Tablett- och insulinbehandling vid typ 2 diabetes Erik Moberg Karolinska Huddinge 1493 Typ1 - typ 2 diabetes Typ 1 DM är en insulinbristsjukdom och behandlingen är hormonell substitutionsbehandling med ett livsnödvändigt hormon. Typ 2 DM är en heterogen, progressiv sjukdom med varierande grad av insulinresistens och relativ insulinbrist. Båda rubbningarna måste behandlas! Type 2 Diabetes: A Natural History Plasma Glucose 17 mmol/l 11.1 7. At risk for diabetes -cell dysfunction Post-prandial glucose Fasting glucose Relative to normal 2 % 1 -Cell Function -1-5 5 1 15 2 25 3 Years Insulin resistance Insulin level TLISS V3 Adapted from Bergenstal RM, International Diabetes Centre.
Glukossänkande läkemedel (typ 2 diabetes) Metformin Sulfonylurea Meglitinider Glitazoner Akarbos Incretinbaserade preparat SGLT2-hämmare Insulin Metformin Ökar insulinkänsligheten fr a i levern. Sänker HbA1c ca1 mmol/mol Måldos: 2 mg/d. Fördelar: Viktneutralt. Enda behandlingsarmen som gav minskad kardiovaskulär morbiditet/mortalitet i UKPDS. Nackdelar: GI-biverkningar. CAVE nedsatt njurfunktion. Laktacidos. Utsättes i samband med angiografi. Förstahandspreparat. Sulfonylurea Glimepirid, Amaryl, Mindiab, (Glibenklamid, Daonil, Euglukon ). Stimulerar till insulinfrisättning. Sänker HbA1c 1 mmol/mol Dos (Glimepirid): 1-4 mg/d. Biverkningar. Hypoglykemi! Nackdelar: Hypoglykemi. Viktökning. (Bidrar till betacellsvikt??)
Insulinfrisättare av icke- SU-typ (meglitinider) Repaglinid (Novonorm ) Kortvarig bindning till receptorn. Måltidstabletter Minskar fr.a. postprandiell hyperglykemi Novonorm,5 mg-4 mg x 3 Sämre HbA1c-sänkning än SU. Möjliga fördelar: Färre hypoglykemier. Mindre viktökning(?) Glitazoner Pioglitazon (Actos ) Ökar insulinkänsligheten i lever, muskler, fett. Binder till PPAR intracellulärt Actos, 15-45 mg/d. Effekt först efter 4-8 veckor Nackdelar: Risk för vätskeretention/hjärtsvikt. Ökad frakturrisk. Association till urinblåsecancer? Användningsområde: Kan användas i vissa fall t ex som tillägg till metformin vid uttalad insulinresistens. Alternativ vid metforminintolerans. Oral/Intravenous Glucose Infusion Study Incretin Effect After Oral Glucose Was Diminished in Type 2 Diabetes Venous plasma glucose (mmol/l) IR insulin (mu/l) 2 15 1 5 8 6 4 2 1 Healthy controls (n=8) Oral glucose (5 g/4 ml) 6 12 18 Normal incretin effect Type 2 diabetes (n=14) Isoglycemic intravenous glucose 5 1 5 6 12 18 Venous plasma glucose (mmol/l) Diminished incretin effect 1 5 6 12 18 1 5 6 12 18 Time (minutes) Time (minutes) p.5 vs. respective value after oral load IR=immunoreactive Adapted from Nauck M et al Diabetologia 1986;29:46 52. IR insulin (mu/l) 2 15 1 5 8 6 4 2
Inhibition of DPP-4 Increases Active Meal Intestinal release t ½ =1 2 min Active DPP-4 inactive (>8% of pool) Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes 2; 49 (suppl 1): A39. Abstract 16-OR. Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes 1995; 44: 1126-1131. Incretinbaserad terapi GLP I-analoger: Exenatid (Byetta, Bydureon ) Liraglutid(Victoza ) DPP IV-antagonister: Sitagliptin (Januvia ) Vildagliptin (Galvus ), Saxagliptin (Onglyza )
GLP I-analoger Sänker HbA1c ca 1 mmol/mol Ger viktminskning Sällan hypoglykemier Biverkningar: Illamående, kräkningar initialt Okända långtidseffekter. Pancreatitrisk? Dyra Injektionspreparat DPP IV-hämmare Sänker HbA1c ca 7 mmol/mol Ger ingen viktminskning Få biverkningar Sällan hypoglykemier Okända långtidseffekter Dyra SGLT2-inhibitor Dapagliflozin (Forxiga ) Ger renal glukosuri Sänker HbA1c ca 7 mmol/mol Fördelar: Ger viktminskning, ingen hypoglykemirisk Nackdelar: Dyra. Kräver normal njurfunktion. Ökad risk för uvi/genitala infektioner. Volymförlust.
Typ 2-diabetes, en behandlingsalgoritm (Läkemedelsverket 21) Hyperglykemi Hypertoni Dyslipedemi Livsstilsåtgärder, rökstopp Metformin Monoterapi ACE-i/ARB/BB/CBB/HTC Statin SU eller insulin NPH till natten måltidsinsulin tvåfasinsulin måltids- + NPH-insulin Kombinationsbehandling Vidare utredningar Akarbos DPP-4-hämmare -analog Analogt basinsulin Glitazoner Meglitinider I första hand generiskt simvastatin Läkemedelsvalet styrs bl.a. av kontraindikationer, njurfunktion, hjärtsjukdom och förmån/rabatter. I vissa fall kan kombinationsbehandling vara indicerat redan från start. Dessa läkemedel ska betraktas som alternativa möjligheter när glukoskontroll inte uppnåtts med andra medel. Läkemedlen står således inte i någon inbördes rangordning Vanliga insulinregimer vid typ 2 diabetes Basinsulin till natten 2-dos mixat insulin Basal-bolus (4-dos) Glöm inte att behandla insulinresistensen METFORMIN!
Basinsulin till natten (+ metformin) Förstahandsregim vid övervikt och stelt blodsockermönster (morgonhyperglykemi) Gynnsam ur överviktssynpunkt Ge tillräckligt hög insulindos för önskvärt fastevärde Dostitrering av patienten själv Startdos,1-,15E/kg 2-dos mixat insulin Lämplig regim för äldre med daginsulinbehov Kombinera med metformin vid övervikt Cave hypoglykemier hos äldre, insulinkänsliga pat! Startdos,1E/kg x 2 Basal-bolus (4-dos) Ger ökad flexibilitet Vid övervikt: Titrera ut basinsulinet först. Ge därefter lägsta möjliga måltidsdoser. Glöm inte metformin!