2015-06-16 Dnr 10.1-8272/2015 1(7) Avdelningen för regler och behörighet Jessica Storm jessica.storm@socialstyrelsen.se Regeringskansliet Socialdepartementet 103 33 Stockholm Socialstyrelsens yttrande över delbetänkandet Sedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14) Ert dnr S2015/1547/FS Sammanfattning Socialstyrelsen instämmer i utredningens problembeskrivning, men ställer sig tveksam till om de förslag som presenteras kommer att innebära att klagomålshanteringen blir enklare, mer ändamålsenlig och effektivare. Socialstyrelsen anser emellertid att det inte är möjligt att ta slutlig ställning till systemets ändamålsenlighet m.m. innan utredningens slutbetänkande lagts och det därmed går att få en bättre överblick av systemet och dess konsekvenser. Socialstyrelsen avstyrker därför att de föreslagna författningsändringarna ska träda i kraft den 1 juli 2016. Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag av vem som ska få en anmälan prövad (5.2.5). Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag att kommunicering av beslut ska avskaffas i de fall när tillsynsmyndigheten inte avser att rikta kritik samt att, i de fall kritik riktas, kommunicering ska ske endast med berörd vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal som kritiseras (5.2.5). Socialstyrelsen tillstyrker förslaget avseende en långsiktig samverkansstruktur, men anser att Socialstyrelsen bör ingå som en aktör i denna struktur (5.2.9). 1 Författningsförslag En väg in i systemet (3 kap. 8 a patientsäkerhetslagen) Socialstyrelsen instämmer i utredningens bedömning att det finns behov av att skapa en väg in i systemet. Dock förefaller det som om utredningens förslag inte innefattar endast en väg, utan flera vägar. Redan det förhållandet att utredningen SOCIALSTYRELSEN 106 30 Stockholm Telefon 075-247 30 00 Fax 075-247 32 52 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se www.socialstyrelsen.se
SOCIALSTYRELSEN 2015-06-16 Dnr 10.1-8272/2015 2(7) pekar ut vårdgivare och patientnämnder som mottagare av klagomål och synpunkter öppnar för att det i själva verket uppkommer flera vägar. Enligt utredningen finns det i dag 25 patientnämnder på landstingsnivå. Tre kommuner har egen patientnämnd. Det finns också ett mycket stort antal vårdgivare. Därtill kommer att flera vårdgivare kan vara inblandade i en och samma vårdprocess. Enligt Socialstyrelsens mening skulle denna aspekt kunna utvecklas i det fortsatta utredningsarbetet. Men samtidigt bör också antecknas att det problem som Socialstyrelsen förutser genom det nu sagda inte behöver bli stort. Det kan tvärtom också vara en fördel för den enskilde att utredningens förslag de facto innebär att den enskilde får möjlighet att vända sig till vilken som helst av de ovan nämnda instanserna. Det bör sedan ankomma på mottagande instans att, för det fall klagomålet eller synpunkten bättre bör hanteras av någon annan, utreda vilken vårdgivare som är närmast berörd och då överlämna ärendet dit. En sådan skyldighet finns redan för de offentliga vårdgivare som har att iaktta förvaltningslagens regler. Socialstyrelsen har därför inte någon invändning mot det föreslagna systemet, men föreslår att det kompletteras med en bestämmelse av innebörd att envar mottagare, alltså även mottagare som inte lyder under förvaltningslagen, har att skyndsamt utreda rätt instans för den fortsatta hanteringen av ärendet. Därutöver har Socialstyrelsen dock en invändning av mera generell natur. Det gäller var regler av detta slag lämpligen bör placeras. I utredningens förslag ligger ändringen i 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, som enligt sin rubrik avser vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och vars paragrafer alla är riktade till vårdgivaren. Nu aktuellt förslag avser dock att öppna en väg för den enskilde in i systemet. Det bör därför övervägas att bestämmelser av det slaget visserligen fortsatt kan placeras i 3 kap., men att det också bör införas en underrubrik som förklarar vad reglerna avser. En sådan rubrik kan vara Skyldighet att ta emot klagomål och synpunkter från enskilda. Vårdgivaren tar emot synpunkter och tillgodoser klagande patienters behov (3 kap. 8 b patientsäkerhetslagen) Utredningen föreslår att det i PSL och i patientlagen (2014:821) införs bestämmelser som anger att patienten ska få en förklaring av vad som hänt m.m. Socialstyrelsen instämmer i utredningens uppfattning att det finns behov av en sådan bestämmelse. Den föreslagna paragrafen har också en viss motsvarighet i gällande 3 kap. 8 PSL. Paragrafen kan alltså placeras under samma underrubrik som den som föreslagits i det föregående och placeras efter 8 a. Ikraftträdande Visserligen avser utredningen att återkomma i sitt slutbetänkande avseende vissa frågor. Just beträffande 8 a och 8 b aviserar utredningen dock inte något kompletterande förslag. Men Socialstyrelsen anser att det likväl bör vara till
SOCIALSTYRELSEN 2015-06-16 Dnr 10.1-8272/2015 3(7) fördel att helheten avvaktas så att både konsekvensanalysen och ändamålsenligheten i det nya systemet bättre kan bedömas. Socialstyrelsen avstyrker därför att de föreslagna författningsändringarna ska träda i kraft den 1 juli 2016. 5.2.1 Vårdgivaren är skyldig att ta emot klagomål och synpunkter Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Med patientsäkerhet avses enligt patientsäkerhetslagen skydd mot vårdskada. 1 Enligt Socialstyrelsens mening innefattar begreppet klagomål och synpunkter betydligt mera, t.ex. bemötande, kommunikations- och informationsbrister och ekonomi. Redan i dag är hanteringen av klagomål och synpunkter dock en del av vårdgivarnas systematiska kvalitetsarbete. 2 Genom att placera den föreslagna bestämmelsen i 3 kap. PSL blir klagomåls- och synpunktshanteringen i stället en del av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete. Det är därför viktigt att det tydligt framgår att klagomåls- och synpunktshantering berör båda nu angivna områden, så att sammanblandning inte uppkommer. Klagomåls- och synpunktshantering i förhållande till utredning av vårdskador Socialstyrelsen menar att det är viktigt ur både patient- och vårdgivarperspektivet att det finns en systemsyn kring hela patientsäkerhetsarbetet för att i så stor utsträckning som möjligt undvika merarbete och skapa förutsättningar för lärande över gränser och möjligheten till förbättringar på strukturnivå. Socialstyrelsen anser att det är oklart för vårdgivarna hur utredningens förslag rörande klagomåls- och synpunktshanteringen förhåller sig till 3 kap. 3 och 5 PSL och 6 kap. 4 PSL samt SOSFS (2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria 3. Om det kommer in klagomål eller synpunkter som gäller en vårdskaderelaterad händelse är det enligt Socialstyrelsen oklart om vårdgivaren ska genomföra två parallella utredningar eller om det anses tillräckligt att ett sådant ärende utreds inom ramen för vårdskadeutredningarna. 1 1 kap. 6 PSL. 2 5 kap. 3 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem om systematiskt kvalitetsarbete. 3 Den 1 januari 2016 träder Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (xxxx:xx) om utredning av vårdskador i kraft. Genom författningen upphävs SOSFS 2005:28.
SOCIALSTYRELSEN 2015-06-16 Dnr 10.1-8272/2015 4(7) 5.2.2 Patientens behov ska tillgodoses av vårdgivaren Dokumentation Skyldigheten för vårdgivare att informera patienter om inträffade vårdskador finns i 3 kap. 8 PSL. Av paragrafens sista stycke framgår att uppgift om den information som har lämnats ska antecknas i patientjournalen. Socialstyrelsen noterar att det i den föreslagna bestämmelsen 3 kap. 8 b PSL saknas en motsvarande skrivning. Möjligheten att göra uppföljningar är dock en central förutsättning för att det nya klagomålssystemet kommer att bidra till ökad patientsäkerhet. Uppföljningar bör kunna göras inte bara på vårdgivarnivå eller regional nivå utan även på nationell nivå. Det bör därför ställas stora krav på vilken information som dokumenteras, hur den dokumenteras, var den dokumenteras, när den dokumenteras och vilka som får tillgång till dokumentationen. Det är viktigt att det finns en enhetlig klassificering och identifiering av klagomål, både ur uppföljningsperspektiv men också för att kunna undersöka hur många ärenden som samtidigt hanteras via Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (Löf), patientnämnderna, IVO och på vårdgivarnivå. Patientlagen (2014:821) öppnar upp för ökad patientrörlighet över landstingsgränser. Därför måste det också gå att undersöka om det kommer att uppstå andra typer av klagomål till följd av patientrörligheten samt hur många ärenden som samtidigt hanteras i olika landsting. Utredningen har också lyft fram vikten av att man på ett systematiskt sätt dokumenterar klagomål och sedan analyserar dem på aggregerad nivå för att upptäcka mönster och systemfel. Utredningen föreslår därför i avsnitt 5.2.9 att regeringen ska ge IVO i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling. Några mer specifika förslag rörande dokumentation lämnar utredningen inte. Socialstyrelsen anser att dessa frågor måste ytterligare diskuteras i det fortsatta arbetet och att utredningen föreslår regler för hur dokumentationsskyldigheten ska iakttas. Se även nedan, avsnitt 5.2.9 och 5.2.12. Individperspektivet Socialstyrelsen anser att utredningen behöver förtydliga att vårdgivarna inte är skyldiga att namnge enskild hälso- och sjukvårdspersonal. Risken finns annars att vårdgivarna i sina svar enligt den föreslagna bestämmelsen i 3 kap. 8 b PSL kan uppfattas så att den innefattar en skyldighet för vårdgivarna att namnge personal som eventuellt begått något fel eller misstag. Även om ett sådant svar skulle kunna vara tillfredsställande för den enskilde patienten ser Socialstyrelsen en risk att det skulle kunna inverka negativt på patientsäkerhetsarbetet i stort.
SOCIALSTYRELSEN 2015-06-16 Dnr 10.1-8272/2015 5(7) 5.2.3 Förtydligat uppdrag för patientnämnder Genom utredningens förslag i avsnitt 5.2.4 minskar patienternas möjlighet att få sina klagomål prövade av IVO. Enligt Socialstyrelsen är det viktigt att patientnämnderna får en stark ställning vad gäller nämndernas möjlighet att stödja patienterna för att det nya klagomålssystemet ska kunna tillgodose patienternas behov och bidra till ökad patientsäkerhet. Socialstyrelsen instämmer således i de bedömningar utredningen gör i dessa hänseenden, men anser sig böra avvakta med sitt ställningstagande i sak till dess att utredningen lämnat sina slutliga förslag i slutbetänkandet. Socialstyrelsen anser också, i likhet med utredningen, att patientnämnderna inte ska göra egna bedömningar om ett händelseförlopp eller ta ställning i medicinska frågor. Det finns patienter som förlorat förtroendet för hälso- och sjukvården och därför inte vill vända sig direkt till den berörda vårdgivaren med sitt klagomål. Det finns också patienter som har ett starkt beroendeförhållande till vårdgivaren eller hälso- och sjukvårdspersonalen och av den anledningen inte vill vända sig direkt till vårdgivaren med sitt klagomål. Patienterna i de nu nämnda kategorierna kan känna sig mer benägna och tryggare med att framföra sina klagomål till en oberoende instans. Möjligheten för dessa patienter att vända sig till IVO med sina klagomål utgör därför en slags säkerhetsventil. Det finns också stora skillnader i vilka personliga förutsättningar patienterna har i övrigt när det gäller att klaga på hälso- och sjukvården. 5.2.5 Förenklade förfaranderegler Handläggningen hos IVO är en huvudsakligen myndighetsintern fråga. Emellertid är en effektiv och konsekvent handläggning också en väsentlig fråga för patientsäkerheten, som är en del av Socialstyrelsens ansvar i ett kunskapsstyrningsperspektiv (jfr förordningen [2015:155] om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst). Socialstyrelsen vill därför lämna följande synpunkter. Begränsning av vem som ska få en anmälan prövad Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag på de skäl som utredningen anför. Begränsning av kommuniceringsskyldigheten Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag på de skäl som utredningen anför.
SOCIALSTYRELSEN 2015-06-16 Dnr 10.1-8272/2015 6(7) 5.2.8 Patientnämnderna bör lägga fokus på analys av patienters och närståendes klagomål Information och dokumentation Socialstyrelsen instämmer i utredningens bedömning att patientnämndernas uppdrag bör utvidgas. Av utredningen framgår dock inte om och i så fall hur det är tänkt att patientnämnderna ska få del av sådana klagomål och synpunkter som ges in till och hanteras direkt av vårdgivarna utan att patienterna känner behov av att ta hjälp av patientnämnden. Denna fråga måste belysas i det fortsatta arbetet. Patientnämndernas rapportering Patientnämnderna ska varje år lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten under föregående år till IVO och Socialstyrelsen. 4 Utredningen anser att patientnämnderna framöver ska rapportera sina iakttagelser till IVO, vårdgivare, vårdpersonal och beslutsfattare i landstinget och kommunerna. Socialstyrelsen anser att det är oklart om utredningen menar att patientnämnderna inte längre ska lämna sina redogörelser också till Socialstyrelsen. Om en ändring av gällande ordning är avsedd måste skäl för en sådan ändring anges. 5.2.9 IVO får i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling och analys Socialstyrelsen tillstyrker förslaget. Socialstyrelsen instämmer i utredningens bedömning att det måste finnas en fast struktur inom vilken aktörerna kan ta ett gemensamt och övergripande ansvar för analys och återkoppling från klagomålshanteringen. För att klagomålssystemet ska kunna bidra till ökad patientsäkerhet anser Socialstyrelsen också, i likhet med utredningen, att slutsatser och analyser av klagomål ska utgå från en kategorisering som är enhetlig för både IVO, patientnämnderna och vårdgivarna. Se vidare vad som anförts ovan i avsnitt, 5.2.2 rörande dokumentation. Utredningen anser att vårdgivarnas hantering av klagomål och synpunkter är att se som en del av det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Enligt utredningen ska återkopplingen från analysarbetet riktas till huvudmännen, vårdgivare och till vårdpersonal. Genom det s.k. fjärde steget vill regeringen åstadkomma en förbättrad statlig kunskapsstyrning för bl.a. hälso- och sjukvården. Styrningen med kunskap sker genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med 4 4 lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m.
SOCIALSTYRELSEN 2015-06-16 Dnr 10.1-8272/2015 7(7) vetenskap och beprövad erfarenhet 5. Socialstyrelsen står för en stor del av kunskapsstyrningen på området. För att kunskapsstyrningen ska kunna ske i samverkan och integrerat med analys- och återkopplingsarbetet anser Socialstyrelsen att myndigheten bör ingå som aktör i samverkansstrukturen. 5.2.12 Patientens behov tillgodoses inte på bästa sätt av en nationell funktion Det är inte möjligt att i dag ta ställning till utredningens bedömning. Frågan om en nationell funktion bör anstå till dess att slutbetänkandet lämnats och det är möjligt att få en överblick av det nya systemet i dess helhet. Se också vad Socialstyrelsen anfört angående författningsförslagen. Beslut om detta yttrande har fattats av generaldirektören Lars-Erik Holm. I den slutliga handläggningen har ställföreträdande generaldirektören Taina Bäckström, avdelningschefen Erik Höglund, tillförordnade avdelningschefen Agneta Holmström och chefsjuristen Eleonore Källstrand Nord deltagit. Juristen Jessica Storm har varit föredragande. SOCIALSTYRELSEN Lars-Erik Holm Jessica Storm 5 2 förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.