Projektrapport Bättre vård mindre tvång Team 176, Allmänpsykiatri Skaraborgs sjukhus i Falköping Syfte med deltagandet Teammedlemmar i Genombrott Förbättra den psykiatriska Sjuksköterska, Anna Blücher, anna.blucher@vgregion.se heldygnsvården med fokus på Sjuksköterska Sandra Lindahl tvångsvård och Skötare Britt-Marie Jenndahl tvångsåtgärder Skötare Ida Sellén-Andersson Enhetschef Carita Hansson Överläkare Merixell Casanovas Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder. 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Denna rapport beskriver det arbete som team 176 har utfört under 7 månader som vi medverkat i SKL s genombrotts projekt Bättre vård Mindre tvång. Att delta i detta projekt var en bra början för att nå en gemensam grund att stå på, så innehållet i vården ser lika ut oavsett vilken allmänpsykiatrisk avdelning patienten vårdas på. Projektets mätperiod sträcker sig från vecka 44-2013 till vecka 13-2014. Arbetet har utförts inom Allmänpsykiatrin på Falköpings sjukhus. Sju stycken mål som är kopplade till SKL s övergripande målområden har legat till grund för detta arbete. För att uppnå målen har vi arbetat enligt PDSA modellen som är en typ av förbättringsarbete där man testar om förändringen leder till en förbättring. Patienten i fokus har varit ett ledord under hela projekttiden, därför bjöds en före detta patient in till en av våra träffar för att få höra vilka förbättringar vi kan jobba på sett ur patientperspektiv. Även en förslagslåda sattes upp vid två tillfällen under projekttiden där patienterna hade möjlighet att påverka vårt fortsatta arbete genom att komma med förslag till förbättringar. Ett PDSA-hjul som vi lyckats bra med är att införa morgonsamling dagligen tillsammans med patienterna. Detta är kopplat till mål 1, 75 % av patienterna upplever sig delaktiga i vården och skattar 3 eller högre på en 0-5 gradig självskattningsskala där 0 upplever dålig delaktighet och 5 upplever god delaktighet. Bakgrund Sjukhuset i Falköping har 90 slutenvårdsplatser i vuxenpsykiatrin, uppdelat på två psykosavdelningar, en beroendeavdelning och två allmänpsykiatriska avdelningar. Det finns även en rättpsykiatrisk enhet med 24 vårdplatser. Upptagningsområdet sträcker sig över 15 kommuner och innefattar 280 000 invånare. Vi har öppenvårdsmottagningar, dagsjukvård och mobila team i fyra av kommunerna.
Allmänpsykiatri 1 och Allmänpsykiatri 2 är två avdelningar med allmänpsykiatriska patienter. Det finns 16 platser på Allmänpsykiatri 2 och möjlighet till att ta emot 24 patienter. På Allmänpsykiatri 1 finns 10 platser, denna avdelning är tillfälligt stängd. Våren 2013 genomgick vi en organisatorisk förändring där avdelningarna blev en enhet med en gemensam chef. Till enheten hör också en psykiatrisk akutmottagning. De vanligaste diagnoserna är depression och ångest, men vi vårdar också ofta patienter med emotionell instabil personlighetsstörning som ofta uppvisar ett självskadebeteende. Vården är av akut karaktär och tanken är att vårdtiden ska vara kort. Patienterna vårdas ibland under LPT(Lagen om psykiatrisk tvångsvård). Tvångsåtgärder förekommer såsom bältesläggningar och tvångsinjektioner. Arbetet med patienten sker på ett strukturerat sätt, där den individuella vårdplanen skall styra vården och vår målsättning är att patienten skall vara delaktig i planen. Vi försöker ha aktivitetsschema för patienterna för att ge dem struktur och ett meningsfullt innehåll på dagen. Detta kan säkert utvecklas mer då det många gånger kan vara svårt att få patienten delaktig. Mål Vi har arbetat mot sju olika mål kopplat till SKL s fyra övergripande målområden. Mål 1) 75 % av patienterna upplever sig delaktiga i vården och skattar 3 eller högre på en 0-5 gradig självskattningsskala där 0 upplever dålig delaktighet och 5 upplever god delaktighet, (SKL s målområde 1). Mål 2) Att på 75 % av patienterna ska en omvårdnadsplan upprättas inom 3 dygn tillsammans med patienten, (SKL s målområde 1). Mål 3) Välinformerade patienter under tvångsvård, att 75 % av patienterna svarar ja på en enkät om de känt sig välinformerade i sin vård, (SKL s målområde 2). Mål 4) Ett värdigt bemötande, att 75 % av patienterna skattar 3 eller högre på en 0-5 gradig självskattningsskala där 0 är ett dåligt bemötande och 5 är ett utmärkt bemötande, (SKL s målområde 2). Mål 5) Kunniga och trygga medarbetare avseende LPT vård, 80 % av personalen skall svara ja på frågorna i SKL s enkät övergripande kontinuerlig enkät för mätning, (SKL s målområde 3). Mål 6) Förbättra kontinuiteten i vården, 75 % av patienterna ska ha en faktisk tid för uppföljning i primärvård eller öppenvård vid utskrivning, (SKL s målområde 4). Mål 7) Involvera närstående i patientens vård, 80 % av patienterna som önskat ett närståendesamtal skall få detta, (SKL s målområde 4). Förändringar som testats Vi har jobbat med 26 stycken PDSA hjul. De förbättringsidéer som vi har infört som rutin efter avslutad testperiod är: Mål 1: Morgonsamling (PDSA: 1:1, 1:1:2). För att patienterna skall känna sig mer delaktiga i sin vård testade vi att hålla morgonsamling på avdelningen. Vi började med att testa idéen med morgonsamling, i liten skala och utvärderades efter hand. Nu hålls morgonsamlingen dagligen på avdelningen. Patienterna får information om vad som händer under dagen, vilka aktiviteter som erbjuds
och ges det möjlighet att dela med sig av tankar och åsikter, som ett patientforum. Mål 1: Ångestskola (PDSA: 1:7:2) Den här patientutbildningen infördes för att öka delaktigheten i vården för patienten. Det är ett bildspel som visas av utbildad personal för de patienter som vill lära sig mer om ångesthantering. Ångestskolan har fungerat som en öppen diskussion i grupp. Patientutbildningen hålls var fjortonde dag. Mål 1: Sömnskola (PDSA: 1:6:2). Detta är en patientutbildning som vi har infört för att få patienterna mer delaktiga i sin vård, förstå vikten av sömn och insatta i egenvård. Patientutbildningen hålls var fjortonde dag. Mål 1: Krisplaner (PDSA: 1:3, 1:3:2). För att försöka förhindra självskada hos patienter med en sådan problematik, arbetade kontaktman och patienten fram ett verktyg som de kunde använda sig av. Detta för att presentera andra lösningar än att skada sig själv. Vi arbetade med att göra upp krisplaner där patienten systematiskt arbetar sig igenom en mall, med olika alternativa lösningar. Dessa punkter av alternativa lösningar har patienten själv arbetat fram. Mål 2: Omvårdnadsplaner (PDSA: 2:1, 2:1:2,2:1:3) Vi testade att avsätta tid dagligen för att göra omvårdnadsplaner. Omvårdnadsplanerna skulle upprättas inom 3 dygn. Varje dag utsågs en kontaktman som tillsammans med en patient kunde sätta sig i lugn och ro för ett samtal. Vi såg att fler omvårdnadsplaner genomfördes inom avsatt tid, då vi planerade på ett strukturerat sätt redan vid morgonrapporteringen. Mål 3: Eftersamtal (PDSA: 3:1). På vår avdelning har vi inte så mycket tvångsåtgärder men det förekommer ibland. Vi kände att det var viktigt att patienten skulle få prata om sina upplevelser efteråt, då det ofta kan upplevas traumatiskt för patienten att vara med om en tvångsåtgärd. Genom ett sådant samtal kan även personalen få förståelse för patientens situation och kunna minska framtida tvångsåtgärder. Mål 5: BVC uppföljning ( PDSA: 5:1:, 5:1:2). BVC står för Bröset violence checklist, och är en farlighetsbedömning som görs på alla patienter som läggs in. Patienten skattas och kan då uppvisa tecken på till exempel förvirring eller aggressivitet. Tidigare när patienter med poäng på BVC skalan kom till avdelningen så har skattningen inte följts upp. Detta tyckte vi var viktigt att göra för både patientens skull, men även för att personal skulle bli mer medvetna om risken för hot och våld. Syftet är att man skall förebygga hot och våld situationer som kan uppstå. Vi testade därför att följa upp de patienter som kom till avdelningen med poäng på BVC skalan, till dess att de skattade 0 poäng. Skattningen gjordes vid varje överrapportering, tre gånger dagligen. Mål 6: Gruppmöte ( PDSA: 6:1, 6:1:2). För att förbättra kontinuiteten i vården för patienten började vi hålla gruppmöten. Vi har tre olika kontaktmannagrupper på vår avdelning. Under dessa möten planerade vi in stödsamtal för patienterna för att i möjligaste mån försöka att varje patient skulle få träffa den kontaktman som de fått bäst kontakt med. Detta för att patienten inte skall behöva öppna sig för varje kontaktman och att det blir mer struktur i samtalen. Mål 7: Barnbroschyrer (PDSA: 7:2). Vi hade ingen information som riktade sig till patienters barn. Det är svårt att bjuda in barn till läkarsamtal och det fanns inget bra forum för att involvera barnen. Vi började därför titta på enkel information som de kunde ta del av, som förklarar olika psykiatriska sjukdomstillstånd. Vi erbjöd patienter med barn lättförståeliga broschyrer, som kunde hjälpa dem att förklara om sin situation. Mål 7: Närståendesamtal (PDSA: 7:1:1, 7:1:2, 7:1:3). Närståendesamtal var inget naturligt inslag i vården på vår avdelning. Detta är något som vi har saknat, då det är viktigt både för patienten och för personalen att få med närstående i vården. Vi testade att erbjuda patienterna att bjuda in sina närstående på läkarsamtal. Vi fick ta del av viktig information om patienten. De närstående som kom fick även information om patienten.
Resultat Mål 1) 75 % av patienterna upplever sig delaktiga i vården och skattar 3 eller högre på en 0-5 gradig skala, 0 upplever dålig delaktighet och 5 upplever god delaktighet. Antal patienter som har deltagit är 78 st. Resultat 85 %. Målet mättes genom en enkät vid utskrivning. Målet uppnåddes. Mål 4) Ett värdigt bemötande, att 75 % av patienterna skattar 3 eller högre på en 0-5 gradig självskattningsskala där 0 är ett dåligt bemötande och 5 är ett utmärkt bemötande. Antal patienter som har deltagit är 78 st. Resultat 91 %. Målet mättes genom en enkät vid utskrivning. Målet uppnåddes. Under vecka 50 som inte presenteras i diagrammet, skrevs ingen patient ut. Mål 2) På 75 % av patienterna ska en omvårdnadsplan upprättas inom 3 dygn tillsammans med patienten. Antal inskrivna patienter under perioden är 147 st. Resultat 48 %. Tid avsattes dagligen för att få omvårdnadsplaner upprättade, mätningen gjordes genom journalgranskning en gång i veckan. Målet uppnåddes inte.
Mål 3) Välinformerade patienter under tvångsvård, att 75 % av patienterna svarar ja på enkät om de känt sig välinformerade i sin vård. Målet mättes genom en enkät som lämnades ut vid utskrivning. Antal patienter som har deltagit är 13 st. Resultat 89 %. Målet uppnåddes. Under de veckor som inte presenteras i diagrammet, har ingen patient med tvångsvård skrivits ut.
Mål 5) Kunniga och trygga medarbetare avseende LPT vård, 80% av personalen skall svara ja på frågorna i SKL s enkät övergripande kontinuerlig enkät för mätning. Den röda linjen visar hur många procent som svarat ja på frågorna. Fråga 1. Anser du att det finns möjlighet till reflektion i anslutning till att tvångsåtgärder utförs på din enhet? Fråga 2. Anser du dig ha tillräcklig kunskap om de psykiatriska tvångsvårdslagarna och vad de innebär? Fråga 3. Anser du dig ha tillräckliga kunskaper praktiskt/teoretiskt om hur man utför en tvångsåtgärd? För att uppnå målet har vi erbjudit personal föreläsningar om LPT, etikcafé och frågequiz. 100 stycken enkäter är utdelade till personal mellan oktober 2013 till och med mars 2014. Målet uppnåddes.
Mål 6) Förbättra kontinuiteten i vården, 75 % av patienterna har en faktisk tid för uppföljning i primärvård eller öppenvård vid utskrivning. Antal patienter som svarat är 77 st. Resultat 65 %. Mätningen utfördes genom en enkät vid utskrivning. Målet uppnåddes inte. Mål 7) Involvera närstående i patientens vård, 80 % av patienterna som önskat ett närståendesamtal skall få detta. Antal patienter som önskat närståendesamtal är 37 st. Resultat för genomförda närståendesamtal 79 %. För att uppnå målet har vi arbetat med närståendesamtal och informationsbroschyrer speciellt utformade till barn. Mätningen utfördes genom journalgranskning. Målet uppnåddes inte. Under de veckor som inte presenteras i diagrammet, har ingen patient önskat närståendesamtal. Redovisning av tvångsåtgärder: De tvångsåtgärder som vi haft på avdelningen har utförts på 9 stycken kvinnor, och innefattar 14 stycken bältesläggningar och 5 stycken tvångsinjektioner. Mätperioden är från vecka 44-2013 till vecka 13-2014.
Diskussion Vi började vår resa genom detta projektarbete på hösten 2013. Under lärandeseminarium 1 i Stockholm skulle vi försöka formulera mål som var knutna till SKL s fyra övergripande mål. Vi stötte på problem då vi inte var ense i teamet om hur vi skulle formulera målen eller på vilket sätt vi skulle arbeta praktiskt med dem. När vi hade arbetat fram de mål vi ville jobba mot så insåg vi efter ett tag att vi hade siktat för högt, det var inte rimligt att försöka uppfylla 100 % på alla mål. Under tiden vi har varit med i projektet så har vi omformulerat våra mål ytterligare och kom till slut fram till sju stycken mål som vi ville arbeta med. För att vi skulle kunna uppfylla våra mål så var det viktigt att involvera våra medarbetare och detta gjorde vi genom en trimdag där vi visade Anna Björkdahls film om 9D triangeln. Genom att visa filmen fick våra medarbetare en bra inblick i hur man kan tänka kring förbättringsarbete och vad vi jobbade med i projektet. Så fort vi påbörjade ett nytt PDSA hjul så informerade vi medarbetare om detta på morgonrapporten och även löpande genom LEAN rond en gång i veckan, för att medarbetarna skulle få information i ett tidigt skede och kunna ta del av aktuella PDSA hjul. Vi iordningställde pärmar som vi lade ut på avdelningen samt akutmottagningen där man kunde följa vårt arbete och se vad de olika testningarna hade resulterat i. När vi efter genomförd testperiod införde något som rutin informerade vi om detta på en arbetsplatsträff. Vi har blivit väl bemötta av våra medarbetare när vi kommit med nya förslag till förbättringar. Vi har frågat våra kollegor vad de tycker är viktigt att jobba med och lyssnat på deras åsikter. Det har tillkommit några nya medarbetare på avdelningen, även dessa personer har vi tillfrågat vad de saknat i verksamheten och därmed kunnat få nya infallsvinklar. Några faktorer som har påverkat teamet under vår resa har varit att några månader in i projektarbetet valde en medlem i teamet att hoppa av och en ny medlem togs in. Under senare delen av projekttiden så blev vår mätansvarig sjukskriven under en längre tid. Detta innebar att teamet fick ta över mätansvaret, något som vi inte hade varit involverade i tidigare och saknade viss kunskap inom. Vi har sedan lärandeseminarium 1 arbetat med projektet en heldag i veckan, detta har varit betydelsefullt för arbetet. Vi har haft möjlighet att använda lokaler i anslutning till sjukhuset och därmed varit frånkopplade från verksamheten vi normalt sätt arbetar i. Eftersom vi fick denna möjlighet, att jobba ostört och fokusera på projektarbetet har vi kunnat fundera ordentligt över vad som har varit viktigt att förbättra. Ett bekymmer som vi inte kunnat påverka men som tyvärr gjort att det ibland inte funnits utrymme att arbeta enligt plan är, att vi har haft en hög patientbeläggning under hela projekttiden. En Allmänpsykiatrisk avdelning har varit stängd och därför har beläggningen fått ökats upp på den avdelningen som vi utgår ifrån. Ett annat bekymmer har varit att vi ibland missat att dela ut enkäter som ligger till grund för våra mätningar, därför blir inte resultaten helt korrekta. Vi har även arbetat med olika aktiviteter parallellt med våra PDSA för att förbättra personalens kunskap om LPT vård. Dessa aktiviteter har varit föreläsningar gällande LPT och självskadebeteende. Vi hade fortlöpande LPT quiz där personalen hade möjlighet att diskutera olika scenarion som kan uppstå när man arbetar med patienter som vårdas på tvång. Vi har även haft fortlöpande etikcafé med Marcus Sandborg som är attitydambassadör för Hjärnkoll. Mål 1) 75 % av patienterna upplever sig delaktiga i vården och skattar 3 eller högre på en 0-5 gradig självskattningsskala där 0 upplever dålig delaktighet och 5 upplever god delaktighet. Målet blev uppfyllt. Ångestskolan och sömnskolan som vi arbetat med tror vi
har medfört att patienterna känt sig mer delaktiga i sin vård. Mål 2) Att på 75 % av patienterna ska en omvårdnadsplan upprättas inom 3 dygn tillsammans med patienten. Patienter har fått omvårdnadsplaner men dessa har inte upprättats inom 3 dygn. Vi nådde upp till 48 % Vi tror att det kan bero på att vissa veckor så var det stor omsättning av patienter och tiden räckte inte till, för att hinna upprätta omvårdnadsplaner inom tre dygn. De flesta patienter har dock fått en omvårdnadsplan men då efter 4 eller 5 dygn på avdelningen. Det kan också bero på att vissa patienter har varit för sjuka för att man tillsammans med dem skulle kunna upprätta en plan inom avsatt tid. Mål 3) Välinformerade patienter under tvångsvård, att 75 % av patienterna svarar ja på en enkät om de känt sig välinformerade i sin vård. Målet blev uppfyllt. Under projekttiden har vi inte haft så många patienter som vårdats enligt LPT, vilket kan ha påverkat resultatet till det positiva. Mer tid har avsatts till de patienterna. De patienter som vårdats enligt LPT under projekttiden har till stor del varit patienter som tidigare vårdats under tvångsvård och hade redan viss kunskap och erfarenhet om vad LPT innebär. Mål 4) Ett värdigt bemötande, att 75 % av patienterna skattar 3 eller högre på en 0-5 gradig självskattningsskala där 0 är ett dåligt bemötande och 5 är ett utmärkt bemötande. Vi har valt att inte arbeta så mycket med detta mål, då patienterna redan från start av projektiden var nöjda med bemötandet. Målet uppfylldes. Mål 5) Kunniga och trygga medarbetare avseende LPT vård, 80 % av personalen skall svara ja på frågorna i SKL s enkät övergripande kontinuerlig enkät för mätning. Vi har fått flera nya medarbetare som innan projekttiden inte hade så mycket kunskap om vad LPT innebär. Vi har arbetat mycket med detta mål bland annat genom frågequiz om LPT, föreläsningar och etikcafé (diskussion i smågrupper om etik och bemötande). Detta tror vi har bidragit till att målet har uppfyllts. Mål 6) Förbättra kontinuiteten i vården, 75 % av patienterna ska ha en faktisk tid för uppföljning i primärvård eller öppenvård vid utskrivning. Vi nådde upp till 65%. Detta mål visste vi att det skulle bli svårt att uppnå, då vi har svårt att påverka tider i öppenvård och primärvård. Vi har istället valt att arbeta med kontinuiteten på avdelningen, genom gruppmöten. Mål 7) Involvera närstående i patientens vård, 80 % av patienterna som önskat ett närståendesamtal skall få detta. Vi nådde upp till 79 % Vi tror att det kan bero på att det har varit svårt att få tider som passar alla parter och att patienterna hinner skrivas ut innan samtalet blivit av. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi satte upp en plansch på väggen där patienter och närstående kunde följa vad vi arbetade med i projektet. Patienterna informerades vid morgonsamlingen om vad vi gör just nu. Vi har bjudit in en före detta patient till en av våra träffar där vi kunnat utbyta erfarenheter och idéer. Vi har haft en förslagslåda uppsatt vid två tillfällen under en veckas tid, för att samla in information ifrån patienter, om vad de tycker att vi kan förbättra och jobba vidare på. Vi har bjudit in närstående till patienterna på samtal. Detta för att få en tydligare bild om patienten och dennes problem, ge närstående utrymme att dela sina åsikter, få svar på frågor och komma med förslag. För att närstående skall känna sig involverade i patientens vård. Vi tillhanda höll broschyrer speciellt utformade för barn för att hjälpa patienter att förklara för sina barn om sin sjukdom.
Sammanfattning av projekt tiden så här långt Vi har uppnått flera av våra mål. Vi kommer att fortsätta att arbeta vidare med förbättringsarbete via vår LEAN-tavla. Vi tänker införa flera patientutbildningar exempelvis depressionsskola. Vi planerar att utföra LS4 till hösten på en trimdag och då samtidigt visa vår virtuella presentation. Tanken med deltagandet i projektet var att vi skulle arbeta enhetligt på de två allmänpsykiatriska avdelningarna. Den ena avdelningen har varit stängd under hela projekttiden och planeras att öppna igen hösten 2014. Vi hoppas att vårt arbete medför ett gemensamt arbetssätt och värdegrund. Övriga kommentarer Teamet har jobbat mycket på egen hand. Vi har inte fått den stöttning som var tänkt av ledarpar och mätansvarig på grund av vissa omständigheter. Ledarparet har inte gjort några mätningar, därför finns det inga mätningar och resultat presenterade på deras mål. Vi i teamet har ändå haft en rolig resa genom detta projekt.