Finansiell samordning mellan FÖRSÄKRINGSKASSAN KOMMUNEN ARBETSFÖRMEDLINGEN REGIONEN. MMR-teamet. Multimodala rehabiliteringsteamet DELTA

Samordningsförbundet Göteborg Hisingen (DELTA) Finansiell samordning mellan FÖRSÄKRINGSKASSAN KOMMUNEN ARBETSFÖRMEDLINGEN REGIONEN MMR-teamet Multimodala rehabiliteringsteamet DELTA Christian Brunsson Samordnare Hisingen november 2015 Utvärderingsrapport

2 (18) Innehållsförteckning Förord sid 3 SAMMANFATTNING sid 4 1. BAKGRUND sid 5 1.1 Problemområde sid 5 1.2 Målsättning med projektet sid 5 1.3 Målsättning för utvärderingen sid 6 1.4 Metod för utvärderingen sid 6 2. DELTAGARNA sid 6 2.1 Deltagarnas förutsättningar sid 6 2.2 Hur drivs processen sid 7 2.3 Resultat och effekter sid 10 3. PERSONALEN sid 12 3.1 Förutsättningar sid 12 3.2 Hur drivs processen sid 13 3.2 Resultat och effekter sid 14 4. ORGANISATION sid 15 4.1 Förutsättningar sid 15 4.2 Hur drivs processen sid 16 4.3 Resultat och effekter sid 17 5. REFLEKTIONER OCH SLUTSATSER sid 17 MEDBEDÖMARE sid 18

3 (18) Förord En väl fungerande samverkan mellan myndigheter är ofta avgörande för att många medborgare skall kunna få en bra rehabilitering. På Hisingen har vi sedan 1997 arbetet med samverkan genom finansiell samordning. Samordningsförbundet har som uppgift att utveckla och pröva nya arbetssätt som effektiviserar rehabiliteringsarbetet. Utvecklingen sker genom de verksamheter som riktar sig direkt till Hisingsbon. Prövningen sker när dessa verksamheter utvärderas. Inom DELTA-samverkan har vi valt att utvärdera alla våra verksamheter med självvärdering. Metoden har sitt ursprung i DELTA:s försöksverksamhet och låg till grund för den utvärdering som genomfördes på nationell nivå. Fördelarna med självvärdering är flera; den bidrar till att skapa engagemang för verksamheten, rätt genomförd blir det också en värdering av verksamhetens resultat men kanske är det viktigaste bidraget att den medför en utveckling av verksamheten under tiden självvärderingen genomförs. Självvärdering görs av medarbetare inom verksamheterna. Den stöds av processtödjare och kvalitetssäkringen sker genom kvalificerade medbedömare. Den struktur som självvärderingar har inom DELTA-samverkan speglar vad som händer för individer, personal och organisationerna. Genom att förhålla sig till förutsättningar, process och resultat och effekter får vi en bred och djup analys av verksamheterna. I föreliggande självvärderingsrapport om verksamheten Multimodal rehabilitering (MMR) återfinns på ett förtjänstfullt sätt de samlade erfarenheter som har genererats under den tid som Samordningsförbundet Göteborg Hisingen - DELTA har finansierat verksamheten. Rapporten bör ligga till grund för diskussion om verksamhetens framtid och implementering. Jag vill tacka författaren och de personer som bidragit till att denna rapport blivit upprättad. Rapporten förtjänar en spridning utanför den krets som är direkt berörd och det är min förhoppning att den kan tjäna som underlag för en bredare diskussion om insatser för medborgare som inte får tillgång till de välfärdsinsatser som de är berättigade till. Hisingen 2015-11-16 Ola Andersson Förbundschef

4 (18) Nu när vi börjat komma ur fattigdomen gör det heller inte så ont Sammanfattning Gruppen långtidsberoende försörjningsstödstagare är en lågprioriterad grupp i hela samhället. De får inte den hjälp de skulle behöva då ingen myndighet ensam klarar den komplexa problematiken. Under det fjärde kvartalet 2011 fanns det på Hisingen 2410 personer som var långtidsberoende med försörjningsstöd längre än 10 månader. Många var sjuka och ett antagande som gjordes var att det förekommer mycket smärtproblematik inom gruppen. Det Multimodala Rehabiliteringsteamet DELTA, förkortat MMR-teamet, startade i januari 2013. MMR-teamet består av samordnare, arbetsterapeut, sjukgymnast, kbt-terapeut, psykolog, studie- och yrkesvägledare samt arbetskonsulent. Ett MMR-team är tänkt att påverka flera faktorer som orsakar och vidmakthåller smärttillstånd. Syftet med teamet är dels att pröva en utvärderad metodik och undersöka om deltagarna kommer ut i arbete/studier och dels att förvärva ny kunskap. Deltagare till MMR-teamet är personer som är långtidsberoende av försörjningsstöd och som har långvarig generell smärta. Den genomsnittliga tiden i försörjningsstöd är 4,5 år och de flesta har kroniska värktillstånd och trötthetssyndrom, som leder till stressorsakade psykosomatiska tillstånd. Förutom en långvarig smärta har deltagarna även andra besvär. De lever med ett stort stresspåslag och med depressiva inslag. Många personer är även traumatiserade. Deltagarens problematik visar sig inte alltid direkt utan framträder många gånger efter hand. Merparten av deltagarna kan därför inte förväntas komma i arbete på ett år eller mer, enligt de testinstrument som teamet använder. MMR - teamet har varit i kontakt med 38 deltagare, varav 17 deltagare har avslutats. Teamet har kommit att bli ett kvinnoteam, i den meningen att de flesta av deltagarna är kvinnor. Vid avslut var det 2 deltagare som hade lön och 1 deltagare som hade aktivitetsstöd. Vid ett senare uppföljningstillfälle juli 2015 var det ytterligare 5 personer som inte längre hade försörjningsstöd. De deltagare som var med vid starten var kraftigt medicinerade med smärtstillande mediciner och borde förmodligen aldrig startat. Höga medicindoser har bland annat den nackdelen att de kognitiva funktionerna fungerar sämre vilket innebär sämre möjligheter att tillgodogöra sig insatserna i MMR-teamet. Sommaren 2014 gjordes en förändring i intagningen. Det hade visat sig att flera av de deltagare som hittills hade varit i teamet inte gjorde framsteg. De var för sjuka. De deltagare som togs in efter denna tidpunkt bedömdes ha mindre omfattande problematik och var mer målinriktade mot arbetslivet. Teamet startade därför under hösten 2014 gruppaktiviteter som ett komplement till den individuella behandlingen. Det finns nu mycket ny kunskap i teamet. Det märks att det gör skillnad när teamet för deltagarens talan hos de andra myndigheterna. En av de viktigaste erfarenheterna är behovet av koordinering samt att bevaka att överenskommelser hålls. Utöver detta har även kunskapen kring rehabiliteringsprocesserna fördjupats. En förutsättning för detta är att deltagarens röst blir hörd.

5 (18) 1 Bakgrund 1.1 Problemområde Gruppen långtidsberoende försörjningsstödstagare är en lågprioriterad grupp i hela samhället, inklusive hos välfärdsmyndigheterna, socialtjänst, försäkringskassa, sjukvård och arbetsförmedling. De får inte den hjälp de skulle behöva då ingen myndighet ensam klarar den komplexa problematiken. Det behövs samverkan. Konsekvensen för individen är att antingen bli lämnad åt sitt öde eller att det ställs orealistiska krav med utebliven ersättning som följd. Under det fjärde kvartalet 2011 fanns det på Hisingen 2410 personer som var långtidsberoende med försörjningsstöd längre än 10 månader. Många var sjuka och ett antagande som gjordes var att det förekommer mycket smärtproblematik inom gruppen. Ett MMR-team skulle med alla sina kompetenser vara det stöd som dessa personer behöver för att kunna komma i arbete eller studier. Multimodal Rehabilitering är en rehabiliteringsmetod som har utvecklats för att behandla patienter med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. Metoden förutsätter att ett fast team bestående av flera professioner som planerar och samordnar åtgärder enligt ett visst program för att uppnå gemensamma mål som definieras tillsammans med patienten. Tanken bakom MMR är att samtidigt påverka flera faktorer som orsakar och vidmakthåller smärttillståndet. 1.2 Målsättning med projektet DELTAs styrelse beslutar 2012-05-24 att bevilja medel till ett MMR-team med arbetsmarknadsinriktning. Ur tjänsteutlåtandet: Syftet med denna verksamhet är att sjuka socialbidragstagare med smärtproblematik skall komma i arbetet, studier eller annan sysselsättning. Verksamheten skall vara ett komplement till övriga verksamheter på Hisingen som riktar sig till målgruppen. Verksamheten skall ge tillträde till rehabilitering mot arbete för en grupp som annars hamnar utanför. Samordningsförbundet skall bedriva samverkan i syfte att stödja Hisingsbor till egen försörjning. I detta uppdrag ligger att testa och pröva nya insatser, organisera verksamheter mer effektivt och förstärka insatser där sådana saknas. Tanken med MMR är att påverka flera faktorer som orsakar och vidmakthåller smärttillståndet. Insatsen pågår under en begränsad period upp till 8 veckor. Insatsen är en aktivitet som pågår i grupp. Gruppen består av max 8 deltagare. Målet är återgång till arbete, sysselsättning eller studier och att kunna behålla ett arbete. Syftet med teamet är dels att pröva en utvärderad metodik och undersöka om deltagarna kommer ut i arbete/studier och dels att förvärva ny kunskap.

6 (18) 1.3 Målsättning med utvärderingen Målsättningen med utvärderingen är att genom en självvärderingsmetod utifrån förutsättningarna se vilket resultat som uppnåtts beträffande Deltagarna, Personalen och Organisationen. Samtidigt analyseras och beskrivs processen. 1.4 Metod för utvärderingen Den utvärderingsmodell som använts är en självutvärderingsmodell som används inom DELTA och är utvecklad i samarbete med professor Jan Holmer vid Göteborgs Universitet. Man tittar på tre nivåer Deltagarna Personalen Organisationen. Inom varje nivå analyserar man Förutsättningarna -Processen Resultatet. Teamet har regelbundet haft planeringsdagar och andra organiserade tillfällen till självreflektion vilka dokumenterats och som ligger till grund för denna rapport. 2 Deltagarna 2.1 Deltagarnas förutsättningar Deltagare till MMR-teamet är personer som är långtidsberoende av försörjningsstöd och som har långvarig generell smärta. Ett antagande som gjordes inför start var att förekomsten av svår eller måttlig smärta är betydligt överrepresenterad bland de långtidsberoende försörjningsstödstagarna jämfört med befolkningen i stort. Inom befolkningen i stort räknar man med att 20 % vid ett givet tillfälle har svårigheter att leva med sin smärta. Inom socialtjänsten är det oftast inte hälsan som är i fokus, trots att många av socialtjänstens klienter har stora hälsoproblem. Många är t ex traumatiserade, lever med ångest, depressioner och stress. Har individen dessutom smärta skapar det ökad stress. MMR teamet har varit i kontakt med 38 deltagare sedan start. Begreppet deltagare har en vid innebörd - - allt från att man deltagit fullt ut i teamet med alla dess professioner till att man med nöd och näppe vågade träffa någon av medlemmarna i teamet. 38 deltagare Fler kvinnor än män: 25 kvinnor och 13 män. Mer än hälften har barn. 20 deltagare (19 familjer) har hemmavarande barn. Den genomsnittliga tiden i försörjningsstöd är 4,5 år. Deltagarna kommer från 20 länder. Vilka stadsdelar kommer deltagarna från? Av de 38 deltagarna är de flesta är hemmahörande i sdf Västra Hisingen 22 st följt av sdf Lundby 10 st samt sdf Norra Hisingen 6 deltagare. Samtliga deltagare män kvinnor Västra Hisingen 10 12 Norra Hisingen 1 5 Lundby 2 8 13 25

7 (18) Andelen kvinnor ökar Redan från början var det flest kvinnor som remitterades till MMR-teamet och andelen ökar. Utbildningsbakgrund 18% (6 deltagare) har ingen eller ofullständig grundskola. 26% (10 deltagare) har grundskola som högsta utbildning, 29% (11 deltagare) har gymnasium som högsta utbildning och 8% (3 deltagare) har examen från universitet. Med tanke på att deltagarna har så långa bidragstider kan man förvänta sig att de har varit med om många olika insatser. Teamet har därför försökt ta reda på vilka rehabiliteringsinsatser de har varit med om. Insatserna är indelade i medicinska och arbetslivsinriktade. Tidigare rehabiliteringsinsatser Medicinsk utredning och rehabilitering Inför start i MMR tas alltid kontakt med ansvarig läkare och relevanta journalkopior begärs in. För att ta reda på vilka medicinska utredningar deltagaren har genomgått och vilken medicinsk rehabilitering som deltagaren har fått del av har dessa studerats. Uppgifterna bygger även på uppgifter som förmedlats muntligt från läkaren och deltagaren. Det kan finnas felkällor som leder till att antalet insatser underskattas.15 deltagare har fått varierande grad av medicinsk utredning/rehabilitering. 23 deltagare har inte fått del av någon form av medicinsk utredning/rehabilitering. Arbetslivsinriktad utredning och rehabilitering 21 deltagare har fått arbetslivsinriktad utredning/rehabilitering i någon form. För 17 deltagare har vi inte funnit att de har varit i någon form av arbetslivsinriktad utredning/rehabilitering. Medicinsk och arbetslivsinriktad utredning/rehabilitering I materialet är det 8 av 38 deltagare som har fått del av både medicinsk och arbetslivsinriktad utredning/rehabilitering. Tolkbehov Flera deltagare har ett torftigt språk och kan endast uttrycka det basala på svenska och de kan även vara svåra att förstå till vardags. Det innebär att individen missar information och att individen har svårt att framföra sin egen åsikt. 2.2 Hur drivs processen Inremittenter är försörjningsstödsenheterna på Hisingen och primärvården. Intagningsprocessen följer mallen 1. Trepartsmöte deltagare, socialsekreterare och två medlemmar från teamet; 2. Inskrivningsmöte, som innebär att deltagaren medger att sekretessen hävs i förhållande till teamet och till socialtjänst, sjukvård och andra som är viktiga i rehabiliteringen;

8 (18) 3. Läkarbesök. Bakom varje deltagare måste det finnas en ansvarig läkare, vars uppgift bland annat är att bedöma huruvida MMR är det rätta. Övriga uppgifter för läkaren kan t ex röra medicinering, remisser och undersökningar. Därefter vidtar kartläggningsperioden, då alla i teamet träffar deltagaren 1 3 ggr. Denna pågår under 4 6 veckor. Härefter startar rehabiliteringen som grundar sig på vad som framkommit under kartläggningen. Socialsekreteraren och läkaren är stöd i hela processen och är involverade genom regelbundna avstämningsmöten. Detsamma gäller viktiga personer i individens nätverk, vilka behöver bli involverade på olika sätt. En viktig del av teamets uppgift att koordinera alla insatser runt deltagaren. Det ligger i sakens natur att teamets egna insatser skall vara koordinerade och avvägda men snart blev det påtagligt att behovet av koordinering av externa insatser från sjukvård, socialtjänst osv var mycket stort. Det finns ingen som håller i taktpinnen om inte teamet gör det. Det handlar om att följa upp att överenskommelser hålls, att remisser skickas, att behandling kommer till stånd, att deltagaren inte har sumpat sin chans för att hon kom fel dag, osv, osv. Det märks att deltagarna själva inte för sin egen talan och att ingen annan gör det heller. Hur går rehabiliteringen till? När teamet startade med deltagare i januari 2013, var det med enbart individuellt upplägg. Motivet till detta var att deltagarna bedömdes ha så stora bekymmer att de behövde individuellt stöd. Bakom beslutet fanns även bristande erfarenhet av målgruppen, vilket medförde att det skulle varit svårt att skapa ett relevant innehåll i en gruppverksamhet. Den individuella behandlingen handlar inom kbt om copingstrategier, dvs de tankar som individen har för att klara sitt liv. Om dessa tankar handlar om att t ex undvika smärta till varje pris kan det få till konsekvens att individen undviker att gå upp ur sängen på dagarna. Även om detta beteende på sikt ger mer smärta. inom sjukgymnastik om t ex basal kroppskännedom och avslappning. Basal kroppskännedom går ut på att lära känna sin kropp och hitta det mest optimala sättet att använda denna. inom arbetsterapin få vardagslivet att fungera avseende t ex måltidsrutiner, dygnsrytm, balans mellan aktivitet och vila. Aktivitetsträning för ökat aktivitetsutförande samt ergonomisk rådgivning. Sommaren 2014 gjordes en förändring i intagningen. Det hade visat sig att flera av de deltagare som hittills hade varit i teamet inte gjorde framsteg. De var för sjuka. De deltagare som togs in från denna tidpunkt bedömdes ha mindre omfattande problematik och bedömdes även vara mer målinriktade mot arbetslivet. Teamet startade därför gruppaktiviteter under hösten 2014 som ett komplement till den individuella behandlingen. Teman för dessa gruppaktiviteter kan vara

9 (18) inom kbt teoretiska moment med fokus på stress- och smärthantering. inom sjukgymnastiken en teoretisk och en fysisk del. Den teoretiska delen har handlat om smärtfysiologi, vad det kan innebära att leva med långvarig smärta och vad man kan göra för att må bättre. Den fysiska delen har bestått av stavgångspromenader, yoga baserad på medicinsk yoga, samt kroppskännedom. inom arbetsterapin praktiska moment inom köksaktiviteter och skapande aktivitet. Interventionen i gruppaktiviteterna har varit riktade mot ergonomi i vardagen tips på hur du kan underlätta för din kropp, arbetsställningar i stående och sittande samt vikten av paustagning och att byta sittställning ofta. Rehabilitering inne och arbetsplatsförlagd rehabilitering Teamet har utvecklat ett koncept där man skiljer på rehabilitering inne och arbetsplatsförlagd rehabilitering. Med rehabilitering inne avses att rehabiliteringen sker i teamets lokaler, med arbetsplatsförlagd rehabilitering avses att rehabiliteringen sker på en arbetsplats eller i skolan (vid studier). Arbetsplatsförlagd rehabilitering har ingenting med praktik att göra. Syftet är precis som vid rehabilitering inne, att deltagaren skall få möjlighet att arbeta med sitt inre problem (smärtan, stressen, ångesten) men i en verklig situation. MMR- personalen finns på arbetsplatsen regelbundet och kan hjälpa och stötta deltagaren med det som sker i situationen. Både deltagare och personal har då med sig den gemensamma erfarenheten från rehabilitering inne. Tre aspekter av rehabilitering En viktig aspekt i rehabiliteringsprocessen är att skapa förståelse hos deltagaren själv. Teamet är biopsykosocialt, dvs har kompetenser från biologin, psykologin och från det psykosociala fältet. En del av strategin är att deltagaren skall få förståelse för sig själv och hitta nya strategier som är mer ändamålsenliga än de gamla, t ex när smärtan slår till vet deltagaren att den inte är farlig, när stressen slår till vet deltagaren hur den kan hanteras så att inte hela livet styrs av den. En annan aspekt i rehabiliteringen är att förstå sitt sammanhang. Socialsekreteraren eller handläggaren från försäkringskassan är i en del fall svårbegripliga för deltagaren. Det kan gälla beslut som är svåra att förstå. Det blir inte bättre av att det kan vara svårt att nå handläggarna. Stressen som är hög innan ökar ännu mer. Detta blir då ett stort hinder i rehabiliteringen och det gäller att skapa förståelse för de möjligheter och de regler som gäller för de olika myndigheterna. Teamet har särskilda möten med socialsekreterare - deltagare för att försöka reda ut frågor som verkar oöverstigliga för deltagaren. En tredje aspekt i rehabiliteringen är att omgivningen skall få förståelse för deltagaren och vad deltagaren går igenom. Socialsekreteraren bjuds alltid in efter kartläggningsmötet för att få förståelse för vad deltagaren går igenom och för att kunna stötta denna. I vissa fall bjuds även läkaren in, det gäller om det finns en medicinsk slagsida i problematiken, det kanske behövs remiss till psykiatrin eller behov av samtalskontakt med psykolog. Det förekommer även att någon anhörig är med. Förhoppningsvis kan det bli en modell för alla inblandade att samlas vid behov.

10 (18) Till omgivning räknas även deltagarens familj och viktiga vänner. Teamet har stor medvetenhet om familjens och nätverkets betydelse, men har ännu inte hittat en modell för att regelbundet få dessa viktiga personer att delta. 2.3 Resultat och effekter Under perioden 2013-01-07 2015-07-15 har 38 deltagare varit i kontakt med teamet. Förfrågningar har kommit både från socialtjänsterna och primärvården. Många förfrågningar har inte lett till start i teamet orsakerna är 1. det kan ha det funnits ett behov av medicinsk rehabilitering eller utredning; 2. det kan pågå en medicinsk rehabilitering eller utredning; 3. det kan ha funnits en annan planering. Nu är förfrågningarna färre och mera relevanta. Bedömningsinstrumenten och vad de visar När teamet träffar deltagarna används som regel ett antal bedömningsinstrument, bl a SCI-93 (Stress and Crisis Inventory - 93), HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale, förkortas ibland även HADS) samt EQ-5D (EuroQoL självskattning av upplevd hälsa och livskvalitet). Dessa är vedertagna och validerade och resultaten bygger på deltagarnas egen skattning av sina besvär. Varje yrkeskategori använder dessutom andra bedömningsinstrument utöver de här redovisade. Skattningen görs vid start i kartläggningsfasen. I denna rapport redovisas resultatet av skattning med SCI-93, samt HAD. SCI-93 Stress and Crisis Inventory 93 Många tillstånd som till exempel kroniska värktillstånd och trötthetssyndrom, kan uppfylla kriterier för stressorsakade psykosomatiska tillstånd. Formuläret SCI- 93 används för att skatta symptom förenliga med autonom dysfunktion. Dessa symptom kan yttra sig genom t ex genom snabbare hjärtslag, hicka, svårigheter att andas normalt, svettningar, diarré. Orsaken till dessa fysiska besvär är att en förhöjd inre stress leder till ett påslag i autonoma nervsystemet, symtom som inte beror på en fysisk sjukdom. Men dessa symtom ger oro för den fysiska hälsan, en oro som inte försvinner när läkarundersökningar visar att det inte föreligger någon kroppslig sjukdom. Nästan samtliga av de 20 testade deltagarna har betydande - mycket stora begränsningar av förmåga och resurs för normal psykosocial funktion och yrkesinriktad rehabilitering. Man får räkna med att det tar ett år och mer till dessa individen kan klara ett arbete, enligt manualen till SCI-93. HAD Hospital Anxiety and Depression Scale Det viktigaste draget i HAD-skalan är att man kan studera ångest och depression samtidigt, på samma gång som man får separata siffror för varje område. Det indikerar var en patient/deltagare befinner sig i sjukdomsförloppet normalt milt moderat- eller svårt tillstånd. HAD-skalan kan med fördel användas för att följa ett förlopp. Vi föredrar att benämna ångest för pådrag i stressystemet eftersom konsekvenserna för deltagaren handlar om stress nervositet, spänningar, oro, oförmåga att slappna av, rastlöshet, panikkänslor.

Ångest pådrag i stressystemet 16 deltagare av 20 skattar i intervallet Måttlig - Svår ångest = Måttligt - Mycket stort pådrag i stressystemet 11 (18) Depression HAD-skalan indikerar att det är 12 deltagare av 20 som ligger inom intervallet Måttlig - Svår depression För dessa 12 deltagare finns det alltså risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling, vilket flera även har. PTSD Många deltagare är traumatiserade. Det innebär att de har varierande grad koncentrationssvårigheter, vilket påverkar uppmärksamhet och inlärningsförmåga. Kartläggning indikerar 11 troliga fall av PTSD bland deltagarna. Endast en deltagare är diagnostiserad inom vården. Medicinering De deltagare som var med vid starten var kraftigt medicinerade med smärtstillande mediciner och borde förmodligen aldrig startat. Höga medicindoser har bland annat den nackdelen att de kognitiva funktionerna fungerar sämre. De som är inne i teamet nu har lägre medicindoser. Vad betyder detta? Deltagarna i MMR-teamet har förutom en långvarig smärta även andra symtom att tackla. Genom ovanstående redovisning kan vi se att deltagarna även lever med ett stort stresspåslag och med depressiva inslag. SCI-93 indikerar att merparten av deltagarna inte kan förväntas komma i arbete på ett år eller mer. HAD skalan bestyrker problematiken med stresspåslag och depressivitet. Det är viktigt att ha i minnet att man inte kan lita på skalorna till 100 %, utan att skalorna ger ett underlag för fortsatt samtal med deltagaren om dennes livssituation och om vad som kan vara orsaken till resultatet och hur man kan tänka framåt. Hälsoperspektiv. En undersökning av ett antal hälsofaktorer avseende de deltagare som för närvarande är inne i teamet visar att det är mycket vanligt med störd nattsömn såsom om insomningsproblem, uppvaknande på natten samt förskjuten dygnsryt. Det är få deltagare som utövar någon fysisk aktivitet. Ofta saknas rutiner för matintag. 17 avslutade deltagare - Resultatet förbättras efter hand Av 17 avslutade deltagare var det 3 deltagare som hade annan försörjning än försörjningsstöd, 2 deltagare hade lön och 1 deltagare hade aktivitetsstöd. Det här avslutades deltagarna till: 1 deltagare har avslutats till Af Samverkan; (aktivitetsstöd) 1 deltagare har avslutats till lönearbete; (lön) 1 deltagare har avslutats till Samhall; (lön) 3 har länkats samman med sjukvården (Affektivt Centrum, Psykiatrin, VC); 1 deltagare har avslutats till socialtjänsten och VC med en utredning om nedsatt arbetsförmåga; 2 deltagare har avslutats till stödorganisation (Integrationsnätverket, Xcons);

12 (18) 3 deltagare har på egen begäran avslutats till att vara arbetssökande; 3 har avslutats till socialtjänsten (1 MMR fel insats, 1 deltagare hamnade i en akut kris, 1 deltagare blev sämre under tiden); 1 deltagare har avflyttat till annan ort; 1 är ej avhörd. Vid datakontroll (Treserva, socialtjänsten data-och dokumentationssystem) i juli 2015 av de avslutade deltagarna var det ytterligare 5 deltagare som inte längre hade försörjningsstöd: 2 deltagare har fått sjukersättning, 1 deltagare har beviljats aktivitetsstöd, vi antar att 2 av de arbetssökande har blivit självförsörjande genom lön. Resultatet stämmer med teorin, att vid senare uppföljning har resultatet förbättrats. Vetenskapliga studier visar att effekterna av MMR kan visa sig flera år efter avslutad insats. Extern utvärdering MMR-teamet utvärderades hösten 2014 av Anette Moberg Contextio Ethnographic AB. Ett antal pågående och avslutade deltagare i MMR-teamet intervjuades och utvärderingen visar att deltagarna är mycket nöjda med sitt deltagande i MMR. Utvärderingen visar även att de intervjuade deltagarna har valsat runt i vården under många år och att de har haft många olika läkarkontakter. Deltagarna är mycket nöjda med de rehabiliteringsinsatserna som erbjuds inom MMR-teamet. Deltagarna uppskattar att teamet har kallat till flerpartsmöten och följt med och stöttat på olika möten. Flertalet av de intervjuade uppger att både socialsekreterare och läkare har lyssnat mer på personalen från MMR än vad de gjort på dem. Flertalet uppger att deras relation med socialsekreteraren har förbättrats efter flerpartsmötena då de upplever att socialsekreteraren efter mötena tagit deras problematik på ett större allvar och visat mer respekt för dem. Ytterligare effekter som nämns av deltagarna är att de brutit sin isolering, blivit mer utåtriktade, fått mer ork, blivit gladare, fått mer kraft och energi samt att de fått ett stöd och en trygghet i sitt liv. I flera fall har det lett till mindre nedstämdhet samt att depression och självmordstankar försvunnit. 3 Personalen 3.1 Förutsättningar Samordnaren skrev ansökan om medel för att skapa ett MMR-team, som låg till grund för styrelsens beslut 2012 och fick sedan i uppdrag att skapa ett MMR-team i enlighet med beskrivningen i ansökan. Vid rekryteringen till teamet skulle det vara personer som var så trygga i sin yrkesroll att de vågade tänka nytt och ändå vara trygga med sin profession. Samtidigt måste de tycka om att arbeta i ett kollektiv med andra professioner. MMRteamet bestod initialt av 8 professioner: samordnare, arbetsterapeut, sjukgymnast, kbtterapeut, psykolog, studie-och yrkesvägledare, arbetskonsulent och psykiater. Från och med 2014 finns ingen psykiater i teamet. Samtlig personal har sin grundanställning i en förvaltning. Teamets medlemmar fanns på plats successivt under hösten 2012. Ingen i teamet hade tidigare erfarenhet av att arbeta i ett MMR-team. Under hösten lades därför stor tid på studiebesök hos andra MMR-team i staden, vilket gjorde att det fanns en viss förkunskap om vad som väntade.

13 (18) 3.2 Hur drivs processen Under de ca tre åren som teamet har funnits har teamet fått pröva sig fram för att hitta en arbetsmodell. Diskussionen vid starten av teamet kom att handla om vad deltagarna skulle klara av och diskussionen landade i att de hade begränsad förmåga. Utifrån detta fördes ett resonemang om att deltagarna inte skulle klara gruppaktiviteter och att deltagarna behövde mer individuell uppmärksamhet. Det är grunden till att MMR-teamet valde en helt individuell arbetsmodell vid starten, trots att det i ansökan finns beskrivet en 8-veckors gruppaktivitet. Valet av modell var även en följd av det saknades erfarenhet av liknande verksamhet i teamet. Det blev snart tydligt att smärtan bara var en liten del av deltagarens problem och man skulle kunna säga att smärtan var toppen på isberget. En filosofi för teamarbetet Var och en i teamet sitter inne med sin sanning men inte hela teamets sanning. Teamet sanning måste vara samstämmig för att arbetet skall vara verkningsfullt i förhållande till deltagaren. Det betyder att när det förs en diskussion i teamet kring huruvida teamet kan hjälpa en deltagare eller inte måste teamet vara samstämmigt. Om det vid dessa diskussioner är någon som säger nej: utifrån min profession kan jag inte hjälpa den här deltagaren, då innebär det att teamet inte kan hjälpa deltagaren. Filosofin bakom är att det är ett team och om det är någon som utifrån sin profession inte anser sig inte kunna hjälpa deltagaren så kan inte teamet som helhet heller hjälpa denne. Den professionelle som sagt nej skulle i så fall bli en bromskloss och förhindra framsteg. Den interna arbetsmodellen Hösten 2012 var som en enda stor planeringsdag och utförardag mixat. Det var tiden då teamet blev teamet och när personalen successivt kom. Under den här tiden och därefter har det vuxit fram ett arbetssätt som innebär att man regelbundet summera vilka erfarenheter som gjorts, vad teamet håller på med och hur teamet skall gå vidare. Regelbundna planeringsdagar Varje år har teamet haft 2-3 planeringsdagar. Planeringsdagarna har bidragit till att bygga teamet stabilt och där har givits utrymme för var och en. Allt finns dokumenterat enligt modellen A intervjuar B och C dokumenterar. Sedan byter man om så att B intervjuar C och A dokumenterar, osv så att alla har fått intervjua, bli intervjuad och dokumenterar. Var och en har sedan fått korrigera det den sagt. Kunskap och erfarenheter har på så sätt formulerats och dokumenterats tillsammans, utanför det direkta arbetet med deltagarna. Fasta tider för ärendediskussioner och verksamhetsfrågor. Det har varit fasta tider för ärendediskussioner och verksamhetsfrågor under hela perioden. I teamrummet finns en whiteboard där var och en skriver upp vilka frågor han eller hon vill ta upp. Teamets kontakt med DELTA. Processtödjaren i DELTA har kommit till teamet regelbundet några gånger per termin. Det har inneburit en direktkontakt för teamets medlemmar med DELTA och har varit värdefullt för satt skapa förståelse hos teammedlemmarna kring det speciella med DELTA. Det gäller inte bara hur DELTA fungerar utan även värdegrunden. Utbildningsdagar som anordnas av DELTA fyller liknande funktion samt att man träffar andra i DELTAs verksamheter.

14 (18) Utbildning/handledning. I ett team med flera professioner gäller det att vidmakthålla den egna professionaliteten. Det kan finnas en tendens att den professionella identiteten suddas ut när man träffar människor med svåra problem, som går utanför den professionella kunskapen. Ett sätt att motverka detta är utbildning. Handledning fyller flera funktioner. Den ena är att få hjälp med att se problem och frågeställningar från någon som är utanför och som inte är insnärjd i frågorna. Den andra är att få lasta av sig en besvärlig fråga för att sedan kunna ta sig an den. En tredje anledning kan vara konsultation. Nästan alla teamets medlemmar har gemensam handledning av en leg läkare i allmänmedicin, steg 2 utbildad i kbt. Yrkesspecifik handledning/konsultation. För att ytterligare vidmakthålla och förstärka professionaliteten har kbt-teapeuten även enskild handledning. Detsamma gäller för sjukgymnasten och arbetsterapeuten som har påbörjat yrkesspecifik handledning/konsultation några timmar/termin. Psykologen har enskild handledning med kollegor från psykologenheten. Psykologen har fått utökade arbetsuppgifter Efter det att teamets psykiatriker slutade i februari 2014 har psykologen fått ett utvidgat uppdrag. Hennes bedömningar kring arbetsförutsättningar har blivit viktigare. Hon bedömer även förutsättningarna för att klara att delta i teamet samt benägenhet för suicid. Utrymme att reflektera jordmån för samarbete och växt Det är stor skillnad att arbeta i detta team jämfört med ett team i en ordinarie verksamhet. I detta team finns förutsättningar för reflexion och lärande. Denna förutsättning var viktig eftersom samtlig personal kunde lika mycket eller lika lite om hur arbetet skulle bedrivas. Eftersom alla gick in med föresatsen att utveckla något nytt var det också naturligt att vara öppen inför varandra, varandras kunskaper och varandras åsikter. Det är ingen som sitter inne med hela sanningen. I denna arbetsgrupp bestående av människor som vill lära sig av varandra och sina egna erfarenheter har det skapats en jordmån för samarbete och växt. Det fanns i teamet en utbredd osäkerhetskänsla kring frågorna: Gör vi rätt saker? Vad är det som är verkningsfullt? Detta sammanhängde med att deltagarna var i så pass dålig kondition och att det inte skedde framsteg i riktning mot arbete. Nu upplever man i teamet att man är tydligare och att man gör skarpare bedömningar. Teamet är också snabbare på att följa upp. Sedan är det inte säkert att allt är rätt för det. Den här förändringen har gjort att teamet fungerar på lite annorlunda sätt nu. Det behövs t ex inte lika långa ärendedragningar, möten går snabbare, rutiner har förenklats. 3.3 Resultat och effekter Deltagarna har större problem än förväntat Under 2014 kom teamet till en insikt att de deltagare teamet hade arbetat med dittills var i för dåligt skick för att de skulle kunna bli självförsörjande genom arbete. Det var en insikt som successivt hade vuxit fram genom att det var ett antal deltagare som inte gjorde framsteg. Det var flera deltagare som avslutats till sjukvården och fokus låg för dessa och ytterligare några deltagare på att få en bättre livskvalitet och inte på arbete/studier.

15 (18) Tanken väcktes då att identifiera deltagare som hade större förutsättningar att klara studier och/eller arbetsliv på del eller heltid. Från och med sommaren 2014 bröts turordningen och teamet tog enbart in deltagare som bedömdes klara studier/arbete. Det återstår att se om det är möjligt att göra den typen av bedömningar. Ett kunskapsteam För teamets medlemmar handlar arbetet i grunden om att använda sin kunskap, att förmedla den till andra och sedan få kunskapen att övergå i en förändring. Det har varit och är en medveten strategi att satsa på att medarbetarna skall vara välutbildade och säkra på det som är professionens kärna för att kunna lyckas i sitt uppdrag. MMR-teamet är ett kunskapsteam i den meningen att teamet söker och skapar ny kunskap. Hur hjälper man bäst personer som är långtidsberoende med försörjningsstöd och långvarig smärta samt med stor och komplex social problematik? Utvärderingen 2014 präglades mycket av utvärderingen. Under våren utformades ett förfrågningsunderlag och därefter skedde upphandlingen. Under hösten utfördes uppdraget av Anette Moberg, Contextio Etnographic AB. Utvärderingen har ställt ett antal frågor i fokus: styrgruppens funktion, samt deltagarna och redovisningssystemet. Det har varit svårt att hitta ett sätt att redovisa teamets resultat, eftersom processerna är så långa. 4 Organisation 4.1 Förutsättningar MMR- teamet är en utförarverksamhet som är organiserad i DELTA. Detta är en organisering som är unik och komplex. All personal är utlånad från sina respektive hemmaorganisationer där de också har sina chefer som har det formella arbetsgivaransvaret. Samtidigt är inte cheferna inblandade i teamets verksamhet. Eftersom teamet även består av legitimerad personal som arbetar enligt Hälso-och sjukvårdslagen krävs det att det finns en verksamhetschef. Den funktionen har samordnarens chef i sdf Västra Hisingen. Samordnaren ansvarar både inför DELTAs förbundschef och sin chef i hemmaorganisationen tillika MMR-teamets verksamhetschef. Ekonom och ekonomisystem finns på Västra Hisingen. Medel beviljas år för och beslut om budget fattas av DELTAs styrelse i slutet av året inför nästkommande år. Vid start av verksamheten hade samordnaren regelbundna träffar med DELTAs förbundschef och processledaren inom DELTA. Denna har haft fortlöpande träffar med hela teamet under resans gång. Till teamet finns en styrgrupp. Den är inte styrgrupp i egentlig mening utan skall mer ses som ett stöd och en förbindelselänk mellan teamet och verksamheterna. Styrgruppen har hittills varit gemensam för ViCan och MMR. Från och med hösten 2015 är styrgrupperna separerade från varandra.

16 (18) På grund av sekretessmässiga och dataadministrativa problem har det inte med rimlig arbetsinsats varit möjligt att få till stånd ett teamgemensamt journalsystem med datastöd. Det försöket gavs upp på ett tidigt stadium, eftersom det var mycket tidsödande och man kunde grävt ner sig för att kanske ändå inte hitta en lösning. Teamet har valt en enkel väg och satsat på pappersakter i ett brandklassat arkivskåp. Det fungerar väl. Teamet har ett nummerregister i excel och ett pappersregister med namn och personnummer kopplade till nummerregistret. 4.2 Hur drivs processen? Inom DELTA tillämpas ett uppföljningssystem med verksamhetsrapporter 2 ggr/år samt en årsrapport. Härtill kommer regelbunden reflexion och självvärdering som t ex denna rapport huvudsakligen bygger på och är en del av. Den typen av kontinuerlig uppföljning leder till ett ständigt eget ifrågasättande av verksamheten. Inom DELTA bedrivs ett värdegrundsarbete som bland annat handlar om att sätta Hisingsbons behov och delaktighet i centrum. Inom DELTA försöker man levandegöra och finna den praktiska tillämpligheten av de fina orden. Detta sker genom seminarier, övningar och diskussioner och i faktiska verksamheter. Detta är ett seriöst sätt att arbeta med frågan. Även DELTA lever med ekonomiska realiteter precis som alla andra verksamheter, men den här diskussionen hålls ändå levande vilket inte bara uppskattas utan är själva kittet i DELTA. Och det får en smittoeffekt in i de verksamheter som bedrivs inom DELTA. För MMR-teamets del har dessa seminarier, övningar och diskussioner varit ett levande material som har bidragit till att skapa gemensamma referensramar. Processen i förhållande till samverkanspartners Den mesta samverkan sker med inremitterande socialsekreterare och ansvarige läkaren inom primärvården. Med socialsekreterarna sker regelbunden uppföljning allteftersom processen fortskrider. I normalfallet är första mötet trepartsmötet, därefter uppföljning av kartläggning och möten under rehabprocessens gång. Tanken är att socialsekreteraren skall veta var någonstans i processen deltagaren befinner sig och även skall kunna ha en stödjande roll under tiden. Ansvarig läkare kommer in i bilden för första gången inför start i teamet för att bedöma om MMR är det rätta. Därefter sker avstämning med ansvarig läkare beroende på hur problematiken ser ut. Läkare eller annan från sjukvården kan även vara inremittent. Enligt den externa utvärderingen är majoriteten av intervjuade samverkanspartners nöjda med samverkan med MMR-teamet. Samverkansmöten uppskattas av samtliga intervjuade och de som varit med om dessa vid deltagarnas avslut uppskattar dem. En röst ur utvärderingen: Jag är väldigt nöjd med dem och de kallade till sista mötet så vi hade sista avslutningssamtalet hos läkaren tillsammans med arbetsterapeut och en till. Det var ett väldigt bra möte och det var väldigt noggrant I mitten av varje månad skickas mail till berörd socialsekreterare vilket bekräftar att deltagaren finns i verksamheten.

17 (18) Regelbundna informationsträffar med samarbetspartners/inremittenter Teamet har regelbundna möten minst en gång/termin med socialtjänsterna på Hisingen samt de vårdcentralerna som teamet har mest samarbete med. Dessa möten är generellt inriktade och det är på dessa möten teamet gör verksamheten känd. 4.3 Resultat och effekter Under de knappt tre år som MMR har funnits har teamet blivit en resurs när det gäller människor som är långtidsberoende med försörjningsstöd och som har smärt- och annan problematik. Förfrågningarna fortsätter att komma trots att väntetiderna är långa. 2013 kom det 98 förfrågningar till teamet, året därefter kom det 24 och hittills 2015 har det kommit 25 förfrågningar. Ett mycket tydligt resultat är att ca 20 personer står på kö för att få delta i MMR. Detta trots att väntetiden är lång, ca 1 år innan man kan börja. Den viktigaste orsaken är att MMR fyller ett viktigt tomrum för de som är långtidsberoende med försörjningsstöd. och som lever med långvarig smärta samt och att teamet erbjuder en fungerande struktur. Det gäller både inre struktur, hur teamet fungerar internt och yttre struktur, hur teamet fungerar externt, dvs hur teamet fungerar i relation till det omgivandesamhället (socialtjänst, sjukvård, arbetsförmedling, försäkringskassa och andra). I resultatet ligger även insikten att en myndighet inte ensam klarar att hjälpa de långtidsberoende försörjningsstödstagarna med smärta och andra problem. Problemen är för sammansatta och spretar över ett stort område hälsa, livsstil, socialt osv. Den kategorin deltagare som togs in i MMR-teamet och som nu inte kommer in i teamet får nu ingen särskild hjälp. Till viss del kanske de kommer att få hjälp om försäkringskassan gör en ny satsning med kontaktpersoner på socialkontoren. 5 Reflektioner och slutsatser Det har inte gått så snabbt och lätt att hjälpa de långtidsberoende socialbidragstagarna till arbete, studier eller någon annan form av sysselsättning såsom det beskrevs i projektansökan till DELTA. Deltagarna har många problem förutom smärtan och deltagarna kan inte själva hålla i processen. De har ett mycket stort behov av koordinering. Teamet har kommit att bli ett kvinnoteam, en arbetslivsinriktad verksamhet som tar emot flest kvinnor. Orsakerna till detta kan vara flera: kvinnor uttrycker sina problem genom kroppslig smärta i större utsträckning än män; kvinnors liv generar kroppslig smärta i större utsträckning än vad mäns liv gör; socialsekreterarna ser kroppslig smärta i större utsträckning hos kvinnor; det finns inga verksamheter som passar för kvinnor förutom MMR; det kan finnas ytterligare förklaringar. Det finns nu mycket ny kunskap i teamet. En av de viktigaste erfarenheterna är behovet av koordinering samt att bevaka att överenskommelser hålls. Utöver detta har även kunskapen kring rehabiliteringsprocesserna fördjupats. En förutsättning för detta är att deltagarens röst blir hörd. I framtiden kan det vara värdefullt att titta närmare på vilka faktorer som stressar deltagarna och systematisera dessa. Vi behöver även synligöra den här gruppen

18 (18) försörjningsstödstagare för de olika samverkansparterna, för att öka förståelsen och för att vi gemensamt ska kunna hjälpa gruppen att bryta sitt beroende av försörjningsstöd. Det märks att det gör skillnad när teamet för deltagarens talan. Sjukvården ger gärna läkartid för rehabmöten när teamet vill boka. Både inom socialtjänsten och inom sjukvården lyssnar man noga på teamets rekommendationer. Man kan även märka att bemötandet av deltagaren är bättre när teamet är med. Samordnaren har många års erfarenhet inom socialtjänsten och specifikt med personer som är långtidsberoende med försörjningsstöd. Det oväntade är hur starka krafterna är som vidmakthåller fattigdomen. Deltagarna har etablerat ett sätt att leva och har levt så under lång tid. Alternativen har förskjutits så långt bort att de knappt verkar uppnåbara för deltagaren. Hur skall man arbete med de långtidsberoende? De finns oavsett om man gör något eller inte till en hög kostnad för individen, för socialtjänsten, sjukvården och för samhället. Arbetssättet med ett team bestående av flera professioner och inriktat mot smärta är en framgångsfaktor i den meningen att deltagarna får förtroende och kan införliva tanken på det vettiga med teamet och målsättningarna arbete och studier. Kunskap kan skapas, som kan ge avtryck i synsätt och arbetssätt hos välfärdsorganisationerna. MMR-teamet kan bli kunskapsdrivande och kunskapsförmedlande och kan ge ny kunskap i arbetet med de långtidsberoende, likväl som ny kunskap som kan förebygga långtidsberoende. Medbedömare Medbedömare Evy Almstrand, Enhetschef IFO-FH, Område Arbetsmarknad/Sysselsättning Enheten för Arbetsliv och hälsa, sdf Angered Syftet med medbedömningen är att tillföra en utomståendes synpunkter på utvärderingen. Med utomstående förstås någon som inte varit direkt involverad i arbetet med den aktuella aktiviteten, men som har professionell anknytning, kunskap, erfarenheter och intresse att diskutera och värdera det arbete som aktiviteten utfört. Medbedömaren har lämnat synpunkter som integrerats i rapporten.