Utmaningar vid hjärtsviktsbehandling Prof. Bert Andersson VO Kardiologi, Sahlgrenska 2018 Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet Ponikowski P, et al. Eur J Heart Failure 2016;18:891 975 www.escardio.org/guidelines BA 2018 2 1
Diagnostik vid misstanke om hjärtsvikt Bedöm sannolikhet för HF 1. Anamnes Ischem. hjärtsjukdom Hypertoni Kardiotoxiska substanser Diuretikabehov Ortopné 2. Status Rassel Ödem Blåsljud Halsvenstas Breddökad ictus 3. EKG Något onormalt 1 fynd NT probnp 125 pg/ml Ja EKOKARDIOGRAFI Nej Inget Normalt Hjärtsvikt osannolik överväg annan diagnos BA 2018 Om hjärtsvikt, bestäm etiologi och starta behandling 3 Prevention av hjärtsviktsutveckling/förtida död Behandla hypertoni Behandla med statiner Uppmana rökstopp och mindre alkohol Behandla riskfaktorer (obesitas, dysglykemi) Empagliflozin vid typ 2 diabetes? ACEh vid systolisk dysfunktion (låg EF) I A I A I C IIa C IIa B I A BA 2018 4 2
Regionala Medicinska Riktlinjer BA 2018 5 ACEh* och Beta-blockerare Kvarstående symtom + EF < 35 % Nej Lägg till MRA Nej Kvarstående symtom + EF < 35 % Ja Tål ACEh/ARB Sinusrytm QRS > 130 ms Sinusrytm HF > 70 Ersätt ACEh/ARB med ARNI CRT-P Ivabradin Ja Överväg digoxin, nitrater LVAD, transplantation Resistenta symtom Nej Följ upp Ev. reducera diuretika BA 2016 6 3
Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systemet (RAAS) Ökad aktivitet vid sjunkande blodtryck Kärlsammandragning Salt och vatten-retention Celltillväxt (hypertrofi) Aldosteron ACE=Angiotensin Converting Enzyme BA 2018 7 Mineralreceptor antagonister (MRA) Aldosteronblockerare BA 2018 8 4
Eplerenon Selektiv MRA Bäst dokumentation vid hjärtsvikt Minimal affinitet till androgen och progesteron receptorer (mindre endokrina biverkningar) BA 2018 9 Nationella Riktlinjer 2015 MRA BA 2018 10 5
PARADIGM-HF Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor = ARNI versus Enalapril in Heart Failure ARB + Minskad nedbrytning av natriuretiska peptider Entresto BA 2018 McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077 11 Sacubitril-valsartan (Entresto ) Ett nytt kombinationsläkemedel, en neprilysinhämmare (sacubitril) och en ARB. Sacubitril minskar nedbrytningen av natriuretiska peptider som BNP och ökar därför dessas farmakologiska effekter. Entresto gav bättre överlevnad och mindre sjukhusinläggningar jämfört med ACE hämmaren enalapril. Det har lite mindre tendens till njurpåverkan och lite mer hypotension än ACE hämmare. Entresto är aktuellt vid otillräcklig effekt av sedvanlig medicinsk standardbehandling. Läkemedlet ersätter ACE hämmare/arb, vilket måste vara utsatt 36 tim före första dos av Entresto. Doseringen är (24/26) 49/51 97/103 mg x 2 dagligen. BA 2018 12 6
Natriuretiska peptider ANP Nt-proANP BNP Nt-proBNP BA 2018 13 Beta-blockerare: hjärtfrekvens Hjärtfrekvens, medel (95% CI) 90 80 70 60 50 Bes 1 Bes 2 Bes 3 Bes 4 Bes 5 Sista bes BA 2018 14 7
Beta-blockad och flimmer SR N=13 946 AF N=3 066 Kotecha, et al. Lancet 2014 BA 2017 15 Beta-blockad och HFmrEF Cleland JGF, et al. Eur Heart J 2018;39(1):26 35. BA 2018 doi: 10.1093/eurheartj/ehx564 16 8
Sinusknutehämmare Ivabradin (Procoralan ) Ivabradin hämmar sinusknutan och ger lägre hjärtfrekvens (bara vid sinusrytm). Ivabradin är indicerat vid kronisk hjärtsvikt NYHA klass II IV med systolisk dysfunktion hos patienter med sinusrytm och vars hjärtfrekvens är 75 slag per minut, med eller utan betablockerare. BA 2018 17 Swedberg K. Lancet 2010;376(9744):875. BA 2018 18 9
Prognos och hjärtfrekvens CHARM-programmet N=7599 Vazir A, et al. Eur Heart J 2015;36(11):669-75. BA 2016 19 Intravenös järnbehandling Anker S. N Engl J Med 2009;361:2436-48. BA 2018 20 10
Intravenös järnbehandling Anemi är vanligt hos patienter med hjärtsvikt, men även låga järnnivåer utan anemi. Indikation vid Hb < 150 g/l tillsammans med S ferritin < 100 ng/ml, eller 100 300 ng/ml vid transferrinmättnad (TSAT) < 20 %. Intravenöst järn ges i form av järnkarboxymaltos (Feroject) och dos avpassad efter järnnivå och kroppsvikt (Se FASS), vanligen 500 1000 mg i intravenös injektion. Dosen kan upprepas till dess järnnivåerna normaliseras. En vanlig årsdos är 1500 mg. Intravenöst järn kan ge allergiska reaktioner, och beredskap för behandling av sådana ska därför finnas vid administration. BA 2018 21 ACEh* och Beta-blockerare Kvarstående symtom + EF < 35 % Nej Lägg till MRA Nej Kvarstående symtom + EF < 35 % Ja Tål ACEh/ARB Sinusrytm QRS > 130 ms Sinusrytm HF > 70 Ersätt ACEh/ARB med ARNI CRT-P Ivabradin Ja Överväg digoxin, nitrater LVAD, transplantation Resistenta symtom Nej Följ upp Ev. reducera diuretika BA 2016 22 11
Terapialternativ vid hjärtsvikt (HFrEF) Läkemedel Mortalitet Morbiditet Symtom ß blockerare + + + ACE hämmare + + + ARB + + + MRA + + + ARNI + + + Ivabradin + + I.v. järn + Digitalis + + Diuretika + Nitropreparat (+) + BA 2018 23 Prognos för frekvensen av svikt i USA Heidenreich PA, et al. Forecasting the impact of heart failure in the United BA 2018 States: Circulation Heart failure. 2013;6:606-19. 24 12
Frekvens av hjärtsvikt i Stockholm Zarrinkoub R, et al. The epidemiology of heart failure, based on data for 2.1 BA 2018 million inhabitants in Sweden. Eur J Heart Fail. 2013;15:995-1002. 25 Åldersfördelning hjärtsviktpatienter i VGR - 2016 13
Antal patienter med hjärtsvikt per år i VGR Evidensbaserad terapi Sverige (RiksSvikt) N=5 908 Thorvaldsen T. Eur J Heart Failure (2016) 18, 503 511 BA 2018 28 14
Andel sviktpatienter i VGR som behandlas med RAS, betablockare och MRA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0 RAS + BBL MRA 2012 2013 2014 2015 2016 Män Kvinnor Andel sviktpatienter som behandlas med RAS + betablockare - 2016 0-64 65-74 75-84 85+ 15
Andel spironolakton resp. eplerenon av MRAbehandlade hjärtsviktpatienter - 2016 HFrEF, HFmrEF, HFpEF HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction (< 40 %) HFmrEF = heart failure with mid range ejection fraction (40 49 %) HFpEF = heart failure with preserved ejection fraction ( 50 %) BA 2018 LAE = left atrial enlargement; LVH = left ventricular hypertrophy; a Signs may not be present in the early stages of HF (especially in HFpEF) and in patients treated with diuretics. b BNP>35 pg/ml eller NT probnp>125 pg/ml. 32 16
För diagnos av HFpEF (HFmrEF) 1. Symtom och tecken på hjärtsvikt 2. Ejektionsfraktion > 40 % 3. Förhöjt NT probnp 4. Åtminstone något tecken på funktionell/strukturell hjärtpåverkan, såsom: Förstorat vänster förmak Vänsterkammarhypertrofi Tecken på diastolisk dysfunktion BA 2018 33 Ejektionsfraktion = Tömningsgrad med ekokardiografi (ultraljud) Enddiastolisk volym (EDV) Endsystolisk volym (ESV) Slagvolym (SV) = EDV - ESV Ejektionsfraktion (EF) = SV EDV Normal EF: 50-75 % BA 2006 34 17
Hjärtsvikt och ejektionsfraktion - Framinghamstudien BA 2018 Vasan RS, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2018;11:1-11. 37 18
Demographics HF PEF HF REF P value N (31 studies) 10 347 31 625 Age 71 (12) 66 (12) <0.001 Women 50% 28% <0.001 Medical history Hypertension 51% 41% <0.001 Myocardial infarction 27% 51% <0.001 Atrial fibrillation 27% 18% <0.001 Diabetes 23% 24% 0.005 Ischemic etiology 43% 59% <0.001 MAGGIC Investigators. Eur Heart J 2012;33:1750 7 HFpEF I jämförelse med HFrEF är patienter med HFpEF oftare Äldre Kvinnor Hypertensiva Lider av förmaksflimmer Och har mindre sannolikhet för att ha Ischemisk hjärtsjukdom 19
Mechanisms in HFpEF Lam CSP, et al. Eur Heart J 2018;39(30):2780 2792. Myocardial remodeling in HFpEF Importance of comorbidities BA 2018 Paulus WJ. J Am Coll Cardiol 2013;62(4):263-71. 41 20
Mikrovaskulär dysfunktion BA 2018 Shah SJ, et al. PROMIS HFpEF. Eur Heart J 2018;39(37):3439 3450. 42 Behandling vid HFpEF I stort sett har inte någon behandling visat signifikant effekt vid HFpEF, bevarad systolisk funktion (EF 50 %) Behandlingen bör inriktas mot bakomliggande faktorer och lindra symtom. Om intensiv behandling av co morbiditet är av värde testas just nu i en studie. Flera preparat med olika verkningsmekanism prövas just nu på gruppen med HFpEF. BA 2018 43 21
Prognos vid HFpEF och HFrEF Hazard ratio 0.68 (95% CI: 0.64, 0.71) Mortality for patients with HF PEF and HF REF, adjusted for age, gender, etiology of heart failure, hypertension, diabetes, atrial fibrillation. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure Investigators. Eur Heart J 2012;33:1750. BA 2018 44 Sammanfattning Nya viktiga studier inom hjärtsviktsområdet har gett oss nya effektivaterapival. En utmaning är att identifiera patienter med svikt (hjärteko). Hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion (HFpEF) blir sannolikt vanligare och vi saknar adekvat behandling. En utmaning är hur vi ska hantera denna patientgrupp. Oklart om bästa behandling vid flimmer plus svikt. Fortfarande är den största utmaningen att ge alla sviktpatienter (HFrEF) rekommenderad behandling. BA 2018 45 22
BA 2018 46 23