Projektrapport Bättre vård Mindre tvång

Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 30, Observationsenheten, högspecialiserad psykiatri, Universitetssjukhuset Örebro Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar: Margareta Kolthoff, Linnea Nilsson, Maj-Britt Carlson, Eva Söderling Kontaktpersoner: Katarina Åkerstedt, Enhetschef katarina.akerstedt@orebroll.se Mattias Valfridsson, Leg sjuksköterska, specialist i psykiatri mattias.valfridsson@orebroll.se Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Bakgrund Deltagandet i genombrottsprogrammet har för vår del på OBS-enheten inneburit att hitta och arbeta mot mål som inte är direkt kopplade till tvångsvård och tvångsvårdsåtgärder, utan som passar oss, då vi är en observationsenhet med korttidsvård/ utredning till uppdraget som är allmänpsykiatrisk, alltså inte specifik tvångsvård. Mål Våra mål är utifrån detta är satta inom områden som bemötande/ medverkan/ informellt tvång och de förändringar och förbättringar som vi arbetar med blir riktade till alla patienter. Det har varit angeläget att lägga mycket tid på att diskutera och reflektera över vad vi ska arbeta med i projektet som blir till mest nytta för oss och för våra patienter och deras anhöriga för att hitta för oss rätt mål. Att sätta målen har varit viktigt att göra tillsammans med hela personalgruppen så långt detta varit möjligt, med teammedlemmarna som drivande. Utan detta, hade deltagandet i genombrottsprogrammet inte fått det genomslag i förbättringar och även sidovinster av sammanhållning, arbetslust och nytändning som vi nu tycker oss kunna se. 1

Förändringar/tester Personalen har varit engagerad i genombrottsmetodiken och gärna deltagit aktivt i arbetet med tester och annat, vilket har medfört att som personal har man hela tiden behövt hålla sig uppdaterad över vilka testningar som pågår och vilka mål dessa är kopplade till. Vi har lagt mycket tid och kraft att på olika sätt hålla den övriga personalen informerade hela tiden, vilket vi sett som en förutsättning för att de ska känna sig delaktiga i projektet och viktiga. På planeringsdag (för hela enheten) avsatte vi tid till genombrottsprojektet och metodiken och en rejäl avstämning. Att lägga merparten av vårt genombrottsarbete i början av projekttiden på Mål:3, bemötandemålet, som vi nu kan säga ha uppnått, fick vi träna in testcyklarna och metodiken på mindre och enklare förändringar. Det har upplevts av både teamet och övrig personal som väldigt roligt att jobba med Mål:3, som har gett inspiration och mersmak i synnerhet som både patienter och deras anhöriga och andra enheter snabbt gav uttryck för spontana reaktioner på förändringarna vi jobbade med. Personalgruppen upplevde förändringar som något positivt, trots att det emellanåt inneburit ett visst merarbete. De förbättringar som är gjorda inom ramen för projektet för vår del hittills och sanktionerade in i verksamheten, tenderar att efterföljas och har införlivats som en naturlig del i det dagliga arbetet. Mål 3 som vi kommer att beskriva närmare, har vi uppnått, medan de övriga tre målen ej uppnåtts. Mål 3 kallar vi bemötandemålet och där fick vi resultatet att 92% av de tillfrågade patienterna skattade mellan bra mycket bra i frågan hur man uppfattat bemötandet under vårdtiden på O BS. Vad gäller de andra målen kan här beskrivas att vi kommit olika långt i arbetet mot måluppfyllelse, men att vi aktivt jobbar med dessa. Spridning Flera av våra psykiatriska grannenheter har närmat sig och visat stort intresse över vad som händer på OBS-enheten och genombrottsprojektet. Några förändringar/förbättringar som redan är klara för vår del har man också kopierat och direkt startat med på sin egen enhet. Genombrottsmetodiken kommer vi ha stor nytta av och nu när personalen är inskolad i den så kommer vi att fortsätta även utanför projektet att jobba på detta sätt med förändringar. Bakgrund Observationsenheten (OBS) tillhör kliniken Högspecialiserad psykiatri, som utgör ett av allmänpsykiatrins verksamhetsområden inom förvaltningen Psykiatri och Habilitering i Örebro län. OBS-enheten tillhör tillsammans med några övriga specialiserade enheter den högsta psykiatriska vårdnivån i länet och är länsgemensam. Befolkningsmässigt rör detta sig om ca 280 230 invånare. OBS öppnade i september 2009 och har tio vårdplatser. Uppdraget är att utreda, planera och starta upp behandling av framför allt nya patienter i psykiatrin. Enheten fungerar med andra ord lite som ansiktet utåt mot allmänheten, och är sprungen som resultat ur en omorganisation 2008, som utmynnade i stora förändringar vad gäller enheter och uppdrag för psykiatrin i Örebro län. På OBS arbetar 25 personer, 8 sjuksköterskor och resten skötare, en överläkare och kopplat till uppdraget finns också nyckelpersoner som en vårdplatskoordinator och en kurator. 2

OBS samarbetar närmast med psykiatrins jourmottagning som har dygnetruntverksamhet och servar hela länet. I OBS uppdrag ligger att samla in uppgifter om patienten för att kartlägga problem och resurser, att erbjuda läkarsamtal, familjesamtal, stöd och motiverande samtal. Tanken är sedan att i nära samarbete med andra instanser lotsa patienten vidare i vårdkedjan, vilket kan innebära fortsatt slutenvård på annan enhet i psykiatrin eller som oftare, lotsa vidare till öppenpsykiatriska kontakter. Med vårt deltagande i projektet ville vi arbeta fram metoder för att öka kvalitén på den vård vi bedriver på OBS. Inriktningen på vårt genombrottsarbete har då legat på bemötande och information. Genom förändringar som kan innebära förbättringar vad gäller båda dessa områden tror vi att våra patienter upplever att de lättare kan ta till sig vården som ges och också medverka mer själva och uppleva ökat inflytande över sin egen vård. Vi tror att förbättringar inom dessa områden skulle spela en viss roll när det gäller minskning av hot- och våldssituationer och larmningar som sedan flera gånger leder till tvångsåtgärder och akuta överflyttningar till annan enhet för mer vårdkrävande patienter. OBS:ens uppdrag är inte specifikt inriktad på tvångsvård, inom kliniken, och grannar med OBS finns en enhet, Piva, med detta uppdrag. Vårdplatserna där är dock få, och framför allt vikta för de allra svårast sjuka och mest vårdkrävande. Den egentliga målgrupp vi identifierat i förarbetet inför LS1 kopplat till tvångsvårdsmålen i SKL var de patienter som blir inlagda på OBS via vår jourmottagning och som är inlagda på vårdintyg, vilket vi i en mätning tillbaka i tid sedan öppnandet av OBS-enheten kunde ses utgöra vårt mesta tvång. Våra tankar med deltagandet i genombrottsprogrammet var: kan man vårdas på OBS enligt tvångsvårdslag och hållas kvar mot sin vilja på vårdenheten, och samtidigt ändå uppleva att man förstår vad som händer och varför? Går det också att, till viss del, delta i planering, behandling och ha en upplevelse sammantaget av att ha fått en god vård? Arbetet med testcyklarna och förändrings- och förbättringsområden mot målen har riktat sig till alla patienter som läggs in för vård på OBS. Att enbart inrikta mål och mätningar gentemot vårdintygspatienterna, kan vi inte se som möjligt eller rimligt, då patienter hos oss vårdas enligt olika vårdformer. Sjukdomsläget hos en sedan tidigare i psykiatriska sammanhang helt okänd patient inlagd på HSL kan ibland snabbt förändras så att en konvertering till LPT snabbt blir aktuell. Vårt arbete med förändringar och förbättringar har därför omfattat hela vårdarbetet på OBS och alla patienter. Mål Nr:1-80% av patienterna ska uppleva att de fått god- mycket god information om vad det innebär att vårdas enligt LPT/ankomma till OBS-enheten på vårdintyg( vårdintyg=en påbörjad tvångsvårdprocess enligt LPT (2011-09-01) Nr:2-90% av patienterna som vårdats på OBS-enheten upplever att de har fått bra till mycket bra information gällande sin sjukdom/diagnos, vård och behandling. 3

(2011-06-13) Nr:3-80 % ska uppleva sig ha blivit bra mycket bra bemötta under sin vårdtid på OBS-enheten. Målet var satt till 2011-03-01. (Något omformulerat 2011.03-27) Uppnått 2011-03-18 Nr:4 - Att minska det informella tvånget med 80%. (2011-09-01) Förändringar som testats Mål Nr: 1 Vilka behov finns hos personalen av en uppdatering kunskapsmässigt vad gäller tvångsvårdslagstiftning/ processen? Behövs och önskar man föreläsning eller utbildning i ämnet? Mätning/enkät till all personal samt resurspersoner på OBS-enheten. Tycker du sammantaget att du i ditt dagliga arbete har en tillräcklig kunskap om vad olika begrepp i tvångsvårdsprocessen innebär för att själv kunna handla på ett riktigt sätt och för att kunna förklara för våra patienter? Skulle du vara intresserad av en uppdatering, som t.ex. en utbildning/ föreläsning i ämnet? Vi vill här arbeta aktivt med att använda oss strukturerat av patientepikriser som sammanfattar vårdtiden och ges till patienter vid utskrivningen, och koppla detta till mål 1. Referensgrupp av utskrivna patienter, eller att kontakt efter vårdtiden tas/ alt skattningsformulär skickas hem till ett antal patienter med färdigt svarsbrev för att direkt till patient mäta om aktiviteterna fört oss närmare mål 1. Arbetet med att testa förändringar mot mål 1 fortsätter. Testcykler: Utbildning/ föreläsning. Inventering av förslag och önskemål bland personal. Mål Nr:2 Efter många diskussioner om förändringsaktiviteter som skulle föra oss mot mål nr 2 och som skulle passa in i vårt uppdrag och enhetens akuta prägel och snabba tempo, enas vi om att bygga på det arbetssätt vi har idag med olika ansvarsområden och lägga på en punkt på det ansvarsområde som innefattar ronddeltagande idag och att denna person också får till uppgift att gå runt till var och en av patienter och informera och svara på frågor, samt dokumentera patientens önskemål till nästa rond, samt vara den som informerar anhöriga om vad som planerats på ronden. Mätning/ alla patienter under två veckor. Känner du till din diagnos/ symptom? 4

Mål Nr:3 En av förändringarna vi testat är en informationstavla i korridoren. På tavlan står saker som dagens datum, vad som serveras till lunch och middag samt eventuella aktivitetspunkter på dagen, besök/information eller annat samt kanske framförallt, vilka som arbetar under dagtur, kvällstur samt natt och vem som är respektive yrkesgrupp/ sjuksköterska/ skötare. Överläkare namn samt eventuellt läkare under utbildning. Varje fredags- och lördagskväll visas det film på avdelningen. Till filmen har avdelningen stått exempelvis med popcorn och ev lite godis som serveras. Tanken är där att med hjälp av någon aktivitet i viss mån för patienten skilja helg från vardag, även i en akut psykiatrisk vårdmiljö. Personal informerar kort om enheten vad gäller struktur och rutiner som mobiltelefoni och visitation mm med utgångspunkt i en skriftlig, tydligt framtaget blad som sitter på insida av patientrum. Utan att mäta framkom att personal, i stort sett samtliga önskade få en enhetlighet i mottagande av nyinlagda patienter i samband med ankomst till avdelningen. Att samma information ges, och att samma uppgifter tas upp, oavsett vem ur personalen som möter och tar hand om patienten. Uppgifterna som tas upp enligt den checklista till hjälp för personal som vi tog fram, överförs sedan som basuppgifter i patientens datajournal. Fruktkorg ny frukt fylls på var dag. Förslag från övrig personal på enheten. Ser välkomnande ut, och utgör också ett alternativ till kex och längd och utgör ett bra mellanmål. Tidsskrifter- allmän trivsel med tanke att det kan vara skönt att ha något att bläddra i, att fästa ögonen på något annat, distrahera tankar och oro. Abonnemang är beställt till enheten. I testcyklar har vi arbetat med följande förändringsidèer. Informationstavla i korridor Filmkväll fre-lör kvällar Fruktkorg i korridor Checklista att utgå ifrån vid mottagandet av patienter att sedan använda för att föra in basuppgifter i datajournal. Kort information om avdelningen på insidan av patientrumsdörrarna. Tidsskrifter- från tidningskungen var månad. (Trivsel). 5

Mål Nr.4 Det mesta informella tvånget på vår enhet utgörs entydigt av ett vårdgradssystem, där patienten får en vårdgrad som anger patientens rörelsefrihet. Ex HSL 1A, patienten får då inte lämna enheten alls, trots att patienten är på vårdformen HSL. En mätning över februari 2011 visar att mer än varannan patient har samband med inläggningen och i första överläkarbedömningen på OBS-enheten försetts med vårdgrad 1A. Ett ytterligare problem är att många av patienterna faktiskt inte får veta det, delaktighet i beslutet saknas oftast helt från patientens sida. I övriga fall, där patienten bedöms behöva LPT 1A, återfinns ett större mått av delaktighet i beslutet av vårdgrad. Vi har diskuterat detta med i personalgruppen och vilka problem det ställer till för oss i många vardagliga situationer på enheten i mötet med våra patienter. Eftersom vårdgradssystemet är ett från ledningsnivå sanktionerat system sedan ett tiotal år tillbaka, tar vi frågan till verksamhetschef i samband med våra planeringsdagar och har en större diskussion och får ett bra gehör i frågan och löfte om att man där arbetar vidare med frågan. Finns övrigt informellt tvång på enheten och upplever patienterna sig begränsade i olika avseenden under sin vårdtid på OBS-enhet? Mätning: Under två veckor. Alla patienter. Upplevd begränsning. 6

Resultat Mål Nr: 2 Resultatet i inventering av kunskapsbehov/tvångsvårdsprocessen bland personal på OBS-enheten är enligt följande. Antal personal 27, varav fyra som inte kunnat svara/ej fått enkät (av olika skäl borta tillfälligt från arbetsplatsen.) 23 kvar. Två svar undantas ex NJA. Resultat av enkät: ca hälften av personalen 8/10 tyckte sig ha tillräckliga kunskaper om tvångsvårdsprocessen /lagstiftningen, men alla utom två skattade att man önskade utbildning och uppdatering i ämnet. I övrigt fortsätter vi arbeta mot mål 1 mot nytt måldatum 11-09-01. Mål Nr: 2 Antal svar 12 st. Känner du till din diagnos/symtom? JA 9 st NEJ 2 VET EJ 1 Vi kan inte sammantaget utifrån resultatet av denna mätning få en bild av hur patienterna uppfattar information om sin sjukdom eller sina symptom, underlaget är för litet. Testningen är för oklar vad gäller själva frågan, och svarar inte mot målet på det sätt vi velat, utan fungerar endast som en enkel pinnstatistik och kan möjligen ge en fingervisning om patienten getts information, ingenting om hur den kommit att i så fall uppfattas av patienten. Där vill vi fortsätta arbetet mot mål Nr: 2 och istället i en ny mätning mer inrikta oss på patientens upplevelse av information gällande sin sjukdom/diagnos, vård och behandling. Nytt måldatum 11-06-13. Mål Nr: 3 Mätning/ skattning under fyra veckor som går till enligt följande: Alla patienter tillfrågas om deltagande och får en enkät att fylla i anonymt och med eget lämnande i vit, låst brevlåda på enheten under sin vårdtid på OBS-enheten. Frågor: Hur tyckte du bemötandet var av OBS-personalen när du hämtades på jourmottagningen? Hur var den muntliga informationen som du fick av personalen om enhetens rutiner, som tex måltider, rond mm? 7

Patienterna skattade enligt följande: MYCKET BRA-BRA-MINDRE BRA-DÅLIGT Resultat 2011-03-21 26 svar. Ingen mätning av hur många som utlämnats eller ej önskat delta. 24/26 har skattat BRA-MYCKET BRA. Målresultat: 92% av våra patienter som skattade frågor vad gäller bemötandedelen av mätningen vara mellan BRA MYCKET BRA. Resultatet av den andra delen av mätningen, information har vi här valt att inte redovisa i samband med mål 3, utan har senare kunnat kopplas ihop med nya mätningar kopplat till annat mål. Mål Nr:4 Vårdgradssystemet som utgör vårt absolut största informella tvång har vi ändå, utan att jobba mer inom ramen för genombrottsprogrammet med det, lyckats att lyfta till högre nivåer och fått bra respons och gehör för frågan i avseende att man tänker jobba med frågan och håller med om att systemet varken juridiskt eller av andra skäl är hållbart att arbeta med. Mätning/ två veckor. Alla patienter på OBS-enhet som önskar delta. Har du i något avseende känt dig begränsad vid något tillfälle under din vårdtid här på observationsenheten? Om JA, i vilket avseende? Utevistelse Mat Medicin Tillsyn - Samtal. Av 12 svar upplevde 6 sig begränsade under sin vårdtid, där det fördelade sig enligt följande: Utevistelse(3), Mat(2), Medicin(2), tillsyn(1), samtal(3). Resultatet av mätningen utgörs av svar där en person kan välja flera svarsalternativ. Inga testcyklar pågående eller avslutade. Vi arbetar vidare mot målet, mycket diskussioner och reflektioner behövs för att fundera inom teamet över mål 4, märker vi. Nytt måldatum: 2011-10-10 Redovisning av tvångsåtgärder 8

Diskussion Vi är nöjda själva så här långt i projektet och vi i teamet har tillsammans med den övriga personalen åstadkommit förändringar som också inneburit förbättringar för alla patienter som vårdas hos oss och för deras anhöriga. Projektet har också medfört en bättre stämning och arbetslust, då arbetsplatsen blivit trevligare och då personalen får tillbaka så mycket positiv respons, vi har roligare på jobbet och det är något vi märkt sprider sig till andra enheter. Ur rekryteringssynvinkel sett är detta naturligtvis också positivt. Svårigheter vi mött i arbetet med projektet: Tiden att få till tid till att arbeta en halvdag har krävt en stor planering. Naturligt är vi aldrig mer än någon enstaka timma så väl bemannade att vi kan bara sätta oss i ett annat utrymme för att arbeta med projektet. Extrapersonal har behövts planeras in och vid flera tillfällen har vi fått avbryta då vi blivit störda av händelser i verksamheten när vi väl fått till lite extra utrymme för projektet. Vi hade önskat att kunna ha mer tid till reflektion och diskussion över mål och vad vi åstadkommit och var vi är. Det har ibland varit målet att skynda att hinna med så mycket som möjligt vid dessa tillfällen. Under hela våren har vi haft en ovanligt låg beläggning på våra slutenvårdsenheter vilket gjort det ibland svårt att i mätningar få tillräckligt svarsunderlag, vi har då i möjligaste mån utvidgat mätperioderna. Trots att vi enligt egen uppfattning kommit långt i förhållande till vad vi tänkt från början, så är arbetet mot målen processer som måste få ta tid och växa fram. Det har inte passat oss att arbeta med tabeller och diagram hittills, varför sådana saknas. Det som vi i dagsläget kanske är allra mest nöjda över att vi tycker att vi verkligen gjort det bästa möjliga av vårt deltagande i projektet trots ovan beskrivna svårigheter och problem. De områden som vi verkligen behövde arbeta med redan före deltagandet i genombrottsprogrammet finns nu formulerade i våra mål. Vi har lyckats motivera hela personalgruppen till att på olika sätt engagera sig i projektarbetet på olika sätt, vilket vi tror borgar för att förbättringar faktiskt överlever och efterföljs framöver och att genombrottsmetodiken kommer att även efter projektets avslut vara den metod vi kommer att använda för att utveckla enheten. Förfrågan om hjälp med att med genombrottsmetodiken hjälpa till i utvecklingsarbetet på en annan enhet än vår, har redan kommit till oss. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi har inte involverat patienter i förändringsarbetet genom att ha en organiserad referensgrupp. Anhöriga är delaktiga i närståendes vård då avdelningen erbjuder familjesamtal. Anhöriga och patienter tillfrågas (inte strukturerat) hur de upplever förändringar, och många kommer med spontana kommentarer som vi tillvaratar på bästa sätt. 9

Sammanfattning av projekt tiden så här långt Vi avser att fortsätta arbeta oss metodiskt mot de mål som vi inte har uppfyllt med fortsatta förändringar och tester. Det mål vi uppnått har gett en rejäl kick för inför det fortsatta arbetet. LS4 har vi tänkt oss att bjuda in en föreläsare under temat tvångsvård och till detta tillfälle i mitten av oktober, bjuda in personal från de slutenvårdsenheter som vi servar i OBSenhetens uppdrag. En förmiddag hade vi tänkt och vi har planerat lokal. Ev efterföljande diskussion gruppvis. Som föreläsare hade vi tänkt Herman Holm, som vi vidtalat om saken under LS2. Övriga kommentarer Postern har vi bara pratat om och försökt att spåna om hur vi vill att vår ska se ut ännu planeringsstadie. 10