TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Kerstin Lagerlund 2018-10-04 SN 2018/0010.11.01 0480-450842 Socialnämnden Rapport synpunkter, avvikelser och lex Sarah kvartal 3, 2018 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna rapport avseende synpunkter, avvikelser och lex Sarah för tredje kvartalet 2018. Bakgrund Socialförvaltningen arbetar kontinuerligt med att förbättra kvaliteten i verksamheten. En viktig del av detta är att hantera de synpunkter, avvikelser och lex Sarah rapporter som inkommer för att förebygga att brister upprepas och för att hitta eventuella systemfel i organisationen. Som en del av socialförvaltningens kvalitetsarbete och kommunens ledningssystem ska förvaltningen kvartalsvis rapportera till nämnden de synpunkter, avvikelser och lex Sarah rapporter som inkommit och handlagts av förvaltningen. Kerstin Lagerlund Verksamhetsstrateg Cecilia Frid Förvaltningschef Bilagor Avvikelser 2018 juli-sept nämnd. Socialförvaltningen Administrativa enheten Tel 0480-45 00 00 vx kerstin.lagerlund@kalmar.se
Synpunkter, avvikelser och lex Sarah 3:e kvartalet 2018 SOCIALNÄMND Period: 2018-07-01-2018-09-30 Period Ärendenr Beskrivning Org enhet Typ Verksamhetsområde Juli 20180705-11 Saknas genomförandeplaner i placeringsärenden Placeringsenheten, 109 Avvikelse Barn och familj Juli 20180705-10 Oklarheter i överlämning p g a ny organisation VO Insatser barn och familj Avvikelse Barn och familj Juli 20180730-7 Huvudnyckel saknas - Vindbryggan Socialpsykiatri, 316 Avvikelse Vuxen Juli 20180727-3 Ej uppmärksammat vårdnadshavarskap Utredning barn och familj 111 Avvikelse Barn och familj Juli 20180718-7 Genomförandeplan har ej följts upp Boende och personlig assistans, 503 Avvikelse Funktionsnedsättning Juli 20180723-10 Saknas beslutsunderlag för ATV-insats Försörjningsstödsenheten, 102 Avvikelse Vuxen Juli 20180718-2 Placeringsbeslut och dokumentation saknas Utredningsenheten vuxen, 107 Avvikelse Vuxen Juli 20180718-5 Genomförandeplan har ej följts upp Boende och personlig assistans, 503 Avvikelse Funktionsnedsättning Juli 20180718-6 Uppföljning av genomförandeplan ej gjord Boende och personlig assistans, 503 Avvikelse Funktionsnedsättning Juli 20180719-3 Larm utlöstes inte när brukare föll ur säng Boende och personlig assistans, 511 Avvikelse Funktionsnedsättning Juli 20180709-7 Klagomål på bemötande av socialsekreterare Utredningsenheten barn och familj, 104 Klagomål Barn och familj Juli 20180713-8 Bristande kunskap om rutiner, dokumentation m m Daglig verksamhet och sysselsättning, Avvikelse Funktionsnedsättning 525 Juli 20180705-13 God man påtalar upplevda missförhållanden Boende och personlig assistans, 514 Klagomål Funktionsnedsättning Juli 20180713-11 Brister i dokumentation och genomförandeplan Daglig verksamhet och sysselsättning, Avvikelse Funktionsnedsättning 525 Juli 20180711-7 Otillräckliga byten av brukares blöja Socialpsykiatri, 316 Avvikelse Vuxen Juli 20180712-5 Bristande dokumentation i placeringsärende VO Mottagning och utredning Avvikelse Barn och familj Juli 20180713-7 Bristande kunskaper om Procapita och dokumentation Daglig verksamhet och sysselsättning, Avvikelse Funktionsnedsättning 525 Juli 20180702-15 Bristande stabilitet i personalgrupp Boende och personlig assistans, 512 Avvikelse Funktionsnedsättning Juli 20180716-3 Sommarvikarie sköter inte arbetsuppgifterna Boende och personlig assistans, 516 Avvikelse Funktionsnedsättning
Juli 20180711-6 Vidarekopplad telefon inte återkopplad Boende och personlig assistans, 510 Avvikelse Funktionsnedsättning Juli 20180704-3 Personalbrist vid oförutsedd händelse Boende och personlig assistans, 507 Avvikelse Funktionsnedsättning Juli 20180709-8 Fax på Sydostjouren saknade papper för utskrift Barnahus och Sydostjour, 110 Avvikelse Gemensam verksamhet Juli 20180705-8 Brister i genomförandeplan vid journalgranskning Boende och personlig assistans, 518 Avvikelse Funktionsnedsättning Juli 20180711-4 Brister i kommunikation med uppdragstagare Utredningsenheten barn och familj, 106 Klagomål Barn och familj Juli 20180713-5 Uppdagade brister vid journalgranskning Socialpsykiatri, 315 Avvikelse Vuxen Juli 20180716-2 Ej utförd insats p g a brukares nyckel försvunnen Socialpsykiatri, 312 Avvikelse Vuxen Period Ärendenr Beskrivning Org enhet Typ Verksamhetsområde Augusti 20180820-10 Klagomål kring utformning av gruppbostad LSS Socialpsykiatri, 325 Klagomål Vuxen Augusti 20180801-5 Hyresgäst i felparkerar utanför huset Avd. ekonomi Klagomål Administrativa enheten Augusti 20180809-6 Klagomål på bemötande försörjningsstödsärende Försörjningsstödsenheten, 105 Klagomål Vuxen Augusti 20180803-6 Felaktigt underlag för brukarfakturering Socialpsykiatri, 312 Klagomål Vuxen Augusti 20180810-2 Problem med inbrottslarm Norra Vägen 37 Fastighets- och teknikenheten Klagomål Administrativa enheten Augusti 20180802-4 Klagomål på handläggare från förälder Familjehemsenheten, 108 Klagomål Barn och familj Augusti 20180803-2 Beslut om stödkontakt fattas utan delegationsstöd VO Insatser barn och familj Avvikelse Barn och familj Augusti 20180813-18 Meddelande till enhetschef i Lifecare länge oläst Socialpsykiatri, 325 Avvikelse Vuxen Augusti 20180813-15 Upptäckta felaktigheter vid journalgranskning Boende och personlig assistans, 507 Avvikelse Funktionsnedsättning Augusti 20180814-15 Uppdagad avvikelse vid aktgranskning Utredningsenheten vuxen, 107 Avvikelse Vuxen Augusti 20180810-6 Synpunkt på enhetschefs agerande vid möte med CM Socialpsykiatri, 317 Avvikelse Vuxen Augusti 20180813-14 Upptäckta felaktigheter vid journalgranskning Boende och personlig assistans, 507 Avvikelse Funktionsnedsättning Augusti 20180815-8 Avslut av tidsbegränsat beslut inte uppmärksammat Utredningsenheten funktionsnedsättning, 113 Avvikelse Funktionsnedsättning Augusti 20180822-1 Ingen info till KC om annons för donationsfonder Försörjningsstödsenheten, 102 Avvikelse Vuxen Augusti 20180824-3 Brukare bortglömd i färdtjänstbuss Daglig verksamhet och sysselsättning, 526 Avvikelse Funktionsnedsättning
Augusti 20180817-5 Klagomål på förhandsbedömning och handläggning Utredning barn och familj 111, Utredningsenheten barn och familj, 106 Klagomål Barn och familj Augusti 20180830-1 Familjehemsplacering i outrett familjehem Familjehemsenheten, 108 Avvikelse Barn och familj Augusti 20180830-20 EC har ej läst meddelande i Lifecare VO Insatser funktionsnedsättning Avvikelse Funktionsnedsättning Augusti 20180827-14 Grundbeslut saknas för placerad ungdom Utredningsenheten ensamkommande, Avvikelse Barn och familj 112 Augusti 20180827-3 Tillsynsbesök glömdes bort Socialpsykiatri, 312 Avvikelse Vuxen Augusti 20180830-18 Insats om ledsagarservice ej verkställd Boende och personlig assistans, 513 Avvikelse Funktionsnedsättning Augusti 20180830-19 Meddelande har ej mottagits i Lifecare Boende och personlig assistans, 515 Avvikelse Funktionsnedsättning Augusti 20180808-5 Korridorsvis sortering av plastavfall Fastighets- och teknikenheten FörbättringsföAdministrativa enheten Augusti 20180808-11 Klagomål på bemötande från enhetschef Försörjningsstödsenheten, 105 Klagomål Vuxen Augusti 20180829-1 Placeringsbeslut saknas vid omplacering Utredning barn och familj 111 Avvikelse Barn och familj Augusti 20180828-5 Vårdnadshavare saknar återkoppling i ärende Utredning barn och familj 111 Klagomål Barn och familj Augusti 20180814-4 Klagomål från anmälare i barnärende VO Insatser barn och familj Klagomål Barn och familj Period Ärendenr Beskrivning Org enhet Typ Verksamhetsområde September 20180904-15 Klagomål på handläggning av LSS-ansökan Utredningsenheten funktionsnedsättning, 113 Klagomål Funktionsnedsättning September 20180911-1 Uppföljning av vård inte gjord i rätt tid Utredning barn och familj 111 Avvikelse Barn och familj September 20180903-10 Brukares dörr stängd trots att den ska var öppen Barn och ungdom LSS, 211 Avvikelse Barn och familj September 20180911-13 Nytt placeringsbeslut saknas för placerad ungdom Utredning barn och familj 111 Avvikelse Barn och familj September 20180911-14 Dokumentation saknas vid aktgranskning Utredningsenheten vuxen, 107 Avvikelse Vuxen September 20180905-7 Klagomål på bemötande i utredningsärende barn Utredningsenheten barn och familj, 106 Klagomål Barn och familj September 20180917-1 Uppföljning av öppenvårdsinsats överskridit 6 mån Utredningsenheten barn och familj, 106 Avvikelse Barn och familj
September 20180910-1 Vårdnadshavare missnöjd med bedömning Utredningsenheten barn och familj, 106 Klagomål Barn och familj September 20180917-2 Brukare fick dubbel läkemedelsdos Barn och ungdom LSS, 211 Avvikelse Barn och familj September 20180913-6 Tydliggörande hur avslut av insats ska hanteras Boende ensamkommande 214 FörbättringsföBarn och familj September 20180925-10 Ingen uppföljning av genomförandeplan inom 1 år Boende och personlig assistans, 507 Avvikelse Funktionsnedsättning September 20180921-2 Beslut om kontaktfamilj saknades för en månad Utredningsenheten barn och familj, 106 Avvikelse Barn och familj September 20180919-3 Förhandsbedömning skickad till fel adress Mottagning barn och vuxen, 103 Avvikelse Barn och familj September 20180918-3 PPP i Barn- och ungdomsförv Barn och ungdom LSS, 211 Avvikelse Barn och familj September 20180906-1 Sekretessbelagt material utskrivet på fel skrivare Försörjningsstödsenheten, 105 Avvikelse Vuxen September 20180903-8 Medarbetare anser sig inte lyssnad på av chef Barn och ungdom LSS, 211 Klagomål Barn och familj September 20180912-3 Missförstånd i kommunikation med förälder Utredningsenheten barn och familj, 106 Klagomål Barn och familj September 20180921-1 Personal som arbetar vaken natt sov 5 timmar Barn och ungdom LSS, 211 Avvikelse Barn och familj
Antal av Typ 30 Synpunkter Socialförvaltningen kvartal 3, 2018 25 20 15 10 Typ Klagomål Förbättringsförslag Avvikelse 5 0 Administrativa enheten Barn och familj Funktionsnedsättning Gemensam verksamhet Vuxen Verksamhetsområde
Antal av Typ 7 Synpunkter Barn och familj kvartal 3, 2018 6 5 4 3 2 1 0 Typ Klagomål Förbättringsförslag Avvikelse Org enhet
Antal av Typ 5 Synpunkter Funktionsnedsättning kvartal 3, 2018 4 3 2 1 0 Typ Klagomål Avvikelse Org enhet
Antal av Typ 4 Synpunkter Vuxen kvartal 3, 2018 3 2 1 0 Typ Klagomål Avvikelse Org enhet
35 30 HSL avvikelser Socialförvaltningen kvartal 3, 2018 25 20 15 Läkemedel Fall fr.o.m 161201 10 5 14 12 0 Extern verksamhet Funktionsnedsättning Vuxen HSL avvikelser Vuxen kvartal 3, 2018 10 8 6 Läkemedel Fall fr.o.m 161201 4 2 0 Ebbebo Lindsdalsvägen Stensbergsvägen Väpnaregatan
6 5 HSL avvikelser Funk kvartal 3, 2018 4 3 2 1 0 Läkemedel Fall fr.o.m 161201 lex Sarah rapporter inkomna kvartal 3 Händelsedatum Ärendenr Rapporterad Org enhet Anmäld till IVO 2018-09-12 SN 2018-09-21 Funktionsned Ja 2018/0578. 11.04 sättning 507 Under en längre tid SN 2018/0614. 11.04 2018-09-28 Vuxen 312 Ja