Diverse Gunnar Nordin Anna Norling Elisabet Eriksson Boija Användarmöte allmän klinisk kemi 10-11 november 2014
egfr Cystatin C eller kreatinin? 2
Cystatin C Idag god överensstämmelse mellan metoderna idag trots att alla inte är IFCC-kalibrerade!? Excellent agreement between method groups today 3
4 OK att använda CAPA för beräkning av egfr CyC
P-Creatinine, µmol/l Kreatinin: metodgruppsmedelvärden för utskick med referensmetodvärdet 75 µmol/l 2011 -- 2014 Survey 85 83 81 79 95% Confidence interval August 2011 August 2012 January 2014 77 75 73 R MV = 75 µmol/l 71 69 67 65 prel fig 1 Abbott enzymatisk Beckman Coulter AU Enzymatisk Ortho IDMSspårbart Roche enzymatisk Siemens enzymatisk
P-Creatinine, µmol/l Kreatinin: metodgruppsmedelvärden för utskick med referensmetodvärdet 499 µmol/l 2011 -- 2014 Survey 550 540 530 520 Standard error August 2011 August 2012 January 2014 510 500 490 480 RMV = 499 µmol/l 470 460 450 prel fig 2 Abbott enzymatisk Beckman Coulter AU Enzymatisk Ortho IDMSspårbart Roche enzymatisk Siemens enzymatisk
kreatinin
method group mean value, µmol/l Kreatinin: metodgruppsmedelvärden för utskick med referensmetodvärdet 100 µmol/l oktober 2014 Roche: +5 % bias Siemens: -2 % bias 115 110 105 100 95% Confidence interval 103 102 99 Equalis suvey 2014:05, sample B 107 105 101 98 95 90 85 nov 2014/gn Abbott enzymatisk Beckman Coulter AU Enzymatisk Beckman Coulter DxC enzymatisk Beckman Coulter DxC Jaffe Ortho Roche enzymatisk Siemens enzymatisk
P-Kreatinin, µmol/l Kreatinin: Resultat från användare av Roche enzymatiska metod 2014:05/B kreatininresultat, Roche enzymatisk metod Equalis survey 2014:05/B 108 103 98 93 target RESULT quality goal high quality goal low 88 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 Lab #
2010-10 2010-20 2010-20 2010-34 2010-39 2010-45 2010-50 2011-06 2011-11 2011-20 2011-34 2011-34 2011-39 2011-49 2012-02 2012-06 2012-13 2012-19 2012-24 2012-34 2012-34 2012-41 2012-47 2013-02 2013-06 2013-12 2013-15 2013-22 2013-23 2013-34 2013-34 2013-41 2013-44 2013-50 2014:01 2014:01 2014:01 2014:02 2014:02 2014:03 2014:03 2014:04 2014:04 2014:05 2014:05 Kreatinin: Förändring över tiden av förhållandet mellan metodgruppsmedelvärde för Roche och Siemens metoder 12,0% Creatinine, relation between Roche and Siemens enzymatic assays in Equalis surveys 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% -2,0% -4,0% -6,0% -8,0%
Kreatinin andel deltagare som klarar kvalitetsmålet +/- 8% från målvärdet. Målvärdet beräknat antingen som totalmedelvärde eller som medel av metodgruppsmedelvärde (MoM) andel inom 8% fr tot medel andel inom 8% fr MoM kreatinin (µmol/l) utskick tot medel MoM 2014:01 80,0 81,0 99,6 97,5 2014:01 77,7 74,8 58,5 58,8 2014:02 80,2 76,1 100,4 99,6 2014:02 88,7 88,8 77,9 77,2 2014:03 87,9 78,5 98,5 97,3 2014:03 88,5 87,6 64,7 65,0 2014:04 83,7 78,8 74,4 74,6 2014:04 77,9 70,8 373,1 370,3 11
Vad gör vi nu? Ber Roche och Siemens att hjälpa oss att förklara skillnaderna 12
Troponin I 13
P-Troponin I (µg/l) Prov A Troponin I 4,5 Abbott Architect 4 3,5 3 Beckman Coulter Access Beckman Coulter UniCel DxI 800 Siemens Advia Centaur Siemens Stratus CS 2,5 2 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 P-Troponin I (µg/l) Prov B 99-percentil Abbott Architect (0,028 µg/l) 99-percentil Beckman Coulter och Siemens Advia Centaur (0,04 µg/l) 99-percentil Siemens Stratus CS (0,07 µg/l) 14
Vad göra? Equalis informera Swedheart 15
NPU kod för högkänsligt troponin I NPU19923 P Troponin I, cardiac muscle; mass c. =? µg/l NPU27591 P Troponin I, cardiac muscle; mass c. =? ng/l 16
Equalis exit NPU? 17
Hur många siffror? I vilken form ska resultat rapporteras till Equalis? Exakt som om det vore ett patientprov, eller på något annat sätt? 18
Vilka resultat ska rapporteras till EQUALIS? Gunnar Nordin Användarmöte 2004-10-07--08
Grundregel: Rapportera som om det vore Resultat Undantag: 1,2 0,9 'low' 0,876 1,45 2 1 < 1 ett patientprov. helst inte svar av typ low eller <n svara med mätvärdet som instrumentet levererar, även om det är under detektionsgränsen! medelvärde???
Grundregel: Rapportera som om det vore ett patientprov. Undantag: helst inte svar av typ low eller <n svara med mätvärdet som instrumentet levererar, även om det är under detektionsgränsen Rapportera med tillräckligt många siffror. Exempel: S-Kalium med en decimal är otillräckligt för att beräkna den sanna reproducerbarheten (mellanlaboratoriespridningen)
ISO/DIS 13528:2002 antal värdesiffror Upplösningen bör vara mindre än inomserie SD (upplösning = minsta skillnaden mellan två tal) Ex: EVF, antag inom serie CV = 1% Erc-EVF = 0,45 upplösning = 0,01 SD = 0,0045 Erc-EVF = 0,451 upplösning = 0,001 SD = 0,0045 EVF bör rapporteras med 3 decimaler!
GUM BIPM (2008). Evaluation of measurement data Guide to the expression of uncertainty in measurement.
ISO/PDTS 25680.8
Grundregel: Rapportera som om det vore ett patientprov. Undantag: helst inte svar av typ low eller <n svara med mätvärdet som instrumentet levererar, även om det är under detektionsgränsen Rapportera med tillräckligt många siffror. Ex S-Kalium med en decimal otillräckligt för att beräkna sanna mellan laboratoriespridningen Trippelbestämningar i vissa program, bl a allmänkemi
Varför trippelprov i just allmänkemi? EQA resultat ska inte påverkas av slumpfel, utan användas för att upptäcka systematiska skillnader. Beslut på Allmänkemimötet ca 2000 (?) att vi fortsätter med trippelresultat ISO/DIS 13528:2002
enkel eller dubbelprov? repeterbarhet (inomserie variation) reproducerbarhet (mellan lab variation) Lab a Lab b repeterbarhet < reproducerbarhet
liten repeterbarhets SD stor reproducerbarhets SD
stor repeterbarhets SD liten reproducerbarhets SD
ISO/DIS 13528:2002 enkel eller dubbelprov? n SD repeterbarhet 0,3 SDreproducer barhet 2
Repeterbarhet och reproducerbarhet under 2001-- 2003 > 90% av deltagarna rapporterar trippelprov Beräkning av genomsnittlig inomserievarians för samtliga utskick i allmänkemiprogrammet (ej poolat serum) Jämförelse med genomsnittlig reproducerbarhetsvarians
S-Calcium År Nivå (mmol/l) CV reprod CV repet n 2001 2,52 2,71% 0,93% 2 2002 2,53 2,91% 1,05% 2 2003 2,55 3,23% 1,10% 2 Dubbelprov!
S-Bilirubin, konjugerat År Nivå (mmol/l) CV reprod CV repet n 2001 6,65 46,72% 5,73% 1 2002 4,69 40,28% 6,72% 1 2003 10,94 23,58% 2,97% 1 Enkelprov!
S-GT År Nivå (mmol/l) CV reprod CV repet n 2001 2,17 7,89% 1,19% 1 2002 1,77 8,72% 1,35% 1 2003 1,96 7,28% 1,33% 1 Enkelprov!
S-Kalium År Nivå (mmol/l) CV reprod CV repet n 2001 4,07 2,46% 0,80% 2 2002 4,16 2,15% 0,82% 2 2003 4,64 1,94% 0,83% 3 Dubbel > trippelprov!
S-Koppar År Nivå (mmol/l) CV reprod CV repet n 2001 21,06 4,63% 4,07% 7 2002 16,30 2,40% 1,56% 10 2003 20,30 4,43% 2,02% 6 n-tippelprov!
Enkelprov S-Bilirubin,konjungerat S-ALP S-Kreatinin S-Urat S-Zink S-Amylas S-Litium S-LD S-CK S-LDL-Kolesterol S-Klorid S-ASAT S-Laktat S-GT S-Bilirubin Dubbelprov Trippelprov, S-ALAT S-Järn S-Magnesium S-Albumin S-HDL-kolesterol S-Kolesterol S-Fosfat S-Urea S-Triglycerider S-Pankreasamylas S-Natrium S-Osmolalitet S-Calcium eller mera S-Kalium S-Glukos S-Koppar
Fortsättningen Beräkningar också för den nativa serumpoolen Hör av er med synpunkter till oss på EQUALIS kontor, eller till Expertgruppen Expertgruppen diskuterar och kommer med förslag?
Hur många signifikanta siffror i svaret till Equalis? En liten lathund för att avgöra hur många värdesiffror som resultatet minst bör ha Första siffran i medelvärdet är. CV % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0,1% 4 4 4 4 4 4 4 4 3 0,5% 4 3 3 3 3 3 3 3 3 1% 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2% 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3% 3 3 2 2 4% 3 3 2 5% 3 2 2 6% 3 2 7% 3 2 8% 3 2 9% 2 2 10% 2 2 2 2 2 1 20% 2 2 2 1 1 1 1 1 30% 2 2 1 1 1 1 1 1 1 40% 2 2 1 1 1 1 1 1 1 50% 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Lathunden tillämpad på allmänkemiprogrammet Kvantitet Reproducerbarhets CV% antal decimaler typsvar enhet P-ALAT 6,7% 2 1,18 µmol/l P-Albumin 6,4% 0 39 g/l P-ALP 13,4% 1 2,9 µkat/l P-Amylas 7,6% 1 2,1 µkat/l P-ASAT 5,5% 2 1,54 µkat/l P-Bilirubin 11,2% 0 35 µmol/l P-Bilirubin, konjugerat 26,8% 0 11 µmol/l P-Calcium 2,2% 2 2,49 mmol/l P-CK 6,3% 1 2,8 µkat/l P-Digoxin 10,1% 1 1,3 nmol/l P-Fosfat 4,3% 2 1,70 mmol/l P-Glukos 2,6% 1 6,3 mmol/l P-GT 5,5% 2 1,21 µkat/l P-HDL-kolesterol 10,1% 1 1,1 mmol/l P-Järn 3,9% 1 20,8 mmol/l P-Kalium 2,4% 2(1?) 4,27 mmol/l P-Klorid 4,9% 0 109 mmol/l P-Kolesterol 2,9% 1 4,3 mmol/l P-Kreatinin 5,4% 0 165 µmol/l P-Laktat 6,7% 2 1,38 mmol/l P-LD 3,7% 2 2,83 µkat/l P-LDL-Kolesterol 11,3% 1 2,7 mmol/l P-Lipas(Ortho) 2,5% 1 16,8 µkat/l P-Litium 7,8% 2 0,79 mmol/l P-Magnesium 2,8% 2 1,07 mmol/l P-Natrium 1,8% 0 132 mmol/l P-Osmolalitet 1,1% 0 312 mosm/kg P-Pankreasamylas 3,8% 2 1,13 µkat/l P-Paracetamol 11,6% avr 10 tal 370 µmol/l P-Salicylat 5,9% 2 1,57 mmol/l P-Triglycerider 5,8% 2 1,23 mmol/l P-Urat 3,6% avr 10 tal 360 µmol/l P-Urea 7,1% 1 9,5 mmol/l P-Zink 6,1% 1 16,7 µmol/l 40
Enkel eller trippelresultat? 2014 92% trippelresultat 1 % dubbelresultat 7% enkelresultat (många istat, Reflotron)
Förhållande mellan repeterbarhet (trippelprov) och reproducerbarhet Kvantitet reproducerbarhet repeterbarhet P-Klorid 4,92% 0,59% P-Osmolalitet 1,13% 0,65% P-Kalium 2,45% 0,82% P-Natrium 1,77% 0,88% P-Calcium 2,21% 0,88%
2008-11 2008-35 2009-09 2009-18 2009-35 2010-02 2010-10 2010-20 2010-34 2010-45 2011-02 2011-10 2011-20 2011-34 2011-45 2012-02 2012-10 2012-19 2012-34 2012-43 2013-02 2013-12 2013-26 2013-34 2013-44 2014:01 2014:02 2014:03 2014:04 2014:05 Coefficient of variation, % Klorid: bäst repeterbarhet av alla analyser, men sämre och sämre reproducerbarhet mellan laboratorierna 4,0 P-Chloride 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 43
Klorid Roche mäter klorider lägre än andra metodgrupper Skillnaden mellan metodgrupperna blir allt större mellanlaboratorievariationen nu 5 % CV, trots utmärkt repeterbarhet! Roche har efterundersökt Equalis provmaterial. Företagets slutsats är att skillnaderna antingen beror på en nytillkommen matriseffekt i Equalis provmaterial, eller på att övriga metodgrupper mäter fel. Roche-medelvärdet undersökt för alla utskick av omodifierat serum de senaste åren. Inget facitvärde för materialen, men det är i princip material insamlat på samma sätt från friska blodgivare.
P-Chloride, mmol/l Roche-medelvärdet för alla utskick av omodifierat serum de senaste åren. I princip samma typ av material, insamlat på samma sätt från friska blodgivare, dock ej identiska material 105 104 103 Equalis surveys, unmodified serum Roche method group mean, mmmol/l 102 101 100 99 98 97 96 45
P-Chloride, mmol/l Roche medelvärde i Equalis utskick jämfört med patientmedianvärde i Göteborg 105 104 103 Equalis surveys, unmodified serum Roche method group mean, mmmol/l Pt media Gbg 102 101 100 99 98 97 96 46
P-Natrium, mmol/l Natrium, medelnivån har ökat 1 mmol/l 143 142 141 Roche medelvärde utskick omodifierat serum 140 139 138 137 136 135 134
P-Kalium, mmol/l Kalium, medelnivån har ökat 1 mmol/l 9 Roche medelvärde utskick omodifierat serum 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Na+K-Cl, mmol/l Na+K-Cl har ökat med 4 mmol/l! 50 Roche medelvärde utskick omodifierat serum 48 46 44 42 40 38 36
2008-11 2008-35 2009-09 2009-18 2009-35 2010-02 2010-10 2010-20 2010-34 2010-45 2011-02 2011-10 2011-20 2011-34 2011-45 2012-02 2012-10 2012-19 2012-34 2012-43 2013-02 2013-12 2013-26 2013-34 2013-44 2014:01 2014:02 2014:03 2014:04 2014:05 Coefficient of variation, % Reproducerbarheten (mellanlaboratoriespridningen) för kalium har ökat 2,5 P-Potassium 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 50
Något händer med elektrolyterna? Förändring av material eller metoder? För Roche har nivån för klorid sjunkit, medan nivån för natrium och kalium har stigit. För Ortho har nivån för natrium och kalium stigit, men inte för klorid. Siemens och Abbott-metoderna har förändrat sig mindre. Mellanlaboratorievariationen har stigit. Detta kan till en del förklaras av att nya patientnära metoder tillkommit i programmet. Utredningen fortsätter.
ica 52
Mena deviation from survey mean, % Joniserat calcium Sedan 2012 signifikant nivåskillnad mellan och Radiometer och övriga metodgrupper! P--Calciumion activity in Equalis EQA surveys 10 8 6 4 2 0-2 -4-6 -8 95% Confidence interval non Radiometer Radiometer -10 year 2008 year 2009 year 2010 year 2011 year 2012 year 2013 year 2014 year 53
Vad göra? Vi har ingen förklaring till metodskillnaderna som noterats från 2012 och framåt. Provmaterialet har inte ändrats, enligt tillverkaren. Har någon egenskap hos instrumenten ändrats. Utredningen fortsatter. 54
Stämmer inte längre referensintervallet 1,18 1,32 mmol/l med kliniken? Några medianvärden Trelleborg: 1,18 mmol/l Malmö: 1,20 mmol/l Södersjukhuset, MIVA: 1,17 mmol/l Huddinge, lungmedicin: 1,18 mmol/l Södersjukhuset, akutm.: 1,19 mmol/l Södersjukhuset, lab : 1,25 1,27 mmol/l Falun: 1,24 mmol/l 55
Vad göra? Problem 1: Metodskillnaderna i kvalitetssäkringsprogrammet matriseffekter i provmaterialet?? förändring av elektrodegenskaper?? Problem 2: Referensintervallet Referensintervallet gäller endast för mobila, sittande patienter. Sängliggande patienter har lägre calciumjonaktivitet i plasma. Skillnad i referensintervall mellan provtagning i serumrör och calciumbalanserat heparin? Utredningen fortsätter 56