund av näringsbrist främst av kalk och kalcium samt av hormonella störningar till följd av anorexin, med minskad östrogenproduktion som följd. En undersökning (11) visar att bentätheten 11 år efter insjuknandet är ungefär 90 procent av det normala för åldern. Längdtillväxten hos patienter som är i tillväxtåldern kan stanna upp. Att äta kalk och kalcium är mycket viktigt för att förebygga osteoporos i den omfattning det går. (11) Matsmältningskanalen påverkas påtagligt. Patienter med anorexia äter mycket lite varav tarmfunktionen sätts ner (5, 6, 10,12,13). Tarmens rörelser blir långsamma och tarmen fungerar sämre på grund av brist på föda. Patienten kan uppleva kronisk förstoppning eftersom tarmrörelserna är långsamma och minskade på grund av dålig utfyllnad i tarmen, det vill säga brist på föda. Födan ligger längre i tarmen än hos en normal fungerande tarmkanal vilket gör att mer vätska dras ut ur tarminnehållet. Patienten upplever uppsvälld mage, ont i magen, hård mage och att magen känns fylld trots att man är hungrig. Hos ungefär 80% av anorexipatienter är magens tömningstid förlängd (10). Obehagskänslor förekommer också. Inte sällan använder anorektiker laxerande medel för att påskynda tarmens tömning samt att skapa upplevelsen av att bli lättare i kroppsvikt av denna tarmtömning. Vid långvarigt användande av laxermedel försämras tarmens

18 egen funktion och för att få effekt av laxermedlet måste dosen många gånger ökas. Patienten kan få en kronisk diarré som orsakas av laxermedel. Denna diarré orsakar förlust av salter och vätska, och störningarna patienten har i sin ämnesomsättning på grund av anorexin förvärras av detta. (12,13, 5) Psykiska symtom Depression är vanligt förekommande hos anorektiker. Nedstämdhet, oro, ångest och sömnstörningar är vanligt förekommande. På grund av näringsbristen kan anorektikern bli trött och ledsen. Vikt- och matfobi är mycket vanligt. Många av ätstörningspatienterna visar tecken på matfixering. Då en anorektiker har svårt att äta i sociala sammanhang blir det ofta att hon eller han drar sig undan och blir osocial. De sociala banden blir svagare (13, 3) och det kan vara svårt att till slut klara av skolan, umgås med familj och vänner och en depression kan utlösas. En studie gjord på Sahlgrenska akademin i Göteborg visar att var fjärde person som har varit sjuk i anorexia under tonåren har stor risk att 18 år senare efter insjuknandet vara sjukpensionär eller långtidssjukskriven på grund av psykiska problem. (14)

19 Orsaker till uppkomst av anorexia Sjukdomen är troligtvis multifaktoriell (3, 8,12, 7) det vill säga att den är orsakad av många olika faktorer. Ärftliga faktorer, psykologiska samt omgivningsfaktorer spelar in. Kulturen i det samhälle man bor är också betydelsefull, i västvärlden är det moderna skönhetsidealet att vara slank och nätt. För en del som drabbas av anorexia börjar allt med en oskyldig bantning som går överstyr. För andra är det trauman, till exempel dödsfall eller separation från partner eller liknande som utlöser det. För andra kan det vara känslan av kontroll som utlöser det, att personen i fråga känner att allt i dennes liv är helt okontrollerbart och att behovet av att få kontrollera tar över och det blir maten som kommer närmast till hands. Personer som ställer orimligt höga krav på sig själva och har ett stort kontrollbehov, att kontrollera maten blir ett sätt att leva. För ätstörningspatienten är det en brist på kontroll att gå upp i vikt (15, 6, 12). Människor som förväntas vara smala, exempelvis modeller, gymnaster, dansare och elitidrottare löper stor risk att drabbas av ätstörningar, dels på grund av deras prestationer kräver en slank kropp men även på grund av att de har omgivningens blickar på sig. Vetenskapliga studier har gjorts som påvisar relationen mellan en störd återupptagning av signalsubstanser i serotoninreceptor 5 HT1A i hjärnan, samt ett lågt återupptag hos receptor 5 HT och relationen mellan ätstörningar. (16) Båda dessa hormonsignalsystem reglerar känslor så som rädsla, eufori och ilska. Dopaminsystemet i hjärnan har i en del fall visat sig vara stört.

20 Att anorexia skulle vara genetiskt styrd antas till viss del. Forskare har lyckats isolera en gen som i högre grad bärs av anorektiker, en aptitkontrollerande gen. (4,5% av kontrollgruppen bar på genen och 11,0% av gruppen med diagnostiserad anorexia.(17) Anorexia tycks i vissa fall ha en hereditär bakgrund (15). Släktingar till patienter med anorexia har oftare förekomst av ångestsyndrom och depression och så kallade, obsessiva-compulsiva störningar (Obsessivecompulsive disorders, OCD) samt anorexia.

21 Behandling av anorexi Anorexia har både psykiska och fysiska symtom. Behandlingen omfattar därför två områden, somatisk (medicinsk) behandling och psykosocial behandling. Farmakologisk behandling kan också tillämpas(3,7,8). Det första som måste göras är att bryta svälttillståndet och återskapa den normala näringsbalansen. Psykosocial behandling och somatisk behandling I behandlingen ingår en läkare och en psykolog eller samtalsterapeut som ett team. Sjukgymnast och dietist finns oftast också närvarande. Psykoterapi och kognitiv beteendeterapi används. KBT behandlingen är en mycket viktig del i patientens tillfrisknande. Ett problem i behandling av anorexipatienter är motivation. Motivationen är i många fall svår för patienten att hitta. Man använder motivationshöjande strategier på samma sätt som vid andra psykologiska problem. (24) Behandling med hjälp av psykoterapi och kognitiv beteende terapi är den vanligaste och ger i många fall bra utfall. Familjeterapi kan tillämpas (15). Behandlingshem speciellt utformade för att hjälpa patienter med anorexia och bulimi finns runt om i Sverige. Behandlingshemmen är både privata, kommunala och olika behandlingsmodeller tillämpas. Läkemedelsbehandling Medicinering kan användas i kombination med psykoterapi (15, 3). Då används SSRI-preparat, till exempel. citaolopram, sertralin och cipralex. Direkt ångestlindrande läkemedel som bensodiazepinder används också. Vid svåra fall kan neuroleptika i låga doser sättas in av exempelvis Zyprexa och Risperdal. Dessa mediciner har god stämningsstabiliserande effekt på

22 långsikt. Behandling med neuroleptika som farmaka vid anorexia är strikt kontrollerad och är licensbelagd. En EKG-undersökning måste bland annat genomföras innan förskrivning och insättning av läkemedlet på grund av hälsotillståndet hos patienten. Ofta sätts läkemedel in när patienten har en uttalad depression eller tvångssyndrom. Patienter som har svultit under lång period och är mycket undernärda har i de allra flesta fall grav näringsbrist. Patienter som ej kan känna hunger eller mättnadskänslor har mycket låga nivåer av signalsubstans i hjärnan. Tricykliska antidepressiva läkemedel kan sättas in för att få balans mellan hormoner och signalsubstanser i hjärnan vilket leder till att hunger- och mättnadskänslorna återkommer. (1) Om patienten är mycket undernärd, när viktminskningen är över 20-25% av den förväntade kroppsvikten, och ej klarar av att äta, tillämpas inläggning med sondmatning enligt lag om psykiatrisk tvångsvård. Inläggningen sker på barn- och ungdomspsykiatrisk avdelning, psykiatrisk avdelning, medicinsk avdelning eller barnavdelning (10, 18, 1). Det finns ätstörningskliniker runt om i Sverige som är specialiserade på att ta emot patienter som ska läggas in. En dietist är med och stöttar patienten genom hela kostuppläggningen. Dessa patienter är mycket svaga och en infektion kan vara förödande. Dessa patienter isoleras ofta för att skydda dem mot infektioner. Alla behandlingar syftar till att öka patientens självkänsla vilket senare leder till att patienten kan börja bryta ned sin sjukdom. Behandlingen syftar också till att ge information om sjukdomen och dess följder samt att förstå att man inte är ensam om sjukdomen och att det går att bli frisk.

23 Under behandlingen lär sig patienten att äta, hur stor en normal portion är, hur ofta man bör äta, hur en fullvärdig måltid är uppbyggd och kostrådgivning. Det är oerhört viktigt att det normala näringstillståndet återskapas. (15) Behandlingen brukar ta många år. Inom ett år brukar många ha återfått en hälsosam vikt. Det som tar längst tid är att lära sig ett hälsosamt tänkande, ändra sitt tankemönster och att lära sig hantera tvångstankar. Det är en mycket stor omställning för patienten att inte ha ätit nästan någonting till att börja äta regelbundna måltider upp till fem gånger om dagen. Som det är med de allra flesta behandlingar gäller att ju tidigare man sätter in behandling mot anorexia, desto större är möjligheten att bli frisk. En anorektiker som är på väg att tillfriskna löper risk att drabbas av bulimi. Patienter har svårt att hantera all mat och mattider och några utvecklar därför bulimi. Ungefär hälften av alla som haft anorexia drabbas av bulimi (7) Om behandling uteblir Sjukdomsperioden är i genomsnitt tre år men kan variera väldigt från individ till individ. Ju kortare tid man varit sjuk, desto snabbare kan man tillfriskna. Men även efter en längre tids sjukdom kan man bli frisk. Om behandling av anorexia ej sätts in kan man riskera att bli kroniskt sjuk. Tyvärr är frågan inte om, utan när, en person som inte får hjälp dör. Oavbruten svält leder ofrånkomligen till döden (12). Dödligheten är 10%

24 större hos anorektiker än hos en frisk individ. Dödsorsaken är oftast självmord eller tillföljd av näringsbrist. Dödsorsaker kan också vara hjärtstillestånd, hjärtattack pga svält och utmattning, magsäcken kan brista vid en hetsätningsattack samt hypoglykemisk koma är också en dödsorsak. Anorexia är den psykiska sjukdom med högst dödlighet i procent. Ca 5,5%- 15% inom en 10-20års period efter insjuknandet (19). Omkring 50 procent av de som är sjuka i anorexi blir helt friska, en tredjedel av dem blir förbättrade med tiden, medan ca. 20% förblir kroniskt sjuka. Vid tillfrisknandet av anorexia är det stor risk för att återfalla i sin sjukdom eller utveckla andra ätstörningar, såsom bulimi.

25 Bulimia nervosa Definition Bulimia Nervosa Diagnosen Bulimia Nervosa ställs både utifrån psykiska symtom och kroppsliga symtom. Vid de flesta tillfällen är både en psykolog och en läkare med vid utredningen av en patient. När man ställer diagnos använder man sig vanligen av den internationella diagnosmanualen DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) där olika kriterier ska vara uppfyllda för bulimia nervosa. Dessa är: (20, 21) A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av 1 och 2: 1) Personen äter under en begränsad tid ( till exempel inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter 2) Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (tillexempel en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter). B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, till exempel självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion. C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader.

26 D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt. E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa. Bulimia Nervosa kan vara av två typer: 1. Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang. 2. Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen använt andra olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.

27 Kännetecken för bulimi Sjukdomen bulimi drabbar främst flickor från 15-25 års åldern. Sjukdomen kan ses hos killar också men det är mer ovanligt. Omkring 1-2 % av flickor har bulimiska symtom och omkring 50-65 nya fall/100 000 unga kvinnor ses per år. (1) Denna sjukdom kännetecknas av hetsätning och en stor längtan efter mat som man inte kan stå emot, samtidigt som man vill gå ner i vikt. Hetsätningarna karakteriseras av att man äter stora mängder mat på kort tid (man hetsäter) samt att man efter detta utför ett kompensatoriskt beteende av att bli av med maten. Antingen kräks man, missbrukar laxermedel, vattendrivande medel eller idrottar överdrivet mycket. (1, 22) Efter en period av överätning och kompensatorisk åtgärd för att bli av med maten, följs detta ofta av stark ångest, skamkänslor och självhat. För den som har sjukdomen bulimia nervosa påverkas självförtroendet och självkänslan negativt, detta hänger tätt samman med kroppsform, vikt och tankar på att bli smal. Bulimiker mår ofta psykiskt dåligt just på grund av att de har en stark längtan efter att gå ner i vikt, och klarar inte att stå emot hungern och suget, de hetsäter, och efteråt känner de sig smutsiga eftersom deras mål var att inte äta någonting. De känner sig dåliga. Personer som lider av bulimi kan vara mycket svåra att peka ut i en grupp med människor. De utmärker sig inte lika mycket som personer med anorexi. Bulimiker är ofta normalviktiga eller lätt till måttligt över- eller underviktiga. Allmänna kännetecken och symtom för bulimi: ( 22,23, 1)

28 Har en stark önskan att gå ner i vikt Äter lite under dagen/ eller perioder, som avslutas med hetsätningsattack där man vräker i sig mat, godis eller annan förbjuden mat. Denna matfrossa avslutas med en kompensatorisk handling genom kräkning, idrott eller laxermedel Undviker ofta att äta med andra, om man äter med andra äter man väldigt lite Vill inte avslöja sin sjukdom för omgivningen. Gör allt för att inte kompisar och familj ska veta att man är sjuk. T.ex. spolar i duschen/handfatet om man kräks i toaletten, borstar tänderna efter kräkning för att ta bort den äckliga smaken av magsyran, kräks oftast hemma och inte på offentlig toalett. Att planera en hetsätningsattack är vanligt. Under en dag kan man gå runt och tänka, planera vad man ska köpa i affären och hetsäta när man kommer hem. Bulimiker går ofta till olika affärer och köper det de ska hetsäta. De känner en stor pinsamhet och är rädda för att bli avslöjade om de går till samma affär varje dag en hel vecka. Psykiska kännetecken för bulimi (22, 23, 1) Är hela tiden mycket rädd och har stor ångest över tanken att gå upp i vikt Isolerar sig från omgivningen Ångestattacker och nedstämdhet är vanligt efter perioder med hetsätning.

29 Större delen av dagens tankar ägnas åt att tänka på mat och frosseri. En del kan längta till dom kommer hem då de ska börja en hetsätningsattack. De känner sig ofta överviktiga, även fast deras BMI (body mass index) är lägre eller normalviktiga Känner sig överviktig och alltid mer överviktig än andra även om den egna vikten är långt under andras med samma längd och samma ålder Uppfattar ingen annan som överviktig Somatiska symtom (22, 23, 1) Frekventa kräkningar leder till saltbrist. Man förlorar livsviktiga salter i kroppen, främst Na+ och K+. Dessa salter deltar i styrningen av hjärtrytmen vilket i värsta fall kan orsaka hjärtstillestånd. Na+ och K+ deltar också i muskelfunktionen, en brist av dessa kan leda till muskelryckningar och muskelförsvagning. Elektrolytbalansen i kroppen kan rubbas vid frekventa kräkningar eller bruk av vätskedrivande medel. Detta är oerhört allvarligt eftersom följden kan bli orytmiska hjärtslag och i värsta fall hjärtstillestånd. Frekventa kräkningar leder också till obalans i andra salter vilket medför att man samlar på sig mycket vätska och kan bli uppblåst. Irritation, blödning, skador på slemhinnan i mage och matstrupe kan uppstå vid frekventa kräkningar. Detta kan få kraftiga smärtor till följd Förstorade spottkörtlar

30 Hormonrubbning Förstoppning, diarré eller andra mag-tarmsymtom. Risk för bestående mag- och tarmproblematik, detta pga skador efter laxermedel samt kräkningar och vätskedrivande medel Tandemaljen skadas på grund av frekventa kräkningar Sår på handryggen som orsakas av tänderna vid bett som kan uppstå vid framkallad kräkning Kan få hormonella störningar Får ont i magen Går inte nödvändigtvis ner i vikt

31 Orsaker till uppkomst av bulimi (22,23,1,15) Ätstörningsproblematik, både anorexi och bulimi, börjar ofta i tonåren eller runt däromkring. I den åldern börjar man intressera sig mer för hur man ser ut, sin vikt, träffa killar, ställa frågor som vem är jag egentligen?. Ofta sker flickors första bantning i tonåren. En del bantningskurer går bra, men en del tappar kontrollen över hela situationen.istället för att se fram emot en måltid och tänka nu får jag äntligen äta, jag som är så hungrig, får istället stark ångest och vill inte ens dricka ett glas vatten för man är rädd för att bli tjock. Personliga faktorer: Ofta börjar allt med att man känner sig tjock och missnöjd med sig själv, och bestämmer sig för att banta och gå ner i vikt. Man äter mindre och mindre. För varje dag som går blir man hungrigare och hungrigare och på dagarna kan man motstå att äta lunch, men när kvällen kommer tillslut kan man inte motstå utan vräker i sig. Ofta hetsäter man mat som är förbjuden, som till exempel godis, glass, kakor mm. Mängderna det är frågan om är stora. Ofta innehåller hetsätningsattackerna flera 1000 kcal. Efter en hetsätningsattack får personen skuldkänslor, ångest, känner tomhet och sorg. För att dämpa denna känsla och för att må bättre och känna sig tom och ren framkallas kräkningar eller så missbrukas laxermedel. Efter kräkning eller missbruk av laxermedel består dock ångesten, tomheten och ledsenheten i många fall. Det finns en tydlig överrepresentation av personlighetsdrag som ångest, känslomässig instabilitet och impulsivitet och depression hos denna patientgrupp.

32 Sociala förhållanden. Bulimi och hetsätning är vanligare i länder hos oss i väst där kroppsidealen är att vara smal, snygg, vältränad samtidigt som vi har mat i överflöd. Kulturella förhållanden. Det slanka, kvinnliga skönhetsideal i västvärlden kan också påverka synen på våra kroppar Familjeförhållanden. Relationen i familjen samt relation till kompisar, svåra händelser eller perioder i livet, trauman kan också vara en av faktorerna till uppkomst av bulimi.

33 Behandling av bulimi Att söka vård via sin vårdcentral eller annan vårdinstans är mycket viktigt när det gäller psykiska sjukdomar och tillstånd, som anorexi eller bulimi. I många fall har anorexi och bulimi en depressions- eller ångestsjukdom i bakgrunden eller så kan bulimi och anorexi utvecklas till en depressioneller ångestsjukdom. I det stora hela går behandlingen ut på att bryta den svåra och onda cirkeln av ångest-hetsätning-skuld/skamkänslor-kräkning/laxering- befrielse-ångest. Man vill återskapa regelbundna måltider och eliminera patientens ångestsymtom. Denna patientgrupp behandlas av läkare, psykolog, dietist och sjukgymnast. Dessa yrkesgrupper jobbar ofta tillsammans i ett team. Idag finns kliniker specialiserade på ätstörningssjukdomar dit patienter antingen kan söka själv eller bli remitterad. Vården på en sådan klinik är individuell och varje patient får den vård som just han eller hon behöver. Läkemedelsbehandling av typen antidepressiva läkemedel SSRI-preparat används i behandlingen av både bulimi och anorexi. Detta används ofta som en inledande behandling. Evidens finns för att behandling med SSRI preparat är en bra behandlingsmetod för patienter med bulimi. (4, 6,1, 15) Kognitiv beteende terapi (KBT) och interpersonell psykoterapi hör till de mest använda behandlingsformerna. Detta används i inledningen tillsammans med läkemedel men behövs också för att ge en långvarig effekt

34 av förändring hos patientens tankemönster. KBT syftar till att förändra känslor hos patienten genom konkreta tekniker och på detta vis lära sig nya verktyg att kunna se sig själv och sin omgivning på nya sätt i kritiska och svåra situationer. (6,1, 15) Vid KBT får patienter sjuka i bulimi hjälp med att(24) Normalisera sina ätvanor. Det innebär att man så småningom ska äta flera gånger per dag (tre huvudmål och 2-3 mellanmål) Finna hetsätningens orsak och funktion. Hantera de faktorer (till exempel negativa känslor) som hanteras via hetsätning på andra sätt Undersöka och ändra felaktiga föreställningar om mat, bantning, utseende och självvärde Lära sig se samband mellan interpersonella svårigheter och matmönster Identifiera problem och hitta alternativa lösningar istället för överätning Stärka sin självkänsla och göra den mindre beroende av vikt och figur Sluta med all form av bantning Kombinationen mellan KBT och läkemedel är ofta mycket effektivt Att skriva självhjälpsdagbok där man för in ätbeteende, måltider med mera varje dag är ofta ett vanligt inslag i behandlingen. Denna självhjälpsdagbok går patienten sedan igenom med behandlaren och pratar kring tankar och funderingar som kommit upp (24).

35 Inläggning på sjukhus tillämpas ibland vid mycket svåra psykiatriska tillstånd som till exempel självmordstankar och självmordshandlingar, missbruk och om kroppens tillstånd är svårt påverkat av till exempel frekventa kräkningar. Det är mycket viktigt att flera yrkesgrupper är inkopplade i vårdkedjan vid behandling av ätstörningspatienter. Sjukgymnastens roll är att återskapa kroppskännedomen hos patienten. Genom massage och taktila övningar hjälper man patienten att komma närmare och lära känna sin kropp. Dietistens roll är att hjälpa patienten till regelbundna måltider, näringslära samt att få patienten inse förståelsen av hur viktigt det är att äta, och framför allt äta rätt och vad man ska äta för att må bra. Ju tidigare behandlingen påbörjas, desto större är möjligheten att tillfriskna.

36 Orala manifestationer hos patienter med ätstörningar Hos patienter med ätstörning kan man finna ett antal tecken och symptom i munhålan. Dessa symptom innefattar munslemhinna, tänder, periodontium, spottkörtlar och periorala vävnader. Skillnader finns mellan patienter med anorexi och bulimi. Ibland kan tandläkaren vara den som först uppmärksammar patientens ätstörning. Det är därför av största vikt för tandvårdspersonalen att känna till hur ätstörningar kan manifesteras i munhålan (33). De orala manifestationerna kan orsakas av ett antal faktorer, till exempel näringsbrist, dålig oral hygien, läkemedel, avvikande kostvanor och kräkningar (60). Nuvarande kunskap tyder på att det som kännetecknar kostrelaterade problem är ett utlopp för att uttrycka psykiskt lidande. Sjukdomen kan på sikt leda till ämnesomsättningsstörningar, morfologiska och funktionella förändringar av organ och system. I detta avsnitt har vi att granskat de orala manifestationerna som uppkommer till följd av en ätstörning. Patienter som lider av ätstörningar har olika beteenden gällande livsmedel och diet. Särskilt anorektiska patienter känner ett tvångsmässigt behov av att minska sin kroppsvikt och uppnår detta genom självsvält som kan kombineras med intensiv fysisk aktivitet. Bulimiker, å andra sidan, är rädda för att gå upp i vikt men har perioder av hetsätning som uttrycker ångest, depression och/eller ensamhet. Den upplevda förlusten av kontrollen över matintaget följs därför av självframkallad kräkning eller laxerande medel.

37 Ur ett odontologiskt perspektiv kan ätstörningspatienter liknas vid missbrukare. Likheterna är extremt hög kariesaktivitet, låg compliance, låg smärttröskel och långvarig svårbehandlad sjukdom (ätstörningen).(50)

38 Orala symtom vid ätstörningssjukdom (50,60,70) Munhålan Erosioner Xerostomi Ökad kariesaktivitet Salivkörtelförstoring Hypersensitivitet/ilningar Slemhinneskada Gingivit Svampinfektion Dålig andedräkt Tandgnissling Huvud-halsregionen Ökad aktivitet i käkmuskulaturen, tandpressning Huvudvärk Skador i halsen på grund av kräkningar och användandet av fingrar för att framkalla dessa Extraorala fynd Munvinkelragader Tandvårdsrädsla Extremt sötsaksbegär Låg smärttröskel

39 Erosionsskador Med erosionsskada menas att emaljen har lösts upp av något surt ämne. Det finns flera faktorer som kan bidra till att skapa en sur miljö i munhålan. Dessa kan delas in i yttre faktorer och inre faktorer. Med yttre faktorer menas de sura livsmedel vi konsumerar. En vanlig orsak till att man får frätskador är att man dricker eller äter sura produkter, till exempel juice, läsk, energidrycker, vin eller intag av mycket frukt och godis. Individer som äter eller dricker mycket sura livsmedel utvecklar på sikt en frätskada. Även sura ämnen som kommer in i munnen via luften kan orsaka erosionsskador. Personer som arbetar inom vissa kemiska industrier löper större risk för erosionsskador. Till de inre faktorerna hör sura uppstötningar eller kräkningar. Hos patienter med ätstörning är erosionsskador ett vanligt förekommande problem. Denna patientgrupp har i större utsträckning någon eller några av följande faktorer; provocerade kräkningar låg salivsekretion kostintag (sura drycker, citrusfrukter) Erosionsskador delas in enligt en tregradig skala (90). Grad1: ytlig skada, involverar endast emaljen Grad 2: skada involverande <1/3 av ytan, dentinet involverat Grad 3: generell skada>1/3 av ytan med dentininvolvering

40 Om erosionsskadan har nått förbi emaljen, in i dentinet, kan skadan snabbt förvärras och nå ända in i pulpan. Som en följd av erosionsskadan kan patienten uppleva ilningar. Frätskador blir allt vanligare och idag ser man en ökning av frätskador på tänderna. Det blir allt vanligare, även bland barn och ungdomar, och beror till största del på förändrade vanor, till exempel intas det mer läsk och andra sura drycker idag. Det är ph-värdet som avgör om en dryck kan ge frätskador eller ej. Symptom på frätskador tandens form ändras och tandytan blir matt man känner ilningar och får ont Erosionsskador hos ätstörningspatienter (80) Hos ätstörningspatienter är det vanligt förekommande med erosionsskador, särskilt uttalat palatinalt på överkäksincisiverna. Detta beror på alltför intensiv munhygien, kräkningar och sura uppstötningar. Hos patienter med självrensning bidrar frekventa kräkningar en phsänkning på tandytan. Erosionsskadan kan även vara ett sekundärt problem till den frekventa användningen av sura sportdrycker (45) under fysisk aktivitet. Det kan också vara ett resultat av onormal användning av vissa koffeininnehållande och/eller kolsyrade drycker för att öka nivån av energieffektivitet (46).

41 Nedsatt salivsekretion I ett tidigt skede av en ätstörning syns inga tydliga tecken på tandskador. Däremot är det vanligt att patienten känner sig torr i munnen. Att äta och dricka mindre eller att kräkas ofta leder till uttorkning. Detta påverkar både hur mycket saliv som bildas och salivens sammansättning. Många känner sig därför torra i munnen, speciellt nattetid, eller tycker att det är svårt att äta, svälja eller skratta (26). Ett normalt salivflöde är viktigt för att buffra och skölja bort olika ämnen som innebär påfrestningar för emaljen. Den som är torr i munnen har därmed ett sämre skydd mot många tandsjukdomar. Risken för att utveckla karies ökar. Olika tabletter som stimulerar saliven kan användas och finns att köpa på apoteket. För den som är riktigt muntorr kan det ibland vara svårt att lösa upp tabletter. Tuggummi eller spray kan då fungera väl. En fuktgel kan verka lindrande på torra slemhinnor. Att försöka förbättra muntorrheten med syrliga eller söta karameller eller halstabletter eller sötat tuggummi är ingen bra idé eftersom detta ökar risken för tandskador (47). Vissa mediciner kan orsaka muntorrhet. Minskningen i salivflödet kan bero på biverkningar av läkemedel, ett exempel på detta är antidepressiva preparat. Patienter med ätstörning kan ha nedsatt salivsektretion som en följd av detta läkemedelsintag. Muntorrheten kan även orsaka dålig andedräkt.

42 Ökad kariesaktivitet Ätstörningspatienter har högre kariesprevalens än motsvarande friska individer (50). Kolhydratrik kost, i kombination med dålig munhygien och/eller nedsatt salivsekretion är faktorer som har avgörande betydelse för utvecklandet av kariesskador. För de tänder som redan är erosionsskadade innebär detta ytterligare en påfrestning. Patienter som hetsäter sötsaker löper en ökad risk för karies. Denna risk skiljer mellan olika individer, och är självklart högre där tänderna är eroderade, munhygienen dålig, och muntorrhet förekommer. Om patienten är deprimerad och inte orkar bry sig om sin orala hygien, är risken ännu större för att kariessjukdomen ska få fäste. Salivkörtelförstoring Förstoring av de stora spottkörtlarna kan förekomma hos patienter med ätstörning. Etiologin är inte helt klarlagd, men förändringen förefaller bero både på näringsbrist och onormala ätvanor (i synnerhet bulimi med hetsätning och kräkningar). (26,28,30,31,32) Munspottkörteln glandula parotis kan på grund av kräkningarna förstoras med 36 % hos bulimiker (29). Svullnaden kan vara uni-eller bilateral och kännas mjuk vid palpering. Förstoringen är oftast smärtfri, men eftersom det kan synas kan det vara störande för en person som redan är väldigt fysiskt självmedveten (28). Hos vissa patienter kvarstår spottkörtelförstoringen trots att patienten återgått till normal vikt. Normalt är dock att svullnaden försvinner i takt med att kräkningarna avtar.

43 Slemhinneskada Ett minskat intag av vitaminer och andra viktiga näringsämnen, såväl som allmänna metaboliska förändringar och järnbrist, kan påverka den orala slemhinnan. I synnerhet brist på vitaminer i B-gruppen, särskilt B1, B6 och B12, har klassiskt associerades med en minskning av epitelcellernas omsättning. (60) Erosiva slemhinneförändringar kan även associeras till upprepade kräkningar där de sura uppstötningarna fräter på slemhinnan samt irritationen från fingrar i halsen när patienten framkallar kräkning. Oral candidos är förknippad med både näringsbrist och reducerad salivsekretion. Parodontala manifestationer Ätstörningar drabbar mest unga vuxna och förekomsten av ökad parodontal skada i denna patientgupp är sällsynt (60). Näringsbrist, särskilt vitamin C, kan också predisponera för tandköttsinflammation vilket i sin tur kan ge en sänkning av marginala benkanten. Brist på vitamin C, så kallad skörbjugg, orsakar en störning i kollagensyntesen. Detta kan knytas till generell gingival svullnad och spontan gingival blödning. Manifestationer av detta slag kan orsaka smärta och obehag.(48). Patienter med ätstörning som även lider av depression kan ha problem med att upprätthålla en optimal munhygien. Gingivit predisponerar för tandlossning.

44 Bilaga 1. Journalstudie 70 patientjournaler gicks igenom. Patientunderlaget för journalstudien innehöll 30 med diagnos Bulimi och 23 med diagnos Anorexi. 12 friska från tidigare ätstörningssjukdom. 2 stycken hade diagnosen uns, 3stycken hade båda sjukdomarna anorexi och bulimi. Information från journalerna inhämtades efter en mall som vi upprättat. Mallen innehöll dessa parametrar: Personnr Kön Aktuell diagnos Antal år sjuka Tidigare diagnos Har pat mage/tarm problem Upplever pat sura uppstötningar Hjärtproblematik (högt/lågt blodtryck, hjärtinfarkt) Salivnedsättande medicinering (SSRI, diuretika, tricykliska antidepressiva) Upplever pat muntorrhet Upplever pat känsliga tandhalsar/ilningar Dmft Dmfs Har pat aktuell kariesaktivitet Finns det registrerat erosioner/abrasioner Har pat käkledsproblem Är pat tandvårdsrädd

45 Finns registrerad bi/gingivit Röker pat Har pat munsår Har pat spottkörtelförstoring På dessa parametrar kunde svaren bli antingen Ja/Nej eller ett svar i siffror. Resultat på journalstudien Diagnos anorexi förkortas AN Diagnos bulimi förkortas BN Aktuell diagnos An: 23 Bn: 30 Antal år sjuka Patienter med diagnosen anorexia har i genomsnitt varit sjuka: 13,5 år Patienter med diagnosen bulimi har i genomsnitt varit sjuka: 17,5 år Genomsnitt för alla ätstörningsdiagnoser: 15 år Median för alla ätstörningsdiagnoser: 15 år Standardavvikelse: 9 år Tidigare diagnos

46 Anorexi har 0 % tidigare diagnoser (exempel BN) Bulimi har 44 % tidigare fått diagnosen AN Mag/tarmproblem AN: 31,6 % har mage/tarmproblem BN: 45,8 % har mage/tarmproblem Sura uppstötningar AN: 0% har sura uppstötningar BN: 29,2 % har sura uppstötningar Hjärtproblem (procent som har hjärtproblem) AN: 10,5 % har hjärtproblem BN: 14,8 % har hjärtproblem Salivnedsättande mediciner AN: 42,1 tar salivnedsättande mediciner BN: 37,0 tar salivnedsättande mediciner Muntorrhet AN: 63,2 % upplever och/eller har säkerställd muntorrhet BN: 59,3 % upplever och/eller har säkerställd muntorrhet Känsliga tandhalsar/ilningar AN: 26,3 % har känsliga tandhalsar/ilningar BN: 44,4 % har känsliga tandhalsar/ilningar

47 DMFT AN: 9,68 medeltal för DMFT BN: 13,92 medeltal för DMFT DMFS AN: 23,58 medeltal för DMFS BN: 34,58 medeltal för DMFS Kariesaktivitet AN: 21 % är kariesaktiva BN: 41% är kariesaktiva Käkledsproblem AN: 74 % har käkledsproblem BN: 56 % har käkledsproblem Tandvårdsrädda AN: 37 % är tandvårdsrädda BN: 48 % är tandvårdsrädda Bi/gingivit AN: 58% har bi/gingivit BN: 44% har bi/gingivit Rökning AN: 53 % röker BN: 41 % röker

48 Munsår AN: 11% har munsår BN 33% har munsår Spottkörtelförstoring AN: 0,5 % BN: 0 % Har personer som tar salivnedsättande medel högre dmft/dmfs BN: De som tar salivnedsättande har dmft på 13.3 De som inte tar salivnedsättande har dmft på 14.4 De som tar salivnedsättande har dmfs på 32,8 De som inte tar salivnedsättande har dmfs på 35,9 AN: De som tar salivnedsättande har dmft på 13,4 De som inte tar salivnedsättande har dmft på 7 De som tar salivnedsättande har dmfs på 42,8 De som inte tar salivnedsättande har dmfs på 9,6

49 Hur många procent med AN som tar salivnedsättande mediciner har: Abrasioner: 63% Mage/tarm: 63% Munsår: 13% Hjärtproblem: 25 % Gingivit: 88% Röker: 75 % Spottkörtelförstoring: 13% Muntorrhet: 75% Hur många procent med BN som tar salivnedsättande mediciner har: Abrasioner: 70 % Mage/tarm: 50% Munsår: 30% Hjärtproblem: 10% Gingivit: 30% Röker: 60% Spottkörtelförstoring: 0% Muntorrhet: 80 % Hur många procent med BN som har sura uppstötningar Bi/gingivit:43% Röker: 29% Mage/tarmproblem: 43%

50 Hur många procent med AN som är tandvårdsrädda Röker: 57% Snitt dmft: 12,4 Snitt dmfs: 44,4 Bi/gingivit: 71 % Hur många procent med BN som är tandvårdsrädda Röker: 46% Snitt dmft: 13,9 Snitt dmfs: 29,8 Bi/gingivit: 38% Hur många procent med AN som röker Sura uppstötningar: 0 % Bi/gingivit: 80% Medel dmft:11,2 Medel dmfs: 34,5 Muntorrhet: 80% Salivnedsättande medel: 60% Hjärtproblem: 10% Mage/tarm: 50% Hur många procent med BN som röker Sura uppstötningar: 18% Bi/gingivit: 55 %

51 Medel dmft:14,9 Medel dmfs: 41,7 Muntorrhet: 55% Salivnedsättande medel: 55% Hjärtproblem: 9% Mage/tarm: 55% 50 40 30 20 10 0 dmft dmfs bn an Diagram 1. DMFT och DMFS hos patienter med AN och BN som tar salivnedsättande mediciner

Procent 52 40 35 30 25 20 15 10 5 0 dmft dmfs bn an Diagram 2. DMFS och DMFT hos patienter med AN och BN som inte tar salivnedsättandemediciner 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 an bn Diagram 3. Hur många procent med BN och AN som äter salivnedsättande medel har abrasion, mag-tarmproblem, bi/gingivit, röker, spottkörtelförstoring har muntorrhet

Procent Procent 53 80 60 40 20 Röker Bi/Gingivit 0 an bn Diagram 4. Hur många procent med AN och BN som är tandvårdsrädda; röker eller har bi/gingivit 80 70 60 50 40 30 20 10 0 an bn Diagram 5. Hur många procent med AN och BN som röker har/är sura uppstötningar, bi/gingivit, muntorrhet, salivnedsättande mediciner, hjärtproblem och mag-och tarmproblem