VÅRDPROGRAM. Venös tromboembolism. Antikoagulantiabehandling. Venös tromboembolism och graviditet

VÅRDPROGRAM Venös tromboembolism Antikoagulantiabehandling hos vuxna Venös tromboembolism och graviditet 2013 1

Introduktion Vårdprogrammet Venös tromboembolism och Antikoagulantiabehandling för Sahlgrenska, Östra och Mölndal skrevs första gången 1998. Nya reviderade versioner har tagits fram sex gånger, senast 2012. Arbetsgruppen utökades 2010 med representanter från NU-sjukvården, Skaraborgs Sjukhus och Södra Älvsborgs Sjukhus för att vårdprogrammet skall vara ett regiongemensamt dokument. Författarna har tagit del av motsvarande vårdprogram för Stockholm, Södra sjukvårdsregionen och gällande vårdprogram för ovanstående sjukhus i regionen, SBU rapport 158; 2002, Socialstyrelsens riktlinjer 2004 Förebyggande, diagnostik och behandling av venös tromboembolism, Information från Läkemedelsverket 1; 2006 Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin -K (AVK) läkemedel, Svensk Förening för Obstetrik & Gynekologi arbetsgrupps rapport Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi samt internationella dokument som Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis 9th Ed. ACCP Chest feb.2012;141. Nya antikoagulantia för behandling av VTE har inkluderats. Vårdprogrammet omfattar huvudsakligen diagnostik och behandling av venös trombossjukdom och handläggning vid blödning och kirurgi hos vuxna. Denna upplaga ersätter tidigare lokala upplagor. Aktuell version finns tillgänglig som PDF-fil på Sahlgrenskas hemsida med intern och extern åtkomst. Synpunkter på vårdprogrammet kan lämnas till nedanstående ansvariga författare vid respektive sjukhus. Vårdprogrammet stöds av terapigruppen Blod i läkemedelskommittén VG-region, Sektorsrådet för internmedicin och Sektorsrådet för kvinnosjukvård i VG-region. Arbetsgruppen för regiongemensamt vårdprogram 130610 Lennart Stigendal 1, Fariba Baghaei 1, Henry Eriksson 2, Valerie Bockisch 2 Jonas Feldthusen 3, Margareta Hellgren 4, Tomas Jonson 6, Leif Lapidus 7, Eric Bertholds 8, Per-Åke Moström 9, Vladimir Radulovic 1. 1) Koagulationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset,Sahlgrenska 2) Medicinkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra, 3) Medicinkliniken NÄL, 4) Kvinnokliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra, 5) Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS), Borås, 6) Medicinkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sahlgrenska, 7) Skaraborgs Sjukhus (SkaS), 8) Medicinkliniken Sahlgrenska Universitets-sjukhuset Mölndal. Version 130620 Revideras senast dec 2014 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING ICD koder 6 Djup ventrombos (DVT) 8 Diagnostik 9 Behandling 12 Verifierad DVT - handläggning på akutmottagningen 13 Behandlingstider 14 Uppföljning (återbesök, utredning) 15 Lungemboli (LE) 15 Diagnostik 16 Behandling 20 Behandling vid instabil hemodynamik (SBT< 90) 21 Uppföljning (riskstratifiering/prognosbedömning) 22 Behandlingstider 24 Antikoagulantiabehandling vid venös tromboembolism (VTE) 26 Lågmolekylärt heparin (LMH) 26 LMH vid sänkt trombocytantal 28 LMH vid nedsatt njurfunktion 29 Warfarinbehandling 30 Kontraindikationer (delvis relativa) mot start av Waran/Warfarinbehandling 31 Höga PK(INR) utan blödning 32 Interaktioner med Waran/Warfarin och läkemedel 32 Interaktioner med Waran/Warfarin och naturläkemedel 34 Xarelto (rivaroxaban) 34 Dosering 34 Kontraindikationer och patienter som bör behandlas med extra försiktighet och noggrann uppföljning 34 Trombolysbehandling av LE vid instabil hemodynamik (SBT < 90) 36 Kateterbaserad regional venös trombolysbehandling 38 Blödningskomplikation vid trombolysbehandling 39 Övriga tromboser 40 Tromboflebit 40 Muskelvenstromboser 41 Armvenstrombos 41 Trombos vid intravenös infart (eller kabel) 42 Retinalvenstrombos 42 Sinustrombos 42 V.Jugularis trombos (halsvenstrombos) 43 V.Cava superior trombos 43 Trombos i splanchnicus området (bukvenstromboser) 44 Njurvenstrombos 45 3

P-piller, östrogenbehandling och VTE 45 Resor och kirurgi efter venös tromboembolism 46 Långtidsbehandling med LMH 47 Dosering av LMH vid långtidsbehandling 48 Val av LMH vid långtidsbehandling hos cancerpatienter 48 Terapisvikt vid LMH behandling hos cancerpatienter 49 LMH dosering och sänkt trombocytantal 49 Kontroll av LMH- och Arixtrabehandling med anti-xa metod 49 Kirurgi och antikoagulantiabehandling 50 Akuta operationer och Waran/Warfarinbehandling 50 Subakuta operationer och Waran/Warfarinbehandling 51 Elektiva ingrepp vid behandling med Waran/Warfarin och LMH 51 Ersättningsprofylax ( bridging ) med LMH 52 Postoperativ antikoagulation 52 Handläggning av Xareltobehandling vid kirurgi 53 Ersättningsprofylax ( bridging ) vid uppehåll med Xarelto 55 Antikoagulantia och operatörens ansvar 55 Wafarin och ECT 56 Blödningskomplikationer och AK-behandling 56 Reversering av AVK-läkemedel vid allvarlig blödning 56 Vid kraftig överdos utan blödning 58 Reversering av heparin och LMH vid blödning/överdos 58 Överdosering utan blödning med LMH 59 Xarelto (Rivaroxaban) och blödningskomplikationer 60 Eliquis (Apixaban) och blödningskomplikationer 61 Pradaxa (Dabigatran) och blödningskomplikationer 61 Blödningsrisk vid kombination antikoagulantia-trombocythämmare 63 Koagulationsutredning vid VTE 64 Påverkan av antikoagulantia på analysresultat för hereditära riskfaktorer 65 Provtagning för koagulationsutredning 66 Tranexamsyra (Cyklokapron ) vid antikoagulantiabehandling 67 Protaminsulfat - för neutralisering av heparin/lmh 68 HIT - heparininducerad trombocytopeni 69 Heparininfusion 71 Venös tromboembolism och graviditet 74 DVT diagnostik 74 Lungemboli diagnostik 75 Trombos i cerebrala vener (sinustrombos) 75 Strålningsrisker för foster och moder med olika undersökningar 76 Amning i samband med diagnostiska metoder 77 4

Behandling av VTE vid graviditet 77 Trombofiliutredning vid graviditet 77 Antikoagulantiabehandling 78 Högdosprofylax vid akut VTE 80 Trombolys vid lungemboli/sinustrombos och graviditet 80 Handläggning av partus vid terapeutisk antikoagulantiabehandling 81 Åtgärder avseende barn vid partus 81 Handläggning post partum av antikoagulantiabehandlade mödrar 82 Kontroll av antikoagulantiaeffekt postpartum 82 Amning 82 Behandlingslängd av VTE 83 Trombofiliutredning vid graviditet 84 Kompressionsstrumpa 84 Riskbedömning av VTE risk under graviditet och puerperium 85 Trombosprofylax med LMH vid graviditet 87 Handläggning av trombosprofylax vid partus 88 Trombosprofylax vid sectio 90 Blödningskomplikation vid antikoagulantiabehandling 93 Heparininducerad trombocytopeni (HIT) 93 Allergi mot LMH 93 Heparininfusion vid tromboembolism under graviditet 94 Förkortningar/ordförklaringar 96 5

ICD koder Tromboflebit saphena parva-magna (I 80.0) Tromboflebit migrerande malignitetsassocierad (I 82.1) Retinalvenstrombos (H 34.8) Distal bentrombos = nedom v. poplitea (I 80.2) Proximal bentrombos = v. poplitea eller högre (I 80.1) Armvenstrombos (I 80.8) Lungemboli I 26.9 Trombos i levervener (I 82.0) Vena portatrombos (I 81.9) Njurvenstrombos (I 82.3) Vena cavatrombos (I 82.2) Mesenterialvenstrombos (K 55.0) Sinustrombos (I 67.9) + Cerebral infarkt (I 63.6) Posttrombotiskt tillstånd (I 87.0) Venös insufficiens (I 87.2) Antikoagulantiablödning (blödningslokal + D 68.3+Y57.9 + ATC-kod) Antikoagulantiabehandling (Z 92.1) Under graviditet Ytlig tromboflebit (O 22.2) Distal bentrombos (O 22.3) Cerebral trombos (O 22.5) Bäckenvenstrombos eller annan venös trombos (O 22.8) Under förlossning och puerperium Ytlig tromboflebit (O 87.0) Distal bentrombos (O 87.0) Cerebral trombos (O 87.0) Bäckenvenstrombos eller annan venös trombos (O 87.0) Lungemboli (O 88.2) Under graviditet, förlossning och puerperium APC resistens D68.5A Antitrombinbrist D86.5B Protein C brist D68.5C Protein S brist D68.5D Trombofilidiagnoser 6

Protrombingenmutation D68.5E Annan primär trombofili D68.5W Primär trombofili ospecificerad D68.5X Antifosfolipidantikroppssyndrom D68.6A Kardiolipinantikroppssyndrom D68.6B Närvaro av lupus antikoagulans D68.6C Annan specificerad trombofili D68.6W Annan trombofili ospecificerad D68.6X 7

Djup ventrombos (DVT) Förekomst Incidensen av venös tromboembolism är ca 1-3/1000/år varav 2/3 DVT. Incidensen är lika för män och kvinnor men högre för fertila kvinnor (P-piller/graviditet/purperium). Ovanligt hos barn < 1/100000/år men nästan 1/100/år hos äldre > 80 år. Aktiv malignitet Riskfaktorer för venös tromboembolism Operation/trauma*) Immobilisering*) Paralys/pares Operation spec. malign och ortopedisk kirurgi/trauma (+ upp till 4 v postoperativt) Gipsbehandling av nedre extremitet Infektion Vid långa resor, t.ex. flyg, buss eller övriga situationer med liten vadmuskelaktivitet. Hög ålder (naturlig åldersrelaterad riskökning) Övervikt (BMI 30) Inflammatorisk tarmsjukdom spec. vid skov (även artärtrombos). S-albumin < 25 g/l (lungembolirisk ökad 3-4 ggr) Tidigare VTE (resttrombos i större kärl ökar eventuellt risken något) Graviditet (hela graviditeten + upp till 8 v postpartum) Hormonbehandling Östrogen- progesteronbehandling (p-piller, Hormonbehandling i klimakteriet, endometrios. IVF (invitrofertilisering) spec. höger v. jugularis-subclavia I.v. katetrar och kablar (CVK, Pic-line, pacemakerkabel) (*) Starka riskfaktorer för VTE Hereditet och hereditära och förvärvade koagulationsrubbningar (bidrar till alla övriga riskfaktorer) Symtom / tecken vid DVT (dock ospecifika) Ensidig bensvullnad, smärta vad/lår, värmeökning, rodnad,ömhet,ökad venteckning. 8

VTE: Överväganden vid diskrepans mellan klinik och objektiva metoder Det är bara en minoritet av patienterna som söker för svullnad eller smärta i benet, som har en DVT. Risker finns både med underdiagnostik (fatal lungemboli) och antikoagulation (fatal blödning). Denna kunskap motiverar användningen av validerade algoritmer tillsammans med objektiva metoder för att säkerställa eller avskriva diagnosen. Klassiska symtom inkluderar svullnad, värk och missfärgning av benet. Det behöver inte finnas samband mellan lokalisation av symtom och trombos: Isolerade symtom från underbenet kan vara uttryck för en mer proximal trombos, medan patienter med symtom i hela benet kan ha en isolerad underbenstrombos. Om klinisk misstanke inte stämmer med fynden från de använda objektiva metoderna bör direktkontakt tas med undersökaren för att fråga hur undersökningen gjorts och verifiera att den är optimalt utförd. Kanske finns då anledning till second look eller kompletterande undersökning. Detta gäller såväl MR och DT som ultraljuds- undersökningar av olika kärlområden. Diagnostik Differential diagnoser Ensidig bensvullnad Venös insufficiens, varicer, tromboflebit, postrombotiskt syndrom (tidigare DVT anamnestiskt?), muskelbristning (trauma, akut insjuknande), erysipelas, hematom /blödning, Bakercysta (med eller utan ruptur), artrit med lednära svullnad. Bilateral bensvullnad Kronisk venös insufficiens, hjärtsvikt, hypoproteinemi (lever/njursjukdom?) lymfödem (ibland ensidigt). Poängbaserat diagnostikstöd (Wells 2003) för misstänkt DVT. Bör användas tillsammans med klinisk bedömning av låg respektive hög klinisk sannolikhet för DVT, enligt socialstyrelsens riktlinjer 2004. SE TABELL NÄSTA SIDA 9

Anamnes/fynd Poäng Malilgnitet (under senaste 6 mån eller palliation) 1 Paralys/pares/gipsbehandling av ben 1 Immobilisering > 3 d eller kirurgi inom 4 v med narkos/regional anestesi 1 Ömhet/smärta längs djupa vener 1 Helbenssvullnad 1 Vadomfång ökat > 3 cm jämfört andra benet 1 Pittingödem i det symptomatiska benet 1 Ytliga kollateraler/ökad venteckning (ej varicer) 1 Tidigare objektivt påvisad DVT 1 Alternativ diagnos är minst lika sannolik -2 Låg sannolikhet < 2 poäng Hög sannolikhet 2 poäng OBS Hänsyn bör tas till att Well s diagnostikstöd inte är utvärderat för patienter med P-piller/ östrogenbehandling eller graviditet inklusive 12 v. postpartum som samtliga ökar risken för DVT. Detta skall vägas in vid den kliniska bedömningen. Handläggning av DVT hos gravida se graviditetsavsnittet. Utredningsalgoritmer DVT Låg klinisk sannolikhet D-dimer test Ref. Soc.styr 2004 Negativ Stopp Positiv (Eller ej utförd ) Negativt Stopp Proximalt ultraljud Positivt Behandla 10

Hög klinisk sannolikhet Ref. Soc.styr 2004 Proximalt ultraljud Positivt Behandla Negativt Överväg helbens ultraljud Om bäckenvenstrombosmisstanke DT/MRI enl. lokala förutsättningar Kommentarer om undersökningsmetoder och algoritmerna Algoritmerna gäller i första hand polikliniska patienter men kan också användas för att underlätta bedömning av sjukhusvårdade patienter. Väg då in att många sjukdomstillstånd t.ex. infektioner medför förhöjd D-dimernivå. Vid låg klinisk sannolikhet utesluter normal D-dimer med hög säkerhet aktuell DVT. Ultraljud eller andra objektiva metoder behöver då ej utföras. D-dimer har hög sensitivitet men låg specificitet vid DVT. D-dimer skall enbart analyseras vid låg klinisk sannolikhet. Observera Ultraljud är ofta svårtolkat under knänivå och ovan inguinalligamentet. Ensidig bensvullnad kan bero på isolerad bäckenvenstrombos (graviditet/p-piller, höftoperation) som inte detekteras vid proximal ultraljudsundersökning från ljumsken till v. poplitea. Flebografi eller ev. DT kan vara nödvändig för att utesluta isolerad bäckenvenstrombos. 11

Indikationer för flebografi primärt eller som komplettering till ultraljud Om svårtolkat ultraljud t.ex. pga. tidigare trombos. Då kirurgi eller trombolys övervägs. Vid nedsatt njurfunktion eller metforminbehandling är flebografi olämpligt. Indikation för DT/MRI Komplettera med DT/MRI om trombtoppen ej ses med ultraljud och vid frågeställning bäckenvenstrombos vid svullet ben men normalt proximalt ultraljud. DT/MRI görs också vid misstänkt process i buken. MRI ger mindre strålning mot ovarierna. Poliklinisk behandling eller slutenvård? Diagnostik och behandling av okomplicerad DVT handläggs i första hand polikliniskt. Slutenvård är aktuellt vid mycket svullet - smärtande ben, pågående blödning eller blödningskomplikation, grav leversjukdom, dialysberoende njurinsufficiens, misstanke om samtidig lungemboli, graviditet, trombocyter <100 x 10 9 /L, dålig följsamhet eller dåligt allmäntillstånd. Övervägs vid trombos över inguinalligamentet. Behandling Välj ett av nedanstående alternativ och följ sedan anvisningarna nedan: 1. Orala antikoagulantia (Xarelto) (se sidan 34 ) 2. LMH + Waran/Warfarin (se sidan 26+30 ) 3. Långtidsbehandling med LMH (se sidan 47) 4. Heparininfusion övervägs undantagsvis initialt vid - hög blödningsrisk -känd malignitet och hög trombos med uttalade symtom -hög trombos med uttalade symtom där trombolys övervägs 5. kompressionsstrumpa klass 1 Särskilda överväganden vid DVT ovan inguinalligamentet förutom val av behandling. 1. Katerbaserad regional venös trombolysbehandling (se sidan 38) 2. Vena cavafilter mot lungemboli vid hög DVT i nedre extremitet om antikoagulantiabehandling är kontraindicerad. Kontakta Koagulationsjour för diskussion v.b. Inläggning handläggs av kärlröntgenjour på Sahlgrenska. 12

Verifierad DVT - handläggning på akutmottagningen Riktad anamnes och noggrant status med tanke på malignitet. Akutanalyser Hb, TPK, PK(INR), APTT och kreatinin. Vikt Icke akuta analyser LPK, SR, S-Na, S-K, S-Ca, PSA (män > 50 år), urinsticka vid klinisk misstanke om njur- eller annan urinvägssjukdom, s-alp, s-alat, s-asat (alt. gruppanalys leverstatus ). Överväg F-Hb. 1. Poliklinisk gynekologkonsult vid proximal idiopatisk DVT eller anamnes/ status (t.ex. resistens i buken) som indikerar aktuell gynekologisk sjukdom. 2. Poliklinisk lungröntgen vid anamnes/status som indikerar lungsjukdom eller om patienten är rökare. 3. Patientinformation (muntlig + broschyr) 4. Recept på vald antikoagulantiabehandling med minst 2 expeditionstillfällen 5. Remiss till trombos- och respektive AK-mottagning. 6. Om koagulationsutredning ta prov före start av antikoagulantiabehandlingen eller 2 v efter utsättning av nya antikoagulantia eller 8 v efter utsättning av Waran/Warfarin (se sidan 64 ) Mobilisering efter DVT Pat. skall vara uppe och i rörelse (aktiverar muskelpump i vaden och lokal fibrinolys). Knälång kompressionsstrumpa klass I på trombosbenet skall sluta 2-3cm nedm knävecket, ej vikas. Påbörjas inom dygn 1 efter diagnos. Om pat. klarar det bör TVÅ klass I strumpor tas på samtidigt på trombosbenet för effektivare kompression. Vid uttalad värk och svullnad - högläge med benet flera ggr per dygn första andra veckan vid uttalad värk och svullnad Byte till kompressions strumpa klass II inom 3-4 v Kompressionsstrumpa används 12 mån oberoende av symtom och sedan tills vidare om patienten inte är besvärsfri. Diuretika kan prövas tillfälligt vid uttalad bensvullnad. Paracetamol ges vid smärta. Vid uttalad inflammation och smärta kan kortverkande NSAID prövas i några dygn. Ev. i kombination med protonpumpshämmare t.ex. pantoprazol som inte interagerar påtagligt med warfarin. 13

Behandlingstider Varje patients behandlingstid skall prövas individuellt. Tiderna nedan är förslag men risk för recidiv får i varje enskilt fall vägas mot blödningsrisk och patientens önskemål. Liten DVT nedom v.poplitea (= distal) Helt besvärsfri pat. som haft tillfällig riskfaktor Övriga distala DVT individuell bedömning Alla övriga förstagångs-dvt Recidiv DVT (obs män har högre recidivrisk) Armvenstrombos Behandling tid 3 mån 6 mån minst 6 mån 12 mån-tillsvidare 3 (- 6) mån Överväganden vid beslut om förlängd AK behandling Recidivrisken vid första DVT i underbenet är ca 7 %/5år men vid idiopatisk DVT ovan knänivå 25-30 % / 5 år. Män har högre årlig recidivrisk än kvinnor första åren ( ~10 % vs ~5 %). Vid kvarstående besvärande bensvullnad bör behandlingstiden omprövas vid ett nytt återbesök 6-9 mån efter insjuknandet då en trombos i dessa fall kan medföra allvarliga invalidiserande symtom. Vid DVT som når ovan ljumsknivå kan ultraljud upprepas efter ett år. Vid fynd av obstruktion > 50 % förlängs behandlingen ytterligare ett år därefter ny individuell bedömning. Väg in behandlingens säkerhet (blödningsrisk/compliance), benstatus och patientens preferenser i beslut om behandlingstid. Det går inte att ge absoluta tidsgränser för hur länge recidivprofylax med antikoagulantia skall fortsättas. Långtidsbehandling rekommenderas vid: 1. Kvarstående riskfaktor t.ex. malignitet eller betydelsefull koagulationsdefekt (t.ex.antitrombinbrist eller kombination av 2 olika hereditära defekter, se Koagulationsuredning nedan.) 2. Upprepad DVT/Lungemboli utan förklaring (vid två DVT i eller distalt om v poplitea med många års intervall och utan sequelae kan man överväga avstå från långtidsbehandling) 3. Patienter som föreslås långtidsbehandling skall omvärderas vid läkarbesök med 1-2 års intervall. D-dimer som recidivriskmarkör Dokumentationen är begränsad för användning av D-dimer som markör för ökad recidivrisk. Några studier talar ändå för att förhöjd D-dimer fyra veckor efter utsättande av Waran/Warfarin kan ge stöd för fortsatt antikoagulantiabehandling i svårvärderade fall. 14

Uppföljning DVT (återbesök, utredning) Återbesök (läkarbesök) enligt lokala rutiner, innan AK-behandlingen avslutas. 1. Komplettera de riskfaktorer som saknas i journalen inför värdering av behandlingstid (hereditet, tidigare venös tromboembolism, immobilisering, trauma/kirurgi, hormonbehandling/graviditet, övervikt, malignitet). 2. Remittera patienten till kärlkirurg om venöst sår, utbredda varicer med samtidiga posttrombotiska besvär eller iliacatrombos (eller cavatrombos) med kraftig kvarstående svullnad/värk efter 6 mån. 3. Värdera de laboratorieprover som togs vid insjuknandet. 4. Motivera patienten till fysisk aktivitet och att använda kompressionsstrumpa. En månad efter insjuknandet ska akutstrumpan vara utbytt till kompressionsklass II. Om svullnad kvarstår efter ett år bör patienten fortsätta med strumpan. 5.Överväg koagulationsutredning för patienter under 50 år, provtagning före start av antikoagulantia eller tidigast åtta veckor efter Waran/Warfarinutsättning. Prover: Antitrombin, Protein S, Protein C, APCR, Protrombingenmutation och screening för fosfolipidantikroppar. Se Koagulationsutredning sid. 64 Lungemboli (LE) Riskfaktorer, förekomst, symtom och differentialdiagnoser Riskfaktorer för Venös tromboembolism se sidan 8 Förekomst Incidensen av venös tromboembolism är 1-3/1000/år varav 1/3 är lungemboli (LE). Incidensen lika för män och kvinnor men något högre för yngre kvinnor pga. P-piller, graviditet och puerperium. Mycket ovanligt bland barn (<1/100,000/år) men nästan 1/100/år i hög ålder (80+). Ca 90 % av lungembolierna anses komma från benen. Huvuddelen av övriga lungembolier kommer från andra vener men isolerad intrakardiell embolikälla kan också föreligga. Lungembolisyndrom och differentialdiagnoser Kliniken vid lungemboli domineras av något av följande syndrom i 95 % av fallen 1. Akut påkommen dyspné ca 70% 2. Pleurit och/eller hemoptys ca 20 % 3. Högerkammarsvikt med/utan chockbild ca 5 % Dessa symtomkomplex har i sin tur olika differentialdiagnoser som måste beaktas. 15

Akut dyspné Pleuritsmärta Hemoptys Högersvikt/Chock Astma Hjärtsvikt Pneumothorax Pneumoni Bronkit Ischemisk hjärtsjukdom Pleurit Perikardit Pneumothorax Pneumoni Tumör Subfrenisk abscess Tumör Pneumoni Mitralisstenos Bronkit Tbc Infarkt/Blödning Tamponad Sepsis Myokardit Pneumoni vid KOL Aortadissektion Ventilpneumothorax Vanligaste symtomen/tecknen vid lungemboli (ett eller flera): Dyspné 73 %, tachypné 54 %, pleuritsmärta 44 %, hosta 34 %, tachycardi 24 % samt svimning 8 % som kan vara tecken på stor emboli! Atypiska symtom/tecken (ett eller flera) vid lungemboli Oklar försämring vid annan sjukdom trots behandling (t.ex. hjärtsvikt, KOL) Oklar arytmi, t.ex. förmaksflimmer, speciellt hos tidigare hjärtfrisk Oklar yrsel/svimning Oklar bröst- eller buksmärta «Pleuropneumoni», överväg lungemboli innan byte av antibiotika Enstaka lunginfiltrat lungemboli, malignitet, mer sällan pneumoni Oklar konditionsnedsättning, speciellt hos tidigare hjärtlungfrisk Oklar subfebrilitet Diagnostik Diagnosstöd vid lungemboli - Wells score vid stabil hemodynamik (Wells 2001) Validerat poängsystem för beräkning av klinisk sannolikhet för LE. Klinik Poäng Malignitet, under behandling senaste 6 mån eller under palliation 1 Immobilisering 3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor som krävt 1.5 narkos eller regional anestesi Kliniska tecken på DVT 3.0 Puls > 100 per minut 1.5 Tidigare verifierad lungemboli/dvt 1.5 Hemoptys 1.0 Lungemboli minst lika sannolik som alternativ diagnos 3.0 Summa poäng Hög klinisk sannolikhet > 4 Låg klinisk sannolikhet 4 16

OBS P-piller, behandling med östrogen, graviditet, postpartum upp till 12 v är inte utvärderat i Wells poängskala. Förekomst av någon av dessa riskfaktorer skall ändå vägas in i den kliniska bedömningen av patientens risksituation och vid val av utredning. Handläggning av misstänkt lungemboli hos gravida: se graviditetsavsnittet! Utredning av LE vid hög klinisk sannolikhet Hög klinisk sannolikhet DTLA / SPECT scintigrafi enl.lokala förutsättningar Negativ Positiv Optimal undersökning? Behandla Nej Ja Bilateralt benultraljud Stopp - differentialdiagnos? Negativt Stopp differentialdiagnos? Vid hög klinisk sannolikhet skall behandlingen startas innan utredningen. 17

Utredning av LE vid låg klinisk sannolikhet för LE Låg klinisk sannolikhet D-dimer Ref. Soc.styr 2004 Negativ Positiv Stopp DTLA / SPECT scintigrafi enl.lokala förutsättningar Negativ Positiv Stopp Behandla Antikoagulation före bekräftelse av diagnos vid hög sannolikhet I första hand ges. ½ behandlingsdos LMH s.c. (100 E/kg Fragmin, 90E/kg Innohep eller 1 mg/kg Klexane). Xarelto 15 mg kan också övervägas. Vid påverkad patient är heparininfusion enligt schema ett alternativ. Trombolys eller ev. övergång från LMH till heparininfusion kan sedan göras v.b. oberoende av när LMH dosen givits. Observera att trombolys som är indicerad startas även om LMH getts nyligen. 18

1. Vid låg sannolikhet och negativ DTLA behöver frånvaro av LE inte ytterligare bekräftas med annan metod om inte röntgenläkaren uttrycker reservationer ang. undersökningens kvalitet. Diskutera i så fall komplettering enligt punkt 2. 2. Hög sannolikhet och neg. DTLA: Kontakta radiolog och diskutera undersökningens kvalitet. Komplettera ev. med lungscintigrafi eller bilateral benundersökning. Kommentar till diagnostik med DTLA/Lungskintigrafi Datortomografisk lungangiografi (DTLA) Detekterar även subsegmentella lungembolier och har nu hög känslighet. Lungskintigrafi Lungskintigrafi där metoden finns tillgänglig används i första hand vid hjärt-lungfriska patienter och för patienter med kontraindikation mot jodkontrastmedel. Vanlig lungskintigrafi ger en större andel inkonklusiva svar än SPECT (single photon emission tomography). Lungröntgen, POX eller blodgas kan vara normala i ca 20 % av fallen med lungemboli och utgör inget diagnostiskt alternativ till ovanstående objektiva metoder. Lungembolier indelning efter storlek/utbredning och hemodynamik (cirkulationspåverkan) Stabil hemodynamik och misstänkt LE SBT (Systoliskt blodtryck) > 90 mm Hg Lungembolier i denna grupp beskrivs i amerikansk litteratur som Icke massiv LE och i Europa som LE med låg till intermediär risk vad gäller mortalitet inom 30 dagar (<1% till högst 10 %) Instabil hemodynamik och misstänkt LE SBT< 90 eller BT-fall med >40 mm Hg jämfört med tid BT Denna grupp LE beskrivs i amerikansk litteratur som Massiv LE och i Europa som LE med högrisk, dvs. hög dödlighet (> 15 %) enl. ESC (European Society of Cardiology) 19

Behandling Algoritm för val av behandling vid LE Normotension Hypotension (hög risk) Högerkammardysfunktion. (intermediär risk) Ej högerkammardysfunktion (låg risk) Trombolys Intervention Trombektomi Ej trombolys rutinmässigt Heparininfusion? LMH-warfarin Xarelto LMH-warfarin Xarelto Kortare vårdtid Behandling vid stabil hemodynamik (SBT > 90) utan nedsatt högerkammarfunktion LMH (Fragmin/Innohep/Klexane) dosering som vid DVT.(se sidan 26) Vid utbredd lungemboli kan förhöjd LMH dos ges: (Fragmin 125 E/kg x2, Innohep 100 E/kg x 2 eller Klexane 1mg/kg x 2) Warfarin dosering som vid DVT (se sidan 30) Alternativt Xarelto dosering som vid DVT (se sidan 34) 20

Behandling vid stabil hemodynamik men nedsatt högerkammarfunktion Högerkammardysfunktion kan ses hos patienter som haft normal eller nedsatt hjärtlungfunktion sedan tidigare. Högerkammardysfunktion i kombination med förhöjda biomarkörer (TNT, BNP) anses av vissa motivera trombolys men rekommenderas inte som rutinmetod hos dessa patienter. Vid tveksamhet kan heparininfusion vara att föredra under första dygnet. När tillståndet stabiliserats LMH (Fragmin/Innohep/Klexane) dosering som vid DVT.(se sidan 26) Vid utbredd lungemboli ges förhöjd LMH dos i 2-3 dygn följt av vanlig dos. Fragmin 125 E/kg x2, Innohep 100 E/kg x 2 eller Klexane 1mg/kg x 2 Warfarin dosering som vid DVT (se sidan 30) Alternativt Xarelto dosering som vid DVT (se sidan 34) Behandling vid instabil hemodynamik (SBT< 90) Trombolys kan vara livräddande och startas snarast om ej kontraindicerat. Antikoagulation LMH/heparininfusion skall ha startats vid utredningen och är inget hinder för start av trombolysbehandling. Actilyse vid lungemboli se sidan 36 Alternativ: Heparininfusion Vid kontraindikation för trombolys Vid fördröjning av start av trombolysbehandling Vid ökad blödningsrisk Heparinfusion praktisk handläggning se sidan 71 Behandling då trombolys är kontraindicerad eller inte haft effekt Om trombolys inte kan ges pga. risk för livshotande blödning eller inte haft effekt finns två behandlingsalternativ: öppen thoraxkirurgi med kirurgisk embolektomi eller kateterledd fragmentering på röntgen. Båda utförs på SU/Sahlgrenska där bakjour thoraxkirurgi är första kontakt för bedömning. Valet av metod görs i samråd med berörda specialister (röntgen, anestesi/iva) och styrs bl.a. av lungemboliernas lokalisation, omfattning och ålder. En färsk kartläggning via datortomografi är en förutsättning för denna bedömning. Om patienten är svårt cirkulatoriskt påverkad och löper omedelbar risk för hjärtstillestånd kan ECMO tillgripas för att vinna tid innan ett ingrepp eller kompletterande datortomografi kommer till stånd (se algoritm) 21

Lungemboli där trombolys är kontraindicerad eller inte haf effekt Cirkulatoriskt påverkad patient med SBT < 90 mmhg Akut bedömning: Kirurgisk embolektomi? Kateterledd fragmentering? ECMO? Kontakta: Bakjour thoraxkirurgi och Anestesijour på eget sjukhus Samråd bakjourer SU/S Thoraxkirurgi Röntgen/intervention buk/kärl Berörd anestesi och intensivvårdsavdelning ECMO CT thorax (om behov finns) kartläggning av emboliutbredning + Beslut om vidare handläggning Ej aktuell för ECMO Kirurgisk embolectomi Ej lyckad: nytt beslut Kateterledd fragmentering Förbättring Heparininfusion LMH Förbättring Uppföljning (riskstratifiering/prognosbedömning) Efter varje påvisad LE bör en riskstratifiering göras som hjälp vid val av behandling och bedömning av embolins prognostiska konsekvenser för patienten. Nedanstående faktorer kan tala för en sämre prognos och ha betydelse vid val av behandling och grad av övervakning även om patienten för stunden är hemodynamiskt stabil. Anatomi utbredning av LE till flera lobartärer Hemodynamik hypotension (SBT < 100), puls>110/min, EKG - T-neg V1-4, S I /Q III /T III talande för högerkammarbelastning, förmaksflimmer Ekokardiografi dilaterad Hö kammare (HöK), förhöjt systoliskt PA-tryck, septum avplanad/invers rörelse, myokardhypokinesi DTLA tecken på högerkammarbelastning (HöK/VäK ratio > 1.0) Biomarkörer TnT, BNP/proBNP förhöjning speciellt vid samtidig högerkammardysfunktion 22

Hjärtlungreserv känd hjärtlungsjukdom Intrakardiella tromber Det finns poängsystem för att bedöma patientens risk att dö inom 30 dagar t.ex. PESI = Pulmonary Embolism Severity Index. Detta index har använts för att välja ut patienter med LE och god prognos och som därför ges kortare vårdtid. PESI har visat hög sensitivitet och högt NPV (negativt prediktivt värde) för att välja ut patienter med god prognos. Prospektiva uppföljningsstudier är ännu relativt få och mer erfarenheter bör inväntas innan allmän användning i klinisk praxis. Prognostiska Variabler Poäng Demografi Ålder Antal år Manligt kön + 10 Annan sjukdom Tidigare eller aktuell cancer + 30 Hjärtsvikt + 10 Kronisk lungsjukdom + 10 Kliniska fynd Puls 110 + 20 Systoliskt blodtryck < 100 mmhg + 30 Andningsfrekvens > 30 / min + 20 Temp < 36⁰ + 20 Ändrat mentalt status + 60 Arteriell syrgasmättnad < 90 % + 20 Poäng Risk att dö % Klass 1 65 0 Klass 2 66-85 1 Klass 3 86-105 3 Klass 4 106-125 10 Klass 5 126 24 Klass 1 och 2 = låg risk, kortare vårdtid eller poliklinisk behandling. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041, Thromb Haemost 2008;100:756 Mobilisering Fri mobilisering utom vid uttalade symtom eller hemodynamisk påverkan då sängläge kan vara nödvändigt till en början Rörelser aktiverar naturlig fibrinolys. Sängläge minskar inte risken för nya embolier och bör vara så kortvarigt som möjligt. Poliklinisering kan ske när patienten inte är syrgaskrävande och kan gå i sjukhuskorridoren ( Pox-promenad = POX, puls, BT) utan andfåddhetsproblem. PESI kan bidra till riskbedömning. Paracetamol vid måttlig smärta. Vid pleuritretning kan tillägg av kortverkande NSAID vara av värde. Lägg till protonpumpshämmare till äldre vid NSAID-behandling > 5-6 dygn. 23

Behandlingstider Varje patients behandlingstid skall omprövas individuellt efter 5-6 månaders behandling. Behandlingstider förslag Ej utbredd lungemboli, första Utbredd, instabil eller kvarstående besvär efter 6 mån - förläng till Recidiverande idiopatisk lungemboli 6 mån Minst 12 mån 12 mån tills vidare Naturalförlopp och recidivrisk vid lungemboli. Naturalförlopp: 50 % är upplöst inom 1 månad. Efter 6 månader har ca 60 % av patienterna normal lungfunktion. Det är 3 ggr högre risk att ett recidiv är LE än DVT. Recidivrisken vid idiopatisk lungemboli anges kunna vara upp till 50 % inom 5 år, vilket är högre än för DVT. Risken att recidivet blir fatal lungemboli utan behandling är högre än risken för fatal blödning pga. långtids warfarinbehandling enligt en Spansk registerstudie (RIETE) Indikationer för långtids antikoagulantiabehandling efter lungemboli Kvarstående riskfaktor t.ex. malignitet eller betydelsefull koagulationsdefekt. Se koagulationsutredning se sidan 64 Patienter som vid sexmånaderskontrollen inte har full funktionskapacitet, dvs. mer andfådda vid ansträngning än före LE insjuknandet utreds vidare med lungröntgen, ev. perfusionsscint och UCG med tanke på utveckling av pulmonell hypertension. Antikoagulantiabehandlingen förlängs 6-12 månader i avvaktan på utredning och nytt ställningstagande. S.k. kronisk LE med förhöjt högerkammartryck och bestående invaliditet ses hos ca 2-4 % patienterna. Normal skintigrafi och normalt PA-tryck utesluter kronisk LE. Patient med patologiskt scint och misstanke om PAH remitteras till PAH-mottagning för utredning och behandling. Tillståndet kan ev. vara botbart. Upprepad DVT/Lungemboli utan förklaring inom 10 års intervall. Patient med KOL som haft lungemboli. Övervägs för patient som haft livshotande lungemboli D-dimer som recidivriskmarkör Dokumentationen är begränsad för användning av D-dimer som markör för ökad recidivrisk, och generell rekommendation för denna användning kan inte ges. Några studier talar för att förhöjd D-dimer fyra veckor efter utsättning av warfarin kan ge stöd för fortsatt antikoagulantiabehandling i svårvärderade fall. 24

Åtgärder vid läkarbesök innan AK-behandlingen avslutas 1.Komplettera de riskfaktorer som saknas i journalen inför värdering av behandlingstid (hereditet, tidigare VTE, immobilisering, trauma/kirurgi, hormonbehandling, graviditet, övervikt, malignitet) 2.Värdera de laboratorieprover som togs vid insjuknandet. 3.Överväg koagulationsutredning för patienter yngre än 50 år, dock tidigast 8 veckor efter warfarin och 2 v efter Xarelto utsatts: Antitrombin, Protein S, Protein C, APCR, Protrombin-genmutation och screening for fosfolipidantikroppar. Se Koagulationsutredning sidan 64. 4 Överväg alltid att remittera patienten till ordinarie läkare. Om patienten ordinerats långtidsbehandling ska detta tydligt framgå och att omprövning ska ske med 1-2 års mellanrum. Lokal AK-mottagning skall informeras vid förlängning, avslut eller utremittering. 5.Informera patienten att söka läkare akut vid misstanke om ny trombos/ lungemboli. 6.Stödstrumpor rekommenderas bilateralt vid >3 tim. flygresa eller längre tåg- buss eller bilresa också till patienter som haft lungemboli. 7.Vid längre (>5 tim) flygresa övervägs LMH en timme före resan (Fragmin 5000-7500E, Innohep 3500-4500E eller Klexane 40-60 mg, högre dosen om > 80 kg). Synpunkter på cancerscreening vid idiopatisk VTE Patienter med oförklarad (idiopatisk) VTE har ökad cancerrisk. Fördelar med omfattande cancerscreening har beskrivits men större prospektiva studier med förbättrad överlevnad eller hälsoekonomiska fördelar saknas varför vi föreslår att utredningen begränsas till noggrann anamnes och status dvs. ev. palpation av bröst och lymfkörtlar och ev. rectalpalpation. Gynekologisk undersökning bör göras hos kvinnor med proximal idiopatisk DVT ± lungemboli. Röntgen: Alla patienter med oklart palpationsfynd i buken remitteras för DT- buk. Lungröntgen på alla rökare men i övrigt endast vid symtom eller kliniska fynd. Provtagning: Hb, SR, LPK, elstatus inkl. S-Calcium och S-Kreatinin, s-alat, s-asat, s-alp (eller gruppanalys leverstatus), urinsticka om klinisk misstanke om njur- eller annan urinvägssjukdom, PSA hos man >50 år och ev. F-Hb x III. 25

Antikogulantiabehandling vid venös tromboemobolism (VTE) Lågmolekylärt heparin (LMH) Doseringsanvisningar för LMH vid behandling av VTE. Normal njurfunktion (nedsatt njurfunktion se nedan) Normaldoser: Fragmin (dalteparin) 200 E/kg/d Innohep (tinzaparin) 175 E/kg/ Klexane (enoxaparin) se nedan Vid mycket utbredd trombos och påverkad patient kan LMH-dosen ökas några dygn tills tillståndet stabiliserats Fragmin 125 E/kg x 2 Innohep 100 E/kg x 2 Därefter reduceras dosen till 200 E/kg x 1 respektive 175 E/kg x 1. Fragmin (25.000 E/ml) Innohep (20.000 E/ml) * Vikt (kg) Fragmin (endos) Vikt (kg) Innohep (endos) 46-56 10.000 E (0.4ml) 31-59 10.000 E 57-68 12.500 E (0.5 ml) 60-82 15.000 E (0.7 ml) 69-82 15.000 E (0.6 ml) 83-105 20.000 E (0.9 ml) 83-90 91-100 18 000 E (0.72 ml) 20 000 E x1 (2 sprutor måste användas, men kan ges samtidigt) 106-172 175 E/kg >100** 200 E/kg x 1 * Innohepsprutorna är graderade och exakt dosering kan räknas ut (175 E/kg) om det anses nödvändigt ** Om vikt 100 kg kan Fragmin och Innohep doseras efter vikt (200 E/kg resp. 175 E/kg) åtminstone upp till 180 kg enligt publicerade mindre studier. 26

Reducerad dos vid behandlingsstart kl 20.00-02.00 Fragmin (25.000 E/ml) Innohep (20.000 E/ml) * Vikt (kg) Fragmin (endos) Vikt (kg) Innohep (endos) 46-56 5000 E (0.20 ml) 31-59 4500 E (0.22 ml) 57-82 7500 E (0.30 ml) 60-82 6000 E (0.30 ml) 83-100 8750 E (0.35 ml) 83-105 8000 E (0.40 ml) > 100 10000 E (0.40 ml) 106-172 10000 E (0.45 ml) Fulldos ges efter 10-14 timmar dvs. på förmiddagen dagen efter. Klexane Normaldos: 1.5 mg/kg en gång per dygn. Vid utbredda tromboser och påverkad patient kan dosen ökas till 1 mg/kg x 2 tills tillståndet stabiliserats därefter reduceras dosen till 1.5 mg/kg x1 Klexane normaldos Vikt (kg) Dos / mg Endosspruta 100 mg/ml 36-45 60 0.6 ml 46-59 80 0.8 ml 60-74 100 1.0 ml Endosspruta 150 mg /ml 75-89 120 0.8 ml 90-111 150 1.0 ml > 111 1.5 mg/kg Räkna ut vilka två sprutstorlekar som skall kombineras. Ge med 12 h intervall vid övervikt (gäller endast Klexane). 27

Klexane reducerad dos vid behandlingsstart kl 20.00-02.00 Vikt (kg) Dos / mg Endosspruta 100 mg/ml 36-45 30 0.3 ml 46-59 40 0.4 ml 60-74 50 0.5 ml 75-89 60 0.6 ml 90-111 80 0.8 ml > 111 0.75 mg/kg Räkna ut vilka två sprutstorlekar som skall kombineras. Ge med 12 h intervall vid övervikt (gäller endast Klexane). Fulldos ges efter 10-14 timmar dvs på förmiddagen dagen efter. Arixtra (fondaparinux) Vikt < 50 kg 50-100 kg > 100 kg Dos /dygn mg 5 mg 7.5 mg 10 mg Absolut kontraindikation vid e-gfr * 30 ml/min Arixtra är effektmässigt likvärdigt med LMH men har halveringstid 17 timmar vid normal njurfunktion. På personer över 70 år finns risk för ackumulering och halveringstider > 30 timmar. Vid tecken på nedsatt njurfunktion = kreatinin vid övre normalgräns hos äldre skall e-gfr alltid beräknas. *e-gfr estimerad Glomerulus Filtration Rate ~ kreatininklearance. Ingen antidot finns till Arixtra vilket försvårar handläggning vid operation och blödning! Ej utvärderat vid längre tids behandling än 5-10 dygn men kan ändå vara aktuellt vid heparininducerad trombocytopeni (sid 69) och LMH allergi vid graviditet (sid 93) men långtidsbehandling som ersättning för Waran/Warfarin bör ändå undvikas. LMH och sänkt trombocytantal Vid sänkning av trombcytantalet under pågående behandling skall HIT (heparininducerad trombocytopeni) uteslutas. Se avsnitt HIT. Cytostatika inducerad trombocytopeni Endast Fragmin har rekommendationer i FASS. Generellt gäller att LMH kan ges i fulldos ned till TPK antal 100x 10 9 /L. För Fragmin föreslås här därför reducerad dos med ca 20 % vid normalvikt 70-90 kg och 25 % vid vikt 60-70 kg vid TPK 50-99 x 10 9 /L. Enligt FASS texten rekommenderas uppehåll med Fragmin vid cytostatika inducerad trombocytantals sänkning < 50 x 10 9 /L. 28

Trombocytopeni och samtidig akut VTE Undantag från rekommendationen i FASS texten för Fragmin måste göras i en klinisk situation med patient som insjuknat i VTE senaste månaden. Det kan då vara nödvändigt att ge LMH även vid TPK antal 20-50 x 10 9 /L eftersom risken för progress av trombosen är större än blödningsrisken. Den dos som i första hand rekommenderas är då 50 % av fulldos. Ge ej LMH vid TPK < 20 x 10 9 /L. Övriga LMH: Det finns inga specifika motsvarande rekommendationer för handläggning vid trombocytopeni annat än försiktighet. Det finns dock ej anledning att tro att inte dosreduktion enligt ovan vid trombocytopeni är tillämpbart. Kontakta Koagulationsjour för diskussion om handläggning av dessa patienter. LMH och nedsatt njurfunktion Akutskedet av VTE Det är låg risk för ackumulering av LMH vid korttidsbehandling (< 7-8 dygn) som är aktuellt vid VTE innan Waran/Warfarinbehandling får full effekt och LMH kan ges i fulldos 2 dygn. Vid njurfunktionsnedsättning (= förhöjt S-kreatinin) skall e-gfr dock alltid beräknas enligt lokala rutiner eller med hjälp av Cockroft och Gaults formel för män: 1.2 x (140-ålder i år) x vikt i kg/kreatinin = egfr (ml/min) och för kvinnor: 1.0 x (140-ålder i år) x vikt i kg/kreatinin = egfr (ml/min). Internetbaserade formler finns också i Kreatininclearencekalkylator www.internetmedicin.se Fortsatt behandling: Vid nedsatt njurfunktion reduceras LMH dosen från dygn 3 enligt tabellen nedan. Beräkna alltid kreatininclearence (e-gfr) även hos: Underviktiga (BMI 20 ) Kvinnor > 75 år; män > 80 år Ge LMH 1 gång/dygn och dosreducera enligt tabell: LMH e-gfr Reduktion % Fragmin 30 30 Klexane 30 50 * Innohep 20 30 * Enligt FASS rek. Klexandos 1 mg/kg vid behandling av VTE och e-gfr 30. 29

Warfarinbehandling Start och praktiskt genomförande av Warfarin-behandling Waran/Warfarin och LMH-behandling startas vanligen samtidigt. Nytt PK(INR) prov tas dag 3 eller 4. Om provtagning inte kan göras inom denna tid kan Waran/Warfarinbehandlingen startas något eller några dygn senare. Patienten behandlas då enbart med LMH längre tid än vanligt och tillräckligt antal sprutor måste förskrivas så att LMH -behandling ändå kan ges minst 5-6 dygn efter påbörjad Waran/Warfarinbehandling. Kommentar: Läkemelsverket har 2011 godkänt Warfarin Orion tabletter 2.5 mg. De innehåller liksom Warantabletterna 2.5 mg warfarin men saknar färgämne och är således vita. Warfarin Orion ersätter Marevan 2.5 mg som förskrevs på licens som vita Waran. Startdoser vid Waran/Warfarin nyinställning Ålder Dag 1 2 3 4 15-70 10 mg = 4 tabl. 10 mg = 4 tabl. 5.0 mg = 2 tabl. 3.75 mg = 1½ tabl > 70 7.5 mg = 3 tabl. 5.0 mg = 2 tabl. 2.5 mg = 1 tabl. 2.5 mg = 1 tabl. Patienten remitteras till respektive AK-mottagning för fortsatt handläggning och provtagning från dag 3 (4) enligt lokal rutin Avvakta med Waran/Warfarin Om trombolys eller kirurgi planeras Vid stark malignitetsmisstanke eller aktiv malignitet Oklar anemi (Hb 105 g/l) Planerad utredning med invasiv åtgärd t.ex. endoskopi med biopsi, Mesenterialvenstrombos Påbörja inte Waran/Warfarin förrän magtarmfunktionen normaliserats och det inte längre anses föreligga risk för tarmblödning. 30

Kontraindikationer (delvis relativa) mot start av Waran/Warfarinbehandling Kan ej äta vanlig kost (undantag: sondmatning) Dålig medverkan vid tablettintag Svårigheter med PK (INR) kontroll Demens/balansproblem Alkoholproblem Graviditet Minst fyra veckor efter större blödning (cerebral blödning 12 v) Dåligt kontrollerad hypertoni( 180/100) Ockult magblödning Urinvägsblödning som inte är åtgärdbar Duodenal switch bypass* Cytostatikabehandling (LMH föredras) * Obesitas op. har kort tunntarm och får K-vitamin tillskott. Kan vara svårt att få stabil Waran/Warfarindos. Waran/Warfarin Dosbehov Dosbehovet är genetiskt bestämt men påverkas också av ålder, vikt, levnadsvanor och läkemedelsinteraktioner. Dosbehovet hos en individ minskar 30-40 % med stigande ålder Halveringstiden är individuell och varierar från 1.5 - > 5 dygn. Underhållsdosen varierar från 5-140 mg/vecka. Medelveckodos 31.5 mg (45 mg i 30 års åldern, 22 mg i 80 års åldern) Doseringsförslag för dag 4 eller 5 PK(INR) Dag 3 eller 4 Dos dag 4 Dos dag 5 < 1,1 Kontroller medverkan - dubbla dag 1 och 2 dosen 1.2-1.4 7,5 mg 6.25 mg 1.5-1.7 6,25 mg 5 mg 1.8-2.0 5 mg 5 mg >2,1 3.75 3,75 Given mängd i mg t.o.m. dag 5 delas med 7 vilket ger en genomsnittlig dagsdos för kommande 4-7 dygn. Vid hög kroppsvikt (> 85 kg) kan veckodosen vara högre och vid låg kroppsvikt lägre än vad som motsvaras av åldern. Målvärde för Waran/Warfarinbehandling Låg intensitet* = 2.1 ± 0.3 Ökad blödningsrisk eller hög ålder (> 85 år). Vid förmaksflimmer normal intensitet i första hand! 31

Normal intensitet: 2.5 ± 0.5 DVT/LE, förmaksflimmer, mekanisk aortaklaff. Hög intensitet 3.0 ± 0.5 Vid mekanisk mitralklaff, två mekaniska klaffar, flera riskfaktorer (t.ex. mekanisk hjärtklaff + förmaksflimmer). VTE recidiv vid normal intensitet (om cancer - överväg LMH som tillägg eller ensamt). * lägre intensitet än 1.8 ger sämre skydd men ändå ökad blödningsrisk. Faktorer som inverkar på Waran/Warfarin- (AVK-)behandling Dålig aptit p.g.a. sjukdom t.ex. depression, infektion, hjärtsvikt och minskad fysisk aktivitet ger ofta höga PK(INR) (mindre K-vitaminintag). Kost: Uppmuntra pat. att äta vanlig kost med grönsaker och ge inte råd om minskning av K-vitaminintag med kosten. Senare års forskning visar entydigt att regelbundet högt K- vitamin intag underlättar Waran/Warfarininställningen. Alkohol: Måttlig tillförsel kan ge högre PK(INR) men också lägre PK(INR) p.g.a. enzyminduktion. Längre överkonsumtion ger vanligen ökad känslighet för AVK och högre PK. Vin/öl till maten är tillåtet men undvik starksprit p.g.a. risk för erosioner i esofagus och ventrikel med blödningar som följd. Höga PK(INR) utan blödning Patienten skall fortsätta med Waran PK-INR > 6.0 uppehåll 2 dagar (Konakion 2 mg p.o. om hög blödningsrisk/lågt kostintag) PK-INR 4.0-6.0 uppehåll 1-2 dagar. PK-INR 3.0-<4.0 ½ ordinarie dos (eller uppehåll 1 dag). Patienter som sjukhusvårdas, inte äter och i flera dygn har PK-INR > 4.0 (vare sig warfarinbehandlade eller ej) kan ges 2 mg Konakion. Patienten skall inte fortsätta med Waran Ge 5-10 mg Konakion peroralt eller i.v. och avsluta Waranbehandlingen. Interaktioner med Waran/Warfarin och läkemedel Förutsätt att alla läkemedel kan interagera oberoende av FASS-text för Waran/Warfarin eller andra läkemedel! FASS texten kan också vara inaktuell när det gäller interaktioner! Ökat Waran/Warfarinbehov Antiepileptika Karbamazepin: Tegretol, Hermolepsin, Tremonil Fenobarbital: Fenemal Antibiotika Kloxacillin: Ekvacillin, Flukloxacillin: Heracillin Rifampicin: Rimactan, Rifadin (ofta dubblad Waran/Warfarindos) Cytostatika t.ex. Azatioprin: Imurel 32

Lipidsänkare Kolestyramin: Questran K-vitamin Vitamin K1 100 µg finns i flera vitaminpreparat. Ex. Vitamineral Kvinna och Vitamineral 50 +) Vitamin K2 finns i hälsokostpreparat mot benskörhet. Påverkan på Waran/Warfarindosen oklar Vitamin K3 Fytomenandion Konakion, antidot till Waran/Warfarin Minskat Waran/Warfarinbehov: Antiepileptika Fenytoin: Fenantoin, Lehydan, Epanutin Antibiotika Sulfametoxazol + Trimetoprim: Bactrim, Eusaprim Ciprofloxacin:Ciproxin Norfloxacin: Norfloxacin Erytromycin: Ery-Max, Abboticin Azitromycin: Azitromax (ev. svag påverkan) Klaritromycin: Clarithromycin, Klacid, (Nexium HP innehåller också Klacid), Metronidazol: Flagyl Svampmedel (sänker Waran/Warfarinbehov 50 % efter några dygn) Ketokonazol: Fungoral, Flukonazol: Diflucan, Itrakonazol: Sporamox Vorikonazol: Vfend Cytostatika/Cancermedel t.ex. Toremifen: Fareston Värktabletter Paracetamol: Panodil, Alvedon, Curadon, Reliv (vid dagligt intag > 2-3g mer än 4-5 dygn) Tramadol: Tiparol, Nobligan, Gemadol, Tradolan NSAID inte selektiva: påverkar trombocytfunktion med ökad blödningsrisk dessutom ökad magsårsrisk (spec. äldre). Diclofenac: Voltaren, Ibuprofen: Brufen, Ibumetin, Ipren. Naproxen: Naprosyn, Pronaxen, Alpoxen NSAID selektiva Cox2 hämmare: påverkar inte trombocytfunktion men kan fortfarande ge magsår. Celecoxib: Celebra, Etoricoxib: Arcoxia, Parecoxib: Dynastat Morfin och morfin derivat Antiarytmika Amiodarone: Cordarone (långvarig effekt som kan kvarstå över 8 veckor efter avslutad behandling), Propafenon: Rytmonorm Antidepressiva alla SSRI/SNRI påverkar trombocytfunktion och en del kan öka PK(INR) Paroxetin: Seroxat Sertralin: Zoloft Escitalopram: Cipralex Hostmedicin Cocillana-Etyfin Oklart enstaka fallbeskrivningar Kortison Prednisolon dos över 15-20 mg ger förstärkt Waran/Warfarineffekt 33

Interaktioner med Waran/Warfarin och naturläkemedel Ofta ökat Waran/Warfarinbehov: Fiskoljor/Omega 3 (+ blödningsbenägenhet pga. Trombocytpåverkan), Grönt te, Havtorn, Johannesört (kontraindicerat!), Q10. Ofta minskat Waran/Warfarinbehov: Dong Quai, Ginseng, Ginkgo Biloba. Xarelto (rivaroxaban) OBS: Rekommendationer för användning gäller med beaktande av ev. regionala eller lokala begränsningar. Lokala anvisningar för registrering av nya Xareltopatienter skall följas. Bakgrund/indikationer: Xarelto (rivaroxaban) är en selektiv peroral faktor Xa-hämmare med upptag i hela tarmkanalen. Absorptionen är snabb full effekt nås efter 2-4 h och halveringstiden vid normal njurfunktion är 5-9 h för unga och 11-13 h för äldre. Xarelto har visats vara lika effektiv som kombinationen LMH + warfarin vid akut VTE och för att förebygga VTE recidiv. Övriga indikationer: trombosprofylax vid elektiv ortopedisk kirurgi, emboliprofylax vid förmaksflimmer och sekundärprevention vid akuta koronara syndrom. Dosering Patienturval: Normal lever och njurfunktion, vikt 50-120 kg. - Ålder under 18 år är ej inkluderade i studierna. Tabletterna tas i samband med måltid. Behandlingstid samma som för LMH warfarin se sidan 14 DVT + 24 LE Dag 1 21: 15 mg x 2 Dag 22 tills behandlingen avslutas: 20 mg x 1 (om blödningsrisk bedöms större än VTE-risk överväg 15 mgx1) Kommentar: Behandlingen startas efter diagnos med en tablett à 15 mg. Vid DVT/lungemboli med hög klinisk sannolikhet och då objektiv diagnos inte kan göras inom 2-3 timmar ges 15 mg före undersökningen eller LMH i halv behandlingsdos. Om halv behandlingsdos LMH getts initialt är det viktigt att första Xareltodosen ges inom 6-8 timmar efter senaste LMH-dosen. Den som initierar behandling med Xarelto ansvarar också för att pat. får oavbruten tillgång till Xarelto 15 mg tabletter minst under de första tre behandlingsveckorna. Kontraindikationer och patienter som bör behandlas med extra försiktighet och noggrann uppföljning Patienter som inte bör behandlas med Xarelto eller behandlas med extra försiktighet och noggrann uppföljning. 34