av kariesriskgruppering på barn i Falköping Folktandvården Stenstorp Författare: Yvonne Nyblom, leg tandhygienist Folktandvården Mösseberg, Falköping Rapport 2004:3 (4) Handledare: Anna-Lena Östberg, leg tandläkare, Odont Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg
Sammanfattning Kravspecifikationen inom Barn- och ungdomstandvård reglerar i Västra Götalandsregionen hur tandvården för dessa grupper ska hanteras. I januari år infördes nya rutiner i samband med undersökning av barn- och ungdomar (3-19 år) i Folktandvården Skaraborg. Förutom epidemiologiska tandhälsodata ska även en individuell riskbedömning registreras. Riskbedömningen görs med utgångspunkt från odontologiska, medicinska och sociala faktorer. Syftet med studien är att skapa ett underlag för kvalitetssäkring och utveckling av rutiner i samband med undersökning och kariesriskgruppering av barn och ungdomar. Frågeställningarna är: Riskgrupperas alla barn och ungdomar vid undersökning? Finns vårdprogram/lokala rutiner och hur ser de i så fall ut? Om vårdprogram/lokala rutiner finns, behandlas alla barn och ungdomar efter dessa? Vem utför undersökningen/riskbedömningen? Projektet är en journalstudie på barn och ungdomar som undersökts och riskgrupperats vid folktandvården Stenstorp under år. Samtliga journaler från barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3 studerades. Från riskgrupp 1 studerades slumpvis utvalda journaler. Denna rapport är den tredje i en serie på fyra rapporter från samtliga folktandvårdskliniker i Falköpings kommun. De flesta barn och ungdomar som kom till kliniken för undersökning blev riskgrupperade. Folktandvården Stenstorp arbetade under tiden för studien inte med utgångspunkt i en tydlig vårdplan. Av barn och ungdomar i riskgrupp 3 fick 35% profylaxbehandling, i riskgrupp 2 fick endast 26% profylaxbehandling. Kliniken hade under studieperioden svårt att hålla de planerade kallelsetiderna. De flesta barn i riskgrupp 1 kallades dock med god marginal inom ramen för kravspecifikationen, medan endast drygt hälften av barnen i riskgrupp 2 och 3 kallades i tid. Tandläkarna undersökte och riskgrupperade majoriteten av barn och ungdomar. Tandsköterskorna och tandhygienisten deltog endast marginellt i detta arbete. Stenstorpskliniken planerade för ett års revisionsintervall för alla patienter. Man utnyttjade därmed inte de möjligheter till mer differentierade kallelseintervaller som Västra Götalands kravspecifikation medger. Bristen på rutiner och samsyn bland personalen orsakade troligen att klinikens profylaxverksamhet var mycket begränsad.
Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 GRUNDER FÖR RISKBEDÖMNING... 2 PROFYLAXPLANERING... 2 SYFTE... 3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 3 METOD...3 ETIK... 4 RESULTAT... 4 STUDIEMATERIAL... 5 RISKGRUPPERING... 6 KALLELSER... 8 PROFYLAX... 11 YRKESKATEGORIER... 12 UTEBLIVANDEN... 15 DISKUSSION... 16 REFERENSER
Bakgrund Från början av 1980-talet har epidemiologiska registreringar använts som planeringsunderlag för tandvården i Sverige. I Socialstyrelsens rapport Tandhälsa hos barn och ungdomar 1985-2002 framgår att i Sverige som helhet är tandhälsan mycket god (1). Sedan 1986 sammanställer Folktandvården i Skaraborg den epidemiologiska kariesstatistik som redovisas från Skaraborgs femton kommuner (2). Resultaten från denna statistik visar att tandhälsan hos barn upp till 12 år generellt har förbättrats. Tonåringar i Skaraborg uppvisar en mer måttlig tandhälsoförbättring. I Socialstyrelsens statistik rapporterar flera landsting höga tal för tandohälsa i områden med stor andel socioekonomiskt svaga grupper. Dessa områden kännetecknas t.ex. av att en relativt stor andel av befolkningen har utländsk bakgrund, låg utbildning och/eller är arbetslösa. Gruppen av barn med mer omfattande kariesskador är relativt sett liten, men tar stora resurser från tandvården (1). 1999 togs en kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård fram inom Västra Götalandsregionen (3). Kravspecifikationen hänvisar till Socialstyrelsens föreskrifter, allmänna råd och meddelandeblad, dokument från Folktandvården samt vissa andra dokument. Kravspecifikationen ska betraktas som konkreta anvisningar för att förverkliga god barn- och ungdomstandvård. Här framgår att folktandvårdsorganisationen har ett stort ansvar för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar i munhålan hos barn och ungdomar. Att riskgruppsindela patienter på grundval av bedömd sjukdomsrisk är ett uttalat krav i Kravspecifikationen. Riskgruppering innebär att barnen placeras i riskgrupp 1 (låg risk), 2 (mellanrisk) eller 3 (hög risk). Identifieringen av individer med ökad risk för sjukdomsutveckling ställer stora krav på behandlaren. Vid grupperingen ska hänsyn tas inte bara till odontologiska faktorerna utan även de sociala och medicinska. Anamnesupptagning, klinisk undersökning, röntgenbilder och samtal om familjens/barnets vanor och syn på munhygien är redskap för att bedöma risken för sjukdomsutveckling. Att utveckla samsyn och tillskapa lokala rutiner för riskgrupperingen med utgångspunkt i Kravspecifikationen är varje kliniks ansvar. Inom Folktandvården Skaraborg började man registrera riskgrupp för barn i åldrarna 3-19 år som rutin i samband med att nya rapportkort började användas i januari år. Under hösten 2001 påbörjades införandet av det databaserade journalsystemet T4 i Skaraborg. Systemet var fullt utbyggt under år 2003, vilket innebär att idag sker riskgruppsregistreringen i databaserade journaler. Epidemiologiska tandhälsodata registreras för det primära bettet hos barn mellan 3 och 6 år. I åldrarna 7-19 år registreras de permanenta tänderna. Att riskgruppera patienter är ett viktigt redskap endast om vi använder oss av metoder som innebär att vi kan erbjuda vårdinsatser som på ett adekvat sätt motsvarar patientens behov och önskemål. På individnivå finns livskvalitetsvinster att göra som innebär att det enskilda barnet ges bättre förutsättningar för en god munhälsa genom livet. För den enskilda kliniken är det viktigt att hitta metoder för att säkerställa en positiv trend i munhälsan bland alla barn. Att varje klinik utnyttjar sina resurser effektivt har också ekonomisk betydelse både för den enskilda kliniken och i förlängningen även för samhället som helhet. 1
Grunder för riskbedömning Odontologiska faktorer Att bedöma kariesrisk kan göras med hjälp av olika metoder. Redan 1962 beskrev Keyes en så kallad triad där individen (värden), mikrobiologiska förhållanden och kostvanor pekades ut som huvudorsakerna för kariesutvecklingen (4). Detta innebär att bakterier och föda (eller substrat) samtidigt måste finnas vid tandytan för att karies ska uppkomma. Krasse beskrev 1985 att fler negativa faktorer i varje del av triaden ökar risken för karies och denna modell kan betraktas som grundläggande för riskbedömningen (5). Ett vanligt och tillförlitligt sätt att bedöma kariesrisk är individens tidigare karieserfarenhet som är en starkt negativ faktor för risken att på nytt utveckla karies (6). Som komplement vid kariesriskbedömningen finns idag flera typer av test som t.ex. mäter salivens buffringsförmåga och mängden av specifika bakterier i munhålan. Dessa typer av test används inte i någon större utsträckning i folktandvården. Risken för att utveckla parodontal sjukdom i barn- och ungdomsåren har hittills inte ägnats samma uppmärksamhet som kariessjukdomen. Rutinmässigt ska fickdjupsmätning runt första molarer och incisiver i över- och underkäksfronten ske från 15 års ålder för att uppmärksamma eventuella tandlossningstendenser. Kraftig tandköttsinflammation tillhör också de faktorer som ska beaktas vid riskbedömningen. Medicinska och sociala faktorer Personalen måste ha goda kunskaper om sjukdomar såsom diabetes, anorexi/bulimi och fysiska och psykiska handikapp för att kunna utföra en relevant riskbedömning. De socioekonomiska faktorerna måste också vägas in och ett beteendevetenskapligt perspektiv på den enskilda individens förmåga att ta till sig information och instruktion bör finnas som grund för varje vårdgivares bedömning (7). Profylaxplanering Planeringen av profylaxverksamheten vid Folktandvården Skaraborg ska utgå från Kravspecifikationens intentioner även om man där inte ger några tydliga direktiv utan hänvisar till att varje klinik ansvarar för att utarbeta en vårdplan (3). Personalens sammansättning och en utarbetad samsyn gällande profylaxverksamheten är grundläggande utgångspunkter när verksamheten planeras. Alla barn och ungdomar ska ha en diagnos och en riskgruppering som kontinuerligt revideras. Här har tandläkaren ett stort ansvar för planeringen av revisions- och profylaxintervaller samt att patienterna får adekvat behandling hos rätt personalkategori (8). En rad andra dokument att basera sin profylaxplanering på finns att tillgå. SBUrapporten Att förebygga karies som redovisades hösten -02 ger inga tydliga signaler om effektiva profylaxmetoder förutom det faktum att användande av tandkräm med hög fluorkoncentration (1500 ppm) ger god kariesförebyggande effekt. Rapporten konstaterar att det inte finns några vetenskapliga studier som visar sockerkonsumtionens effekt på tandhälsan men att det ändå är önskvärt att minska intaget av socker. Sammantaget kan man alltså konstatera att en basprofylax med information om tandborst- och kostvanor som riktar sig till alla bör kunna få avsedd effekt (9). När det gäller högriskbarnen krävs mer riktade åtgärder med tätare intervaller för undersökning 2
och profylax. Den enskilda individens behov och önskemål måste vara vägledande vid planering av kallelseintervaller för profylaxbehandling. Primärvården i Skaraborg har gett ut en skrift som grundar sig på socialstyrelsens allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk (10,11). Ovan beskrivna råd och rekommendationer bör ligga till grund för planering av profylaxåtgärder. Syfte Att studera hur Folktandvården i Stenstorp uppfyller kraven i Västra Götalandsregionens kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård vad gäller kariesriskgruppering. Studien vill skapa ett underlag för att kvalitetssäkra och utveckla rutiner i samband med undersökning av barnpatienter. Frågeställningar 1. Riskgrupperas alla barn vid undersökning? 2. Behandlas barnen enligt vårdprogram, lokala rutiner och/eller kravspecifikationen? 3. Vem utför undersökningen/riskgrupperingen? Metod Projektet är en journalstudie på barn och ungdomar som undersökts och riskgrupperats vid Folktandvården i Stenstorp under år. I Falköpings kommun fanns år 6886 barn och ungdomar mellan 3 och 19 år. Stenstorpkliniken ansvarade för 834 barn och av dessa undersöktes 572 stycken på kliniken under året. Detta innebär en täckningsgrad på 69%. På de tre andra folktandvårdsklinikerna i kommunen gjordes under samma period liknande studier. De fyra klinikerna har alla ett blandat patientklientel. Två kliniker ligger inom tätorten Falköping och två i mindre samhällen utanför. I denna rapport presenteras resultatet från Folktandvården i Stenstorp som ligger 16 kilometer utanför centralorten. Samtliga journaler från barn i riskgrupp 2 och 3 studerades. På alla fyra kliniker i projektet studerades slumpvis utvalda journaler från riskgrupp 1. Alla barn- och ungdomspatienter på Stenstorpkliniken har en tandläkare med ansvar för grundläggande riskgruppering, terapiplanering och bettkontroller. Tandsköterskorna deltar i samband med undersökning av barnen genom att registrera allmänna anamnesuppgifter, antal tänder och ta röntgenbilder. Tandläkarna utför bitewingkontroll, klinisk kontroll och riskgruppering. Framgår det inte av journalen att tandläkaren varit involverad på detta sätt registrerades undersökningen på 3
tandsköterskan. Dessa fall är troligen att betrakta som munhälsokontroller men har i journalen noterats som undersökningar. När tandhygienisten undersökt och riskgrupperat inom sin formella kompetens har tandläkaren studerat bitewing-bilderna för övrig diagnostik. Behandlingen av patienterna ska enligt Västra Götalandsregionens kravspecifikation för barn och ungdomstandvård grundas på riskbedömning. Detta innebär att barn som placerats i riskgrupp 2 (mellanrisk) eller 3 (hög risk) behöver mer omfattande profylax än patienterna i riskgrupp 1 (låg risk). Inför studien togs ett protokoll fram med målet att skapa en metod som mäter klinikernas förmåga att leva upp till Västra Götalandsregionens kravspecifikation. I protokollet registrerades: Riskgrupperas alla barn och ungdomar? Kallas patienterna enligt den egna planeringen på kliniken? Kallas patienterna i riskgrupp 2 och 3 enligt kraven i Västra Götalandsregionens kravspecifikation? Planeras och utförs profylax på barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3? Vilken personalkategori har utfört undersökning och riskgruppering? Påverkar uteblivanden och återbud förmågan att hålla kallelsetider för undersökning och profylaxbehandling? Etik Studien är granskad och godkänd av forskningsetiska kommittén vid Göteborgs universitet. Resultat På folktandvården Stenstorp var en och en halv tandläkartjänst av två befintliga besatta under studieperioden. En av klinikens tandläkare lånades periodvis ut till andra kliniker i Falköping. En tandhygienist arbetade på halvtidstjänst och fyra tandsköterskor delade på tre tandskötersketjänster. Kliniken ansvarade för 834 barn och ungdomar. Kliniken arbetade inte med någon uttalad vårdplan när det gällde kariesriskgrupperingen och kallelseintervaller. Det saknades även riktlinjer för vilken personalkategori som skulle utföra undersökningar och tandhälsokontroller. Personalen uppgav att normalt kallelseintervall för barn i riskgrupp 1 var c:a 15 månader. För barn i riskgrupp 2 och 3 var kallelseintervallet 1 år. Vid genomgång av journalerna visade det sig att för de flesta barn hade man planerat 12 månaders intervall mellan undersökningstillfällena, alltså även för barnen i riskgrupp 1. Bland de barn som blivit kallade i tid kunde man relativt ofta se att patienterna kommit in tidigare än planerat. I dessa fall är det i studieprotokollet registrerat att patienten kallats i tid. 4
Studiematerial Tabell 1. Sammanställning av undersökta, riskgrupperade och avflyttade barn och ungdomar under studieperioden samt antalet granskade journaler i studien. Undersökta på kliniken år Antal granskade journaler i studien Riskgrupp 1 400 267 Riskgrupp 2 128 128 Riskgrupp 3 44 44 Summa 572 439 Flyttat under studieperioden 41 Totalt i studie 398 Studien grundar sig på de barn och ungdomar som riskgrupperades under år. Under studieperioden flyttade 41 individer varför dessa journaler inte studerades. Tabell 2. Könsfördelningen i studiematerialet indelat i tre åldersgrupper. Pojkar N=221 n (%) Flickor N=177 n (%) 3-6 år 34 (15%) 33 (19%) 7-12 år 92 (42%) 64 (36%) 13-19 år 95 (43%) 80 (45%) 221 (100%) 177 (100%) Det fanns något fler pojkar än flickor och den största gruppen var ungdomar mellan 13 och 19 år. 5
Riskgruppering Figur 1. Barns och ungdomars fördelning på riskgrupp 1 3 vid Folktandvården Stenstorp när studien startade år och vid uppföljningen av samma individer under perioden 2001 2003. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 63% 52% 40% 30% 20% 28% 31% 10% 9% 4% 5% 0% Ingen riskgrupp Riskgrupp 1 Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 Riskgrupp 1 och 3 minskade under studieperioden medan riskgrupp 2 ökade. Vid det uppföljande undersökningstillfället under perioden 2001 till 2003 fick 4% inte fick någon ny riskgrupp. 6
Figur 2. Barns och ungdomars fördelning på riskgrupp 1 3 vid folktandvården Stenstorp fördelat på tre åldersgrupper vid studiens start år och vid uppföljning år 2001 2003. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 3-6 år 7-12 år 13-19 år Riskgrupp 1 = grön, Riskgrupp 2 = blå, Riskgrupp 3 = röd I denna figur visas fördelningen av barn och ungdomar per riskgrupp vid studiestart och vid uppföljningen på de tre åldersgrupperna 3 6, 7-12 och 13-19 år. Den största förändringen ses i grupperna 3-6 år och 7-12 år där riskgrupp 2 ökade vid uppföljningen medan riskgrupp 1 och 3 minskade något. Gruppen på 4% som ej blivit riskgrupperade vid uppföljningen redovisas ej här. 7
Kallelser Tabell 3. Folktandvården Stenstorps förmåga att kalla barn och ungdomar till undersökning i tid enligt egen planering och kraven i Kravspecifikationen. Kallad i planerad tid n=398 Kallad i planerad tid n=368 Kallad enligt kravspecifikation n=130 Ja 79% 47% 52% Nej 21% 53% 48% Utgångspunkten har varit den av vårdgivaren i journalen planerade kallelseintervallen vid studiestarten år och vid uppföljningen. Individerna i riskgrupp 2 och 3 ska enligt Västra Götalandsregionens kravspecifikation kallas till tandläkare en gång per år. De som undersöktes under år skulle därför besöka tandläkaren senast i december år 2001. I riskgrupp 1 däremot kan revisionsintervallet förlängas till högst två år om mellanliggande munhälsokontroll delegerats till tandsköterska och tre år om kontrollen utförts av tandhygienist. I riskgrupp 1 skulle därför senaste tid för undersökning hos tandläkare bli december år 2003. Stenstorpskliniken har inte använt sig av detta arbetssätt utan planerat för ny undersökning hos tandläkare efter som mest 18 månader. Detta innebär att man senast skulle kalla riskgrupp 1 patienterna i juli 2002. Vid studiestarten klarade kliniken att kalla 79% av barn och ungdomar i tid. Av uppföljningen framgår det att kliniken haft svårt att nå målen med att hålla både den egna planerade kallelsetiden och kravspecifikationens tidsangivelser. Att antalet barn är färre i gruppen kallad i planerad tid, beror på att 19 -åringarna från år och avflyttade barn inte finns med i materialet. Gruppen kallad enligt Kravspecifikation, omfattar endast barn i riskgrupp 2 och 3. 8
Tabell 4. Riskgruppsplacering på de barn och ungdomar som inte kallades i tid för undersökning. Fördelning på riskgrupper vid undersökningstillfällena. Ej kallad i planerad tid n=85 Ej kallad i planerad tid n=196 Ej kallad enligt kravspecifikation n=62 Riskgrupp 1 59% 68% Riskgrupp 2 28% 24% 77% Riskgrupp 3 13% 8% 23% 100% 100% 100% Andelen barn och ungdomar som inte kallats till undersökning enligt den egna planeringen (riskgrupp 1 3) var flest i riskgrupp 1 både vid studiestarten och vid uppföljningen. I gruppen som inte kallades enlig kraven i kravspecifikationen (riskgrupp 2 och 3) tillhörde de flesta riskgrupp 2. Av de barn och ungdomar som placerats i riskgrupp 2 år kallades 51% i tid enligt kravspecifikationen vid uppföljningen. I riskgrupp 3 är motsvarande siffra 56% (ej i tabell). Gruppen kallad enligt Kravspecifikation omfattar endast barn i riskgrupp 2 och 3. 9
Tabell 5. Antal månaders försening. Ej kallade i tid för undersökning enligt egen planering eller enligt kravspecifikationen. Riskgrupp 1-3 år Riskgrupp 1-3 Riskgrupp 2-3 enligt kravspec. n 85 195 61 Medel 4,6 mån 3,9 mån 3,5 mån Minimum 2 mån 2 mån 2 mån Maximum 19 mån 12 mån 7 mån De flesta individer i samtliga riskgrupper har kallats för undersökning inom 4 månader efter planerad tid. Enstaka personer hade dock en mycket lång väntetid (maximalt 19 månader). Fördelningen av väntetid visas nedan i figur 3. Vid uppföljningen har man i medeltal kunnat minska på väntetiden för undersökning med 1 månad jämfört med år. Vid studiestarten var gruppen som ej kallats i tid väsentligt mindre än vid uppföljningen (85 respektive 195 individer). Gruppen kallad enligt Kravspecifikation omfattar endast barn i riskgrupp 2 och 3. Figur 3. Väntetid, i månader, för undersökning vid uppföljningen. Antal barn 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Antal månader Riskgrupp 1 Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 10
Profylax Tabell 6. Planerad och utförd profylaxbehandling på barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3. Riskgruppering Planerad profylax Andel som fått profylax Riskgrupp 2 26% 26% Riskgrupp 3 40% 35% Av de 572 barn och ungdomar som undersöktes under år placerades 172 i riskgrupp 2 och 3. Den profylax som planeras blir i stor utsträckning utförd. I riskgrupp 2 utfördes profylaxbehandling på 26% (29 barn). I riskgrupp 3 fick 35% (15 barn) profylaxbehandling. Figur 4. Antal månader efter undersökning som den första planerade profylaxbehandlingen utfördes. 14 12 10 Antal barn 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Antal månader Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 De 44 barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3 som fått profylaxbehandling fick denna mellan 1 och 9 månader efter undersökningen. De flesta fick profylaxbehandling i direkt anslutning till undersökningstillfället. 11
Yrkeskategorier Tabell 7. Hur har de olika yrkeskategorierna riskgrupperat år och vid uppföljningen? Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska n=332 n=292 n=62 n=59 n=4 Riskgrupp 1 61% 57% 68% 70% 100% Riskgrupp 2 29% 37% 27% 27% Riskgrupp 3 10% 6% 5% 3% n=0 100% 100% 100% 100% 100% En jämförelse mellan tandläkarnas och tandhygienistens riskgruppsplaceringar visar vissa skillnader. Tandhygienisterna förde färre patienter till riskgrupp 3. Vid uppföljningen fick en grupp på 16 individer (4%) ingen riskgruppsplacering; samtliga hade varit hos tandläkaren för undersökning. Tabell 8. Kallelse av barn och ungdomar i riskgrupp 1 3 vid uppföljningen jämfört med riskgruppsplaceringen år. Fördelning på yrkeskategorier. Riskgruppering Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska Riskgrupp 1 83% 17% Riskgrupp 2 83% 17% Riskgrupp 3 94% 6% Kravspecifikationen anger att barn i riskgrupp 2 och 3 ska komma till tandläkare för undersökning en gång per år. Tandläkaren utförde vid uppföljningen de flesta undersökningarna i alla riskgrupper. Tandhygienisten undersökte 17% av barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 6% i riskgrupp 3. 12
Figur 5. Fördelning på undersökande personalkategori för barn och ungdomar i olika åldrar år. 100% 13 7 7 7 17 13 15 10 10 11 15 6 20 10 80% 13 34 31 35 60% 40% 73 93 86 83 88 85 90 90 89 85 66 69 65 94 80 90 100 20% 0% 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska Under år undersökte tandläkarna merparten av barn och ungdomar. Tandhygienisten undersökte i de flesta åldrar mellan 10% och 15% av barnen, något fler i åldrarna 13-15 år. Tandsköterskorna undersökte knappt 10% i åldrarna 3 5 år. 13
Figur 6. Fördelning på undersökande personalkategori för barn och ungdomar i olika åldrar vid uppföljningen. 100% 90% 80% 7 13 21 9 13 10 20 23 7 41 31 10 15 6 10 70% 60% 50% 40% 30% 93 87 79 91 88 90 80 77 93 59 69 90 85 94 90 100 20% 10% 0% 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska Tandläkarna undersökte vid den uppföljande revisionen 84% av barnen. Tandhygienisten undersökte de återstående 16%. Tandsköterskorna undersökte inte några barn. Här finns inga 19-åringar med, då de som var 19 år nu lämnat barn- och ungdomstandvården. 14
Uteblivanden Tabell 9: Uteblivanden eller återbud som kan ha påverkat kallelseintervallet. % Uteblivande från undersökning 4 Uteblivande från profylax 1 Uteblivande vid uppföljning 4 Tabellen visar låga tal för uteblivanden. Ett mörkertal kan dock finnas då alla uteblivanden och återbud eventuellt inte noterats i journalen. 15
Diskussion Folktandvården i Stenstorp arbetade under tiden för studien inte med utgångspunkt i någon tydlig vårdplan. De flesta av de barn och ungdomar som kom till kliniken för undersökning blev riskgrupperade. Drygt en tredjedel av barnen och ungdomarna bedömdes tillhöra riskgrupp 2 eller 3. Trots detta har kliniken inte ägnat några stora resurser till profylaxverksamhet i dessa grupper utan endast kallat en minoritet av individerna i riskgrupp 2 och 3 till profylaxbehandling. Kliniken har valt att försöka kalla majoriteten av patienterna till undersökning med 1 års intervall. Under tiden för studien försämrades förmågan att kalla patienterna i tid samtidigt som väntetiden för undersökning i medeltal minskade med 1 månad. Samtliga tre personalkategorier har engagerats i arbetet med undersökning och riskgruppering av barn och ungdomar. Personalsituationen på Stenstorpkliniken var under perioden stabil. Trots detta har kliniken inte fullt ut kunnat leva upp till egen planering och kraven i Västra Götalandregionens kravspecifikation. Metoddiskussion Det aktuella projektet genomfördes som en journalstudie. I en sådan studie måste man vara klar över att alla omständigheter inte tydligt framgår av journalen. Olika vårdgivare kan ha skilda rutiner för hur man skriver sin journalanteckning. Speciellt vid undersökningsmomentet, som kan upplevas som en rutinåtgärd, kan journalanteckningen bli schablonmässig. Personalens uppgifter om förhållandena på kliniken har fått ersätta brist på skriftlig information. Sammantaget kan dock konstateras att de uppgifter som efterfrågades i studien gick att på ett tillförlitligt sätt hitta i journalerna. De barn och ungdomar som flyttade under perioden har exkluderats från studien. Dessa barns journaler var i vissa fall översända till annan klinik vilket gjorde att en uppföljning inte gick att genomföra. Ungdomarna lämnar barn- och ungdomstandvården det år då de fyller 20 år. Vid uppföljningen saknas därför 19-åringarna som fanns med i materialet från studiestarten år. Skälet till att de tagits med i grundmaterialet är för att kunna studera en så stor grupp som möjligt avseende profylaxutfall. Förekomst av uteblivanden och återbud är en osäker uppgift i materialet då alla sådana uppgifter eventuellt inte registrerats i journalen. I de flesta fall har dock tandvårdspersonalen på ett effektivt sätt kallat in patienterna som lämnat återbud eller uteblivit så att förseningen inte behövt bli så stor. I studiematerialet registrerades därför endast de uteblivanden och återbud som kan ha påverkat kallelseintervallet. Planering och fördelning på riskgrupper Att planera patientbehandling och resursutnyttjande med hjälp av riskgruppering blir alltmer självklart inom tandvården. Tillskapandet av rutiner som ger avsedd effekt för barn med hög sjukdomsrisk kräver noggrann planering och insikt. I en västerländsk normalpopulation kan en minoritet av barn och ungdomar antas ha hög risk för kariesutveckling, cirka 10%. En majoritet (ca 60% till 70%) antas ha låg risk och resten bedöms ha en mer svårbedömd eller så kallad mellanrisk (12). Vid en sådan jämförelse ligger Stenstorpkliniken något lågt i riskgrupp 1, framförallt vid uppföljningen. Kliniken hade en relativt liten grupp högriskpatienter (riskgrupp 3), framför allt vid uppföljningen. Fyra procent av barnen blev inte riskgrupperade vid uppföljningen vilket 16
kan tyda på att all personalen inte fullt ut har insett fördelarna med att använda riskgruppering som ett arbetsredskap. Identifierar vi riskgrupper måste vi också sätta in åtgärder som syftar till att minska riskerna. Riskgrupp 1 och 3 minskade under studieperioden medan riskgrupp 2 ökade. Endast en mindre grupp fick profylaxbehandling mellan undersökningstillfällena. Om det var just dessa barn som fått profylaxbehandling som också fick en lägre riskgrupp kommer att undersökas i det sammanslagna materialet från de fyra folktandvårdsklinikerna i studien. Syfte med riskgruppering Syftet med riskgruppsplaceringen måste vara att styra vårdinsatserna till rätt individ. Högriskbarnen behöver komma till tandvården i tätare intervaller än lågriskbarnen och även få en mer individuell rådgivning och profylaxbehandling. Hur täta dessa intervaller bör vara finns skäl att fundera över. Stenstorpkliniken försämrade under tiden för studien sin förmåga att kalla i tid samtidigt som väntetiden minskade något. Rutinmässigt använde Stenstorpkliniken sig av 12 månaders revisionsintervall för de flesta barn och ungdomar trots att man uppgav att barn i riskgrupp 1 skulle kallas med 15 månaders intervall. På grund av att de flesta placerades för revision efter 12 månader förlorade man möjligheten att utnyttja riskgrupperingen som ett prioriteringsinstrument. Kallelserutinerna på kliniken medförde att det inte gick att se vilken riskgrupp barnet tillhörde eftersom alla barn, oavsett riskgrupp, omfattades av ambitionen att kalla alla en gång per år. Resurserna fördelades därmed lika för de flesta individer och risken att högriskbarnen inte fick behandling i form av profylax och täta undersökningar ökade därmed. De 61 barnen i riskgrupp 2 och 3 som blivit kallade senare än kravspecifikationen anger kom alla in för undersökning inom 7 månader. Om man fullt ut utnyttjat kravspecifikationens kallelseintervaller för barn i riskgrupp 1 hade troligen utrymme kunna skapats för att behandla högriskbarnen mer effektivt. Andra orsaker till förseningarna kan också vara en kombination av uteblivanden och andra olyckliga omständigheter som kan uppstå i en sådan här verksamhet. Planering av profylax Stenstorpkliniken har endast i ringa omfattning (26% av barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 40% i riskgrupp 3) kallat till profylaxbehandling, trots att kliniken hade tillgång på framförallt tandsköterskeresurser Man har inte använt sig av någon vårdplan gällande kallelseintervaller till profylaxbehandling. Att kalla till profylax i direkt anslutning till undersökningen har varit den vanligaste metoden framförallt i riskgrupp 2. Personalen vid Stenstorpkliniken uppgav dock att även om det inte alltid framgick i journalanteckningarna får många barn och ungdomar munhygieninformation och instruktion i samband med undersökningen. Här har man alltså en bra möjlighet att få ut ett positivt munhälsobudskap till alla barn och ungdomar som besöker kliniken. Detta gynnar individerna i samtliga riskgrupper (13). Även om detta har skett, tyder resultaten på att man inte har lyckats följa upp med munhygienkontroller i högriskgrupperna. Personalresurser Att utnyttja sina personalresurser optimalt så att alla arbetar på toppen av sin kompetens är både ekonomiskt för kliniken och tillfredställande för personalen (14). Tandläkarna ska i första hand arbeta med uppgifter som endast de kan utföra och vara 17
arbetsfördelare. Att utnyttja tandhygienisternas kompetens i stället för tandläkarresurser i barntandvården gör att tandläkartid kan frigöras för annan vård (15). Vid munhygienkontroller kan det vara lämpligt att utnyttja tandsköterskornas kompetens. Tandsköterskorna utförde undersökningar på en del barn i åldrarna 3 5 år under år. De flesta av dessa barn var sedan tidigare placerade i riskgrupp 1 och undersökningarna borde nog betraktas som munhälsokontroller. Tandläkarna undersökte cirka 85% av barn och ungdomar både år och vid uppföljningen. Tandhygienisten undersökte de återstående 15 procenten. Sammantaget innebär detta att de flesta barnen i riskgrupp 1 är undersökta med god marginal inom ramen för Västra Götalandsregionens kravspecifikation. De barn och ungdomar i riskgrupp 2 (17%) och riskgrupp 3 (6%) som tandhygienisten undersökte faller däremot utanför ramen för kravspecifikationen. Enligt personalen var detta förfarande något slumpartat men att tandhygienisten utförde undersökningar på barn både i riskgrupp 1 och 2 upplevdes av personalen som både rimligt och effektivt. I den reviderade Kravspecifikationen för Västra Götalandsregionen (2004) infördes också denna arbetsmodell (16). Ett flödesschema för kallelse- och profylaxrutiner har tagits fram i Skaraborg och flera kliniker arbetar idag efter denna modell (17). Vilken arbetsmodell man väljer är naturligtvis beroende av hur personalstrukturen på arbetsplatsen ser ut. Genom att förlänga kallelseintervallerna för barn i riskgrupp 1 skulle Stentorpkliniken eventuellt kunna frigöra tandläkarresurser och ändå bibehålla en god vårdnivå. En väl förankrad vårdplan med regelbunden kalibrering av personalens kunskaper ger en grund för ett tryggt arbetsklimat där man vågar lita på varandras förmåga. Chansen att patienterna upplever ett mer positivt och individuellt omhändertagande ökar också (14). Personalens upplevelse Under uppföljningsperioden upplevde personalen att man fick svårare att klara sina kallelsetider. Kliniken fick låna ut tandläkare till andra kliniker i kommunen under längre perioder. Trots detta uppgav personalen att verksamheten fungerade tillfredställande. Att ligga efter med sina kallelser och att inte kunna erbjuda den vård man utlovat och som efterfrågas skapar en känsla av otillfredsställelse hos personalen. Kliniker med en tydlig vårdmodell som bland annat innebär att man inte har långa kölistor för sina patienter har visats skapa ett positivt arbetsklimat för personalen (14). Uteblivanden och återbud Uteblivanden och återbud upplevdes av personalen som en stor arbetsbörda. Kostnaderna för detta är inte heller en oväsentlig faktor för klinikerna. Personalens arbete med att kalla in och fylla upp i tidböckerna vid återbud och uteblivanden har troligen bidragit till de låga tal som redovisas i studien Sammanfattande diskussion och konklusion Stenstorpkliniken använde sig slentrianmässigt av 1 års revisionsintervall för att kalla barn och ungdomar under studieperioden. Denna ambition lyckades kliniken inte leva upp till. De flesta barn i riskgrupp 1 kallades och behandlades dock med god marginal enligt riktlinjerna i Västra Götalandsregionens kravspecifikation. Av barnen i riskgrupp 18
2 och 3 kallades drygt hälften i tid. Att undersöka friska barn i riskgrupp 1 varje år tar stora resurser i anspråk och ger inget mervärde för individen (15). Bristen på rutiner och samsyn bland personalen är troligen ett av skälen till den begränsade profylaxverksamheten och att en grupp av individer (4%) inte ens fick en riskgruppsplacering. Sammantaget bidrog dessa faktorer till att de barn och ungdomar som var i störst behov av tandvård inte alltid fick den behandling de skulle ha haft. För Stenstorpkliniken är det för framtiden viktigt att skapa rutiner så att riskgrupperingen blir ett arbetsinstrument som på ett självklart sätt motsvarar de åtgärder man eftersträvar. Här finns vinster att göra för patienterna, personalen och kliniken. 19
Referenser 1. Tandhälsa hos barn och ungdomar 1985-2002. Socialstyrelsen. Stockholm 2003. 2. Sammanställning av epidemiologiska tandhälsodata, Folktandvården Skaraborg. Årlig dokumentation 1986-2002. 3. Kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård. Västra Götalandsregionen, Göteborg 1999. 4. Krasse B, Lanke L. Kost och karies. Socialstyrelsen: Meddelandeblad nr 8, s7-9. Stockholm 1969. 5. Krasse B. Caries risk. A practical guide for assessment and control, s 18-26. Chicago: Quintessence, 1985. 6. Seamundsson SR, Slade GD, Spencer AJ, Davies MJ. The basis for clinicians caries risk grouping in children. Pediatr Dent 1997;9:331-8. 7. Östberg AL. On self-perceived oral health in Swedish adolescents. Avhandling Tandvårdshögskolan, Malmö 2002. Sid 61-6. 8. Svensk Pedodontiförenings program och kvalitetsrutiner för svensk barn- och ungdomstandvård. Tandläkartidningen nr 7, 2001. 9. Att förebygga karies. SBU-rapport nr 161. Stockholm 2002. 10. Socialstyrelsens allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk. Stockholm1991. 11. Fluor inom tandvården. Råd och rekommendationer. Folktandvården Skaraborg, Mariestad 2003. 12. Hausen H. Caries prediction state of the art. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:87-96. 13. Sheiham A, Joffe M. Public dental health strategies for identifying and controlling dental caries in high and low risk populations. I: Dental caries. Markers of high and low risk groups and individuals, s 445-81. Ed: NW Johnson. Cambridge University Press 1991. 14. Nylander A, Lennartsson B, Lundin SÅ. Utvecklingsarbete vid folktandvården i Kumla. Tandläkartidningen 2003;95:48-53. 15. Wang NJ. Variation in clinical time spent by dentist and dental hygienist in clinical dental care. Acta Odontol Scand 1994;52:280-9. 16. Kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård Västra Götalandsregionen., Göteborg 2004. 17. Riktlinjer för riskbedömning, riskgruppering och revisionsintervall inom barn- och ungdomstandvården. Folktandvården Skaraborg, 2003.
FoU-centrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98