Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(6) Dokument ID: 09-234580 Fastställandedatum: 2019-01-09 Giltigt t.o.m.: 2020-01-09 Upprättare: Helena I Gustafsson Fastställare: Roger Westerlund Djup ventrombos, riktlinjer för handläggning, Gävle Sjukhus Innehåll Syfte och omfattning... 1 Allmänt... 1 Ansvar och roller... 1 Beskrivning... 2 Utredningsalgoritm vid misstänkt djup ventrombos (Socialstyrelsen 2004) 3 Vid säkerställd DVT... 5 Läkare på internmedicinska mottagningen ansvarar för:... 5 Läkare på avdelningen ansvarar för:... 5 Sjuksköterska på AK-mottagningen ansvarar för:... 6 Primärvården ansvarar för:... 6 Dokumentinformation... 6 Syfte och omfattning Riktlinjer för omhändertagande av patienter med misstänkt djup ventrombos (DVT) samt vissa typer av tromboflebiter som diagnosticeras vid Röntgenmottagningen Gävle sjukhus. Allmänt DVT är en relativt svårdiagnosticerad sjukdom. Behovet av bilddiagnostik kan reduceras med sammanvägning av riskbedömning och D-Dimer-bestämning. För riskbedömning använder man Wells score, se tabell nedan. Patienterna kan då delas upp i två kategorier, de med låg sannolikhet och de med hög sannolikhet för DVT. Akuta trombosflödet Gävle sjukhus - Arbetsbeskrivning Ansvar och roller Den remitterande läkaren har ansvar för att relevanta fakta, inklusive Wells score, finns på röntgenremiss. Inremitterande tar även ställning till om Fragmin/LMH (lågmolekylärt heparin) är indicerat utifrån en möjlig väntetid på upp till 24h till ultraljudsdiagnostik. Röntgenkliniken ansvarar för att diagnostik sker inom 24h (även under helger) från mottagande av remiss och att patienten hänvisas till korrekt enhet för uppföljning. På vardagar utförs undersökningen alltid på förmiddagar. Remitterande läkare har patientansvar fram till eventuellt vidare omhändertagande av VO Internmedicin.
Beskrivning Rutin 2(6) Riskscoreevaluering: (Wells et al J Thrombosis and Haemostatis 1:645-651 Anamnes/kliniska fynd Poäng Aktiv tumörsjukdom (behandling under de senaste sex månaderna) + 1 Förlamning, nedsatt rörlighet eller gipsning av nedre extremitet + 1 Nyligen sängliggande mer än tre dagar eller större kirurgi inom + 1 senaste 12 veckorna Lokal ömhet djupa vensystemet + 1 Svullnad av hela benet (mät!) + 1 Underbenet mer än 3 cm tjockare än andra benet (mät 10 cm + 1 nedanför Tuberositas tibiae!) Pittingödem enbart i det symtomgivande benet + 1 Vidgade ytliga kollaterala vener (ej varicer) + 1 Tidigare dokumenterad DVT + 1 Annan diagnos minst lika sannolik som DVT 2 Sannolikhet för DVT: Siffrorna summeras: Låg sannolikhet Hög sannolikhet < 2 poäng 2 poäng För patienter som har låg klinisk sannolikhet dvs, har under 2 poäng enligt Wells evalueringsinstrument, kompletterar man med en D-Dimer om detta är praktiskt möjligt. För primärvårdens del kan detta vanligen endast ske i de fall man kan avvakta svar på analys till kommande dag. Snabbtester på Hälsocentral för D-Dimer rekommenderas ej. För patienter med låg sannolikhet för DVT där D-Dimer utfaller negativt behövs ingen ytterligare åtgärd avseende DVT. Remiss för ultraljud skrivs för patienter med hög sannolikhet för DVT samt för de med positivt D-Dimertest. OBS Hänsyn bör tas till att Well s diagnostikstöd ej är utvärderat för patienter med P-piller, behandling med östrogen, graviditet, postpartum 8v.
Rutin 3(6) Utredningsalgoritm vid misstänkt djup ventrombos Algoritmen gäller i första hand polikliniska patienter men kan även användas för att underlätta bedömning av sjukhusvårdade patienter. Man får dock räkna med att oftare få falskt positiva D-dimer pga fler samtidiga sjukdomar, t ex infektioner. Vid låg klinisk sannolikhet utesluter normal D-dimer med hög säkerhet aktuell DVT. Ultraljud eller andra objektiva metoder behöver då inte utföras. D-dimer har hög sensitivitet, men låg specificitet vid DVT. D-dimer analyseras enbart vid låg klinisk sannolikhet. D-dimer anses osäker vid symtom > 14 dagar. För patienter med hög klinisk sannolikhet enligt Wells kan Fragmin/LMH erbjudas före ultraljudsundersökningen. Doser enligt nedan. Ordinera Fragmin 200 E/kg subkutant en gång dagligen och använd engångssprutor enligt följande: Vikt (kg) Dos Förfylld endosspruta (25 000 E/ml) 46 56 10 000 E 0,4 ml 57-68 12 500 E 0,5 ml 69 82 15 000 E 0,6 ml > 82 18 000 E 0,72 ml Remissen för ultraljudsundersökningen skickas som elektronisk remiss med prioritet inom 24h. Det är viktigt att ett telefonnummer där patienten kan nås anges på remissen.
Rutin 4(6) Alternativt tas telefonkontakt med röntgenmottagningen Gävle sjukhus. Om patienten då meddelas tid för undersökning direkt kan remissen faxas eller skickas med patienten. Patienten får inte skickas till röntgenmottagningen med remiss i handen utan att kontakt tagits med röntgenmottagningen innan. Polikliniska undersökningar görs ej akut. Det är viktigt att det tydligt framgår på remissen vilken poäng patienten har erhållit när man gjort riskscore-evaluering enligt Wells. Detta för att underlätta prioriteringen på röntgen. Radiologisk diagnostik, primärt ultraljud, utförs under förmiddagar inom 24h från remiss ankommit. Om undersökningen utfaller positivt för DVT vardagar tar röntgenmottagningen kontakt med Internmedicinska mottagningen per telefon på 31440 för tidbokning till akuta trombosmottagningen samma eftermiddag. I enstaka fall subakut tid ej kan erbjudas ansvarar läkare på internmedicinska mottagningen för att patienten får adekvat behandling (LMH) fram till besökstiden. I dessa fall ska ändå prover vara tagna och akutmärkta så läkaren som insätter LMH har provsvaren (Hb, TPK, PK-INR, APTT, krea framförallt relevanta inför insättningen). Röntgenmottagningen förser därefter patienten med provtagningsetiketter, om patienten är yngre än 50 år beställs provpaketet DVT 50- ; om patienten är 50 år eller äldre beställs provpaketet DVT 50+. Pappersremisser finns på röntgenmottagningen. Patienten hänvisas till klinisk kemis provtagningsenhet för provtagning i väntan på tid internmedicinska mottagningen. Provtagning fram till kl 13 vardagar på kem lab, fram till kl 15 vardagar på internmedicinska mottagningen, övrig tid provtagning via akutmottagningen. Om undersökningen utfaller positivt för DVT helger och övrig jourtid hänvisas patienten från röntgen till akutmottagningen. Röntgenmottagningen förser patienten med provtagningsetiketter, om patienten är yngre än 50 år beställs provpaketet DVT 50- ; om patienten är 50 år eller äldre beställs provpaketet DVT 50+. Pappersremisser finns på röntgenmottagningen. Proverna tas på akutmottagningen och medicinjour startar initial behandling med Fragmin/LMH, patienten förses med recept på 5 st förfyllda Fragminsprutor med 2 uttag. Vederbörande medicinjour bokar upp patienten på en tid på internmedicinmottagningen. Bokning av patient Internmedicinska mottagningen VO Internmedicin.. Vid mycket uttalade symtom, trombos utan känd övre begränsning eller övriga komplicerande faktorer bör inneliggande handläggning övervägas utifrån klinisk bedömning. Om undersökningen är negativ för DVT hänvisas patienten tillbaka till inremitterande enhet. Men OBSERVERA att tromboflebiter handläggs på internmedicin om de når <10 cm från konfluensen till v. femoralis.
Rutin 5(6) Muskelvenstromboser handläggs på internmedicin om de engagerar flera muskelvener eller om patienten har uttalat status. Remitterande läkare bör ha instruerat patienten, innan remiss, vad som ska ske vid negativt utfall av UL (ställningstagande till andra differentialdiagnoser; erysipelas m.m.). Om misstanken om DVT kvarstår en vecka efter initial undersökning ska patienten undersökas igen med ultraljud enligt flöde ovan. Om undersökningen då är svårtolkad eller misstanken stor, trots negativt ultraljud, kan flebografi utföras. Detta initieras normalt av röntgenläkaren. Vid säkerställd DVT Läkare på internmedicinska mottagningen ansvarar för: - Nybesök med riktad somatisk undersökning. - Insättning av lämplig antikoagulantiabehandling och remiss till AKmottagningen. - Fastställande av behandlingstid. - Receptförskrivning för planerad behandlingstid, tills dess att patienten kan remitteras ut från internmedicinska mottagningen. - Beslut om koagulationsutredning om man finner detta indicerat. I dessa fall ansvarar VO Internmedicin för patienten tills utredning är genomförd. Provrör för koagulationsutredning hos patienter yngre än 50 år tas samtidigt som övriga prover i paketet DVT 50-, men dessa provrör kastas efter en vecka om pappersremisser för dessa prover ej anlänt klinisk kemi. - Genomförande av basal malignitetsscreening om man finner detta indicerat. Eventuella fynd vid denna screening följs upp via primärvården via remiss, såvida det inte är uppenbart att patienten skall utredas fortsatt via annan specialistklinik eller standardiserat vårdförlopp. - Rekommendation av stödstrumpor. I allmänhet kan patienten hänvisas till apotek. Vid behov remiss till distriktssköterska för utprovning av klass 2- strumpa. - Beslut om hur patienten skall följas upp. Läkare på avdelningen ansvarar för: För patienter som vårdas inneliggande gäller att avdelningsläkare remitterar för den malignitetsutredning som anses indicerad. Det är också önskvärt att koagulationsutredning initieras på avdelning, gärna i samråd med hematologmottagningens läkare. För patienter med komplicerad tromboembolisk sjukdom bör uppföljning ske på hematologmottagningen.
Rutin 6(6) Sjuksköterska på AK-mottagningen ansvarar för: - Ytterligare information om AK-behandling vid behov. - Uppföljning av PK/dosering av warfarin samt registrering i Auricula och utskickning av omprövningsbrev. - Kreatinin-kontroller vid behandling med NOAK (nya orala antikoagulantia) samt registrering i Auricula och utskickning av omprövningsbrev. - Planering inför ingrepp. Primärvården ansvarar för: - Uppföljning av fynd, inklusive bifynd, vid basal malignitetsscreening. Till exempel lungnoduli-kontroller. Ansvarig läkare på internmedicinska mottagningen ordnar med remiss till primärvården för uppföljningen. - Antikoagulantiabehandling då patienten remitterats ut från internmedicinska mottagningen, till exempel livslång warfarin/noakbehandling. - Kontroll vid utsättning av warfarin/noak på remiss från internmedicinska mottagningen - Utprovning av kompressionsstrumpa efter en månad när det är indicerat. Remiss skrivs då från internmedicinska mottagningen. - Behandlingsansvar och ordinationsansvar för antikoagulantiabehandling skiljer sig åt i länet och sker därför efter lokala rutiner, till dess en länsgemensam rutin skapats. Dokumentinformation Dokumentet har framtagits av Kristofer Rahl, ST-läkare internmedicin i samråd med Helena Gustafsson, överläkare hematologen; Anna Vetterberg, VEC hematologmottagningen; Magnus Hjelm, VEC Röntgen; Börje Svensson, chefsläkare Primärvården; Stefan Soneberg, VEC underläkare; Karin Norlén, VEC specialistläkare; Simon Nilsson, VC Akutmottagningen. Reviderat av: Jessica Jonsson VEC Underläkare, VO Internmedicin Per-Martin Lönngren Sektionsledare Akutsektionen, VO Internmedicin Helena Gustafsson Överläkare Hematologen, VO Internmedicin