Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta

Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta KOMPETENSER OCH UPPGIFTER Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 1

Förord Denna rapport är en komplettering till den tidigare rapporten Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta (Rapport 2011:02) om teamets kompetenser och uppgifter i MMR 1 och 2. Indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta togs fram 2011 och var ett uppdrag som SKL hade tillsammans med Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering och Svenska Läkarsällskapet. Syftet med medicinska indikationer är att öka möjligheten att ge ändamålsenlig och kunskapsbaserad vård. Efter den initiala introduktionen uppstod önskemål från landstingen om en mer detaljerad beskrivning av kompetenser och uppgifter för MMR-team. Till följd av dessa önskemål ges nu denna rapport ut av Sveriges Kommuner och Landsting vilket sker efter en bred remissomgång. Stockholm i januari 2013 Göran Stiernstedt Avdelning för Vård och Omsorg Sveriges Kommuner och Landsting Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 2

Innehåll Multimodal rehabilitering (MMR)... 5 Jämlik och jämställd utredning och behandling... 6 Viktigt att utvärdera och kvalitetssäkra arbetet... 6 Teamet minst tre olika professioner... 6 Försäkringsmedicin - definition... 7 Alla i teamet bör ha grundläggande kunskap om socialförsäkringen... 7 Koordinatorer samordnar arbetet som rör sjukskrivna... 7 Uppgifter och kompetensbehov vid MMR 1 respektive... 7 Generella kompetenser och uppgifter för samtliga professioner i ett team... 8 MMR1... 8... 8 Uppgifter... 9 MMR2... 9... 9 Uppgifter... 10 Arbetsuppgifter och kompetensbehov för läkare i MMR-program... 11 MMR 1... 11... 11 Uppgifter... 11 MMR 2... 12... 12 Uppgifter... 12 Arbetsuppgifter och kompetensbehov för arbetsterapeuter i MMRprogram... 13 MMR1... 13... 13 Uppgifter... 14 MMR 2... 14... 14 Uppgifter... 14 Arbetsuppgifter och kompetensbehov för sjuksköterskor i MMR-program... 15 MMR 1... 15... 15 Uppgifter... 15 MMR 2... 16... 16 Arbetsuppgifter... 16 Arbetsuppgifter och kompetensbehov för psykologer i MMR-program... 17 MMR 1... 17... 17 Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 3

Uppgifter... 17 MMR 2... 18... 18 Uppgifter... 18 Arbetsuppgifter och kompetensbehov för sjukgymnaster i MMR-program... 19 MMR 1... 19... 19 Uppgifter... 19 MMR 2... 20... 20 Uppgifter... 20 Arbetsuppgifter och kompetensbehov för kuratorer/socionomer i MMRprogram... 21 MMR 1... 21... 21 Uppgifter... 22 MMR2... 22... 22 Uppgifter... 22 Författarna... 23 Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 4

Multimodal rehabilitering (MMR) Multimodal rehabilitering (MMR) är en rehabiliteringsmetod som har utvecklats för att behandla patienter med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. Metoden förutsätter att ett team, bestående av flera professioner, planerar och samordnar åtgärder enligt ett visst program för att uppnå gemensamma mål som definierats tillsammans med patienten. Tanken bakom MMR är att samtidigt påverka flera faktorer som orsakar och vidmakthåller ett ickemalignt smärttillstånd. Förhoppningen är att bryta mönster så att patienten kan få ett mer välfungerande liv genom synkroniserade och tidsbegränsade åtgärder som kan pågå en kortare eller längre tid, exempelvis 4 8 veckor. Därefter fortsätter patientens rehabilitering vid behov under andra former. Rehabiliteringen ska grunda sig i ett personcentrerat och deltagarorienterat förhållningssätt. Den ska innefatta tydliga strategier för att stödja människan att ha makt över sitt eget liv, nå insikt om nuvarande förutsättningar i sin livssituation och utveckla sin förmåga till att nå en bättre hälsa. Fokus vid MMR är att patienter i arbetsför ålder ska kunna återgå till arbetet. Alla relevanta parter bör involveras från starten av rehabilitering. Om patienten efter rehabilitering behöver ha fortsatt kontakt ska det ske strukturerat och i samråd med patienten. Försäkringskassan har samordningsansvaret för personer som är sjukskrivna. Det är värdefullt att det finns en koordinator som med fördel kan vara en i teamet. Koordinatorerna kan ha olika bakgrund och kompetenser. Denna rapport grundar sig på vetenskapliga studier och beprövad erfarenhet. I rapporten anges inte några vetenskapliga referenser utan vi hänvisar läsaren till referenserna i den tidigare rapporten Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta (Rapport 2011:02). Vidare hänvisas läsaren till samma rapport när det gäller specifika begrepp som förekommer i texten. Rapporten sammanfattar kompetensbeskrivningar och arbetsuppgifter inom följande områden: det arbetsterapeutiska, medicinska, psykologiska, sjukgymnastiska, psykologiska och sociala området. Många gånger finns praktiska hinder för att få tillgång till den önskade, mest ändamålsenliga kompetensen. Vidare kan kompetens definieras och inhämtas på olika sätt. Ändå finns det anledning att sträva efter hög kompetens eftersom brister i kompetens kan äventyra resultaten. De nedan preciserade beskrivningarna ska ses som mål att sträva emot. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 5

Jämlik och jämställd utredning och behandling Patienten ska erbjudas multimodal rehabilitering oavsett ålder, oavsett om patienten har arbete eller inte och oavsett sjukskrivningsstatus, allt enligt vårdens uppdrag. Avgörande för patienten är att bli bedömd utifrån individuella förutsättningar och behov och inte utifrån föreställningar om t.ex. kön och etnicitet. Allas rätt till hälso- och sjukvård på lika villkor framgår av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och diskrimineringslagen. 2 i HSL Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. 1 i diskrimineringslagen Denna lag har till ändamål att motverka diskriminering och på andra sätt främja lika rättigheter och möjligheter oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning eller ålder. 13 i diskrimineringslagen Diskriminering är förbjuden i fråga om 1. hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet. Viktigt att utvärdera och kvalitetssäkra arbetet Forskning visar att vården i dag inte alltid sker på lika villkor. Därför bör verksamheter utvärderas, normer ifrågasättas och följas upp för kvinnor respektive män med olika bakgrund. De kompetenser som genomför utredningar och de team som arbetar med multimodal rehabilitering behöver kunskap och rutiner för att kvalitetssäkra arbetet. Detta är viktigt för att vården ska bli rättvis, kostnadseffektiv och av hög kvalitet för samtliga patienter. Teamet minst tre olika professioner Multimodal rehabilitering innebär att flera professioner (minst tre olika) arbetar i team med planerade och samordnade åtgärder under en viss bestämd tid och mot ett gemensamt mål som definieras tillsammans med patienten. Patienten har en aktiv roll och deltar i planering, beslut och genomförande av rehabiliteringen. Beroende på komplexiteten i patientens problematik och i de fall teamet inte innehåller samtliga kompetenser bör teamet utökas med adekvat kompetens. Det som skiljer multimodalt teamarbete från intermediärt teamarbete, som är ett vanligt arbetssätt, är att såväl utredning som planering och utförande av insatser görs gemensamt i teamet. Det innebär att det krävs en tydlig struktur för hur de olika professionerna och patienten ska kommunicera så att rehabiliteringsåtgärder och målsättningar kan planeras, samordnas och utvärderas. Eftersom rehabiliteringsprocessen vid multimodal rehabilitering består av ett antal välplanerade och synkroniserade åtgärder under en viss bestämd tid krävs att personalen arbetar i team och att patienten är ansvarig och delaktig i sin egen rehabilitering. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 6

Försäkringsmedicin - definition I denna rapport tar vi upp området försäkringsmedicin. Anledningen är att sjukskrivning är mycket vanligt förekommande bland personer som har långvarig diffus smärta och behöver multimodal rehabilitering. Följande definition har antagits för kunskapsområdet försäkringsmedicin av Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum (NFF). Försäkringsmedicin är ett kunskapsområde om hur funktionstillstånd, diagnostik, behandling, rehabilitering och förebyggande av sjukdom och skada påverkar och påverkas av olika sjukförsäkringars utformning samt därmed relaterade överväganden och åtgärder inom berörda professioner. Försäkringsmedicin handlar om sjukvårdens utredande och behandlande insatser i förhållande till att uppgifter om dessa förmedlas i olika medicinska underlag som behövs för tillämpningen av försäkringsförmåner. Försäkringsmedicin handlar också om hur sjukvårdens olika behandlingsinsatser påverkar patientens behov av försäkringsinsatser men även om hur olika försäkringsförmåner påverkar patienten och dennes behov av sjukvård Alla i teamet bör ha grundläggande kunskap om socialförsäkringen Läkaren har ansvaret för utfärdade läkarintyg och andra intyg som rör socialförsäkringen. Under de senaste åren har läkarens samverkan med övriga kompetenser ökat. Tillsammans med de andra i teamet utreder läkaren vilka insatser som behöver genomföras och vad som är en lämplig sjukskrivning för patienten. Denna samverkan innebär att sjukgymnasten, arbetsterapeuten, sjuksköterskan, psykologen och socionomen bör ha en grundläggande kunskap om socialförsäkringen och dess regelverk. Socionomen bör dessutom ha en fördjupad kunskap om samhällsfrågor som är relevanta i dessa situationer. Det kan gälla arbetslivsfrågor, familj och andra sociala faktorer som har betydelse i sammanhanget. Koordinatorer samordnar arbetet som rör sjukskrivna Utöver att team har utvecklats särskilt i primärvården har de flesta landstingen en koordinator/rehabiliteringskoordinator som oftast har till uppgift att samordna arbetet som rör sjukskrivna patienter. En del rehabiliteringskoordinatorer arbetar inom ramen för rehabiliteringsgarantin.. Rollen som rehabiliteringskoordinator skiftar på såväl enheter som i de multimodala teamen. Det är dock inte ovanligt att rehabiliteringskoordinatorn har en särskild funktion för att samordna det multimodala arbetet och kontakterna med försäkringskassan, arbetsförmedlingen och arbetsgivaren i syfte att underlätta för personen att återgå i arbete. Uppgifter och kompetensbehov vid MMR 1 respektive MMR 2 I denna rapport sammanfattas kompetens och arbetsuppgifter inom följande områden: arbetsterapi medicin psykologi sjukgymnastik sociala området Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 7

Vi beskriver sex olika professioner som kan arbeta i ett team. Många gånger finns det praktiska hinder för att få tillgång till den önskade, mest ändamålsenliga kompetensen. Vidare kan kompetens definieras och inhämtas på olika sätt. Ändå finns det anledning att sträva efter hög kompetens eftersom brister i kompetens kan äventyra resultaten. De nedan preciserade förslagen ska därför ses som mål att sträva efter. Generella kompetenser och uppgifter för samtliga professioner i ett team En del av uppgifterna och kraven på kompetens är desamma oavsett vilken profession som respektive medarbetare har i teamet. Här följer en sammanställning på kompetenskrav och uppgifter som alla som arbetar i ett multimodalt team bör sträva efter att kunna uppfylla och utföra. Minst tre olika professioner bör vara delaktiga i utredningen och selektionen av patienter till nivå 1 och 2. Det bör finnas en person som fungerar som teamansvarig och har tillräcklig kompetens för detta. MMR1 Utbildning på grundläggande nivå i enlighet med IASP:s Pain Core Curriculum for different professions::http://www.iasppain.org/content/navigationmenu/generalresourcelinks/curricula/def ault.htm Uppdaterad kunskap om den biopsykosociala modellen för förståelse av uppkomst, utveckling och konsekvenser av långvarig smärta. Ingående kunskap om teamarbete, rollfördelning och aktiv patientmedverkan samt det multimodala rehabiliteringsprogrammets mål. Teoretiska och praktiska kunskaper om rehabilitering vid långvarig icke-malign smärta. Grundläggande kunskaper i KBT (kognitiv beteendeterapi) principer och/eller-relaterade terapimetoder och/eller i beteendemedicinskt förhållningssätt. (Kognitiv beteendeterapi syftar till att med hjälp av beteendeträning och kognitiv re strukturering stödja patienten till att skaffa sig ändamålsenliga hanteringsstrategier och återfå kontroll över sin situation. Beteendemedicin är ett interdisciplinärt kunskapsområde med utgångspunkt från både beteendevetenskaperna och de medicinska vetenskaperna. Grundprincip beskriver samband mellan biomedicinska faktorer och beteendefaktorer i alla stadier av ohälsa, liksom vid upplevd hälsa trots långvariga tillstånd som långvarig smärta). Kunskap om livsomställningsprocesser vid långvarig smärta och metoder för stödjande insatser, exempelvis motiverande samtalsmetodik. Kunskap om förändringsprocesser utifrån jämställdhets- och mångfaldsperspektiv samt färdighet att använda dessa i rehabilitering. Grundläggande kunskaper om rehabiliteringskedjan, sjukförsäkringssystemet och försäkringsmedicin. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 8

Uppgifter MMR2 Utforma komponenterna i rehabiliteringsprogrammet i linje med indikationer för MMR 1. Detta inkluderar screening för röda och gula flaggor, identifikation av aktivitetsrelaterade behandlingsmål och patientens fysiska, psykologiska och sociala förutsättningar i relation till dessa mål. Ansvara för upprättande av rehabiliteringsplan tillsammans med övriga professioner i teamet. Teammedlemmarna gör tillsammans med patienten en bedömning av dennes beredskap för olika rehabiliteringsinsatser utifrån principen Rätt insats vid rätt tidpunkt. Observera, bedöma och förstärka patientens fysiska och psykologiska förutsättningar för ett aktivt och delaktigt vardagsliv, särskilt vad gäller arbetsförmåga och aktiviteter relaterade till hem/familj och fritid. Delta i patientutbildningsmomenten. Alla i teamet deltar med sina specifika uppgifter. Delta i möten med teamet för att diskutera progress och eventuella modifieringar av rehabiliteringen för enskilda patienter. Medverka i ställningstagande till och rekommendation om sjukskrivning före, under och efter rehabiliteringsprogrammet i enlighet med det aktuella landstingets beslutade rollfördelning mellan specialistklinik och primärvård samt Försäkringskassan, arbetsförmedling och andra berörda parter. Följa upp resultatet av den samlade behandlingsinsatsen tillsammans med teamet och patienten, särskilt med fokus på patientens tillfredställelse med situationen. Administrera standardiserade frågeformulär inklusive tolkning av resultat och återkoppling till patienten av utvärdering av effekter av insatta åtgärder. Ansvara för utvecklingen av det egna specifika området baserat på senaste tillgängliga evidens. Införa förändringar i pågående rehabiliteringsprogram och införa nya rehabiliteringsprogram för nya patientgrupper med långvarig smärta tillsammans med de övriga i teamet. Se till att rehabiliteringen sker så att patientens och verksamhetens resurser används på bästa sätt. Utöver det som finns beskrivet under MMR 1: Fördjupade kunskaper i rehabilitering, smärta, smärtans konsekvenser, kognitiv beteendeterapi-principer och -relaterade terapimetoder och/eller i beteendemedicinskt förhållningssätt. Omfattande erfarenhet av multiprofessionellt teamarbete och patientmedverkan vid bedömning och rehabilitering av patienter med långvarig smärta. Ingående, kritiskt värderad och regelbundet uppdaterad kunskap om rådande evidens från nationell och internationell forskning om den kroniska smärtans psykosociala konsekvenser för individen och närstående. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 9

Uppgifter Utforma komponenterna i rehabiliteringsprogrammet i linje med indikationer för MMR 2. Delta i teammöten under rehabiliteringsprogrammet för att diskutera progress och eventuella modifieringar av rehabiliteringen för individuella patienter. Aktivt delta i och utveckla de pedagogiska momenten i de multimodala rehabiliteringsprogrammen och där särskilt beakta personliga och sociala faktorers betydelse för en framgångsrik rehabilitering. Ta ansvar för att tillsammans med andra professioner regelbundet utvärdera rehabiliteringsprogrammets effekter med hjälp av Nationellt register för smärtrehabilitering (NRS). Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 10

Arbetsuppgifter och kompetensbehov för läkare i MMR-program Läkarens roll i både MMR 1 och MMR 2 är att ansvara för den medicinska bedömningen i såväl utredning som rehabilitering av varje enskild patient. En viktig uppgift är att ansvara för utvecklingen av den medicinska delen av teamarbetet baserat på senaste tillgängliga evidens. Läkaren ansvarar också för sammanfattande bedömning och remissvar med fortsatta rekommendationer till interemitterande om medicinering och om eventuella fortsatta rehabiliteringsåtgärder. MMR 1 Uppgifter Specialistkompetens i allmänmedicin eller annan lämplig specialitet med intresse för och goda kunskaper om smärtrehabilitering, alternativt ST-läkare under handledning av specialistkompetent kollega. Uppdaterad teoretisk och praktisk kunskap om diagnostik, behandling och rehabilitering vid långvarig icke-malign smärta. Ansvara för den medicinska utredningen av enskilda patienter särskilt med avseende på röda flaggor. Ansvara för diagnosrapportering till NRS. Ansvara för den farmakologiska optimeringen innan rehabiliteringen startar. Ansvara för utfärdande av förebyggande sjukskrivning eller sjukskrivning under rehabiliteringsprogrammet. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 11

MMR 2 och uppgifter utöver MMR1: Uppgifter Specialist i rehabiliteringsmedicin alternativt annan specialitet men med tilläggsspecialiteten smärtlindring. Erfarenhet och intresse av multimodalt teamarbete, regelbundet uppdaterad teoretisk och praktisk kunskap om diagnostik, behandling och rehabilitering vid långvarig icke-malign smärta i allmänhet och om evidensen för komponenterna i multimodal rehabilitering i synnerhet. Övervaka den medicinska utvecklingen under rehabiliteringen och vid avvikelser från förväntat förlopp vidta adekvata medicinska åtgärder. Ha övergripande ansvar för att skriftligt sammanfatta resultaten av utredningen och rehabilitering. Denna sammanfattning utgör en bas för den fortsatta rehabiliteringsplaneringen och kan vara ett remissvar. Bidra med särskilt beaktande av de neurobiologiska mekanismerna vid långvarig icke-malign smärta och den tillgängliga evidensen när existerande rehabiliteringsprogram ska förändras och implementeranya rehabiliteringsprogram för nya patientgrupper med långvarig smärta ska införas. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 12

Arbetsuppgifter och kompetensbehov för arbetsterapeuter i MMRprogram Arbetsterapeuten i teamet bör komplettera rehabiliteringen med analys av aktivitetsförmåga, aktivitetsanalys, utförandeanalys, aktivitetsbalans och aktivitet utförandets betydelse för hälsan. Åtgärderna fokuseras på aktivitetsträning, graderad aktivitetsträning, aktivitetsstrategier för att kompensera, utveckla eller bibehålla meningsfulla aktiviteter i vardagen i balans mellan aktivitet och vila och ergonomisk tillämpning i aktivitet. MMR1 Legitimerad arbetsterapeut. Kunskap om arbetsterapeutiska grundantaganden av samband mellan aktivitetsutförande och hälsa/ohälsa och färdighet att använda dem i arbete med personer med smärtproblematik. Förmåga att självständigt analysera och dra slutsatser om innebörd och konsekvenser av smärta som ett komplext fenomen samt att utgå från dem i behandling av aktivitetshinder. Kunskap och erfarenhet av formaliserad bedömning av aktivitetsförmåga, aktivitetsutförande, färdigheter och aktivitetsmönster. Kunskap och erfarenhet av ergonomiska principer och aktivitetsträning vid långvarig smärta. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 13

Uppgifter MMR 2 Ansvara för aktivitetsutredning för enskilda patienter i samverkan med patienten. Stödja patienten i att finna en lämplig aktivitetsbalans för att motverka under- eller överaktivitet eller en kombination av dessa. Genom pedagogiska åtgärder både enskilt och i gruppöka patienters kunskap om faktorer som främjar eller hindrar aktivitet samt medvetandegöra förhållningssätt och strategier som stärker enskilda patienters motivation till att utföra nödvändiga eller önskade vardagsaktiviteter. Då så är tillämpligt, ansvara för rehabiliterande åtgärder i hemmet, på arbetet och på fritiden för att eliminera/minska hinder för aktivitetsutförande trots smärta genom att använda energibesparande arbetssätt, avspändhet, graderad aktivitetsträning och att utföra aktiviteter i ett för individen anpassat tempo. er och uppgifter utöver MMR1: Uppgifter Legitimerad arbetsterapeut. Utbildning på avancerad nivå inom områdena arbetsterapi och smärta. Intresse och erfarenhet av arbetsterapeutisk bedömning, behandling och rehabilitering vid långvarig smärta. Omfattande och regelbundet uppdaterad kunskap om förutsättningar och krav inom olika aktivitetsarenor i samhället samt god kunskap om gällande regelverk inom arbetsmiljö, arbetsskydd och socialförsäkringssystemet och dess rehabiliteringskedja. Ansvara för intensiva och tidsbegränsade rehabiliterande åtgärder för att främja förändringsprocesser i riktning mot ett aktivt liv med delaktighet inom områdena arbete, fritid och boende. Genom praktisk tillämpning i reell eller klinisk miljö träna in tekniker för alternativa, energibesparande och ergonomiskt utförda vardagsaktiviteter. Optimera omgivningsfaktorer i boende, på arbetsplats och andra aktuella arenor så att omgivningen möjliggör och främjar aktivitetsutförande och delaktighet. Då så är tillämpligt, genomföra arbetsplatsbedömning och arbetsinriktad träning i nära samarbete med företagshälsovård. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 14

Arbetsuppgifter och kompetensbehov för sjuksköterskor i MMRprogram Sjuksköterskan är tillsammans med läkaren den i teamet som har medicinsk och farmakologisk kunskap. Sjuksköterskan har tidigt kontakt med patienter i vårdprocessen och arbetar för att initiera och vidta åtgärder som syftar till att främja hälsa och välbefinnande Omvårdnad i rehabiliteringssammanhang inriktas på att identifiera patientens kunskap om sin kropp och hälsa i förhållande till sjukdom. Syftet är att stärka patientens självkompetens, oberoende och delaktighet igenom rehabiliteringsprocessen. MMR 1 Uppgifter Legitimerad sjuksköterska, grundläggande kunskaper och intresse av både akut och långvarig smärta. Utbildning i hälsofrämjande omvårdnad och egenvårdsarbete. Identifiera patienter på vård/hälsocentralen med frekvent vårdsökande på grund av smärta. Kartlägga patientens situation och erfarenhet av tidigare behandling samt beredskap för rehabilitering. Stödja patienten i den farmakologiska behandlingen utifrån kontinuerlig och strukturerad uppföljning av läkemedelseffekt avseende nytta och eventuella biverkningar samt stödja patienten vid ett eventuellt läkemedelsberoende. Handleda i egenvård i syfte att stärka upplevelse av hälsa samt minska vårdberoende och stärka självständighet. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 15

MMR 2 Utöver det som finns beskrivet under MMR 1: Legitimerad sjuksköterska, utbildning på avancerad nivå alternativt fördjupade kunskaper, intresse och förtrogenhet med rehabilitering av patienter med långvarig smärta. Utbildning i hälsoprocesser, hälsosamtal och egenvårdsarbete. Arbetsuppgifter Utifrån en helhetssyn stödja patienter med komplex problematik och omfattande samsjuklighet till att stärka hälsoprocesser och lärande i syfte att nå förbättrad upplevd hälsa. Genom ett fördjupat rehabiliterande arbete vägleda och stödja den enskilda individen till att nå uppsatta mål trots långvarig smärta. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 16

Arbetsuppgifter och kompetensbehov för psykologer i MMR-program Psykologen ansvarar för en psykologisk bedömning i vilken ingår att kartlägga hur smärta och psykologiska faktorer samverkar hos patienten. I fokus finns en preliminär beteendeanalys (dvs. en analys av patientens agerande i sitt sammanhang) och en kartläggning av patientens affekter, tankar och beteende i relation till smärtupplevelsen. Sårbarhetsaktorer beskrivs och relevanta tester administrerar och analyserar i samband med utredningen. Vad gäller rehabilitering efter utredning, kan en leg psykoterapeut ersätta psykologen under rehabiliteringsperioden. MMR 1 Uppgifter Leg psykolog vid utredning. Vid rehabilitering kan psykologen ersättas av leg psykoterapeut. Vidareutbildning i smärtans psykologi. Erfarenhet (under handledning) av behandling av smärtproblem. Kunskap och utbildning för att genomföra de insatser som presenteras under uppgifter. Administrera psykologiska formulär inklusive att tolka resultaten samt ge återkoppling av resultaten till patienten. Göra en smärtpsykologisk intervju med syfte att förstå problemet, definiera problemområden, utveckla rehabiliteringsmål samt engagera patienten inför rehabiliteringen. Utföra graderad aktivering: driva och/eller handleda andra i denna behandlingsform. Genomföra psykoedukativa insatser kring konsekvenser av icke adaptivt beteende och tankemönster, ångest, depression, oro, katastroftankar och smärta. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 17

Förmedla kunskap och träna färdigheter kring kommunikation och smärta. Utföra insatser avseende kommunikationsmönster och smärta. Utföra insatser avseende psykologisk stress och smärta. MMR 2 Utöver det som finns beskrivet under MMR 1: Uppgifter Leg psykolog vid utredning. Vid rehabilitering kan psykologen ersättas av leg. psykoterapeut. Erfarenhet av multimodalt teamarbete, minst 2 år, eller under handledning av en sådan kompetens. Kunskap och utbildning för att genomföra de insatser som presenteras under uppgifter. Utföra avancerade interventioner avseende exponering vid rörelserädsla, hantering av ångest, depression och smärta samt hantering av katastroftankar och smärta. Hantera psykologisk flexibilitet/rigiditet. Handleda andra i teamet vid behov i tillämpning av relevanta psykologiska principer. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 18

Arbetsuppgifter och kompetensbehov för sjukgymnaster i MMRprogram Sjukgymnastens uppgift i teamet är att bedöma funktions- och aktivitetsförmåga, göra en funktionell beteendeanalys av patientens situation, träna basala och tillämpade färdigheter i aktiviteter samt upprätthålla behandlingsresultat och förebygga återfall. MMR 1 Uppgifter Legitimerad sjukgymnast. Utbildning på grundnivå i teori och tillämpning av beteendemedicinska principer inom sjukgymnastik. Identifiera problem, mål och förutsättningar för måluppfyllelse. Genomföra standardiserade test av exempelvis fysisk kapacitet, muskelfunktion, rörlighet, koordination och balans. Registrera och monitorera fysisk aktivitetsnivå. Initiera patientens självmonitorering av problemaktiviteter och medverka tillsammans med patienten till en funktionell beteendeanalys av patientens situation. Identifiera aktivitetsrelaterade behandlingsmål, fysiska respektive psykologiska förutsättningar i relation till dessa mål. Initiera och följa upp basal fysisk och psykologisk (i samarbete med teamet) färdighetsträning relaterad till problemaktiviteter. Initiera och följa upp tillämpad färdighetsträning i aktiviteter. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 19

Planera och vägleda patienten till ökad aktivitet och förbättrad fysisk förmåga genom olika former av fysisk träning, individualiserad efter patientens fysiska och psykologiska förutsättningar. Tillhandahålla beteendestöd för initiering, genomförande och vidmakthållande av fysisk aktivitet. Självständigt eller i samarbete med teamet planera och genomföra graderad aktivitetsträning i relation till de identifierade målen. Initiera och följa upp generalisering av förvärvade färdigheter till ytterligare aktiviteter och situationer. Initiera och tillsammans med patienten utforma strategier för att upprätthålla behandlingsresultat och förebygga återfall. MMR 2 Utöver det som finns beskrivet under MMR 1: Uppgifter Legitimerad sjukgymnast. Specialistkompetens (= utbildning) eller ett intresse av och erfarenhet inom smärta och smärtbehandling. Utbildning på avancerad nivå i beteendemedicinska tillämpningar inom sjukgymnastik. Kliniska färdigheter att bemöta patienter med uttalad ångest, oro, depression och annan psykiatrisk samsjuklighet. Individualisering och progress av behandling med utgångspunkt från funktionell beteendeanalys. Anpassning av beteendemedicinska behandlingsstrategier på så sätt att tekniker för behandling av uttalad rörelserädsla, katastroftankar, nedstämdhet och låg tilltro till egen förmåga integreras med fysisk träning. Självständigt planera, genomföra och utvärdera graderad aktivitetsträning inklusive tekniker för behandling av uttalad rörelserädsla, katastroftankar, depression och låg tilltro till egen förmåga. I samarbete med teamet planera, genomföra och utvärdera graderad in vivo-exponering. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 20

Arbetsuppgifter och kompetensbehov för kuratorer/socionomer i MMR-program Socionomens kunskapsområde är patientens sociala och psykosociala förhållande som interagerar med smärttillståndet och som kan leda till psykosociala konsekvenser i livssituationen. Sådana omständigheter kan vara familjerelationer, sociala nätverk, arbetsliv, fritid och socialt engagemang, ekonomi och försäkringsersättningar. Grundläggande för socionomens insatser är att genom både enskilda stödsamtal och samtal i grupp stärka patientens egna resurser och aktivera samhällets stöd så att patienten kan leva att självständigt och tillfredsställande liv. MMR 1 Socionomexamen. Kunskap om psykosociala faktorers betydelse i samband med livshändelser som långvariga smärttillstånd. att utreda personliga och sociala faktorer med betydelse för smärttillståndet och dess betydelse för rehabiliteringsförloppet. Kunskap om samhällets trygghetssystem, t.ex. socialförsäkring och arbetslivsrehabilitering, vid långvariga smärttillstånd och hur detta kan aktiveras vid rehabilitering. att ge professionellt socialt stöd utifrån den biopsykosociala modellen avseende långvarig smärta. Kunskap om och erfarenhet av att leda samtalsgrupper för patienter. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 21

Uppgifter MMR2 Genomföra den psykosociala utredningen av enskilda patienter utifrån ett helhetsorienterat perspektiv. Uppmärksamma de psykosociala frågorna vid upprättande av rehabiliteringsprogram. Genomföra psykosocialt behandlingsarbete, enskilt och i grupp, samt tillsammans med teamet delta i lämpliga patientutbildningsmoment. Bidra med en bedömning av patientens psykosociala hälsosituation vid teamets samlade slutvärdering av rehabiliteringen. Utöver det som finns beskrivet under MMR 1: Uppgifter Adekvat vidareutbildning inom psykosocialt behandlingsarbete vid rehabilitering, särskilt kunskap om livsomställningsprocesser. Fördjupad kunskap om komplex psykosocial problematik vid långvariga smärttillstånd. Kunskap om aktuell forskning och samhällets välfärdssystem avseende arbetslivsfrågor och sociala villkor inklusive socialförsäkringssystemet, arbetsförmedlingens och kommuners insatser i rehabiliteringskedjan. Initiera och genomföra fördjupad psykosocial bedömning av patienter med komplicerad social problematik som kan påverka rehabiliteringen positivt eller negativt. Genomföra kvalificerat psykosocialt behandlingsarbete utifrån evidensbaserade metoder i överensstämmelse med rehabiliteringsteamets gemensamma behandlingsideologi. Inom ramen för pågående rehabiliteringsprogram samordna kontakter med rehabiliteringsaktörer utanför teamet vid familje- och arbetslivsproblematik. Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 22

Författarna Följande personer har skrivit följande rapport. Rapporten har skickats på en bred remiss för att få in synpunkter från landstingen, utförare i privat och offentlig regi, forskare, fackliga organisationer samt och professionernas vetenskapliga fora. Anne Söderlund, professor, Avdelningen för sjukgymnastik, Akademin för hälsa, vård och välfärd, Mälardalens högskola, Västerås Ann-Christine Gullacksen, docent i socialt arbete, fakulteten Hälsa och samhälle, Malmö högskola Mats Hamberg, Leg läkare Specialist i Ortopedi, Aleris Hälsocentral Bollnäs Gunilla Liedberg, Med Dr, Leg arbetsterapeut, Institutionen för Samhälls- och Välfärdsstudier, HU, Linköpings universitet Marcelo Rivano Fischer, Fil Dr.leg psykolog, Klinikchef, Rehabiliteringsmedicinska kliniken Skånes Universitetssjukhus, ordförande smärtforum (Swedish Pain Society), registerhållare Nationell Kvalitetsregister över Smärtrehabilitering (NRS) Gun-Marie Östlund, Leg sjuksköterska Hässleholms sjukhusorganisation, Region Skåne. Ordförande Sveriges sjuksköterskor inom området smärta. Projektledare Anna Östbom handläggare, Avdelningen för Vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Landsting Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta 23

Multimodal rehabilitering vid långvarig smärta Denna rapport är en komplettering till den tidigare rapporten Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta (Rapport 2011:02) om teamets kompetenser och uppgifter i MMR 1 och 2. Indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta togs fram 2011 och var ett uppdrag som SKL hade tillsammans med Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering och Svenska Läkarsällskapet. Syftet med medicinska indikationer är att öka möjligheten att ge ändamålsenlig och kunskapsbaserad vård. Efter den initiala introduktionen uppstod önskemål från landstingen om en mer detaljerad beskrivning av kompetenser och uppgifter för MMR-team. Till följd av dessa önskemål ges nu denna rapport ut av Sveriges Kommuner och Landsting vilket sker efter en bred remissomgång. Upplysningar om innehållet Anna Östbom, anna.ostbom@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2013 ISBN: 978-91-7164-877-8 Ladda ner på www.skl.se/publikationer. ISBN: 978-91-7164-877-8 Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00 www.skl.se